RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Oleh: Robby Paguh Tarigan (NIM: 1002005175)

Pembimbing: dr. A.A. Ayu Indriany, Sp.KJ

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IKR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 46 Tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Tingkat Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pengrajin Ukir

Agama : Hindu

Bangsa / Suku Bangsa : Bali

Alamat : Banjar Tangkas/Dusun Tangkas, Tampak Siring

Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2014

Kunjungan Rumah : 1 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama : Leher terasa tertarik

A. Autoanamnesis :

Pasien merupakan pasien yang dirawat inap di ruang Nakula sejak tanggal 24

April 2014. Pasien diwawancarai dalam posisi berbaring diatas kasur dengan

ditemani istrinya disampingnya. Pasien mengenakan celana pendek berwarna

abu-abu, dan tidak mengenakan baju. Roman muka sesuai umur, penampilan

wajar, kontak visual dan verbal cukup. Raut muka yang terlihat pada pasien

menunjukkan seperti cemas. Pasien dapat menjawab namanya, usianya, dan

menyebutkan istrinya dengan benar.

1

Pasien datang ke RS dengan keluhan utama leher terasa seperti tertarik. Pasien

mengaku awalnya dia datang ke UGD sebab keluhan tersebut mendadak dan

membuatnya sulit bernafas. Dia meminta bantuan saudaranya untuk segera

diantar ke UGD menggunakan mobil untuk mendapat penanganan segera.

Pasien juga menjelaskan ini adalah kunjungan ketiganya dalam sebulan

belakangan dan sempat dirawat ketiga-tiganya. Awal kunjungannya pasien

mengeluh sesak nafas, dan badan terasa kesemutan. Setelah dirawat beberapa

hari, pasien diijinkan pulang karena kata dokter pasien tidak ditemukan kelainan

dan kondisi sudah membaik. Kunjungan kedua pasien datang dengan keluhan

merasa tertekan pada bahu, lalu keluhan tersebut menyebar kedada hingga ke

tulang belakang, dan setelah dirawat, pasien minta pulang paksa dan memilih

periksa ke dokter pribadi. Pada kunjungan ketiganya, pasien sempat marah-

marah di UGD karena merasa tidak dilayani, padahal pasien sudah merasa

hidupnya terancam. Pasien mengatakan peluang untuk hidupnya terasa sudah

tipis, 50:50, serasa kematian sudah didepan mata. Namun pasien menjelaskan

dalam pikirannya pasien tidak mau menyerah. Dia masih ingin hidup dan sangat

berusaha untuk sembuh. Namun ketika sampai di UGD, dokter-dokternya tidak

segera menaganinya dan itu membuatnya kesal dan marah.

Selain mengeluh leher seperti tertarik, pasien juga mengeluh badan seperti mati

rasa diseluruh tubuh, sesak di bagian lambung, dan sesak pada dada. Ketika

dikonfirmasi mengenai penyakit maag, pasien menjelaskan tidak tahu, dan

menjelaskan pola makannya terkadang tidak teratur. Terkadang tiga kali sehari,

terkadang bisa dua kali, makan pagi kemudian makan malam. Keluhan-keluhan

tersebut, kecuali leher yang seperti tertarik, sudah dirasakan sejak sebulan lalu.

Untuk keluhan leher tertarik tersebut, pasien menjelaskan keluhan itu dirasakan

terus menerus dan mengatakan ketika diperiksa dokter neurologi, pasien dicubit

lehernya dan mengatakan terasa, namun kulitnya tidak merasakan apa-apa.

Pasien mengatakan mungkin sakitnya didalam.

Selama wawancara pasien terlihat sangat khawatir akan kondisi penyakitnya.

