Resume 5ny. w Waham di RSJD Semarang
-
Upload
putri-kumalasari -
Category
Documents
-
view
250 -
download
3
description
Transcript of Resume 5ny. w Waham di RSJD Semarang
RESUME KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PADA Ny. W (45 TAHUN) DENGAN WAHAM
DI RUANG BROTOJOYO
RSJD Dr.AMINO GONDHO HUTOMO KOTA SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Program Profesi Ners Praktik
Keperawatan Jiwa
Oleh:
Putri Kumalasari
22020115210050
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
RESUME KEPERAWATAN JIWA
PADA Ny. W (45 TAHUN) DENGAN WAHAM
DI RUANG 2 BROTOJOYO RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO
SEMARANG
I. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 45 Tahun
TTL : Jepara, 25 Desember 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : Jepara
Tgl.Masuk : 25 Januari 2016 Pukul 19.30 WIB
Tgl.pengkajian : 27 Januari 2016 Pukul 09.50 WIB
No.CM : RMJ - 010493
Dx.Medis : Skizofrenia Paranoid
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Hub. Dengan Klien : Suami
Alamat : Jepara
No. HP : 081326xxxxxxx
II. ALASAN MASUK
Sebelum masuk rumah sakit Ny. W sering marah-marah tanpa alasan yang
jelas dan berbicara ngelantur serta kacau.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan Jiwa Masa Lalu
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ Amino Gondo Hutomo
sebelumnya sebanyak 25 kali, klien pertama kali dirawat di RSJD dr.
Amino Gondo Hutomo pada tahun 1990.
b. Pengobatan Sebelumnya
Klien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 25 kali, klien
ketika dirumah mengkonsumsi oat yang diberikan oleh dokter namun
tidak rutin mengonsumsi obat-obat yang diberikan. Obat yang
dikonsumsi Halusperidol, dan Chlorpromazine.
c. Trauma
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat trauma yang dialami klien.
d. Riwayat Gangguan Jiwa Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki riwayat
gangguan jiwa.
e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan dia dulu pernah kuliah di Solo, namun harus berhenti.
Klien mengatakan saat kuliah ia merasa disantet oleh anak ibu kosnya,
sehingga membuatnya menjadi sering marah-marah dan sakit seperti ini
sehingga sudah berkali-kali dirawat di RSJ. Klien mengatakan ada suara
orang yang sering membisikinya untuk menjual semua barang-barang
miliknya.
IV. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien sering
marah-marh, berbicara melantur, klien jarang minum obat yang diberikan
dokter ketika di rawat di RSJ, dan mengganti dengan obat generik untuk
sakit kepala. Klien mengatkan juga susah tidur. Klien mengatakan ketika si
kaji, klien merupakan orang yang kaya, punya banyak uang dan
membangun rumah 5 lantai, klien juga merasa menjadi seorang pengajar
atau guru.
V. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
Nama obat Jenis Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Risperidon antipsikotik 2x 1mg
oral Terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis lain dengan gejala tambahan seperti halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, waham dan atau gejala negatif yang nyata (menarik diri, sulit berbicara), dan mengurangi gejala afektif (depresi, cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia
Hipersensi-tif terhadap risperidon
Pusing, mengantuk, pandangan mata kabur, mual, gngguan pencernaan, gemetar atau gelisah, sulit tidur, emosi tidak stabil, detak jantung meningkat, mulut kering, kenaikan TD.
Chlorpromazine
Antipsikotik fenotoazina (menstabilkan senyawa alami otak)
1 x 50 mg
oral Mengendalikan mania, terapi skizofrenia, mengendalikan mual muntah, menghilangkan ketakutan dan kegelisahan sebelum operasi, porforia intermiten akut, terapi tambahan pada tetanus, cegukan tidak terkontrol, terapi jangka pendek untuk anak hiperaktif.
Hipersensitifitas terhadap klorpomazin atau komponen lain formulasi, reaksi hipersensitif silang antar fenotiazin mungkin terjadi, depresi SSP berat dan koma.
Kardiovaskuler : hipotensi postural, takikardi, pusing, perubahan interval QT tidak spesifikSSP : mengantuk, distonia, sindroma neurolepsi malignan, dan kejangKulit : fotosensitivitas, dermatitis, perubahan pigmentasi (abu-abu, biru)Metabolik dan endokrin: laktasi, pembesaran payudara, amenore, hiper/hipoglisemia, tes kehamilan positif palsu.Mual, konstipasi, retensi urine, penglihatan kabur.
THP antipsikotik 2x2mg
oral Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan obat SSP
Gloukoma, hipersensitif HP, myasthenia gravis, peptic ulser
Mulut kering, pusing, cemas, penglihatan kabur, konstipasi, retensi urin, takikardi, dilatasi pupil
VI. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah KSM TTD
1 Rabu, 27 Januari 2016 pukul 09.50
WIB
Subjektif:
Klien mengatakan, “Saya itu suka mengajar fisika, mau
saya ajari fisika.”
Klien mengatakan, “Saya dulu kuliah di Solo, kuliah guru
mbak, guru fisika. Nah di kos yang saya tinggali, saya
disantet sama anaknya yang punya kos mbak. Saya selalu
diganggu-ganggu gitu.”
