REFLEKSI KASUS CRUSH INJURY PADA EKSTERMITAS INFERIOR DEXTRA Disusun oleh : Liliani Muslimahwati Tjikoe 20100310212 Pembimbing : dr. Wahyu Purnomo, Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD SALATIGA 2015 HALAMAN PENGESAHAN Telah disetujui dan disahkan, refleksi kasus dengan judul CRUSH INJURY EKSTERMITAS INFERIOR DEXTRA Disusun oleh : Liliani Muslimahwati Tjikoe 20100310212 Telah dipresentasikan Hari/Tanggal : Disahkan oleh : Dosen pembimbing dr. Wahyu Purnomo, Sp.OT BAB I PENDAHULUAN A.Kasus 1.Identitas Pasien NamaTn. A Umur27 tahun Jenis kelaminLaki Laki AlamatMuntilan StatusBelum Menikah Tanggal Masuk RS27 01 2015 2.Pemeriksaan a)Primary Survey : Airway : Clear (bebas) tidak ada hambatan jalan nafas Breathing : Spontan adekuat (normal) RR : 24x/menit Circulation : Spo2 97%, terdapat perdarahan masiv di tungkai kanan bawah Disabiltiy : KU kesakitan, GCS : E4V5M6, Tanda lateralisasi (-) Exposure : Terdapat multiple VE di sekitar tangan, pundak, dan kaki korban b)Secondary Survey KU : Lemah, kesakitan, GCS : E4V5M6 VS : TD : 110/70 HR : 98x/mRR : 24x/mSuhu : 37C Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk normal, jejas (-), hematoma (-), perdarahan (-) Mata : Pupil isokor 3mm/3mm (normal) Telinga : Dalam batas normal, perdarahan (-), jejas (-) Hidung : Dalam batas normal, perdarahan (-), jejas (-) Mulut : Dalam batas normal Leher : Dalam batas normal, jejas (-) Thorax : Dalam batas normal, sdv +/+, Rh -/- Cor : Dalam batas normal, bising jantung (-) Abdomen : Dalam batas normal, bentuk datar, distended (-), defans muskular (-) Ekstermitas : Kiri (normal), Kanan : tampak luka terbuka luas di regio cruris (20 x 8 cm) dengan perdarahah masiv Anamnesis PasiendatangIGDdenganpostKLL,saatmenghindarikendaraanyangada didepannya. Pada saat itu pasien dalam kecepatan yang tinggi, namun tiba tiba dari arahberlawananadamobiltrukyanginginmemutarkendarannya.Pasien menghindardenganmemiringkanmotorkesebelahkananlalukehilangan keseimbangan dan akhirnya jatuh kejalan dan terseret sejauh20 meter. Kaki kanan korban tertimpa badan motor (waktu pasien mengendarai motor besar) dan tergencet di antara badan motor dan aspal jalan lalu terseret. Pusing (+), mual (-), muntah (-). TerdapatmultipleVEdisekujurtubuhpasien,denganlukaterbukadengan perdarahan aktif yang masiv di tungkai kanan bawah. Keluhan lain (-) Assasment -Post KLL dengan crush injury -Multiple VE Planning-Inf. Rl 40 tpm -Inj asam tranexamat 1 amp -Inj. Ceftriaxone 1 gr -Inj. ATS 1 amp BAB II TINJAUAN PUSTAKA B.Latar Belakang CrushInjuryberasaldaribahasaInggrisCrushhancurdanInjuryluka, yangdidefinisikansebagailukayanghancurpadaekstermitasatauanggotabadan lainnya,yangmengakibatkankerusakanseriusmeliputikulitdanjaringanlunak dibawahkulit,pembuluhdarah,persarafan,tendon,fascia,bonejoint,tulangserta komponen didalam tulang. MenurutU.SCentersforDeseaseControlandPrevention(CDC)(2009), lokasiyang sering terjadi kejadian crushinjurymeliputi : ekstermitasinferior (74%), ekstermitas superior (10%), serta organ lain (10%). Penyebabcrushinjurybiasanyaadalahtertimpaobjectberat/lebar,motor (kecelakaanlalulintas),kecelakaanindustrial,atausarana(angkutjalankeretaapi yangmenggulungataskaki,dancrushinjurydariperalatanindsutri.Adabeberapa istilah yang terkait dengan trauma crush injury ini : a)Crush injury:Lukaataucederayangdisebabkanolehtrauma mekanik (terti pa beban berat dll) yang mengenai otot secara langsung yang dapat menyebabkan jaringan yang tertimpa hancur b)Crush syndrome:Biasadisebutdenganrhabdomyolysisadalahsuatu keadaanperubahanmetabolikyangberkaitandenganproduksisuatususbtansi (mioglobin)yangterjadiakibatkerusakanpadasistemmuskuloskeletalyang