Pasien banyak mengungkapkan kekecewaannya terhadap pelayanan rumah sakit

dan para dokter yang merawat dia karena dia tidak merasa dilayani dengan

2

maksimal dan tidak dijelaskan bagaimana mengenai penyakitnya. Padahal

menurut dia itu sudah menyangkut nyawanya. Pasein juga mengeluh uang yang

dikeluarkan sudah cukup banyak, namun sampai saat ini kondisinya tidak

kunjung membaik, belum mendapat kejelasan apa-apa, dan tindakan yang

diberikan tidak maksimal. Pasien sering memikirkan akan penyakitnya, dan

ingin segera sembuh, pulang, dan beraktivitas serta bekerja seperti biasa lagi.

Hal ini menyebabkan dia pada awalnya sering sulit untuk tidur karena terpikir

akan penyakitnya.

Pasien menjelaskan nafsu makan baik, tidak ada gangguan makan, sebelumnya

ada gangguan tidur namun saat ini sudah membaik, tidak ada mendengar suara-

suara ataupun melihat bayangan-bayangan yang aneh. Pasien mengaku

aktivitasnya normal sebelum ke RS, hanya setelah masuk RS ini, dia harus cuti

bekerja. Pasien menjelaskan sebelum ke rumah sakit, pasien tidak pernah

mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal adanya anggota

keluarga yang punya gejala yang sama. Pasien mengaku tidak sedang menderita

penyakit tertentu, sebelumnya belum pernah di rawat di RS, tidak ada riwayat

oprasi, minum alcohol, atau obat-obatan terlarang. Pasien hanya biasa merokok

dan minum kopi.

Ketika ditanyakan apa yang akhir-akhir ini menjadi beban pikiran, pasien

mengatakan tidak ada yang begitu membebani pikirannya. Tidak ada masalah

dalam pekerjaannya, dengan saudaranya, maupun keluarganya. Namun pasien

mengaku sampai saat ini dia dan istrinya belum memiliki anak. Ini yang selama

ini menjadi masalah sejak lama dalam keluarganya. Dia dan istrinya sudah

sempat kontrol ke dokter spesialis kandungan, dan dikatakan istri pasien ada

mengalami gangguan tertentu yang menyebabkan dia sulit untuk hamil.

Berbagai jalan keluar sudah ditawarkan sang dokter, seperti oprasi bedah

maupun teknik bayi tabung, namun semua tidak ada yang diterima oleh pasien

karena sang dokter tidak brani menjamin 100% tindakan-tindakan tersebut

berhasil memberinya anak. Pasien juga mengaku sudah berusaha mencari anak

adopsi, namun belum menemukannya sampai saat ini.

3

B. Heteroanamesis (Istri Pasien)

Istri Pasien menjelaskan bahwa suaminya telah mengalami keluhan-keluhan

tersebut selama satu bulan lalu. Sudah tiga kali dirawat, dan yang terakhir

mengeluh leher tertarik dan sesak nafas. Pasein mendesak untuk dibawa ke UGD,

dan akhirnya bersama saudaranya, pasien diantar menggunakan mobil carry

sewaan. Dirumah sakit, dia mengatakan suaminya marah-marah kepada petugas

UGD karena merasa tidak dilayani, dan dia pun tidak luput dari kemarahan sang

suami karena berusaha menenangkannya. Istri pasien mengaku bingung mengapa

pasien sering sakit-sakitan dan mengeluh banyak hal, namun keadaan pasien

tidak kunjung membaik, padahal pasien sudah dirwat beberapa kali dan

mengeluarkan uang yang lumayan banyak.

Istri pasien menjelaskan bahwa sebelum-sebelumnya tidak ada sikap yang aneh

ditunjukkan pasien. Hanya belakangan pasien lebih mudah marah-marah. Tidak

ada masalah yang berat akhir-akhir ni, hanya dari dulu masalah yang menjadi

beban keluarganya yaitu karena belum adanya anak yang mereka peroleh. Istri

pasien mengatakan mungkin suaminya terus berpikir tentang masalah ini, dan dia

mengaku merasa bersalah dan pernah mencoba menyuruh pasien untuk menikah

lagi, namun suaminya tidak mau karena kasihan dengan dia. Berbagai upaya telah

mereka lakukan, seperti mengunjungi dokter spesialis kandungan sampai mencari

anak adopsi, namun semuanya sampai saat ini masih nihil. Istri pasien mengaku

sedih, karena pasien sering mengeluh menginginkan anak laki-laki untuk menjadi

penerus keluarganya, namun dia tidak bisa memberikan apa-apa.