Klien mengatakan, “Mbak, punya tanah banyak ndak?,
sata toh mau bangun rumah 5 lantai.”
Klien mengatakan, “Saya punya tanah banyak, beberapa
ya saya jual lah mbak.”
Objektif:
Klien berbicara dengan nada keras
Afek klien datar
Klien berbicara kacau
Kontak mata klien tampak tidak fokus saat berkomunikasi
Waham Keyakinan yang salah dan sulit diubah
Putri
2. Rabu, 27 Januari 2016 pukul 09.50
WIB
Subjektif :
Klien mengatakan,” Saya itu kayak ada yang bisikan dari
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Tahu tapi tidak melakukan
Putri
langit.”
Klien mengataka, “ Saya disuruh buat menjual tanah saya
sama suara-suara itu.”
Objektif :
Klien berbicara melantur
Klien tidak fokus ketika berkomunikasi
VII. DAFTAR MASALAH
Waham
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/ Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
1 Rabu, 27 Januari 2016 pukul 09.50 WIB
Waham KSM : (Keyakinan yang salah dan sulit diubah) 1 2 (Tidak tahu cara mengatasi)
Lakukan SP1
a. Bina hubungan saling percaya dengan perawat
- Ucapkan salam terapeutik dan berjabat tangan
- Perkenalkan diri pada klien
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
klien
- Panggil/sapa klien dengan namanya.
- Jelaskan maksud hubungan interaksi
- Beri rasa nyaman
b. Mengidentifikasi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi dan cara
memenuhi kebutuhan
c. Mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
2. Rabu, 27 Januari 2016 pukul 09.50 WIB
Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
Pendengaran
KSM : (Tahu Tapi tidak melakukan) 3 4 (Latih mengontrol halusinasi)
Lakukan SP1a. Bina hubungan saling percaya dengan perawat
- Ucapkan salam terapeutik dan berjabat tangan
- Perkenalkan diri pada klien
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
klien
- Panggil/sapa klien dengan namanya.
- Jelaskan maksud hubungan interaksi
- Beri rasa nyaman
d. Bantu klien mengenali halusinasinya
- Kaji isi, durasi, frekuensi, dan waktu halusinasi
e. Bantu mengontrol halusinasi
Menghardik halusinasi
IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl. Diagnosa Tujuan/target Implementasi Respon klien Evaluasi TTD
Rabu, 27
Januari
2016
Pukul 09.50
WIB
Waham KSM :
(Keyakinan
yang salah dan
sulit diubah) 1
2 (Tidak tahu
cara mengatasi)
a. Membina hubungan saling
percaya
- Mengucapkan salam
terapeutik dan berjabat
tangan
- Memperkenalkan diri
pada klien
- Menanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan yang disukai
klien
- Memanggil/menyapa
klien dengan namanya.
- Menjelaskan maksud
hubungan interaksi
- Memberi rasa nyaman
b. Membantu Mengidentifikasi
kebutuhan klien yang tidak
S:
- Klien mengatakan, “Aku
Wahidah mbak, umur 45
tahun.”
- Klien mengatakan, “Ya
memange mau ngonbrol
apa mbak? … oke lah.”
O :
- Kontak mata klien tidak
fokus
- Afek klien datar
- Klien berbicara kacau
S :
- Klien mengatakan, “Aku
ki pengen bangun omah 5
S :
- Klien mengatakan, “Aku
Wahidah mbak, umur 45 tahun.”
- Klien mengatakan, “Ya memange
mau ngonbrol apa mbak? … oke
lah.”
- Klien mengatakan, “Aku ki
pengen bangun omah 5 lantai,
kowe duwe tanah mbak? Mengko
tak tukune.”
- Klien mengatakan. “Saya pengen
ngajar, yo ngajar fisika, aku kan
kuliah dadi guru fisika nek Solo.”
- Klien mengatakan, “Pengene yo
iso duwe duit akih, dadi guru,
dadi pegawailah.”
O :
- Klien bicara melantur
Putri
terpenuhi dan cara memenuhi
kebutuhan
lantai, kowe duwe tanah
mbak? Mengko tak
tukune.”
- Klien mengatakan. “Saya
pengen ngajar, yo ngajar
fisika, aku kan kuliah dadi
guru fisika nek Solo.”
- Klien mengatakan,
“Pengene yo iso duwe duit
akih, dadi guru, dadi
pegawailah.”
O :
- Klien bicara melantur
- Klien bicara kacau
- Kontak mata klien tidak
fokus
- Afek klien datar
- Klien bicara kacau
- Kontak mata klien tidak fokus
- Afek klien datar
A :
- Klien belum bisa mengubah
keyakinan yang salah yang ia
fikirkan.
P : Ulangi SP1
- Mengenali isi fikirnya
- Membantu klien untuk
mengorientasikan pada realita
yang ada
DAFTAR PUSTAKA
Wijayanti, Diyan Yuli. 2011. Keperawatan Jiwa:Study Guide. Semarang : PSIK FK UNDIP.
http://www.dexa-medica.com/our-product/prescriptions/ogb/Risperidone diakses pada tanggal 01 Januari 2016 pukul 21.00 WIB
http://www.alodokter.com/risperidone diakses pada tanggal 01 Januari 2016 pukul 21.05 WIB