beratyangmengakibatkanterjadinyagangguandariintergritasselsel penyusunannyadansebagaihasilakhirakanadaprodukprodukselyang terlepas masuk ke aliran pembuluh darah c)Compressionsyndrome:Traumatidaklangsungpadaototyangbiasanya dalam bentuk ringan atau sedang. Trauma kompresi ringan pada sekelompok otot dapatmenyebabkanterjadinyaiskhemiapadajaringansekitar,danbisa menyebabkanlisisnyaprodukprodukselyangterlukakedalamalirandarah meskipun dalam jumlah kecil d)Compartemen syndrome:Gejalayangdisebabkankenaikansecara mendadakketegangandalamsuatukompartemenototyangnantinyaakan mengarahpadaterjadinyakerusakanjaringanakibatgangguanperfusi.Biasanya gejala diawali dengan 5p (pulesless, pale, parestesi, paralysis, and pain) 1.Anatomi dan Fisiologi Gambar 1. Tibia dan Fibula Tulangtibiamerupakantulangbesardanutamapadatungkaibawah.Tulang inimempunyaikondilusbesartempatberartikulasi.Padasisidepantulanghanya terbungkuskulitdanperiosteumyangsangatnyeriketikaterbentur.Padapangkal proksimal tulang ini berartikulasi dengan tulang femur pada sendi lutut. Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal.Pada tepi luar terdapat maleolusmedialis.Tulangfibulamerupakantulangpanjangkecil,yangpadaujung distalnyaterdapatmaleoluslateralis.Ujungatasmemperlihatkanadanyakondil medialdankondillateral.Kondi-kondilinimerupakanbagianyangpalingatasdan palingpinggirdaritulang.Permukaansuperiormemperlihatkkanduadataran permukaan persendian untuk femur dalam formasi sendi lutut. Kondil lateral memperlihatkan posterior sebuah faset untuk persendian dengan kepalafibula padasendi tibio-fibuler superior. Kondil-kondilini di sebelahbelakang dipisahkanolehlekukanpopliteum.Ujungbawahmasukdalamformasipersendian matakaki.Tulangnyasedikitmelebardankebawahsebelahmedialmenjulang menjadimaleolusmedialataumaleolustibiae.Permukaanlateraldariujungbawah bersendidenganfibulapadapersendiantibio-fibulerinferior.Tibiamembuatsendi dengan tiga tulang, yaitu femur, fibula dan talus. FibulaMerupakantulangtungkaibawahyanglebihbesardanterletakdi sebelahmedialsesuaidenganosradiuspadalenganatas.TetapiRadiusposisinya terletak disebelah lateral karena anggota badan bawah memutar kearah medialis. Atas alasanyangsamamakaibujarikakiterletakdisebelahmedialisberlawanandengan ibu jari tangan yang terletak disebelah lateralis. Tulangtibiabersamasamadenganototyangadadisekitarnyaberfungsi menyanggaseluruhtubuhdaripahakeatas,mengaturpergerakanuntukmenjaga keseimbangantubuhpadasaatberdiridanberaktivitas.Regiocrurisdivaskularisasi oleha.Tibialisanteriordanposteriorcabangdariarteribesarpoplites,danvena saphenamagnadansaphenaparvasertavenapopliteadengancabangcabangnya. Persarafandiregiocrurisolehn.tibialisanteriordann.peroneusmenginervasiotot extensor dan abductor serta n. Tibialis posterior, n.popliteamenginervasifleksor dan otot tricep surae. Gambar 2. Potongan melintang ekstermitas Struktur otot bagian posterior cruris terdiri dari : m. gastrocnemius, tendon dan muskularisplantaris,m.soleus,lapisanposteriorpalingdalammuskulusfleksor digitorumlongus,bagianlateralmuskulusperoneuslongusdanmuskulusbrevis. Masing masing otot memiiki tendon dibagian origo dan insertionya. Gambar 3. Musculus pada regio femoralis pedis 2.Crush Injury Gambar 4. Extermitas Inferior Crush Syndrome atau Rhabdomyolysis adalah keadaan klinis yang disebabkan olehkerusakanotot,yangjikatidakditanganiakanmenyebabkankegagalanginjal akut. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada massa sejumlah otot, yang tersering adalahpahadanbetis.Keadaaninidisebabkanolehgangguanperfusiotot,iskemia, danpelepasanmioglobin.Patofisiologicrushsyndromedimulaidariadanyatrauma ataupunetiologilainyangmenyebabkaniskemiapadaotot.Traumaototyangluas sepertipadapahadantungkaiolehtraumatumpulmerupakansalahsatupenyebab tersering pada crush syndrome. Crush syndromebiasanya sering terjadi saat bencana sepertigempabumi,terorbomdanlain-laindimanaototdanbagiantubuhremuk tertimpa oleh benda yang berat Pada keadaannormalnya kadarmyoglobin plasma adalah sangat rendah (0 to 0.003mgperdl).Apabilalebihdari100gramototskeletaltelahrusak,kadar myoglobin melebihi kemampuan pengikatan myoglobin dan akan mengganggu filtrasi glomerulus,menimbulkanobstruksipadatubulusginjaldanmenyebabkangagal ginjal.Gejalayangtimbulolehcrushsyndromeadalahrasanyeri,kaku,kram,dan pembengkakan pada otot yang terkena, diikuti oleh kelemahan serta kehilangan fungsi otottersebut.Urinyangberwarnasepertitehadalahgejalayangcukupkhaskarena dalam urin terdapat myoglobin. Mendiagnosis crush syndrome sering terlewatkan saat penyakit ini tidak dicurigai dari awal.untuk kausa seperti traumaa.Patofisiologi Rhabdomyolysisadalahsuatukeadaanyangterjadiketikamassaotot dikompresi,yangkemudianmenyebabkancederalangsungpadaseratseratotot didalamnya . sebagai hasilnya, sebagai jaringan yang dikompresi itu akan kehilangan aliran darah dan menjadi iskemik ,danakhirnya lama kelamaan kondisi tersebut dapat menyebabkanterjadinyakematian sel .Waktu cedera sampai terjadinyakematian sel bervariasi,bergantungpadaberatringannyacrushinjuryyangterjadi.Namun,otot rangka sering dapat mentolerir iskemia sampai sekitar 2 jam yang merupakan batas tidakterjadinyacederapermanen.Dalamrentang2sampai4-jam,beberapa kerusakan sel reversibeldapat terjadi , dan sekitar lebih dari 6 jam, nekrosis jaringan secara ireversibel mulai terjadi secara dalam. Selain kerusakan sel akibat proses iskemik yang terjadi , cedera langsung pada komponenototdantulangdarikekuatanbebanmekanikdapatmenyebabkan kegagalanmembranseldanpembukaannatriumintraselulerdansalurankalsium. Pembukaan saluran inimenyebabkan pergeseran kalsium dan natrium ke dalam sel selyangmengalamihipoksia.Halinidapatmenyebabkanterjadinyakerusakanini miofibrilproteindanmemperburukdisfungsimembranseldanpelepasanATP, sehingga menghambat proses nuclease sel. Crushinjuryjugadapatmenyebabkanhipovolemiadenganpenyusutan volumeakibatperdarahanyangterjadidanakibatperubahansecaracepatvolume ekstraselulerkedalamjaringanyangrusak.Jikahaliniterusberlanjut,makadapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal akut ( ARF ) disebabkan oleh hipoperfusi ginjal , yang biasanya menerima 25 % dari cardiac output tubuh . Kembalinya sirkulasi ke daerah luka dan daerag iskemik setelah penyelamatan awaljugadapatmengakibatkancedera,karenareperfusimenyebabkanpeningkatan aktivitas neutrofil dan pelepasan radikal bebas . Superoksida , bentuk anion oksigen ( O2)danhidrogenperoksida(H2O2)bereaksimembentukradikal([tengahdot] OH ) , yang dalam konsentrasi yang cukup besar , kerusakan molekul hidroksil selular yang menyebabkan peroksidasi lipid . Peroksidasi lipid dapat menyebabkan terjadinya kerusakanselberupakerusakanmembranseldanlisissel.Kerusakanini menyebabkanpeningkatanlebihlanjutdalampenyerapancairan,kalsium,dan natriumkedalamselyangrusak.Jumlahcairanyangdapatdengancepatdiserap padabagianototyangcederatersebut,bisasamadenganvolumeekstraselulerdari pasien , sekitar 12 L pada orang dewasa 75 kg. Efekkeduadaritekanandanreperfusiadalahrilisdarisubstansi-substansi darisel-selyangrusakkedalamsirkulasi.Substansiinitermasukkalium,fosfor, danmyoglobin,yangjugabertanggungjawabatasARFyangdapatterjadi. Mioglobin,yangberikatandenganoksigen,berisikelompokhemedanglobinyang nantinyaakanmemisahkankebagianglobindanferrihemateketikadilepaskanke dalamsirkulasi,terutamadilingkunganasamsepertipadakeadaanhipoperfusi. Mioglobinterutamadenganadanyaurinasam(pH