Dia juga menjelaskan bahwa suaminya adalah seorang yang pendiam, tak suka

banyak bicara, tidak suka banyak bercerita, namun memiliki cukup banyak teman.

Dia menjelaskan bahwa suaminya adalah seorang yang mudah cemas, dan

khawatir. Sering melamun, dan berpikir banyak hal. Kesehariannya pasien bekerja

sebagai pengrajin ukiran, berangkat pagi dan baru pulang jam 5 sore. Setelah

pulang, pasien lalu lebih sering menonton telivisi lalu beristirahat.

Istri pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki penyakit-penyakit

tertentu, seperti DM atau hipertensi. Belum pernah mengalami keluhan yang sama

4

sebelumnya. Suaminya tidak mengkonsumsi alcohol ataupun obat-obatan

terlarang, hanya kopi dan rokok saja yang selama ini dikonsumsi olehnya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumya

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, Diabetes Mellitus, dan penyakit

jantung disangkal pasien. Tidak ada riwayat penyakit tertentu semenjak lahir.

Tidak ada riwayat di rawat di RS sebelumnya, dan tidak ada riwayat oprasi.

D. Riwayat Penyakit di Keluarga

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien di dalam

keluarga tidak ada. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

juga tidak ada. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, kencing manis, dan

jantung dalam keluarga disangkal.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya telah berkunjung ke UGD RSUD Sajiwani sebanyak 2x dan

disarankan untuk rawat inap. Pasien juga mengaku telah mengunjungi dokter

pribadi 1x. pengobatan yang didapat dan disarankan dikonsumsi dengan rutin dan

sesuai petunjuk dokter. Pasien mengaku banyak mendapat obat, dan semuanya

dikonsumsi dengan baik.

F. Lingkungan Keluarga

Pasien sudah menikah sejak lama namun hingga kini belum memiliki anak. Saat

ini pasien tinggal bersama istrinya dalam satu rumah. Keluarga pasien termasuk

keluarga ekonomi yang kurang mampu. Ayah dan ibu pasien telah meninggal,

namun ibu tirinya masih hidup dan tinggal didekat rumahnya. Pasien merupakan

anak terakhir dari 5 bersaudara. 2 kakaknya telah meninggal. Hubungan pasien

dengan keluarga saat ini cukup baik. Beberapa diantara mereka tinggal

berdekatan.

5

G. Lingkungan Sosial

Pasien dalam kesehariannya biasa berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya

dengan baik. Pasien memiliki banyak teman, dan dikenala cukup ramah diantara

orang-orang disekitarnya, maupun ditempat kerjanya. Pasien jarang memiliki

konflik dengan teman-teman ataupun orang-orang disekitarnya.

H. Lingkungan Rumah

Pasien bersama istrinya tinggal bersama di Banjar Tangkas, Dusun Tangkas,

Tampak Siring. Saya meminta ijin kepada pasien dan istrinya untuk melihat

kondisi rumah pasien besok. Saya kemudian menerangkan maksud dan tujuan

kunjungan rumah tersebut, dan kemudian mereka mengijinkan untuk

mengunjungi rumahnya.

Keesokan harinya, saya pergi kerumah pasien bersama istrinya. Kami berangkat

pukul 11.30 WITA dan jam 12.00 WITA kami sampai dirumahnya. Keaadaan

lingkungan rumah pasien terlihat begitu asri dan bersih. Dalam lingkungan

rumahnya, terdapat 5 rumah yang ada disana termasuk rumah pasien. 4

diantaranya adalah rumah saudara-saudara dan ibu tirinya. Mereka tinggal

berdekatan.

