“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO ... - Salud Materno · PDF file“RESTRICCION DEL...

“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO”

Dr. Néstor Javier Pavón Gómez

Médico Gineco Obstetra

Sub Especialista en Medicina Materno Fetal

Restricción del Crecimiento Intrauterino


Incapacidad del feto para alcanzar

su maximo potencial genetico a partir de una determinada edad gestacional

R C I U

Crecimiento por debajo del Percentil 10

De acuerdo a curvas del pais

Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Restriccion%2Bdel%2Bcrecimeinto%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=X71vsVQQNmpTdM&tbnid=0gFmLuLZvD3ryM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.javeriana.edu.co%2FFacultades%2FCiencias%2Fneurobioquimica%2Flibros%2Fperinatal%2FIUGRed.html&ei=aYLXUf-CC4mS9gST04GADQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNGYch6A1MJhOZnoN9GxOxgDEBDpWQ&ust=1373164508040346


R C I U


http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Restriccion%2Bdel%2Bcrecimeinto%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=X71vsVQQNmpTdM&tbnid=0gFmLuLZvD3ryM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.javeriana.edu.co%2FFacultades%2FCiencias%2Fneurobioquimica%2Flibros%2Fperinatal%2FIUGRed.html&ei=aYLXUf-CC4mS9gST04GADQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNGYch6A1MJhOZnoN9GxOxgDEBDpWQ&ust=1373164508040346

Incidencia en México: Incidencia global es de un 4-8%

Carencias nutricionales = antecedentes de RCIU = HTASC

Prevalencia puede alcanzar el 25%.

R C I U



http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=mexico+&source=images&cd=&cad=rja&docid=UEb72s6O_p-ajM&tbnid=NATDinQdeLv6KM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.yugiohcastellano.com%2F2011%2F10%2Fdecklists-finalistas-regional-mexico-df.html&ei=cbguUavbF5DoiwLh8YHwDQ&bvm=bv.43148975,d.cGE&psig=AFQjCNF7EEWy6f9DrNRBc2xRQl3XdOGbnw&ust=1362102760955796

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=embarazada+en+mexico&source=images&cd=&cad=rja&docid=g0RRCKIZo_HSpM&tbnid=QOtDvf7f7bURPM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.aciprensa.com%2Fnoticias%2Fno-al-aborto-nina-embarazada-en-mexico-comprende-que-en-su-vientre-crece-una-vida%2F&ei=zbguUeHjJqabiAKP-4D4CQ&bvm=bv.43148975,d.cGE&psig=AFQjCNEjH7QOBiMlFoTlljnD-QtiJjOiBw&ust=1362102852046244

FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

MATERNOS

Trombofilias / Autoinmunes

Insuficiencia placentaria

Anomalías fetales / Genéticas

Cromosomopatías

EXTRINSECOS: Virales

Tabaco / alcohol


HASC / LRA

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bhipertensa&source=images&cd=&cad=rja&docid=DOq4E629L_U3sM&tbnid=ZuVPrnzbyNmcSM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.crecebebe.com%2Ftag%2Fembarazada-hipertensa%2F&ei=e4fXUbm8LJPi9gSk6YGQDQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNEy25yUV94qofQzgY2xvAF90J6PAw&ust=1373165808766445

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bcon%2Binfeccion%2Bviral&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZERa8gWAbIFWtM&tbnid=UqfczAsOpMMgpM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.tumedico.com.ve%2Fnoticia-infecciones_urinarias_en_el_embarazo-1-579.html&ei=NojXUZaYG4f-9gT964DIBw&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNFC_Hsnn7K_dQ8zxD4_fAmV46PkPQ&ust=1373165955406414

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bcon%2Binfeccion%2Bviral&source=images&cd=&cad=rja&docid=70y9TLg4dgOdOM&tbnid=X6VsJAY5XKtoEM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.natalben.com%2Fenfermedades-infecciosas-embarazo%2Frubeola-toxoplasmosis&ei=hYjXUfz3JIf49QTG6YGIDQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNFC_Hsnn7K_dQ8zxD4_fAmV46PkPQ&ust=1373165955406414

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bcon%2BTABACO%2BY%2BALCOHOL&source=images&cd=&cad=rja&docid=tZm9hIFQTM7EgM&tbnid=rIcC15dESypzPM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.reproduccionasistida.org%2Ftag%2Ftabaco-en-el-embarazo%2F&ei=A4nXUbizFpPS8wSTyIDoDQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNGh19zzj3pmsYHqrcbLYuC1X2hXig&ust=1373166168296550

