resume
Click here to load reader
-
Upload
roro-fitriyana -
Category
Documents
-
view
14 -
download
0
description
Transcript of resume
IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. S
Usia : 79 tahun
Alamat : Cungkuk, Dusun IV, Rt
06/09 Ngestiharjo,
Kasihan, Bantul
Status perkawinan : Single
Pendidikan : Ny. S tidak pernah
mengikuti pendidikan
formal
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan terakhir : -
Keluhan utama: Ny. S mengatakan
kedua kakinya terutama pada lututnya
sering nyeri (kesemutan), cekot-cekot.
Nyerinya timbul tidak menentu, kadang
pada malam hari, atau pagi hari.
Riwayat penyakit keluarga: Ny. S
mengatakan tidak terlalu tahu tentang
riwayat penyakit dari keturunan bapak
ibunya Penyakit paling sering : panas,
batuk dan pilek
Masalah-masalah sosial yang berat
dalam keluarga : klien mengatakan tidak
ada masalah berat didalam keluarga.
Faktor resiko : Resiko jatuh
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TD : 100/70 mmHg RR : 18x/menit
N : 82x/menit S : 36º C
Nyeri : Ya. : Skala nyeri : 3-4.
Status Gizi : BB saat ini : 38 kg
Personal Hygiene : Ny. S terlihat cukup rapi
dan bersih, pakaian
yang digunakan
bersih. Ny. S
mengatakan mandi 2
kali sehari dan
mencuci pakaian
secara mandiri.
Tempat tidur Ny. S
terlihat rapid an
7. Sistem Muskuloskeletal
a) Rentang gerak : Nyeri pada kedua
lutut saat berdiri dan berjalan,
ROM aktif pada kedua tangan.
b) Kekuatan otot
Lengan kanan : 5
Lengan Kiri :
5
Kaki Kanan : 3
Kaki Kiri : 3
c) Kemampuan ADL : KATZ INDEX
d) Masalah pada tulang :
e) Ny. S mengalami osteoartritis pada
lutut dan pinggang, Ny. S sering
merasa pegal-pegal dan nyeri. Ny. S
mengatakan tidak mampu berjalan
tertata.
2. Sistem Persepsi Sensori
a) Pendengaran : Tidak ada
masalah, Ny. M dapat mendengar dengan
baik.
b) Penglihatan : Bentuk mata
simetris (normal),
mengalami katarak
pada kedua mata
dan post operasi
katarak pada mata
kanan 1 tahun
yang lalu. Jarak
lapang pandang
maksimal 2 meter.
c) Pengecap/Penghidu : Masih berfungsi
dengan normal.
d) Peraba : Baik, dapat
merasakan sentuhan, dapat merasakan
hawa
panas dan dingin.
3. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris,
tidak ada jejas ataupun luka, pergerakan
dada kanan dan dada kiri
normal.
b) Perkusi : Suara perkusi atau
ketukan dada sonor.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada kelainan pada dada.
d) Auskultasi : Suara pernafasan atau
jauh karena kaki gemetar dan tidak
seimbang saat berjalan. Tampak
tertatih saat berjalan dan reaksi
pergerakan lambat.
P : nyeri karena peradangan
sendi (osteoarthritis)
Q : cekot-cekot (kesemutan)
R : pada kedua lutut dan
kadang-kadang pinggang.
S : pada saat kambuh ( 7-8)
T : tidak tentu, kadang pada
malam atau sore hari
( sudah sejak 4 tahun yang
lalu).
8. Sistem Integumentum
a) Turgor kulit : Tampak sudah
keriput, elastisitas kurang, kulit
lembab.
b) Pressure ulcer : BRADEN SCALE
9. Sistem Reproduksi
a) Keluhan system reproduksi :
Tidak ada keluhan terhadap system
reproduksi.
b) Akseptor KB : Ny.
S tidak menggunakan KB.
c) Kegiatan seksual : Ny.
S tidak melakukan kegiatan seksual
lagi dan
telah memasuki menopause.
10. Sistem Eliminasi
paru vesikuler (tidak ada bunyi abnormal
pada auskultasi paru).
4. Sistem Kardiovaskular
a) Capillary Refill : ≤ 2 detik.
b) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
c) Perkusi : Suara perkusi atau
ketukan jantung pekak.
d) Palpasi : Iktus cordis teraba dan
detak jantung teraba serta tidak ada nyeri
tekan.
e) Auskultasi : Suara jantung normal S1
dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada
auskultasi jantung).
