Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma

Lorena López CereroFelipe Fernández Cuenca

Caso 1: ITU por E. coliantibiotico CMI

(mg/l)Interpretación

según puntos de corte

Lectura interpretada

Amoxicilina >128 R R

Amox/clavulanico 8/4 S S

Piper/tazobactam 1/4 S S

Cefuroxima >128 R R

Ceftazidima 0,125 S ¿R?

Cefotaxima 4 R R

Ertapenem 0,06 S S

CMI (mg/l) Ceftazidima

Nº casos Fallo terapeútico con ceftazidima

8 2 0

4 5 1

2 10 1

1 2 1

0,5 3 1

Total < 4 15 3 (20%)

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultado Interpretación

(mg/l) Puntos de corte CLSI actual

Amox/clavulánico >16/8 R

Piper/tazobactam >64/4 R

Cefuroxima >16 R

Cefoxitina >16 R

Ceftazidima >16 R

Cefotaxima >8 R

Cefepime 8 S

Aztreonam ≤1 S

Imipenem 2 S

Meropenem ≤2 S

Ertapenem ≤2 S

Pregunta 1

Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo:

Habitual en esta especie

Que corresponde un patrón imposible, hay que repetir el antibiograma

Excepcional, habría que confirmarlo

Poco frecuente, pero probable porque corresponde a una BLEE

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultado Interpretación

(mg/l) Puntos de corte CLSI actual

Amox/clavulánico >16/8 R

Piper/tazobactam >64/4 R

Cefuroxima >16 R

Cefoxitina >16 R

Ceftazidima >16 R

Cefotaxima >8 R

Cefepime 8 S

Aztreonam ≤1 S

Imipenem 2 S

Meropenem ≤2 S

Ertapenem ≤2 S

+clav >16

+clav >8

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CLSI Enero 2010 CLSI Junio 2010 EUCAST Abril 2010

S R S R S R

Amox/clav >16/8 ≤8/4 ≥32/16 >8

Piper/taz >64/4 ≤16/4 ≥128/4 ≤8 >16

Cefuroxima >16 ≤8 ≥4 ≤8 >8

Ceftazidima >16 ≤4 ≥16 ≤1 >4

Cefotaxima >8 ≤1 ≥4 ≤1 >2

Cefepime 8 ≤8 ≥32 ≤1 >4

Aztreonam ≤1 ≤4 ≥16 ≤1 >4

Imipenem 2 ≤4 ≤1 ≥4 ≤2 >8

Meropenem 0,5 ≤4 ≤1 ≥4 ≤2 >8

Ertapenem 0,5 ≤2 ≤0,5 ≥1 ≤0,5 >1

Distribución de CMI para imipenem en K. pneumoniae

Pregunta 2

• ¿Se podría tratar a este paciente con meropenem o con cefepime?Con meropenem porque según los puntos de corte es

sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤2 mg/l).

Es un fenotipo que nunca se ha descrito y debería repetirse el antibiograma y la identificación

La CMI de imipenem es muy alta y debería descartarse la producción de una carbapenemasa

Con cefepime es dudoso porque hay discrepancia entre CLSI (≤8 mg/l) y EUCAST (≤1 mg/l)

Halos de carbapenémicos <19 mm

Test de Hodge

Aislado problema

control +Control-

Fallo terapeútico por VIM-1

• 29 pacientes con infección nosocomial por E. cloacae

VIM-1 + VIM-1 -

Nº pacientes 7 22

Tratamiento 5 imipenem1 cefepime+AK

Duración 23,6 días [10,3-36,8] 13,3 días [10,7-15,8]

Recaídas 71,4% [54,3-88,5] 0%

Fallo terapeútico por VIM-1Meropenem (mg/l)

Caso Tipo de infección tratamiento CMI inicial CMI subpoblación

2971 bacteremia Meropenem+AK 0,12

2270 Piel/tejidos blandos Ciprofloxacina+AK

0,06

67110 ITU complicada Meropenem <0,12

3442 Abs intraabdominal Cefepime+GM 2 16

63016 bacteremia Ertapenem 2 16

68722 ITU complicada Imipenem <0,12 16

67141 ITU complicada Imipenem+LVX 2 16

Falcone et al. J Clin Microbiol 2009; 47 (11)

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CLSI Enero 2010

CLSI Junio 2010

EUCAST Abril 2010

S R S S R

Ceftazidima >16 R ≤4 ≥32/16 ≤1 >4

Cefotaxima >8 R ≤1 ≥128/4 ≤1 >2

Cefepime 8 R ≤8 ≥4 ≤1 >4

Aztreonam ≤1 S ≤4 ≥16 ≤1 >4

Imipenem 2 I/R ≤4 ≤1 ≥4 ≤2 >8

Meropenem ≤2 I/R ≤4 ≤1 ≥4 ≤2 >8

Ertapenem ≤2 I/R ≤2 ≤0,5 ≥1 ≤0,5 >1

•Aislamiento del paciente•Búsqueda de otros portadores en la unidad•Limpieza terminal

Evitar la diseminación del plásmido

Evitar la diseminación del plásmido

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

ResultadoWIDER

Interpretación

(mg/l)Puntos de corte

actual

Ac. Nalidíxico ≤16 S

Ciprofloxacina 0,5 S

Pregunta 3

Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo:

Habitual en enterobacterias

Hay un error en el panel del WIDER, debería ser resistente a nalidíxico porque la CMI de ciprofloxacina es >0,125 mg/l

Hay un error en el panel del WIDER, debería ser la CMI de ciprofloxacina ≤0,06 mg/l