Polo de implantación: embrioblasto

Trofoblasto:

• Placenta

• Membranas fetales

Embrioblasto:

• Embrión

• cordón umbilical

• amnios

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS



FISIOPATOLOGIA RCIU


http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=pre%2Beclampsia&source=images&cd=&cad=rja&docid=ccOThDOfVdqFAM&tbnid=riAoqJtqa893LM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mujerstyle.com%2Fpreeclampsia-durante-el-embarazo%2F&ei=hJLXUdy-Cobm8wT1sYD4Dg&psig=AFQjCNG-jVM2MYUw3A2re1QdZaOqo1VDIg&ust=1373168613798454




RCIU / SHG

• CT invade la trabécula sincicial, desde la placa coriónica hasta la capa basal

• La trabécula Mesenquimal = vellosidad de anclaje o de fijación

Vellosidad de anclaje




ANGIOGENESIS

PLACENTA (2004)25. 103-113

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

ZONA DE UNIÓN O CONJUNCIÓN:

CT migran a través de la capa basal e invaden

profundamente el endometrio, formando una

mezcla con los componentes tisulares maternos.





Placenta. 2006, 938-958.

FISIOPATOLOGIA RCIU

• Citotrofoblasto extravelloso

Endovascular Intersticial

Taponamiento de arteriolas en el

sitio de implantación

Determina el tamaño final de la

placa coriónica

Sustituye su capa muscular con

matriz fibrinoide

Crea canales dilatados que conducen

la sangre materna pasivamente al

espacio intervelloso


FISIOPATOLOGIA RCIU

• En la Preeclampsia y el RCIU

El trofoblasto es menos invasivo

Invasión mas superficial de las arterias espirales

Aumento de la resistencia vascular

• Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes

Hipoxia

• Cambios en la angiogénesis

• Alterando la estructura placentaria


FISIOPATOLOGIA RCIU

• Placenta – RCIU y RCIU + PE

Disminución en la superficie de intercambio

El espesor del trofoblasto es mayor

Disminución en la conductancia placentaria.

• Placenta – PEG

Disminución en la superficie vellositaria

Disminución del traspaso placentario


FISIOPATOLOGIA RCIU

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=restriccion%2Bdel%2Bcrecimiento%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=vQ9TPz50LfH8tM&tbnid=7jkEO6oFjbbMsM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fsvifamor16hotmailcom.blogspot.com%2F2010%2F10%2Fretraso-de-crecimiento-intrauterino.html&ei=7JTXUZrOIOq20gHuuoH4AQ&psig=AFQjCNF6NwDeDwjt5Jf6HA1BLyKC9d91Tg&ust=1373169260902363

Fases del crecimiento fetal normal

Hiperplasia celular Hiperplasia - hipertrofia Hipertrofia

16 SDG 2ª Mitad del embarazo 21-31

Hipertrofia ≥ 32 sdg

Rápido del # células

# y tamaño

Tamaño celular

Ganancia 5 g/dia 15 SDG

15-20 g/ día 24 SDG

30-35 g / día

> Deposito de grasa y glucógeno



TASA DE CRECIMIENTO FETAL

Baja tasa de crecimiento

Primeras 16 sem 5- 10 gramos

Crecimiento acelerado

16 a 27 SDG 85 gramos

Máximo crecimiento

28 a la 38 SDG 200 gramos /semana

Desaceleración del crecimiento

≥ 38 SDG 70 gramos por semana



http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=restriccion%2Bdel%2Bcrecimiento%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=8ViBDuZBKOa_8M&tbnid=l5oyt2zWu_5zBM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.embarazo-online.com%2F2010%2F09%2Fretraso-del-crecimiento-intrauterino_21.html&ei=-JTXUcaSMpCG9gTI94GIDQ&psig=AFQjCNF6NwDeDwjt5Jf6HA1BLyKC9d91Tg&ust=1373169260902363

HIPERTROFIA HIPERPLASIA

Fases del crecimiento fetal

HIPERPLASIA +

HIPERTROFIA

20 28 40

SEMANAS

RCIU TIPO I RCIU TIPO II

BIOMETRIA SIMETRICA BIOMETRIA ASIMETRICA


PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETALPERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL

15 20 25 30 35 40

SEMANAS DE GESTACIÓN

Ve

loc

idad

de

Cre

cim

ien

to

Neuronas Huesos

Largos Adipocitos

Noxa de

Irrupción

Tardía

Noxa de

Irrupción Precoz

y Duración ProlongadaNeuronas Si P.C. P.E. G

H. Largos Si Talla

Adipocitos Si Peso(PA) Simétrico

Neuronas No P.C. NL P.E.G.

