Resümee - Kristiina Liiganti...
Transcript of Resümee - Kristiina Liiganti...
Tartu Ülikool
Arstiteaduskond
Hambaarstiteadus
Kristiina Liigant
Intraoraalsete skännerite kasutamine proteetikas ning
restauratiivses hambaravisÜliõpilastöö
Juhendaja:
Olev Salum dr. med (stomatoloogia)
Tartu 2014
Resümee
Konventsionaalne jäljendamine on olnud kasutusel praeguseks juba aasta
kümneid, kuid mitmed faktorid võivad selle muuta ebatäpseks. Siia alla kuuluvad vale
lusika valik, lühike tööaeg, jäljendite transport kaugel asuvasse laborisse,
dimensionaalsed muutused, jäljendmaterjali limiteeritud voolavus ning hüdrofiilsus
jne (G. J. Christensen; 2005). Nõutele vastava tulemuse seab veel küsimärgi alla arsti
enda pädevus konventsionaalsete jäljendite võtmisel.
1980-ndatel hakati otsima alternatiive, mis muudaksid jäljendamisprotseduuri
vähem aega nõudvaks ning patsiendile meeldivamaks. Praegusel hetkel on tuntuimad
skännerid iTeroTM (Align Technologies), True Definition Scanner (3M ESPE), IOS
FastScanTM (IOS Technologies), CEREC AC Bluecam (Sirona Dental System) ning
TRIOS® (3 Shape), mis kõik töötavad erinevatel tööpõhimõtetel.
Intraoraalseid skännereid kasutades kaob ära konventsionaalse
jäjendamise aeganõudev protseduur ning samuti kordusjäljendid. Lisaks on
jäljendamist võimalik peatada vabalt valitud hetkel ning mudelid valmistatakse
vaigust, mis on kipsist vastupidavam. Teisest küljest on raskendatud skänneri
saua suhu viimine ning skänneerimisprotseduuri täpne jälgimine
suuavamistakistusega patsientidel.
Mõlemat jäljendamismeetodit on proovitud võrrelda paljudes uuringutes.
Henkel leidis katsete käigus, et digitaalse jäljendi põhjal valmistatud kroonidest
olid 85% aktsepteeritavad. Konventsionaalse jäljendamise puhul oli vastav
protsent 74.
Kugel et al uuringute andmetel aga ei erinenud polüvinüülsilikooni ning
Lava C.O.S jäljendite põhjal valmistatud kroonide marginaalne täpsus. Samale
järeldusele jõudis D. A. Givan et al topeltpimeda uuringu põhjal.
Uuringute põhjal on järeldatud, et digitaalne jäljendamismeetod on
ajasäästlikum, lihtsamini käsitletav ning uuringus osalejate poolt soositum.
Wicher J. van der Meer et al leidis CEREC AC Bluecam, iTero, Lava C.O.S
skännereid võrreldes, et tulemused erinesid teineteisest suhteliselt palju ning
põhjendas seda nende erinevate tööpõhimõtetega
2
Sisukord
Resümee............................................................................................................................... 2
Töö eesmärk....................................................................................................................... 4
Sissejuhatus........................................................................................................................ 5
Intraoraalsete skännerite areng..................................................................................7
Skännerite tööpõhimõtted............................................................................................. 8CEREC AC Bluecam, Omnicam (Sirona Dental System)..................................................8E4D Dental (NEVO™).................................................................................................................. 83M ESPE True Definition Scanner...........................................................................................9iTero™ (Align Technology)......................................................................................................9IOS FastScan............................................................................................................................... 103 Shape TRIOS®......................................................................................................................... 10
Digitaalsete jäljendite plussid ja miinused............................................................11
Digitaalne vs konventsionaalne jäljend..................................................................12
Pilootuuringud................................................................................................................ 13Uuring nr. 1................................................................................................................................. 13Uuring nr. 2................................................................................................................................. 14Uuring nr. 3................................................................................................................................. 17Uuring nr. 4................................................................................................................................. 20
Kokkuvõte......................................................................................................................... 22
Kirjanduse loetelu.......................................................................................................... 23
3
Töö eesmärk
Töö eesmärgiks on anda ülevaade hetkel proteetikas ning restauratiivses
hambaravis kasutusel olevatest intraoraalsetest skänneritest. Tutvustatakse
nende tööpõhimõtteid ja võrreldakse tulemuslikkust konventsionaalse
jäljendamisega ning analüüsitakse pilootuuringuid. Lisaks eelmainitule uuritakse
kas ja kuidas on võimalik jäljendamise protseduuri muuta aega säästvamaks ning
patsiendisõbralikumaks nii, et sealjuures ka lõplik töö oleks täpsem ning
detailsem.