5. Sistem Saraf Pusat
a) Kesadaran : Compos mentis
b) Orientasi Realita : MMSE
6. Sistem Gastrointestinal
a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak
ada jejas ataupun luka.
b) Auskultasi : Suara peristaltic usus (+),
yaitu 10x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
pada empat kuadran abdomen dan tidak
ada
pembesan ginjal saat
diraba.
d) Perkusi : Suara abdomen timpani.
a) Karakter feses : Lembek
dan berwarna kuning kecokelatan.
b) Kontipasi : Tidak.
c) Diare : Tidak.
d) Inkotinensia : Tidak.
e) Frekuensi BAK : 2 – 3x/hari.
f) Karakter urin : Kuning,
berbau khas, ± 500 cc/hari.
Nyeri atau kesulitan BAK : Tidak dan
tidak memiliki riwayat sakit ginjal
S :
Ny. S mengatakan nyeri pada lutut, rasanya cekot-cekot. Ny. S mengatakan nyeri saat berdiri
dan tidak mampu berjalan jauh karena kaki gemetar dan tidak seimbang saat berjalan.
P : nyeri karena peradangan sendi (osteoarthritis)
Q : cekot-cekot (kesemutan)
R : pada kedua lutut dan kadang-kadang pinggang.
S : pada saat kambuh ( 7-8)
T : tidak tentu, kadang pada malam atau sore hari ( sudah sejak 4 tahun yang lalu).
O :
TD : 100/70 mmHg.
Klien tampak tertatih saat berjalan dan reaksi pergerakan lambat.
Klien memerlukan bantuan dengan memegangi tembok saat berjalan.
A :
Nyeri Kronis berhubungan dengan agen cidera biologis (Osteoartritis)
P :
NOC/ TUJUAN :
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri kronis berkurang dengan kriteria
hasil:
a. Skala nyeri berkurang.
b. Klien dapat mengontrol nyeri.
c. Klien dapat memahami tehnik manajemen atau kontrol nyeri non-farmakologi dan
dapat menerapkannya.
NIC/ INTERVENSI:
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien
b. Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST).
c. Monitor tanda menahan nyeri pada klien.
d. Ajarkan tehnik manajemen nyeri non-farmakologi.
e. Edukasi klien tentang penyebab nyeri yang dialami.
f. Kolaborasi pemberian obat untuk penghilang rasa nyeri dan vitamin untuk tulang
memperkuat tulang.
I :
a. Membina hubungan saling percaya dengan klien
b. Mengkaji nyeri secara komprehensif (PQRST).
c. Memonitor tanda menahan nyeri pada klien.
d. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri non-farmakologi.
e. Melakukan pendidikan kesehatan kepada klien tentang penyebab nyeri yang dialami.
f. Berkolaborasi pemberian obat untuk penghilang rasa nyeri dan vitamin untuk tulang
memperkuat tulang.
E :
S : Ny. S mengatakan masih nyeri pada lututnya.
Ny. S mengatakan sudah rutin meminum obatnya
O :
Skala nyeri : 3-4
Ny. S kooperatif saat pertemuan berlangsung.
A : Masalah teratasi sebagian
Yaitu klien sudah paham tentang nyeri yang diderita dan teknik yang diajarkan serta
pengobatan yang telah dilakukan.
P : Lanjutkan intervensi
Evaluasi nyeri pasien, evaluasi teknik non farmakologi dan motivasi minum obat.
S :
Klien Ny. S mengatakan penglihatanya kabur pada mata sebelah kiri dan hanya bisa
melihat menggunakan mata kanan.
Klien Ny. S mengatakan penglihatanya yang kabur menyulitkan Ny. S dalam berjalan dan
beraktivitas.
O :
Jarak lapang pandang Ny. S maksimal 2 meter.
Ny. S memerlukan bantuan (pegangan) saat berjalan.
Mempunyai riwayat penyakit katarak.
A :
Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan Kerusakan pusat
persepsi sensori (katarak).