H. Largos No Talla NL Asimé-

Adipocitos Si Peso(PA) trico

Actúa sobre: Resulta


Desarrollo cerebral

• Winick & Noble.

2 fases de crecimiento con superposición variable

Hiperplasia Hipertrofia

Insulto : reducción irreversible del # celular

Insulto : disminución del tamaño . Reversible si se restablece aporte nutricional

Simétrico < CC < CA

Asimétrico CC normal

CA <



Circulación Fetal Restricción del Crecimiento Intrauterino


Redistribución moderada

NST ANORMAL

PBF anormal

PATOLOGÍA PLACENTARIA

HIPOXIA COMPENSADA

HIPOXIA DESCOMP.

LESIÓN

ISQUEMIA CARDÍACA

PÉRDIDA DISTENSIBILIDAD DERECHA

Pérdida mec. compens.

fallo izquierdo

DOPPLER E HISTORIA

NATURAL DE LA HIPOXIA

FETAL

RESISTENCIA

A.UMBILICAL

VASODILATACIÓN

CEREBRAL

FLUJOS VENOSOS: DUCTUS V. Y

V. UMBILICAL

PERDIDA VD CEREBRAL -

FRACC. EYECCIÓN

Resistencia placentaria

crecimiento

Flujo cerebral

Am J Obstet Gynecol 2001; 184:103

FISIOPATOLOGÍA Restricción del Crecimiento Intrauterino

Secuencia de cambios de hemodinámicos en el RCIU precoz

• Se caracteriza por presentar grados de hipoxia y deterioro

• Cambios hemodinámicos y de la función cardiovascular

Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal: Técnica y aplicación clínica. Panamericana. Madrid, 2010.


ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL en RCIU

Alta resistencia en A.U

Más alta resistencia en A.U

Ausencia de flujo en diástole

Flujo reverso en diástole


Marcador subagudo de deterioro fetal Aparece 1-2 semanas antes del patrón desacelerativo

Vasodilatación

Alta velocidad diastólica en ACM


Marcador crónico. Precede 2-3 semanas al deterioro fetal agudo y RCIU Tardío

Indice cerebroplacentario


Placenta insuficiente en 50%

Vacio en la secuencia temporal

ICP: IP ACM / IP AU

Marcador temprano

Normal >1 / <1 VSDC

DOPPLER DUCTUS VENOSO FETAL

• Estado fisiológico del ventrículo derecho (VD).

• Muestra información de la precarga del VD, la compliance del miocardio y la Pº al final de la diástole del VD.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301


Ductus venoso

• Mejor marcador agudo

• El último en alterarse

• Relacionado a acidosis fetal

• Flujo diastólico ausente y reverso

• IP>95% asociado 66-100% mortalidad

• 1semana antes del patron desacelaritivo



Progresión de Doppler en RCIU



CLASIFICACION Restricción del Crecimiento Intrauterino

• PFE < Percentil 10

• Anomalía estructural mayor, genética o infecciosa

PEG Anormal

(PEG Grupo I)

• PFE >Percentil 3 y < Percentil 10

• Todas las pruebas normales

PEG Normal

(PEG Grupo II)

• PFE < Percentil 3

• Alteraciones en hemodinamia

• Tipo I-V

RCIU

(PEG Grupo III)

Figueras. Defectos del Crecimiento fetal. Hospital Clinic Barcelona. Mayo 2013

CLASIFICACION



Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu

I. PEG Anormal:

PFE < Percentil 10 con anomalía estructural mayor o genética o infecciosa



II. PEG Normal:

PFE > Percentil 3 y <10 + Todas las pruebas descritas normales



III. RCIU:

Tipo I:

PFE <P3 IP Medio de A

uterinas < P95 + ICP > P5



III. RCIU:

Tipo II: PFE <P10 + Uno de los siguientes criterios

IP Medio de A uterinas > P95

ICP < P5 (En 2 ocasiones >12 horas)