4
Sissejuhatus
Hambaravi, nagu ka paljud teised valdkonnad, on aastatega järjest enam
muutumas tehnikakeskseks erialaks. Esmatähtsaks jäävad soovitud ravitulemuse
saavutamiseks küll spetsialisti käeline osavus, kogemused ning teadmised, kuid
igapäevases praktikas oleme jõudnud etapini, kus spetsiaalse tark- ning riistvarata ei
kujutaks hambaravi protseduure enam ettegi. Eelkõige on selle põhjuseks pidevalt
turule paisatavad uuendused, mille eesmärgiks on muuta nii praktiseeriva arsti kui ka
patsiendi elu lihtsamaks, protseduurid meeldivamaks ning vähem aega nõudvamateks.
Kasutusel olevad programmid ning aparaadid võimaldavad patsiendiga
seonduvad andmed talletada arvutisse ning muuta need kättesaadavaks ka teistele
spetsialistidele. Selline info kogumine ning visualiseerimine võimaldab saada
terviklikuma pildi patsiendi hetkeolukorrast ning sellest tulenevalt koostada
efektiivsem ning patsiendikesksem raviplaan.
Paljudes valdkondades on masinad asendanud oskustöölise ning kogu protsess
on automatiseeritud. Hambaravis on mitmed varasemalt käsitsi sooritatud
protseduurid lihtsustatud masinate abiga, nende hulgas alginaadi,
klaasionomeertsementide segamine, kuumobturatsiooni meetodil juurekanalite
täitmine jne. Kuid selleks, et selliste abivahenditega oma igapäeva tööd hõlbustada,
peab praktiseeriv hambaarst omandama baasteadmised kasutusele võetavast
aparatuurist. Tehnika ebapiisav käsitlemisoskus võib protseduuri muuta
aeganõudvamaks, ebatäpsemaks ja halvimal juhul võib kogu töö ebaõnnestuda.
Hambaarstid on pidevalt tootearendajate huviorbiidis, mis on tänaseks viinud
selleni, et paljuski määrab ühiskonna pilgu läbi spetsialisti kompetentsuse see, milliste
uuenduslike vahenditega arst töötab. Patsiendidki, kes on tänapäeval väga
iseteadlikud eelistaksid võimalusel käia ravil praksises, kus on kogu inventuur
pidevalt uuendatud ning parim, mis turul saada. Mida uuenduslikumad on vahendid,
seda usaldusväärsem ning parema prognoosiga on ka tulemus. Vähemalt nii arvatakse.
Lõppude lõpuks oleneb ravi tulemuslikus suurel määral siiski arstist endast ning tema
suutlikusest vastu võtta uuendusi ning neid igapäevases töös rakendada nii, et mõlema
osapoole kasutegur oleks maksimaalne.
5
Möödunud kahekümne aasta üheks uuenduslikumaks aparaadiks võib pidada
intraoraalseid skännereid, mille tööpõhimõtet pidevalt täiendatakse. Skännerite
põhiliseks kasutusvaldkondadeks on ortodontia ning restauratiivne hambaravi. Selle
uuendusliku tehnika abil peaks olema võimalik muuta patsiendi intraoraalse olukorra
jäljendamine täpsemaks kui on see olnud seni võimalik. Skännerid võimaldavad
visualiseerida ortodondilist ravi vajavate patsientide hambumuse arvuti ekraanile, mis
muudab raviplaanide koostamise täpsemaks ning tulemuslikumaks. Lisaks saab
talletada kogu patsienti puudutava info ühte kohta. Intraoraalseid skännereid
kasutades jääb ära paljude patsientide jaoks ebameeldiv konventsionaalse
jäljendmaterjali suuõõnde viimine.
Restauratiivse hambaravi ning proteetika nurgakiviks on traditsiooniliselt
olnud intraoraalne jäljend, mis laboris valatakse kipsi. Mudeleid kasutatakse nii
kroonide, fikseeritud proteeside, suust eemaldatavate proteeside kuid ka implantaadi
kroonide kujundamise ning istuvuse proovimiseks. Konvenstionaalse jäljendamise
meetod on kasutusel olnud pikalt vaatamata keemiliste reaktsioonide käigus
tekkivatele dimensionaalsetele muutustele (Johnson GH, Craig RG; 1985). Sellised
muutused võivad endaga kaasa tuua hilisema proteetiliste tööde suhu mitteistuvuse.