P :
NOC/ TUJUAN :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x pertemuan, orientasi kognitif dan
kemampuan kognitif klien bertambah dengan kriteria hasil :
a.Klien mampu mengidentifikasi orang lain berarti
b. Klien mampu memanfaatkan alat bantu untuk membantu aktivitas
NIC/ INTERVENSI: Pencegahan jatuh
a.Kaji tingkat kesadaran dan orientasi terhadap waktu, tempat, situasi dan orang
b. Kaji terhadap defisit sensori, perubahan penglihatan (ganda, lapang pandang, kedalaman,
persepsi).
c.Kaji tentang hambatan aktifitas yang disebabkan gangguan persepsi sensori (penglihatan
klien).
d. Orientasi tempat, dan keadaan lingkungan pada klien
e.Anjurkan klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.
I :
a.Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi terhadap waktu, tempat, situasi dan orang
b. Mengkaji terhadap defisit sensori, perubahan penglihatan (ganda, lapang pandang,
kedalaman, persepsi).
c.Mengkaji tentang hambatan aktifitas yang disebabkan gangguan persepsi sensori
(penglihatan klien).
d. Mengorientasikan tempat, dan keadaan lingkungan pada klien
e.Menganjurkan klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.
E :
S :
Ny. S mengatakan jika menggunakan tongkat malah kepleset karena lantainya licin.
O :
Lapang pandang mata kanan Ny. S maksimal 2 meter
A : Masalah teratasi sebagian yaitu klien sudah mengetahui orientasi tempat di wisma
himawari.
P : lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk memanfaatkan alat untuk membantu aktivitas.
S :
Klien (Ny. S) mengatakan tidak mampu berjalan jauh.
Klien (Ny. S) mengatakan ekstrimitas lemah, sering tremor dan tidak seimbang saat
berjalan.
O :
Reaksi pergerakan berkurang/lambat.
Tampak tertatih dan tremor saat berjalan.
Berjalan lambat.
Tampak memegang tembok untuk berjalan.
Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang :
5 5 atas
3 3 bawah
A :
Resiko jatuh
P :
NOC/ TUJUAN :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x pertemuan, resiko jatuh dapat dihindari,
dengan kriteria hasil:
Tidak ada laporan jatuh.
Klien mampu mempertahankan tubuh dengan baik saat mobilitas.
Klien mampu memanfaatkan alat untuk meminimalkan resiko jatuh
NIC/ INTERVENSI: Pencegahan jatuh
a. Kaji pengetahuan klien tentang perubahan fisik pada usia lanjut.
b. Kaji kekuatan ekstrimitas.
c. Amankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.
d. Ajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien.
e. Motivasi untuk latihan ROM pada klien secara rutin
f. Bantu klien dalam berjalan setiap kali mengikuti kegiatan di PSTW.
g. Anjurkan klien untuk tetap menggunakan besi bantuan saat berjalan.
h. Kolaborasi pemberian obat atau vitamin yang dapat mengurangi masalah klien.
I :
a. Mengkaji pengetahuan klien tentang perubahan fisik pada usia lanjut.
b. Mengkaji kekuatan ekstrimitas.
c. Mengamankan lingkungan yang dapat meningkatkan resiko jatuh.
d. Mengajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien.
e. Memotivasi untuk latihan ROM pada klien secara rutin
f. Membantu klien dalam berjalan setiap kali mengikuti kegiatan di PSTW.
g. Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan besi bantuan saat berjalan.
h. Berkolaborasi pemberian obat atau vitamin yang dapat mengurangi masalah klien.
E :
S :
Ny. S mengatakan kakinya tidak seimbang jika berjalan.
Ny. S mengatakan malas mengikuti kegiatan di PSTW
O :
Ny. S terlihat gemetar saat berjalan.
Ny. S malas bergerak dan mengikuti kegiatan di PSTW
A:
masalah teratasi sebagian yaitu meminimalkan resiko jatuh klien dengan membantu setiap
aktivitas.
P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan ROM sesuai dengan kemampuan klien dan motivasi klien ikut kegiatan di
PSTW.
STASE KEPERAWATAN GERONTIK
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG HIMAWARI
PSTW BUDI LUHUR
YOGYAKARTA
Disusun oleh :
Rr. FitriyanaKesumaningsih
3212027
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2012
LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN GERONTIK
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG HIMAWARI
PSTW BUDI LUHUR
YOGYAKARTA
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal :
Oleh :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(NgatoiatuRahmani, S.kep,Ns) (Ina Triharjanti S.Kep, Ns)
Mahasiswa
(Rr. Fitriyana Kesumaningsih)