RESPONSI Ilmu Penyakit Bedah

RESPONSI Ilmu Penyakit BedahPembimbing dr. Heru Seno W., Sp.B(K)BD

Oleh Ricardo Stanislaus Angdiarto 2008.04.0.0027Identitas PenderitaNama:Ny. YAUmur:45 tahunJ. Kelamin:WanitaPekerjaan:Ibu rumah tanggaAlamat:Ketintang Madya KAgama:IslamTgl MRS:16 Oktober 2013Tgl Periksa:18 Oktober 2013

Keluhan UtamaNyeri Ulu HatiRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang hilangtimbul sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya nyeri ini tidakterlalu hebat, tidak menjalar dan selalu segera menghilangdengan sendirinya. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumahsakit pasien mengaku nyeri ulu hati tersebut mendadakmuncul dan menjadi lebih hebat, lebih sering kambuh sertarasa nyeri tersebut menjalar sampai ke punggung. Nyeri jugakadang timbul tiba-tiba pada malam hari saat pasien sedangtidak beraktifitas. Rasa nyeri berangsur-angsur hilang apabiladi oleskan minyak angin, beristirahat atau tidur. Tidak terdapatrasa panas ulu hati, kembung, mual, muntah, dan demam.Pasien mengaku bahwa BAB baik dan tidak ada perubahanfrekuensi, warna, maupun konsistensi. BAK lancar denganwarna urin kuning jernih.

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Asma : (+)Pasien menyangkal riwayat nyeri ulu hati seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Pasien menyangkal bahwa ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama

Pemeriksaan FisikKeadaan umumKeadaan sakit: sakit sedangKesadaran : compos mentisGCS: 4-5-6

Vital signTekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu aksiler: 36,5oC

A/I/C/D : -/-/-/-Kepala / leherPupil isokor 3 mm/3 mmPembesaran KGB(-)Deviasi trakea (-)

ThoraxI: Normochest, gerak nafas simetris P: Fremitus raba simetrisP: Sonor pada seluruh lapangan paru A: Cor S1,S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

AbdomenI: flat, simetris, bekas jahitan (+)A: bising usus (+) normalP: Soepel, nyeri tekan (+) pada Upper Right Quadrant, hepar/ lien/ renal tidak teraba, murphy sign (-), defans muskular (- ), rebound phenomen (-), nyeri tekan Mc Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan suprapubik dan pinggang kanan (-)P: Timpani pada seluruh bagian perut

ExtremitasDalam Batas Normal PEMERIKSAAN PENUNJANG

01 Juli 201301 Juli 2013USG AbdomenGall Bladder : Ukuran normal, Dinding menebal, Batu multiple dg ukuran terbesar 0.36 cm, Acoustic shadow (+)

Kesan : Cholelitiasis + Cholecystitis

DiagnosaCholelithiasis + Cholecystitis Akut

PenatalaksanaanPlanning Diagnosa : -Planning Terapi :Non medikamentosaBed restMedikamentosaInfus Ringer Lactate 2000 cc / 24 jamInjeksi Ceftriaxon 2x1 gram/hariInjeksi Ranitidine 3x1 ampAsam Mefenamat 3x500mg/hari per oralOperatifCholecystectomy LaparoscopicPlanning Monitoring :Tanda vitalKeluhanKomplikasi

Tinjauan Pustaka

This presentation demonstrates the new capabilities of PowerPoint and it is best viewed in Slide Show. These slides are designed to give you great ideas for the presentations youll create in PowerPoint 2010!

For more sample templates, click the File tab, and then on the New tab, click Sample Templates.16Anatomi

Fisiologi Sistem BiliarisKandung empedu merupakan suatu reservoir berbentuk buah pir yang terletak di fosa kandung empedu pada permukaan visceral dari liver. P=7-10 cm, diameter=3-5 cm Kapasitas tampung = 30-60 mL,Kapasitas serap = 600 mL/24 jamHati memproduksi 500 sampai 1000 mL empedu per hari dan mengeluarkannya ke dalam canaliculi empedu.Empedu terdiri dari : air, elektrolit, garam empedu, protein, phospholipid (lechitin), dan pigmen empedu.Garam empedu diekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan membantu dalam pencernaan dan penyerapan lemak di usus. 95% diserap kembali & dikembalikan melalui sistem V.Portal ke hati (sirkulasi enterohepatik), 5% keluar melalui tinja.

