PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ahmad Naufal Alfarisi Tanggal Resume : 23 Oktober 2015NIM : 102311101040 Ruangan : Poli Orthopedi

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Kebonsari Jember

No. RM : -

Diagnosa Medis : Post Op karpal dekstra

S (Subjektif)

Pasien mengatakan, “tangan saya sedikit sakit kalau digerakkan”.

P: Ketika digerakkan dan hal yang sudah dilakukan adalah melakukan ROM aktif sesuai anjuran perawat

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk , sehari > 5 kali terasa nyeri

R: karpal, radius terlokalisasi

S: skala 3, tanpa mual dan pusing.

T: sewaktu-waktu

O (Objektif)

1. Gips terlihat kotor

2. Sudah terpasang gips 1 ½ bulan

3. Tidak ada eritema

4. Wajah pasien menyeringai ketika kaki digerakkan

5. Tidak tedapat pitting oedema

6. Terdapat tenderness

7. Rom terbatas, fleksi dan ekstensi terbatas.

S 5 3 D

5 5

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi karpal sinistra

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rentang gerak yang terbatas

3. D

P (Perencanaan)

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan luka post

operasi karpal

sinistra.

NOC:

- Comfort level

- Pain control

- Pain level

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

nyeri kronis pasien berkurang

dengan kriteria hasil:

- Tidak ada gangguan tidur

- Tidak ada gangguan

konsentrasi

- Tidak ada gangguan

hubungan interpersonal

- Tidak ada ekspresi

menahan nyeri dan

ungkapan secara verbal

NIC :

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

- Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,

- Mengetahui tingkat nyeri

pasien untuk menentukan

tindakan sesuai yang akan

dilkaukan

- Mengkaji nyeri dari nonverbal

- Meningkatkan koping pasien

dan keluarga

- Mengurangi nyeri dan

komplikasinya

- Mengurangi nyeri

- Mengetahui tipe nyeri pasien

- Mengurangi nyeri dari segi non

- Tidak ada tegangan otot distraksi, kompres hangat/ dingin

- Tingkatkan istirahat

- Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

- Elaborasi pemberian analgetik untuk

mengurangi nyeri.

farmakologi

- Mengurangi nyeri bertambah

- Memberikan informasi terkait

nyeri yang dirasakan

- Mengetahui kondisi pasien saat

ini

- Mengurangi nyeri dari segi

medis

2. Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

keterbatasan

mobilitas sendi

NOC :

- Joint Movement : Active

- Mobility Level

- Self care : ADLs

- Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam

gangguan mobilitas fisik teratasi

dengan kriteria hasil:

NIC :

- Exercise therapy : ambulation

- Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

- Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai dengan

- Melatih rentang gerak pasien

mencegah decubitus dan

kekakuan sendi

- Mencegah adanya komplikasi

latihan

- Mengurangi imobilitas dengan

- Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

- Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

- Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan

kekuatan dan kemampuan

berpindah

- Memperagakan penggunaan

alat Bantu untuk mobilisasi

(walker)

kebutuhan

- Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

- Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

- Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

- Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps.

- Berikan alat bantu jika klien

memerlukan.

- Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

bantuan fisioterapi

- Mencegah cedera berulang

- Memberikan informasi untuk

mencegah kekakuan sendi

- Mengetahui kemampuan

kemandirian pasine

- Memnuhi kebutuhan untuk

meningkatkan perawatan

- Mengurangi cedera

- Mencegah cedera semakin

parah dan memudahkan pasien

untuk mobilisasi

- Memudahkan pasien

mobilisasi dengan baik tanpa

mengurangi cedera

I (Implementasi)

Tanggl dan

Jam

Impelemntasi Tanda

Tangan

23 Oktober

2015

09.20

09.22

09.25

Mempersilahkan pasien masuk keruang anamnesa

Menganamnesa pasien

Look:

- Gips terlihat kotor

- Tangan pasien terpasang gips selama 1 ½ bulan

- Tidak ada eritema

- Wajah pasien menyeringai ketika kaki digerakkan

Feel:

- Tidak tedapat pitting oedema

- Terdapat tenderness

Move:

- Rom terbatas, fleksi dan ekstensi tidak maksimal

S 5 3 D

5 5

Membuka gips pasien

Langkah:

- Mencuci tangan

- Menjelaskan prosedur pelepasan gips

- Letakkan pengalas untuk memotong supaya tidak

terkena kulit

- Menghidupkan pemotong listrik sesuai

gambar/garis yang telah dibuat

09.35

- Mengistirahatkan tungkai yang bergips

- Menyiapkan pisau listrik tersebut . Tekan bilah

tajam dengan hati – hati dan mantap pada gips

agar pisau memotong gips . Gips dipotong

berurutan dengan tekanan memutar dan

pergerakan sejajar sepanjang garis yang akan

dipotong. Pertahankan garis bilah pemotong

sepanjang ekstremitas dengan arah lurus ( satu

arah )

- Tarik gips dengan tangan. Potong cepat bahan

gips dan balutan gulungan dengan gunting, jaga

gunting tetap terbuka sejajar dengan kulit. Tarik

ekstremitas secara hati-hati ke belakang. Pegang

agar tetap dapat dipertahankan sesuai posisi

seperti pada saat digips .

- Membersihkan kulit dengan Tissue Towel sampai

bersih.

- Rapikan alat

- Cuci tangan

- Memberi dukungan untuk terus pemenuhan

nutrisi TKTP 6 putih telur dan 6 jeruk setiap hari

- HE kompres hangat pada daerah nyeri

- Memberi dukungan ROM aktif pada pasien dan

keluarga

- Memberi dukungan untuk tetap semnangat dan

mandiri melakukan aktivitas sehari-hari

- Menganjurkan untuk rongen post pelepasan gips

- Mengantarkan pasien keluar runagan

09.50

Evaluasi

S

Pasien mengatakan,”saya senang sudah dibuka akhirnya gips saya”

O

- Pasien tampak bahagia sudah dibersihkan lukanya

- Pasien mampu menjelaskan makanan yang harus dimakan setiap hari

- Pasien mampu menjawab pertanyaan pentingnya ROM aktif dirumah san setiap hari

- Pasien sesekali masih tampak menyeringat ketika karpalnya di fleksikan

- Gips sudah dibuka

- Rom terbatas, fleksi dan ekstensi terbatas.

S 5 4 D

5 5

A

1. Nyeri akut teratasi sebagian

2. Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi:

- Anjurkan pasien untuk terus melakukan HE nutrisi dirumah

- Ajurkan pasien untuk terus melakukan aktivitas secara mandiri

- Anjurkan pasien untuk tetap melatih ROM di rumah