Naturaalsed hambad liiguvad periodontaalligamendi abil lateraalses suunas
25-100 µm ning aksiaalsels suunas 56-108 µm (S. Sahin et al; 2001, Y. Kim et al;
2005). See võimaldab hammastel minimaalselt oma asendit muuta, kui proteesi
istuvus seda nõuab. Implantaatide puhul on aga vastavad suurused 10-50 µm ja 3-5
µm peale osseointegratsiooni (Y. Kim et al; 2005). Halvasti istuv karkass võib kaasa
tuua stressi tekkimise implantaatides, kruvide liikumise ning isegi murru (Sones AD;
1989). Passiivset pealiskarkassi istumist peetakse implantaatide pika eluea
võtmeteguriks (Brånemark P, 1983; Ongül D et al, 2012). Passiivse ning täpse
istuvuse tagamiseks proovitakse välja töötada mitmeid lahendusi, millest üheks
arvatakse olevat digitaalsed intraoraalsed skännerid.
6
Intraoraalsete skännerite areng
Konventsionaalne jäljendamine on olnud kasutusel juba kaua aega vaatamata
paljudele faktoritele, mille tulemusena võib kavandatud proteetiline töö muutuda
ebatäpseks. Tegurite hulka kuuluvad vale jäljendamislusika valik, inadekvaane
adhesiivi aplitseerimine, puudulik veritsuse kontroll, jäljendmaterjali limiteeritud
voolavus ning hüdrofiilsus, lühike tööaeg, patsiendi liigutused, jäljendi rebenemine
lusika suust eemaldamisel, desinfitseerimine, transport laorisse, dimensionaalsed
muutused (Christensen GJ; 2005). Kõige enam mõjutavad konventsionaalse jäljendi
õnnestumist praktiseeriva hambaarsti oskused, kogemused ning konkreetne kliiniline
situatsioon. Ühe uuringu kohaselt on 89% jäljenditest, mis jõuavad laborisse,
inadekvaatsed ning vajaksid väiksemal või suuremal määral uue jäljendi võtmist (N.
Samet el al; 2005).
Konventsionaalse jäljendamisviisi kõrvale hakati otsima alternatiivi, mis
muudaks protseduuri meeldivamaks ning aega säästvamaks nii arstile kui patsiendile,
võimaldaks näiteks krooni preparaatsiooni visualiseerida vahetult enne jäljendi
laborisse saatmist ning kõrvaldaks jäljendmaterjali soovimatud dimensionaalsed
muutused (G. J. Christensen; 2009). 1980-ndatel tutvustati esimesi digitaalseid
jäljendeid.
Algselt kuulusid digitaalseid jäljendeid talletavad skännerid ainult CAD/CAM
süsteemi juurde (nt: CEREC ®, Sirona Dental Systems, E4D® Dentist), mida
kasutatakse kroonide alla prepareeritud hammaste visualiseerimiseks
kolmemõõtmelisena. Arvuti abiga kujundatakse lõplik restauratsioon, mis freesitakse
komposiidi või keraamika blokist.
Hiljem muutusid intraoraalsed skännerid iseseisvateks seadeldisteks, millest
tundumad on iTero™ (Align Technology), True Definition Scanner (3M ESPE), IOS
FastScan™ (IOS Technologies), CEREC AC Bluecam, CEREC Omnicam (Sirona
Dental System), E4D (NEVO™) ning TRIOS® (3Shape).
7
Skännerite tööpõhimõtted
CEREC AC Bluecam, Omnicam (Sirona Dental System)
Intraoraalsete skännerite puhul on kasutusele võetud fundamentaalselt erinev
tehnoloogia, mille abil saab jäädvustada 3D pilte. CEREC –i skänneerimise
tehnoloogia baseerub triangulatsiooni meetodil, kus sensori abil fikseeritakse hambalt
tagasi peegeldunud valguskiire projektsioon (pilt 1). Kaugus projekteeritava ning
peegeldatava valguskiire vahel mõõdetakse ning kuna nurk projektori ning sensori
vahel on teada, saab edukalt Pythagorase teoreemi abil arvutada puuduolevad
väärtused (W. J. van der Meer et al; 2012). CEREC süsteemiga võivad aga tekkida
vead kurvatuuride piirkondades ning pindadel, kus valgus peegeldub ebaühtalaselt,
näiteks amalgaamtäidised. Selle vältimiseks kaetakse enne skänneerimist pinnad
õhukese opaakse, peegeldava pulbri kihiga. CEREC AC Bluecam projekteerib
nähtavat sinist valgust lühemal lainepikkusel kui eelnevad mudelid, mis peaks
skänneerimise muutma täpsemaks. Sirona poolt kõige hiljem turule toodud Omnicam
töötab video jäädvustamise meetodil, mille käigus talletatakse valge valgus ning
moodustatakse fotorealistlik pilt hambast. Jäädvustatud info töödeldakse laborites
Sirona Connect tarkvara abil.