Es un fenotipo posible porque las CMIs de nalidíxico y ciprofloxacina no están relacionadas

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

ResultadoWIDER

ResultadoEtest

Interpretación

(mg/l) Puntos de corte actual

Ac. Nalidíxico ≤16 12 S

Ciprofloxacina 0,5 0,5 S

Confirmación del fenotipo por otra metodología

Distribución de CMI para ciprofloxacina en K. pneumoniae

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CMI CLSI Enero 2010 EUCAST Abril 2010

(mg/l) S R S R

Ac. Nalídixico ≤16 ≤16 >16 ≤16 >16

Ciprofloxacina 0,5 ≤1 >2 ≤0,5 >1

Pregunta 4

• ¿Se podría tratar a este paciente con ciprofloxacina?Si, con seguridad porque la CMI está dentro del rango

de sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤0,5 MG/L)

Si, con seguridad porque es sensible a ciprofloxacina y a ac. nalidíxico

No, porque no concuerdan los datos de nalidíxico y de ciprofloxacina

Si, con precaución y vigilando la evolución del paciente y tomando nuevas muestras

Determinantes de resistencia a quinolonas

CMI (mg/l) CPM (mg/l)

NAL CIP CIP

Salvaje 2 0,016 0,2

Qnr 4-16 0,125-0,5 3,2

AAC(6´)-Ib-cr 4-16 0,25-0,5 3,2

Qep 2 0,25

1 mutación GyrA 128 0,25 5

2 mutaciones GyrA >256 8-16

Fallo terapéutico por qnr

CMI (mg/l)

Aislado inicial Aislado final

Ac. nalidíxico 16 >256

Ciprofloxacina 0,5 32

Mutaciones GyrA Ninguna Ser83Leu, Asp87Asn

Mutaciones Parc Ninguna Ser80Ile

ITU comunitaria, 5 días con Norfloxacina

Asociación de Qnr con VIM-1

21 aislados (87,5%) vehiculizaban un plásmido con VIM-1 y QnrS1

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CMI CLSI Enero 2010 EUCAST Abril 2010

(mg/l) S R S R

Ac. Nalídixico ≤16 I ≤16 >16 ≤16 >16

Ciprofloxacina 0,5 I ≤1 >2 ≤0,5 >1

•Añadir un comentario en el informe de resultados

•Evaluar según el cuadro clínico

Antimicrobiano CMI (mg/L) Interpretación

Piperacilina 32 R

Piperacilina/TAZ <=64 S

Ceftazidima 32 R

Cefepima 16 R

Aztreonam >=32 R

Gentamicina 2 S

Imipenem 8 I

Meropenem 2 S

Tobramicina 4 S

Amikacina 4 S

Ciprofloxacino 1 S

Colistina 1 S

Bacteriemia por P. aeruginosa de origen urinario

AmpC cromosómica inducible

AMP

AMX-CLV

CF-1

CF-2

CF-3 (excepto CAZ)

Fenotipo de resistencia natural

Fenotipo de resistencia adquirida

Resistencia a cefalosporinas de amplio espectro

(CAZ y FEP).

Resistencia a aztreonam.

Bajo nivel de resistencia a CP

(imipenem>meropenem)

Posibles mecanismos de resistencia adquirida

Poco probable (datos en contra):

a) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.

b) Resistencia a aztreonam. Las carbapenemasas descritas en

P. aeruginosa suelen ser metalo-beta-lactamasas, que no

hidrolizan este antimicrobiano.

c) Resistencia a imipenem es mayor que a meropenem.

Producción de carbapenemasa

Problemas detección fenotípica con EDTA, sobre todo si se hiperproduce AmpC.

Detección fenotípica de CPasa

Test de Hodge

EDTA CAZIMP

No hay datos sobre la utilidad del test de Hodge en BGNNF.

Hiperproducción de AmpC y pérdida de porina (OprD)

1) Datos a favor de hiperproducción de AmpC:

a) Resistencia a ceftazidima, cefepima y aztreonam.

b) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.

2) Datos a favor de pérdida de OprD:

CMI de imipenem alta (4-8 mg/L) pero inferior a la de

meropenem (2 mg/L).

¿Interpretación categoría clínica carbapenemas?

No cambiar categorías clínicas de imipenem ni meropenem. No se aconseja utilizar MPM (EUCAST y CLSI no dicen nada al respecto) porque existe la posibilidad de selección de mutantes que sobreexpresen la bomba de expulsión MexAB-OprM, incrementándose las CMIs de MPM (hasta niveles de resistencia clínica)

¿Actitud terapéutica?

Cambiar imipenem por quinolonas (ciprofloxacino)

Caso 4: S. pneumoniae en hemocultivo

Antibiótico CMI (mg/l)

Interpretación según puntos

de corte

Interpretación

Penicilina 0.006 S

Ciprofloxacina 1 S ?

Levofloxacina 1 R ?

Eritromicina >16 R

Antibiótico CMI (mg/l)

Penicilina 0.06 S

Levofloxacina 1-1.5 S

Eritromicina 0.5 S

Levofloxacina > 32 mg/lFallo terapéutico tras 4 días de tratamiento

Norfloxacina R

Caso 4: bacteremia por S. aureus

antibiotico CMI(mg/l)

Interpretación según puntos de

corte

Lectura interpretada

Oxacilina >4 R R

Ciprofloxacina >16 R S

Linezolid 8 I ?

Eritromicina 512 R R

Clindamicina 512 R R

Cloranfenicol 128 R R