IPACM < P5 (En 2 ocasiones >12 horas)



III. RCIU:

Tipo III: PFE <P10 + Uno de los siguientes criterios

A umbilical con flujo diastólico ausente >50% de los ciclos en asa libre en Ambas arterias en 2 ocasiones > 12 horas

Flujo diastólico reverso en Istmo aórtico



III. RCIU:

Tipo IV: PFE <P10 + Uno de los siguientes criterios

A umbilical con flujo diastólico reverso >50% de los ciclos en asa libre en Ambas arterias en 2 ocasiones > 12 horas

IP del Ducto Venoso > Percentil 95

Pulsaciones venosas de manera dicrota y persistente en 2 determinaciones De 12 horas.



III. RCIU:

Tipo V: PFE <P10 + Uno de los siguientes criterios de gravedad

Perfil biofísico < 4/10 con oligohidrmanios

RCTG Patológico (Variabilidad < 5 lpms y/o patrón desacelerativo, Ritmo silente)

A umbilical con flujo diastólico reverso >50% de los ciclos en asa libre en Ambas arterias en 2 ocasiones > 12 horas

IP del Ducto Venoso > Percentil 95 con onda A reversa y pulsaciones venosas dicrotas y persistentes en Vena umbilical (2 determinaciones en 12 horas)

DIAGNÓSTICO

1. Clínico



Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas.

Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG (Meler E Progresos Obstetricia Ginecología 2005) 26S--‐23cm; 28s--‐25cm; 30s--‐27cm; 32s--‐28cm; 34S--‐30s, 36s--‐31cm; 38s--‐33cm; 40s--‐34cm) Y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimación Ecográfica de peso fetal.

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=medicion+de+altura+de+fondo+uterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=SxyJTll9Jnu8VM&tbnid=zp_SSheO5ZTvzM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.blogmatrona.com%2F2011%2F10%2Fmedir-la-altura-uterina.html&ei=MvfYUYqFPIf-9gT964DIBw&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFAxxU8LpKfaRCMtLdAua0sbMPj4g&ust=1373259949597209

• LCC <84 mm

• LCC>84 mm y DPB<70mm: DBP

• DBP>70 mm y FUM incierta: PC

• DBP> 70 mm y FUM cierta: FUM

Correcta asignación del feto a su edad

gestacional

• Fórmula Hadlock (DB, PC, PA, LF)

• PC no valorables: Hadlock LF y PA

Estimación del peso a través de biometrías

• Ajustar por edad gestacional

• Ajustar por sexo fetal

• Ajustar por número de fetos

• “Calculadora Gestacional”

• Revalorar en intervalos superiores a los 15 días

Cálculo del percentil de peso

(3 pasos)

Figueras F. Defectos del crecimiento fetal. Hospital Clinic Barcelona. Mayo 2013

DIAGNÓSTICO

2. Ecografico


http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=ultrasonido%2B4d&source=images&cd=&cad=rja&docid=uMbrEcIoPZetaM&tbnid=ECxBZ44YEfDPoM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicinareproductiva.net%2Fservices-list%2Fultrasonido%2F&ei=mP3YUcSBF4n68QS81YGIDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFmDbafMYrzInOmh7u1EH6mQCl8Dw&ust=1373261480523355

DIAGNÓSTICO

2. Ecografico



DIAGNÓSTICO

3. Del tipo de alteración



1. Estudio Doppler (AU, AACM, ICP)

2. Exploración anatómica detallada: Eco cardiografía anatómica/funcional . Neurosongrafia

3. Revalorización del riesgo de cromosomopatía

4. Analítico completo

5. Estudio de infecciones

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=cariotipio%2Bfetal&source=images&cd=&cad=rja&docid=xhjlw3q7kHrIGM&tbnid=TiEy_Aoqf_QIAM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.reproduccionasistida.org%2Fmejoras-en-el-diagnostico-prenatal%2F&ei=0vzYUaf5BIeK9gS-nYGoDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFo6qvSSjsagTuq8yXBHugpbDVf6A&ust=1373261386639943

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=cariotipio%2Bfetal&source=images&cd=&cad=rja&docid=FHtPDA48E9JHmM&tbnid=oWPm7yu2ag8HNM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.laboratoriocalderon.com%2Fsecciones%2Fcitogenetica&ei=5_zYUaqWBIHe8ASwsIHoDA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFo6qvSSjsagTuq8yXBHugpbDVf6A&ust=1373261386639943