Pilt 1 (W. J. van der Meer et al; 2012)
E4D Dental (NEVO™)
E4D Dental süsteemi juures on kasutatud ostsilleerivat laservalgust, mis
toodetakse ühes lainepikkuse vahemikus olevast valgusest. See muudab skänneri
8
täpseks, kuid suutmatuks talletada värvidega seonduvat infot. Uuem NEVO süsteem
töötab sinise laseri abil, mida on võimalik ühendada näiteks sülearvutiga ning saata
info E4D Sky tarkvara abil laborisse.
3M ESPE True Definition Scanner
3M ESPE poolt välja antud True Definition Scanner (uuendatud versioon Lava
C.O.S skännerist) töötab sensorite süsteemi abil, mis talletavad erinevate nurkade alt
peegelduvat sinist valgust (Active Wavefront Sampling) ning salvestavad 20 kaadrit
sekundis (pilt 2). Pildid konverteeritakse 3D mudeliteks. Uuendusliku skänneri
eripäraks on mõõtmetelt väiksem intraoraalne sau, milles on hulk läätsi ühendatud
sensoriga. True Definition Scanner’i kasutamisel tuleb jäädvustada soovitavad pinnad
katta õhukese pulbrikihiga.
Pilt 2 (W. J. van der Meer et al; 2012)
iTero™ (Align Technology)
iTero intraoraalse skänneri puhul on kasutusel paralleelne konfokaalne
süsteem, kus valgus filtreeritakse kiire jaotaja abil. Selle tulemusena pääseb läbi
väikese pilu ainult valgus, mis peegeldub kindlal fookuskaugusel asetsevalt
pinnalt (pilt 3). Selleks et jäädvustada kogu objekt, liigub lääts üles ja alla
võimaldades lõpuks talletada info kogu objekti kohta. iTero skänneri puhul on
lisaks kasutusel teletsentriline süsteem, tänu millele säilib kaadri kvaliteet
vaatamata skänneri kaugusest jäädvustatavast objektsit. See võimaldab asetada
9
saua otse skänneeritava hamba pinnale. Erinevalt eelpool mainitud
intraoraalsetest skänneritest ei nõua iTero jäädvustatavate pindade katmist
peegeldamist parandava pulbriga.
Pilt 3 (W. J. van der Meer et al; 2012)
IOS FastScan
Üheks kõige uuemaks intraoraalseks skänneriks on IOS FastScan, mis töötab
punase laservihu abil. Selline tehnoloogia võimaldab jäädvustada suure ala ainult
kolme nurga alt skänneerides (bukaalselt, lingvaalselt ning oklusaalselt). FastScan’i
tarvis tuleb hambad katta pulbriga ning skänneri saua tohib asetada otse hambale.
3 Shape TRIOS®
TRIOS® skänner on palju enamat kui lihtsalt skänner. See on
multifunktsionaalne digitaalne seadeldis hambaarstile, kes soovib luua digitaalseid 3D
jäljendeid, määrata hammaste värvi ning jäädvustada suusiseseid kõrgkvaliteetseid
fotosid ning seda kõike ühe aparaadiga. Kogu info jõuab tehnikuteni tagades
suurepärase töö kvaliteedi ning istuvuse. Võrreldes eelpool nimetatud skänneritega on
TRIOS-e eeliseks veel kõrge täpsusega jäljendid, HD fotod ning kohene hambatooni
määramine. Sarnaselt iTero skännerile ei ole ka TRIOS-e puhul vajalik digitaalse
jäljendi võtmiseks hammastele aplitseerida pulbrit.
10
TRIOS® erineb teistest skänneritest veel selle poolest, et see on suuteline
eristama olulisi objekte mitteolulistest (keel, huuled, põsed) ning kustutama neid
digitaalselt jäljendilt reaalajas. Tulemuseks on täpsem jäljend.