Fisiologi Sistem BiliarisKolesterol dan fosfolipid disintesis di hati adalah lipid utama yang ditemukan dalam empedu. Sintesis fosfolipid dan kolesterol oleh hati diatur sebagian oleh asam empedu. Warna empedu disebabkan oleh adanya pigmen bilirubin diglucuronide, yang merupakan produk metabolisme dari pemecahan hemoglobin.Dalam keadaan normal, setelah kita makan akan terjadi kontraksi kandung empedu yang merupakan respon dari fase cephalic vagal dimediasi aktivitas dan pelepasan CCK. Rilis dari CCK tersebut dirangsang oleh lemak intraluminal, asam amino, dan asam lambung serta dihambat oleh empedu. CCK terlokalisir ke usus halus proksimal, terutama sel-sel epitel duodenum, dimana Selain menstimulasi kontraksi kandung empedu, CCK juga bertindak untuk menghambat aktivitas motorik dari sfingter Oddi. Pengisian ulang kandung empedu terjadi secara bertahap selama 60 sampai 90 menit berikutnya.

CholelithiasisAdanya/pembentukan batu empedu di dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau di dalam duktus koledukus (choledocholithiasis)

Faktor Resiko :ObesitasPenurunan berat badan dengan cepatMultiparitasJenis kelamin: perempuanObat-obatan : ceftriaxone, estrogen, nutrisi parenteral totalEtnik : pima indian, skandinaviaGangguan ileum, reseksi atau bypassPeningkatan usia

STONE FORMATIONImbalance kolesterol, garam empedu dan konsentrasi lecithin.

Bila sekresi kolesterol hepatik berlebihan, maka garam empedu dan lecithin akan overload, kolesterol yang tersaturasi mengendap dan dapat membentuk batu empedu.

STONE FORMATIONCholelithiasisJenis batu :Batu campuranBatu KolesterolBatu pigmenBatu kalsium karbonat (jarang)

Kolesistitis AkutInflamasi akut pada kandung empedu

Faktor Resiko :Stasis cairan empeduIskemia dinding kandung empeduInfeksi kuman (E.Coli, Klebsiela, Strep, dll)

Etiologi :Batu empedu / Kalkullus (90%)Akalkulus (10%)

Patogenesis

Patofisiologi

Nyeri kolik RUQ/EpigastDemamMual/MuntahUrine gelap, feses pucat, kulit gatal, ikterus , steatorrhea(Obs. Jaundice)

DiagnosisAnamnesa Manifestasi Klinis Pemeriksaan fisikMurphys sign (+)Ikterus (bila obstruksi D.choledokus)Pemeriksaan penunjangLab : WBC 12000-15000USG : Penebalan dan distensi dinding K.Empedu, cairan pericolecystic, sonographic murphys signCT-Scan (kurang sensitif)

PenatalaksanaanMedikamentosaAnalgetikAntibiotikChenodeoxycholic acid

Tindakan OperatifOpen cholecystectomyLaparoscopic cholecystectomyIndikasi : simptomatik dan asimptomatik cholelithiasis

KomplikasiPerforasi kandung empedu peritonitisGallbladder gangrene Emphysematous gangreneEmpyema

CHOLECYSTECTOMYTahun 1420 : Batu empedu pertama ditemukanTahun 1733 : Drainase kandung empeduTahun 1743 : Adhesi kandung empedu ke dinding abdomen menggunakan trokar untuk mengeluarkan batu empedu beserta cairan empeduTahun 1867 : Mengeluarkan batu empedu dan menjahit kembali kandung empeduTahun 1630 & 1667 : Penelitian bahwa kandung empedu tidak esensial1882 : Open cholecystectomy1950an : Cholecystectomy laparoscopic

CHOLECYSTECTOMY

OPEN CHOLECYSTECTOMYIndikasi cholecystektomi terbuka :Kurangnya cadangan pulmoner dan kardiakSuspek kanker kandung empeduSirosis hepatis dan hipertensi portaKehamilan trimester ketiga

OPEN CHOLECYSTECTOMY

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMYKontraindikasi absolut :Infeksi abdominal yang luasKehamilanKelainan perdarahan

Kontraindikasi relatif :Cholecystitis akutIkterus obstruksiKeganasan intra abdomenRiwayat pembedahan abdomen sebelumnya (adhesi)

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Pembahasan

This presentation demonstrates the new capabilities of PowerPoint and it is best viewed in Slide Show. These slides are designed to give you great ideas for the presentations youll create in PowerPoint 2010!

For more sample templates, click the File tab, and then on the New tab, click Sample Templates.37Pasien datang dengan nyeri ulu hati mendadak yang bersifat hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu, dengan adanya keluhan nyeri ulu hati harus dipikirkan beberapa kemungkinan lain seperti infark miokard, tukak peptik, appendisitis, pancreatitis, pneumonia, pleuritis, herpes zoster pada nervus interkostal, spasme esophagus, refluks gastroesofageal, irritable bowel syndrome, cholelithiasis dan cholesistitis.Pada awalnya nyeri yang dirasakan tidak terlalu hebat, dan pasien mengira ini merupakan gejala gastritis. Sejak pertama kali sakit, nyeri biasanya berangsur angsur menghilang dengan segera setelah dioleskan minyak atau beristirahat, namun sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa nyeri yang timbul berlangsung lebih lama, bahkan dirasakan menetap dan terasa jauh lebih nyeri serta menjalar sampai ke punggung. Nyeri juga kadang timbul tiba tiba pada malam hari saat pasien sedang tidak beraktifitas.