Seguimiento



http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=ultrasonido&source=images&cd=&cad=rja&docid=5DD2D7sAwIpotM&tbnid=Tn3fIeB456yXiM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Felctricidad3.wikispaces.com%2Fultrasonido&ei=zf3YUcrsFobW9QT_loC4DQ&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNEpJuWsz0yk6GHlHoV9JgN0QlxKgw&ust=1373261635587547

Conducta Obstétrica: Recomendaciones generales



1. Desaconsejar reposo absoluto y promover eliminar factores externos

2. Ingreso solo en casos de finalización del embarazo y pre eclampsia grave

3. Criterios de maduración: 26-34.6 semanas, se madurara solo si cumplen criterios de finalización

4. Los criterios de neuro profilaxis con sulfato de magnesio según las recomendaciones generales (Menos 32 semanas y mayor de 4 horas al nacimiento)

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=sulfato%2Bde%2Bmagnesio&source=images&cd=&cad=rja&docid=3aZwV1AzSE20jM&tbnid=IyaKr8wwTEUo_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.disdany.com.pe%2Fpopup.php%3Fid%3D25&ei=zf_YUb_eGoeO9ATXsYGwDQ&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHxjz9xRJQrkyDjnuUZv7d-KefO_g&ust=1373262149970597

NEUROPROTECCIÓN FETAL CON SULFATO DE MAGNESIO

10% 28 SDG

6% 29 SDG

1.9% 34 SDG

PREMATURIDAD

PARALISIS CEREBRAL

Gagnon R, et al. Magnesium Sulphate for Fetal Neuroprotection. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. 2011(258):516-529.

LA IMPORTANCIA DE LA PARALISIS CEREBRAL

• Riesgo de Paralisis Cerebral:

– RR 3 34 A 36 SDG

– RR 7-14 30 A 33 SDG

– RR46 28 A 30 SDG

– RR 80 < 28SDG

2 AÑOS DE

EDAD

Espástico

Atetoide o discinético

Mixto

Atáxico

Gagnon R, et al. Magnesium Sulphate for Fetal Neuroprotection. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. 2011(258):516-529.

Corticoides antenatales RCIU?

Janna Morrison y Sandra Orgeig. Ciencias de la Reproduccion 2009

ESQUEMA DE MADUREZ PULMONAR

Conducta Obstétrica: Finalización de la gestación



1. PEG anormal: Según causa

2. PEG Normal: 40 semanas. No contraindicado parto vaginal.

3. RCIU I: 38 semanas. No contraindicado parto vaginal.

4. RCIU II: 37 semanas. No contraindicado parto vaginal

5. RCIU III: 34 semanas. Cesárea electiva

6. RCIU IV: Finalización 30 semanas

7. RCIU V: 26 semanas. Cesárea electiva

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=cesarea%2Ba%2Btermino&source=images&cd=&cad=rja&docid=UsZJKKLuxLh8uM&tbnid=PXpqeMnZxkBZmM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ambito.com%2Fnoticia_html5.asp%3Fid%3D437180&ei=LwHZUcW3MI7e8wStw4CwDQ&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHRyK2ARmjej-lITuQC6GTcNj0J5g&ust=1373262506068576

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=parto%2Bnatural&source=images&cd=&cad=rja&docid=zTyTuH9aMjAS7M&tbnid=Au4ViOyuIBfa3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.saludsiglo21.com.ar%2Farticulo.php%3Fid%3D249&ei=WAHZUYO9HZHI9QTcxIHgDA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHELYV7JrxWeHY0Xe1mCVLpmLMJ9Q&ust=1373262543974786

Dudas

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=dudas&source=images&cd=&cad=rja&docid=hI7ElJLOqZF6RM&tbnid=7nH8F2pdQUE4eM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.metroscubicos.com%2Farticulo%2Fconsejos%2F2012%2F10%2F10%2Fprincipales-dudas-sobre-la-devolucion-de-infonavit&ei=4AHZUfr2D4-29gSO9YDwDA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFZ-R6ohc4gqiUpU7ye-IhCZI1J7A&ust=1373262666580635

Gracias…

Debes ser el cambio que … quieras ver en el mundo. Mahatma Gandhi

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