Kasutusvaldkonnad on TRIOS skänneril hulga laiemad kui teistel suusisestel
skänneritel, siia alla kuuluvad kroonid, sillad, panused, laminaadid, wax-up,
abutmendid, implantaadid, eemaldatavad proteesid, ortodontilised aparaadid ning
tihvtid. TRIOS abil saab määrata ka oklusaalse preparatsiooni piisavust, kontrollida
lihvitud hamba aksiaalsete seinte konvergentsi, divergentsi ning paralleelsust.
Kõikide intraoraalsete skännerite tööpõhimõtted on erinevad ning vastavalt
sellele tekivad eelistused ka praktiseerivatel hambaarstidel. Individuaalne eelistus
kujuneb välja vastavalt saua suurusele, pulbri kasutamise vajadusele, skänneerimise
meetodile (hamba kohal hõljumine või sellele toetumine), värvide jäädvustamisele,
tarkvara kasutamise lihtsusele ning seadme transporditavusele.
Digitaalsete jäljendite plussid ja miinused
Digitaalseted jäljendid on kasumlikud nii patsiendile kui hambaarstile.
Intraoraalseid skännereid kasutades jääb ära konventsionaalse jäljendi võtmise
protseduur ning kordus jäljendamised. Arstil on võimalik arvuti ekraanilt näha
3D mudelit ning vajadusel skänneerida ebaõnnestunud koht uuesti või sättida
näiteks hamba preparatsiooni tulemuse parandamiseks.
Teine väga oluline aspekt digitaalse jäljendi puhul on see, et jäljendamist
on võimalik peatada igal ajahetkel. See võimaldab patsiendi suust eemaldada
sülge ning verd, mis paljudel juhtudel on konventsionaalse jäljendi
ebaõnnestumise põhjusteks. Digitaalse jäljendi põhjal loodavad mudelid
valmistatakse vaigust, mis on vastupidavamad kulumisele ning täpsemad kui
kipsmudelid.
Sellised aparaadid on ka väga patsiendi sõbralikud. Jäljendamise
protseduur muutub mugavamaks mille tulemusena jääb ära suhteliselt vedelate
jäljendmaterjalide suuõõnde viimine ning seal hoidmine, mis tundliku
neelurefleksiga patsientide jaoks on äärmisel ebameeldiv. Kiireneb ka jäljendi
11
saatmine laborisse. Digitaalse skänneerimise järgselt ilmub pilt patsiendi
hammastest arvutiekraanile ning see võimaldab patsiendil näha oma hambaid
hoopis teistsuguse nurga alt.
Digitaalse jäljendi miinuspooleks on see, et adekvaatse tulemuse
saamiseks tuleb väga täpselt järgida tootja poolt kaasa antud
skänneerimisprotokolli. Samuti on intraoraalse skänneri hambaravi kliinikusse
soetamine suuremat sorti investeering ning arvestada tuleks lisakuludega, mis
kaasnevad digitaalse jäljendi töötlemisega. Patsientidel, kellel esineb
suuavamistakistus või avamisamplituut on väike, on raskendatud saua
kasutamine ning skänneerimisprotokollide täpne järgmine. Lõpptulemuseks
võib olla ebatäpne tulemus.
Digitaalne vs konventsionaalne jäljend
Henkel (2007) viis läbi uurimuse, milles võrreldi nii konventsionaalse kui
digitaalse jäljendamise (iTero) põhjal valmistatud kroone. 68% juhtudest
eelistati kliiniliste kriteeriumite põhjal digitaalse jäljendi alusel tehtud kroone
ning kõikidest uuringuraames digitaalse jäljendi põhjal valmistatud kroonidest
olid aktsepteeritavad 85%. Vastav protsent konventsionaalse jäljendamise puhul
oli 74. Lisaks vajasid iTero jäljendite põhjal valmistatud kroonid vähem
kohandamist enne suhu tsementeerimist.
Kugel et al (2008) võrdles polüvinüülsilikooni ning Lava C.O.S jäljendite
põhjal valmistatud tööde marginaalset täpsust. Statistiliselt olulist erinevust ei
leitud.
Syrek et al (2010) aga leidis sama võrdluse põhjal, et Lava C.O.S jäljendite
põhjal valmistatud kroonidel esines parem marginaale istuvus ning
proksimaalne kontakt.
Nende uuringute põhjal võib järeldada, et digitaalsed jäljendid annavad
vähemalt sama täpse või isegi täpsema tulemuse kui konventsionaalsed
jäljendid.
12
Lee ja Gallucci (2013) leidsid, et iTero skännerit kasutades on
jäljendamise aeg umbes kaks korda lühem kui traditsiooniline jäljendi võtmise
puhul.