Dengan adanya kecurigaan kearah batu empedu maka dilakukan pemeriksaan abdomen. Pada pasien ini menunjukkan abodemen soepel, nyeri tekan (+) pada Upper Right Quadrant, H/L/R ttb, murphys sign (-), defans muskular (-), rebound phenomen (-), nyeri tekan Mc Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan suprapubik dan pinggang kanan (-). Nyeri tekan memiliki banyak kemungkinan diagnosa namun melihat kondisi pasien ini, mengarah pada kolelitiasis simptomatik yang dapat berkembang menjadi kolesistitis.Menurut teori pada pasien dengan kolelitiasis tanpa komplikasi dapat menimbulkan nyeri kolik akibat penyumbatan duktus sistikus oleh batu. Rasa nyeri timbul pada epigastrium atau perut kuadran kanan atas dan menjalar ke punggung kanan atas dan antar scapulae. Nyeri datang mendadak terutama pada malam hari atau 15 menit hingga 2 jam setelah makan terutama makanan berlemak, dapat disertai mual, muntah. Apabila kondisi pasien sudah mengarah bahkan telah terjadi cholesistitis akut maka akan timbul nyeri yang lebih hebat seperti demam tinggi, menggigil, mual, muntah,dan nyeri akan lebih menetap. Pada pasien ini gejala nyeri yang dirasakan masih minimal, namun gejala tersebut selama 1 minggu terakhir ini dirasakan semakin berat dan sering, ini menandakan bahwa kondisi pasien ini sudah bukan gejala awal kolesistitis namun sudah mengarah pada suatu kolesistitis akut yang bila mana tidak segera dilakukan tindakan akan menimbulkan keluhan lain yang lebih hebat.Oleh karena kecurigaan terhadap kolesistitis akut semakin kuat maka dilakukanlah pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap, leukosit pasien didapatkan 6450 /mm3 namun tidak dapat menyingkirkan diagnosa kolesistitis karena pada beberapa pasien kolesistitis leukosit bisa normal atau mengalami leukositosis ringan (12.000 15.000 /mm3). Apabila leukosit sangat tinggi kita diduga telah terjadi kolesistitis gangrenous, perforasi atau kolangitis. Bila disertai peningkatan kadar bilirubin direk dan total, alkali fosfatase, transaminase dan amilase dapat dicurigai ikterus obstruktif. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram untuk menyingkirkan kemungkinan iskemia ataupun infark miokardium, karena pada angina pectoris tidak spesifik nyeri dada yang ditimbulkan dapat pula dirasakan dan dikeluhkan pasien pada daerah epigastrium dan bisa bersifat hilang timbul ataupun makin memberat tergantung dari penyumbatan yang terjadi pada arteri koronarianya.

Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosa pasien ini adalah dengan pemeriksaan USG. Batu dalam kandung empedu akan memberikan gambaran acoustic shadow. Pada kolesistitis akut terlihat penebalan dinding kandung empedu, cairan perikolestik dan pasien akan merasa nyeri di perut kanan atas aat pemeriksaan (sonographic Murphys sign) dengan tingkat spesifitas >98% dan sensitivitas >95%.Pada pasien ini pun telah di lakukan USG abomen, hasilnya menunjukkan kandung empedu : Ukuran normal, dinding menebal, batu multiple dengan ukuran terbesar 0.36 cm, acoustic shadow (+), Kesan : Cholelitiasis + Cholecystitis. Beberapa buku menyebutkan peran pemeriksaan CT-Scan untuk diagnosa cholelitiasis dan cholecystitis, namun tidak rutin dilakukan karena sulit membedakan cairan empedu dengan batu empedu kecuali bila batu tersebut mengandung banyak kalsium. Pemeriksaan ini terutama dilakukan apabila ada kecurigaan terhadap neoplasma, baik neoplasma hepar, pankreas, abses maupun penyakit parenkimal lainnya.

Berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini di diagnosa Kolelitiasis dan Kolesistitis Akut serta telah dilaksanakan cholelcystectomy laparoscopic pada tanggal 18 Oktober 2013 dan ditemukan batu kolesterol. Dengan metode cholelcystectomy laparoscopic, pasien pulih dalam waktu singkat. Beradasarkan penelitian, dengan metode operasi ini pasien dapat berjalan dan mentoleransi makanan dalam waktu 6 jam setelah operasi, dan hampir 80% pasien dapat keluar rumah sakit dalam waktu 24 jam. Prognosis : Baik Pasien segera di kolesistektomi laparoskopik, tidak ada keluhan dan hasil pemeriksaan pasca operasi yang mengarah pada komplikasi.

THANK YOU