Resultados Preliminares de Revisión de la Literatura Internacional sobre Concesiones en SaludDra. Vivienne Bachelet Norelli

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z Enfermera universitaria, profesora, amiga y defensora de la salud pública y de los derechos de los usuarios.

Estructura de la Presentación

•Metodología de la búsqueda•Síntesis de resultados•Conclusiones y recomendaciones•Referencias bibliográficas

Metodología de la BúsquedaHasta julio 2010.

Fuentes y criterio de inclusión• Fuentes consultadas: Medline, Lilacs, Google

Académico, referencias.• Palabras clave: "Public-Private Sector

Partnerships"[Mesh]; "Outsourced Services"[Mesh]; "Economics, Hospital"[Mesh]; "Financing, Construction"[Mesh]; "Leasing, Property"[Mesh]; Hospital Concession; Concesión hospitalaria

• Criterio de inclusión: Publicaciones que aportaran alguna forma de evaluación de resultados.

Síntesis de los ResultadosSe presentará el problema y la síntesis de los resultados.

Motivos para introducir política de concesiones en salud*Paradigmas concesionarios La principal explicación

• Visión política, basada en los principios del NPM.

• Razones de índole macroeconómico.▫ Transferencia de la

deuda al privado (reglas fiscales).

▫ Postergación de pagos a 3-4 años.

• Déficit de infraestructura.• Interés de privados.

• New Public Management▫ Privatización▫ Introducción de lógicas

de mercado en provisión de servicios/obras públicas

▫ Enfoque neoliberal, que busca liberar al mercado de la intervención estatal.

*Blanken, 2008

Modelos de concesionamiento*Hasta servicios industriales Con gestión clínica

• Inglaterra, seguimiento publicado de 11 años.

• 101 hospitales desde 1997• Servicio de salud provee

servicios clínicos y de apoyo.• Pago por disponibilidad y por

servicio.• Privado diseña, financia,

construye y opera.• Costo elevado para fisco.• Ingresos para concesionario

acotados.• Suelen durar 30 años.

• España y otros.• Mecanismos de pago:

▫ Pagos per cápita Modelo “valenciano”.

▫ Pagos por disponibilidad (multa por fallo).

• Por restricción presupuestaria.

• Value for Money poco usado; ahora obligatorio.

*Hellowell, 2009; Simón, 2009.

Value for Money“Value for money exercises

were pseudo-scientific mumbo-jumbo where the financial modeling takes over from thinking...It

becomes so complicated that no one, not even the

experts, really understands what is going on.”

Jeremy Colman, asistente del auditor general del Reino Unido, dijo en Financial Times.

Value for Money*Riesgos generales Mayor riesgo en concesión

• De demanda: modificaciones respecto de estimación inicial.

• De incertidumbre: cambios epidemiológicos, de población cubierta, tecnológicos, de políticas de salud.

• Financieros: flujos y caja fiscal futuros.

• Grupos económicos buscan períodos largos de concesión.

• Privados pagan más caro por créditos.

• Exclusión de gestión clínica dificulta gestión por privado.

• Dificultades en modificación de contratos.

• Piso de ocupación y sobretasa por exceso ocupación.

*Blanken, 2008; McKee, 2006.

Proyección de activosfísicos.

Establecimiento inadecuado para demanda futura.

Flexibilidad del contrato y del sistema de gestión.Lock-in (efecto Transantiago - multas).

Contratos inflexibles.

Ausencia de modularidad, ajustes en servicios/demanda.

Pagos unitarios fijos.

Recortes de gasto viene por lado asistencial y de personal.

Costos para erarios aumentados respecto de supuestos iniciales.

Refinanciación y renegociación de pagos.

Menos value for money.

Pocos oferentes.

Efectos sobre la calidad de la atención*Seguimiento en Inglaterra Otros casos

• Reducción de personal.• Aumento de productividad

clínica, reduciendo número de camas y estadía.

• Aumento tasa ocupación de camas.

• Altas más precoces, mayor tasa de rehospitalización.

• Desprofesionalización de la atención.

• No hay otros casos descritos con:▫ Seguimiento

operacional suficiente▫ Tamaño del universo

concesionado comparable al del Reino Unido.

• Ausencia completa de evidencia y seguimiento en literatura publicada.

*Liebe, 2009.

Consecuencias financieras y fiscalesCaso inglés* Otros casos*

• Evidencia muestra que concesionarios generan rentabilidad en exceso del riesgo efectivo.

• Se traduce en mayor costo para mandante estatal.

• Elevados costos transaccionales (contratos, preparación bases y propuestas).