Kontrollitud kliiniline topeltpime uuring ei leidnud erinevust digitaalse
ning konventsionaalse jäljendi põhjal valmistatud 50 krooni marginaalses
istuvuses (Givan DA et al.; 2011). Tulemused näitasid, et digitaalse jäljendi
võtmiseks iTero’ga kulus rohkem aega (8 minutit, 40 sekundit) kui konventsionaalse
(4 minutit, 23 sekundit) jaoks. Tähtis on märkida, et konventsionaalse jäljendi puhul
pole aja sisse arvestatud ettevalmistusteks ning hiljem inventuuri puhastamiseks
kuluvat aega.
Pilootuuringud
Uuring nr. 1
Harvardi Ülikooli Stomatoloogia osakonnas (Harvard School of Dental
Medicine) viidi läbi pilootuuring, millesse oli kaasatud 30 teise kursuse hambaravi
tudengit. Üliõpilastel, kes uuringusse valiti puudus kokkupuude nii konventsionaalse
kui ka digitaalse jäljendamisega. Uurimuse eesmärgiks oli hinnata erinevate meetodite
efektiivsust, lihtsust ning jäljendajate eelistusi (S. J. Lee, G. O. Gallucci 2013).
Uuringus osalejatele näidati lühitutvustust mõlemast jäljendusviisist.
Jäljendamiseks kaustati mudelit ülemisest lõualuust (Models Plus, Kingsford
Heights, IN), millele oli kinnitatud teise sektorisse teise premolaari kohale üksik
implantaat. Konventsionaalse jäljendi võtmiseks kasutati Aquasil Ultra
Monophase/LV (Densply, York, PA) jäljendmaterjali. Digitaalsete jäljendite jaoks
kasutati iTero (Cadent iTeroTM Carlstadt, NJ) süsteemi.
Tulemuste hindamiseks jälgiti jäljendi täpsust implantaadi ümbruses.
Interproksimaalsetel pindadel, naaberhammaste piirkonnas, bukaalsel, lingvaalsel
ning okluslaasel ei tohtinud esineda tühimikke, õhumulle. Samad kriteeriumid
kehtisid vastasmudelite puhul. Lisaks pidi jäljendile jääma suuesik kuni
mukogingivaalse ühenduseni. Ebatäpsuste esinemisel tuli uuringutes osalejatel kogu
jäljendamis protseduuri korrata. Jäljendamisviisi efektiivsust hinnati protseduuri
sooritamiseks kulunud aja ning kordusjäljendite arvu järgi.
13
Uuringus osalejate arvamust konventsionaalse ning digitaalse jäljendamise
lihtsuse, keerulisuse suhtes hinnati VAS skaalal. Lisaks uuriti valikvastuste abil
üliõpilaste eelistusi.
Tulemused näitasid, et kriteeriumitele vastava konventsionaalse jäljendite
võtmiseks kulus keskmiselt 24 minutit ja 42 sekundit. Digitaalse jäljendamise puhul
oli vastav aeg 12 minutit ja 29 sekundit. 100 punktisel skaalal hindasid uuringus
osalejad konventsionaalse jäljendamismeetodi keerukust keskmiselt 43,12 puntkiga
ning digitaalset 30,63 puntkiga. 60% üliõpilastest eelistas digitaalset jäljendus-
meetodit, 7% konventsionaalset ning 33% puudus eelistus.
Uuringute läbiviijad järeldasid tulemuste põhjal, et digitaalne
jäljendamismeetod on ajasäästlikum, lihtsamini käsitletav ning uuringus osalejate
poolt enam eelistatud. Samuti spekuleeriti, et konventsionaalse jäljendi õnnestumiseks
minimaalse ajaga vajab praktiseeriv arst piisavat kogemust ning praktikat.
Uuring nr. 2
Pilootuuringu eesmärgiks oli hinnata intraoraalsete skännerite rakendamist
ning täpsust kasutades skänneerimiseks spetsiaalselt disainitud abutmente hambututes
lõualuudes (F. S. Andriessen et al; 2013). Uuring viidi läbi Amsterdami
Akadeemiliseses Hambaravikeskuses.
Uuringu gruppi valiti 25 patsienti, kellel oli vähemalt ühes lõualuus kahele
implantaadile toetuv katteprotees. Intraoraalseks visualiseerimiseks oli kasutusel
iTero skänner (Cadent Inc) tarkvara versiooniga 3.5.0, mille tööpõhimõtteks on
paralleelne konfokaalne visualiseerimismeetod (P.R. Kachalia, M.J. Geissberger;
2010). Kontrollmudeleid, millele olid fikseeritud implantaatide analoogid,
visualiseeriti ekstraoraalse skänneriga (Lava Scan ST skänner, 3M ESPE).
