RESPONSI PARUBronkiektasis Infected

OLEH :Kadek Soga Prayaditya PutraH1A 010 033

SUPERVISOR:dr. Rina Lestari, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMRSUPROVINSI NTB2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. JUmur: 36 TahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Batu Layar, Lombok BaratAgama: IslamStatus : MenikahSuku: SasakPendidikan: SDPekerjaan : IRTRM: 06-65-18MRS tanggal: 14 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2015

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Paru RSUP NTB dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat. Batuk memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas fisik dan berkurang ketika pasien beristirat. Batuk disertai dahak, dengan jumlah 2 sendok makan setiap kali batuk. Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengumpulkan dahaknya dalam wadah plastik dan dahak terdiri atas 3 warna yaitu putih, hijau, dan kecoklatan. Pasien juga mengatakan dahaknya mengeluarkan bau busuk. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien.Selain itu pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan 1 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, sesak dirasakan secara tiba-tiba, sesak disertai bunyi ngik ketika pasien membuag nafas, dan dirasakan sepanjang hari, sesak memberat ketika pasien tengah bekerja dan untuk mengurangi keluhan sesaknya pasien biasanya beristirahat duduk-duduk.Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada kanan dan kiri bawah, nyeri dirasakan sejak 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa tembus hingga ke punggung. Pasien bisa menunjukan lokasi nyeri dengan menggunakan jarinya. Nyeri terutama dirasakan memberat ketika pasien tengah batuk dan berkurang saat beristirahat. Riwayat demam dan penurunan berat badan, disangkal oleh pasien.Saat ini pasien masih mengeluhkan batuk, namun keluhan batuk sudah jauh berkurang, batuk masih disertai dahak, dengan jumlah sendok makan, berwarna putih, dan tidak berbau lagi. Untuk keluhan nyeri dada dan sesak sudah tidak dirasakan lagi. Buang air kecil dengan frekuensi 4-6 kali/hari, berwarna kuning, dengan jumlah 1 gelas belimbing setiap kali BAK, riwayat BAK berwarna merah disangkal pasien. Buang air besar dengan frekuensi 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan, riwayat BAB hitam atau berdarah disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu :Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa pada bulan november tahun 2012. Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, sesak napas, penyakit jantung, penyakit ginjal, minum obat selama 6 bulan, sakit kuning disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan serupa, kencing manis, tekanan darah tinggi, sesak napas, penyakit jantung, penyakit ginjal, batuk lama dan minum obat selama 6 bulan, sakit kuning disangkal.

Riwayat Pengobatan :Karena keluhan yang dialaminya, pasien pernah dirawat di RSUP NTB pada tahun 2012 dan dinyatakan sembuh. Riwayat Pribadi dan Sosial : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal di perkampungan yang cukup padat. Pasien tinggal bersama ketiga anaknya, dan memiliki kebiasaan memasak menggunakan kayu bakar. Pasien tidak memiliki riwayat merokok. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi, 2 gelas kopi setiap harinya. Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis GCS : Compos Mentis/ E4V4M6 Tanda Vital Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi Nafas: 22 x/menit, regular Suhu : 37,1 oC Status Gizi Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 150 cm BMI : 20 (berat badan cukup)

Status Lokalis : Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : berwarna hitam-keputihan Edema : (-) Malar rash : (-) Parese N VII : (-) Hiperpigmentasi : (-) Nyeri tekan kepala : (-)

Mata : Simetris Alis normal Exopthalmus: (-/-) Retraksi kelopak mata: (-/-) Lid Lag: (-/-) Ptosis: (-/-) Nystagmus: (-/-) Strabismus: (-/-) Edema palpebra: (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sclera: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentuk dbn Kornea: normal Lensa: keruh (-/-) Pergerakan bola mata: normal ke segala arah

Telinga : Bentuk : normal, simetris Lubang telinga : normal, sekret (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-) Pendengaran : kesan normal

Hidung : Simetris Deviasi septum: (-/-) Napas cuping hidung: (-) Perdarahan: (-/-) Sekret: (-/-) Penciuman : kesan normal

Mulut : Simetris Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-). Gigi : caries (+), gigi tanggal (+) Mukosa pucat (-)

Leher : Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-) Trakea : ditengah Peningkatan JVP (-) Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-) Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :Inspeksi :1) Bentuk dan ukuran dada: Normal2) Pergerakan dinding dada: simetris3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tampak pada ICS V.4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (-).5) Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan dan kiri (-)6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula: simetris; Fossa jugularis: trakea ditengah7) Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 22 kali/menit, reguler.8) Ictus cordis: ICS V linea midklavikula sinistra

Palpasi1) Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V di garis aksila anterior sinistra, thrill (-).2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).3) Pergerakan dinding dada: simetris.4) Vocal fremitusDepan : NN

N N

NN

Belakang :NN

N N

NN

PerkusiSS

RR

RR

1) Batas paru-jantung : Dextra ICS II 1 cm di kanan linea parasternalis dekstra Sinistra ICS V di aksila anterior sinistra2) Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VIEkskursi : 1 ICS

Ekspirasi ICS V

Auskultasi1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)2) Pulmo: Suara napas : Depan VV

VV

V V

BelakangVV

VV

V V

Rhonki : Depan--

++

++

Belakang--

++

++

Wheezing : Depan--

--

--

Belakang--

--

--

Tes bisik:VV

VV

V V

Tes percakapan: VV

VV

V V

Abdomen : Inspeksi : Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas operasi (-), hematome (-) Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-) Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-) Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi Bising usus (+) 16 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)

Perkusi Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)

Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (+), Hepar dan lien tidak teraba. Defans muscular (-) Ekstremitas :Ekstremitas Atas Akral hangat: -/- Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis : -/- Petekie: -/- Clubbing finger: +/+ Koilonikia : -/- Sendi: dbn CRT: < 2 detikEkstremitas Bawah Akral hangat: -/- Deformitas : -/- Edema: -/- Sianosis : -/- Petekie: -/- Koilonikia : -/- Sendi: dbn Ulkus: -/- Atrophy disuse : +/+

IV. RESUMEPerempuan, usia 36 tahun, datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan sepanjang hari dan memberat. Batuk disertai dahak, jumlah 2 sendok makan setiap kali batuk. Dahak terdiri atas 3 warna yaitu putih, hijau, dan kecoklatan, serta berbau busuk. Pasien juga mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, dirasakan tiba-tiba, disertai bunyi ngik. Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri pada dada kanan dan kiri bawah sejak 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, seperti ditusuk-tusuk dan terasa tembus hingga ke punggung. Pasien bisa menunjukan lokasi nyeri dengan menggunakan jarinya. Saat ini pasien masih mengeluhkan batuk, disertai dahak, dengan jumlah sendok makan, berwarna putih, dan tidak berbau lagi. Pasien pernahdirawat dengan keluhan serupa pada bulan november 2012 di RSUP NTB.Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan 22 x/menit, perkusi redup pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra fremitus vokal menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, suara nafas menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, rhonki pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, tes bisik menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, tes bicara pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, clubing finger pada ekstremitas superior dextra et sinistra.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia KlinikParameter16/3/2015Normal

HGB11,111,5-16,5 g/dL

HCT3,4537-45 [%]

WBC4,544,0 11,0 [10^3/ L]

MCV92,882,0 92,0 [fL]

MCH30,727,0-31,0 [pg]

MCHC33,132,0-37,0 [g/dL]

PLT416150-400 [10^3/ L]

GDS168