Rumah pasien terdiri dari 3 ruangan, yaitu ruangan kamar tidur pasien dan

istrinya, serta 2 ruangan yang belum memiliki fungsi. Istrinya menjelaskan

dulunya ruangan tersebut dipakai untuk ditinggali oleh ibunya pasien. namun

semenjak meninggal, ruangan tersebut kini kosong dan tidak terpakai. Secara

umum, rumahnya terlihat sempit, dan dinding rumahnya tidak dicat. Ventilasi

baik, dan menggunakan penerangan lampu PLN. Ventilasi baik, dan halaman

cukup luas. Terdapat beberapa tanaman yang tumbuh pada halaman rumah. Tidak

ada ruang keluarga, tidak ada ruang makan, tidak ada ruang tamu. Hanya ada teras

rumah depan. Dapur pasien memiliki ruang terrpisah dari rumah, dan keluarga

pasien tidak memiliki kamar mandi/WC. Istrinya menjelaskan untuk mandi dan ke

WC, mereka biasanya pergi ke sungai yang berada tidak jauh dari rumahnya.

6

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Status Present:

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36oC

Status General :

Kepala : normocephali

Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT : Nyeri menelan (+)

Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorak : Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, dekubitus (-)

Ekstremitas : edema (-), hangat (+) pada keempat ekstremitas

B. Status Neurologi

- GCS E4V5M6

- Meningeal sign (kaku kuduk) : (-) negatif

- Gejala Ekstra Piramidal : (-) negatif

- Tenaga : 555 555

555 555

- Tonus : N N

N N

- Tropik : N N

N N

- Reflek fisiologis : + +

+ +

- Reflek patologis : - -

- -

- Gerakan Involunter : (-) negatif

7

C. Status Psikiatri

- Kesan Umum : Penampilan pasien wajar, roman muka

sesuai, umur, raut muka tampak cemas,

kontak verbal dan visual dengan pemeriksa

cukup.

- Kesadaran : Jernih

- Mood/Afek : Cemas/ appropriate

- Proses Pikir

o Bentuk Pikir : Nonlogis nonrealis

o Arus Pikir : Koheren

o Isi Pikir : Waham (-)

- Pencerapan

o Halusinasi (-)

o Ilusi (-)

- Sensorium dan Kognisi

o Orientasi : baik terhadap waktu, tempat, orang

o Daya ingat : baik

o Konsentrasi/ perhatian : baik

o Berpikir abstrak : baik

o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan

- Dorongan Instingtual

o Insomnia (+)

o Riwayat hipobulia (-)

o Raptus (-)

- Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

- Tilikan : 6

IV. RINGKASAN

Pria berinisial IKR berusia 46 tahun, seorang pengrajin ukir, suku bali, agama

Hindu, datang ke UGD pada tanggal 24 April 2014 dengan keluhan utama leher

seperti tertarik yang dirasakan yang baru saja dirasaknnya. Ini adalah kunjungan

8

ke tiga dalam satu bulan belakangan, dimana sebelumnya pasien mengeluh

sesak pada dada, kesemutan/mati rasa seluruh tubuh, nyeri pada bahu da tulang

belakang yang dirasakan sejak 1 bulan lalu. Pasien mengaku merasa hampir

mati mengatakan harapan hidup 50:50, namun pasien mengatakan dia masih

ingin hidup dan berusaha keras untuk sembuh. Pasien sempat marah-marah di

UGD karena merasa tidak dilayani, padahal pasien merasa nyawanya telah

terancam. Pasien sangat khawatir akan kondisi penyakitnya. Pasien banyak

mengungkapkan kekecewaannya terhadap pelayanan rumah sakit dan para

dokter yang merawat dia karena dia tidak merasa dilayani dengan maksimal.

Pasien sering memikirkan akan penyakitnya, dan ini menyebabkan sering sulit

untuk tidur.