Abutmenti korrektseks skänneerimiseks sooritati võtted oklusaalselt, 45
kraadise nurga alt bukaalselt ning lingvaalselt, mesioproksimaalselt,
distoproksimaalselt ning lisavõtted ülejäänud lõualuust.
F. S. Andriessen et al sõnastas postulaadi, mille kohaselt luu maksimaalne
bioloogiline tolerants lateraalsele liikumisele karkassi mitte istuvuse korral võib olla
ühe implantaadi puhul maksimaalselt 50 mμ . Kahe implantaadi puhul on see vastavalt
14
100 mμ . Implantaatide ning luu vahelise nurga maksimaalseks aktsepteeritavaks
erinevuseks loeti 0,4 kraadi.
4 intraoraalset võtet 25-st ei kvalifitseerunud uuringus osalemiseks kuna
implantaadid asusid teineteisest liiga kaugel ning arvutiprogramm polnud võimeline
võtteid omavahel protokolli kohaselt kokku lõikama (Pilt 4). Ülejäänud 21 võrreldi
kontrollmudelite võtetega. Ainult 1 intraoraalne võte mahtus ettenähtud
kriteeriumitesse, nurga viga jäi alla 0,4 kraadi ning lateraalne nihe alla 100 mμ
(Tabel 1).
Pilt 4 (Fotodel punase noolega tähistatud aktsepteerimatud ühenduskohad; F. S. Andriessen et al; 2013)
Sellele infole baseerudes pole iTero intraoraalne skänner kõige esmane valik
hambutus lõualuus kahe teineteisest kaugel asetseva implantaadi jäädvustamiseks.
Tulemuseks poleks passiivselt istuv katteprotees, mis oli antud uuringu puhul
eesmärk.
ParticipantDistance, Reference Cast (mm)
Distance, Intraoral Scanner
(mm)
Distance Error (mm)
Angle, Reference
Cast (Degrees)
Angle, Intraoral Scanner
(Degrees)
Angulation Error
(Degrees)
Optical Irregularity
1 16.339 15.813 0.526 6.862 2.740 4.122 Wrong stitching
2 22.471 22.256 0.215 6.979 9.139 −2.160 No optical irregularities
3 22.059 21.848 0.211 4.727 5.971 −1.244 Deformation
4 23.460 23.673 −0.213 12.747 9.466 3.281 No optical irregularities
5 18.024 18.003 0.021 11.336 11.837 −0.501 Wrong stitching
6 18.435 18.690 −0.255 5.323 5.446 −0.123 No optical irregularities
7 24.869 25.038 −0.169 16.074 17.702 −1.628 No optical
15
ParticipantDistance, Reference Cast (mm)
Distance, Intraoral Scanner
(mm)
Distance Error (mm)
Angle, Reference
Cast (Degrees)
Angle, Intraoral Scanner
(Degrees)
Angulation Error
(Degrees)
Optical Irregularity
irregularities
8 30.578 30.478 0.100 13.951 14.751 −0.800 Wrong stitching
9 22.802 22.764 0.038 6.533 12.299 −5.766 Wrong stitching
10 18.212 18.113 0.099 9.596 8.599 0.997 Wrong stitching
11 16.935 16.936 −0.001 4.413 11.264 −6.851 Wrong stitching
12 22.635 22.259 0.376 13.575 12.389 1.186Wrong stitching + deformation
13 21.217 21.456 −0.239 7.560 11.042 −3.482 Wrong stitching
14 18.069 18.196 −0.127 10.719 1.157 9.563
Wrong placement of scan abutment
15 17.475 16.825 0.650 2.226 4.164 −1.938 Deformation
16 17.299 17.192 0.107 5.599 5.936 −0.337 Wrong stitching
17 13.758 13.698 0.060 3.587 3.911 −0.324 No optical irregularities
18 26.148 26.786 −0.638 10.091 3.393 6.698 Deformation
19 17.765 18.091 −0.326 13.832 10.642 3.190 Wrong stitching
20 20.348 20.622 −0.274 7.513 11.508 −3.995 Wrong stitching
21 15.699 15.842 −0.143 4.957 3.156 1.801 Deformation
22 ND ND ND ND ND NDNot possible to perform intraoral scan
23 ND ND ND ND ND ND
Not able to make complete scan
24 ND ND ND ND ND ND
Not able to make complete scan
25 ND ND ND ND ND ND
Not able to make complete scan
Tabel 1 (25 uuringus osaleva patsiendi skänneeringute numbrilised tulemused. ND= andmed
puuduvad; F. S. Andriessen et al; 2013)
Uuring nr. 3
16
Uuringu eesmärgiks oli võrrelda intraoraalse skänneri (iTero) efektiivsust
ekstraoraalse skänneerimisega (T. V. Flügge et al; 2013).