• Barreras de entrada y disminución de competencia.

• Disminución de oferentes.

• Hospital de Brampton, Ontario, Canadá. Lecciones:▫ Todo proyecto va a

comparación usando VFM contra sectorial. Resultado: menos proyectos a P3.

▫ Agencia externa hace VFM y se audita por consultores externos. Guía VFM publicada.

▫ Todos los gastos ligados al P3 son considerados, incluido los costos de transacción, costos de financiamiento e imprevistos.*Hellowell, 2009; Ontario, 2008.

Conclusiones y Recomendaciones¿Será extrapolable la experiencia internacional para nuestro país?

Conclusiones de la revisión•Concesiones en salud resultan ser onerosas

para el fisco y no aumentan la capacidad total del sistema.

•Se afecta la calidad de la atención al paciente como resultado de modelos de negocio e inflexibilidades en negociar el riesgo.

•No está demostrado que las concesiones dan más valor por el dinero.

•La literatura revisada sobre outcomes no recomienda la utilización de P3 en salud.

Recomendaciones para no errar• Revisar exhaustivamente la experiencia internacional,

evitando la ideologización.• Comprender a cabalidad los modelos de negocio que

sostienen las concesiones blandas.• Identificar si estos modelos de negocio efectivamente

ponen las necesidades del usuario en el centro del interés.

• Utilizar formas de financiamiento más baratas para el Estado.

• Asegurar correcto algoritmo de toma de decisiones públicas y medición de resultados contra expectativas.

• Planificar a largo plazo inversiones en salud, incluyendo gastos operacionales.

Referencias y BibliografíaReferencias de trabajos utilizados para esta presentación y resultados de búsqueda bibliográfica.

Referencias1. Blanken A. Flexibility against efficiency? An international

study on value for money in hospital concessions. University of Twente, 2008.

2. Hellowell M, Pollock A. The Private financing of NHS Hospitals: Politics, Policy and Practice. IEA Economic Affairs 2009.

3. Liebe M, Pollock A. The experience of the private finance initiative in the UK’s National Health Service The Centre for International Public Health Policy 2009.

4. Simón C. Evolución y mejores prácticas de la experiencia española en desarrollo de esquemas de APPs con una aplicación al sector de hospitales. 2009.

5. 2008 Annual Report of the Office of the Auditor General of Ontario. Brampton Civic Hospital Public-private Partnership Project

Resultados búsqueda1. Healthcare Comission, 2007 Independent sector treatment centres A review of the quality of care In: Commission H,

editor, 2007.2. Brampton Civic Hospital Public-private Partnership Project In: Ontario OotAGo, editor. Ontario, 2008.3. Blanken A. Flexibility against efficiency? An international study on value for money in hospital concessions.

University of Twente, 2008.4. Gilbert E. Failing grade for public-private partnership hospitals. CMAJ 2009;180(4):380.5. Hellowell M, Vecchi V. The efficiency of private finance in healthcare infrastructure provision: Evidence from the UK

National Health Service. 2009.6. Hellowell M, Pollock A. The Private financing of NHS Hospitals: Politics, Policy and Practice. IEA Economic Affairs

2009.7. Hsiao CT, Pai JY, Chiu H. The study on the outsourcing of Taiwan's hospitals: a questionnaire survey research. BMC

Health Serv Res 2009;9:78.8. Laird D, Langill G. A public/private partnership: the Royal Ottawa Hospital experience. Healthc Q 2005;8(4):70-9, 4.9. Liebe M, Pollock A. The experience of the private finance initiative in the UK’s National Health Service The Centre

for International Public Health Policy 2009.10. McKee M, Edwards N, Atun R. Public-private partnerships for hospitals. Bull World Health Organ 2006;84(11):890-6.11. Pollock A, Arthur M. Response to the Scottish Government’s consultation on arrangements for NHS patients

receiving private healthcare. The Centre for International Public Health Policy 2009.12. Pollock AM, Kirkwood G. Independent sector treatment centres: the first independent evaluation, a Scottish case

study. J R Soc Med 2009;102(7):278-86.13. Siddiqi S, Masud TI, Sabri B. Contracting but not without caution: experience with outsourcing of health services in

countries of the Eastern Mediterranean Region. Bull World Health Organ 2006;84(11):867-75.14. Simón C. Evolución y mejores prácticas de la experiencia española en desarrollo de esquemas de APPs con una

aplicación al sector de hospitales. 2009.15. Young S. Outsourcing: two case studies from the Victorian public hospital sector. Aust Health Rev 2007;31(1):140-9.