Nafsu makan baik, tidak mendengar suara-suara ataupun melihat bayangan-

bayangan aneh, belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, tidak

ada keluarga yang mengalamai keluhan yang sama, menyangkal sedang

mengidap penyakit tertentu, tidak ada riwayat minum alcohol, di rawat di RS,

ataupun oprasi sebelumnya. Pasien terbiasa mengkonsumsi rokok dan kopi.

Pasien mengaku akhir-akhir ini tidak ada beban pikiran, hanya penyakitnya saja,

namun sudah sejak lama pasien dan istrinya belum meiliki anak. Pasien adalah

seorang yang tidak suka banyak bicara, cenderung tertutup, memiliki banyak

teman, dan tidak pernah ada masalah dengan orang-orang dilingkungannya.

Keseharian bekerja sebagai pengrajin ukir. Pasien tinggal bersama istrinya di

rumah sendiri, dan berdekatan dengan rumah keluarganya.

Status interna dan neurologi dalam batas normal. Untuk status psikiatri

didapatkan kesan umum dengan penampilan wajar, roman muka sesuai umur,

raut muka tampak cemas, dan kontak verbal maupun visual cukup. Selama

wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Kesadaran jernih.

Sensorium dan kognitif cukup baik, konsentrasi dan perhatian baik. Mood/afek

didapatkan cemas/ appropriate. Proses pikir terdiri dari bentuk pikir dari pasien

nonlogis nonrealis, arus pikir koheren, isi pikir tidak ditemukan adanya waham.

Persepsi didapatkan halusinasi dan ilusi tidak ada. Insomnia ada namun kini

9

telah membaik, riwayat hipobulia tidak ada, riwayat raptus tidak ada, dan

psikomotor tenang saat pemeriksaan.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Somatoform Tak Terinci (F 45.1)

2. Ganguan Hipokondrik (F.45.2)

3. Gangguan Cemas Menyeluruh (F 41.1)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Gangguan Somatoform Tak Terinci (F 45.1)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Somatoform Tak Terinci (F 45.1)

Aksis II : Ciri kepribadian tertutup

Aksis III : Penyakit susunan saraf, Penyakit system pernafasan

Aksis IV : Masalah primary support group

Aksis V : GAF 70-61

VIII. PENATALAKSANAAN

Amitriptyline 2 x 25mg

Terapi supportif bila diperlukan

KIE supportif pada pasien dan keluarga

IX. PROGNOSIS

Diagnosis : Follow Up Gangguan Somatoform

tak terinci

: baik

Onset : Usia Dewasa : baik

Riwayat keluarga : tidak ada : baik

Dukungan keluarga : ada : baik

Perjalanan penyakit : kronis : buruk

Ciri kepribadian : tertutup : buruk

Stressor : ada : buruk

10

Sosial ekonomi : kurang : buruk

Status perkawinan : sudah menikah : baik

Penyakit organic : tidak ada : baik

Tilikan : 6 : baik

Respon terhadap terapi : baik : baik

Kepatuhan : baik : baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien

adalah dubius ad bonam (mengarah ke arah baik).

11

Lampiran 1SILSILAH KELUARGA PASIEN

Keterangan :

1. Laki-laki = 3. Pasien =

2. Meninggal = 4. Perempuan =

12

Lampiran 2

DENAH TEMPAT TINGGAL PASIEN

13

Pintu Masuk

1 1

1

1

3 1

2

1

4

1

5

Halaman

Halaman

6

7

8

9

10

11

Keterangan :

1. Kamar pasien & Istrinya2. Ruanagan tidak terpakai3. Ruangan tidak terpakai4. Teras depan5. Dapur

6. Rumah Ipar7. Rumah saudara kandung istri8. Rumah sepupu9. Rumah ibu tiri pasien10. Pura11. Balai bengong

Lampiran 3

FOTO DOKUMENTASI

14

Gambar 1. Keadaan Rumah pasien (tampak depan)

Gambar 2. Keadaan Rumah pasien dan halamannya

Gambar 3. Keadaan kamar pasien

15

Gambar 4. Ruangan yang tidak terpakai pada rumah pasien

Gambar 5. Keadaan dapur