Uuringusse oli kaasatud patsient, kellel esines Angle klass I hambumus ning
kellel olid mõlemas hambakaares olemas kõik hambad. Patsiendil tehti iTero
skänneriga mõlemast lõualuust 10 intraoraalset võtete seeriat. (Pilt 5). Lisaks võeti
uuringus osalejal monofaasilise polüeetriga (Impregum Penta; 3M ESPE)
konventsionaalne jäljend nii üla kui alalõuast ning mudelid valati IV klassi kipsist
(picodent U 189; Picodent, Wipperfürth, Saksamaa). Kipsmudeleid jäädvustati nii
iTero skänneriga järgides intraoraalsete võtete tegemise protokolli kui ka skänneriga
D250 (Skeem 1, pildid 6,7).
Skeem 1 (T. V. Flügge et al; 2013)
Pilt 5 (iTero intraoraalselt; T. V. Flügge et al; 2013)
Pilt 6 (iTero ekstraoraalselt; T. V. Flügge et al; 2013)
17
Pilt 7 (Skänner D250; T. V. Flügge et al; 2013)
Skänneerimist alustati nii intraoraalselt kui ka ekstraoraalselt mudelil kõigis
sektorites distaalsest hambast ning liiguti tsentraalsemale. Hambad jäädvustati
bukaalselt ning lingvaalselt 45 kraadise nurga alt hamba telje suhtes.
Skänneeritud võtted sisestati programmi, kus nad ülekattumise alusel
tervikliku pildi moodustasid.
D250 skänneri puhul valgustasandid projekteeriti mudelile laseri abil ning
kahe kõrgresolutsiooniga kaamera abil jäädvustati valguse peegeldus. Deviatsiooni
kolme erineva meetodi puhul hinnati Morpho tarkvara verisooni 0.25 kasutades (S.
Schlager; 2012).
Tulemuste saamiseks võrreldi esmalt intraoraalselt iTero skänneriga
jäädvustatud digitaalseid pilte. Keskmine viga oli 50 mμ , maksimaalne ülalõuas
1,137 mm ning alalõuas 717 mμ . Suurimateks eksimiskohtadeks olid ülalõuas
palatinaalsed piirjooned, esihammaste fatsiaalsed pinnad ning molaarid. Alalõua
puhul tekkisid vead molaaride bukaalsetel pindadel, eesmiste hammaste fatsiaalsetel
pindadel ning interdentaalsetel aladel (Pilt 8).
Mudelite ekstraoraalsel skänneerimisel iTero skänneriga oli deviatsioon
keskimiselt 25 m. μ Suurimad vead tekkisid ülalõua puhul vasakpoolsete esihammaste
fatsiaalsetel pindadel ning palatinaalsete piirjoonte piirkonnas. Alalõua puhul esines
deviatsioon molaaride piirkonnas ning gingivaalses sulkuses (Pilt 9).
D250 skänneri puhul oli keskmine viga 10 mμ , mis oli tunduvalt madalam kui
iTero puhul. Suurimad deviatsioonid ilmnesid interdentaalpiirkondades (Pilt 10).
18
(Pildid 8, 9, 10 ; T. V. Flügge et al; 2013)
Põhjuseks, miks järjest laialdasemalt on intraoraalsed skännerid kasutusele
võetud, on nende täpsust ning mugavus võrreldes konventsionaalse
jäljendamistehnikaga. A. Ender ja A. Mehl on defineerinud täpsust kui deviatsiooni
algsest objektist ning selle püsivust korduvatel mõõtmistel. Uuringus keskenduti
ainult skänneerimise täpsusele. Süsteemseid vigu, mis võisid tekkida konvensionaalse
jäljendi võtmise või kipseerimise käigus, ei arvestatud.
Tulemuste varieeruvus seisneb iTero skänneri ning D250 tööpõhimõtete
erinevusest. Kui D250 puhul jäädvustatakse mudel laserkiirte projektsiooni ning
nende peegelduse salvestamisel, siis iTero puhul ühendatakse üksikud pildid
teineteisega kattumise meetodil terviklikuks. Selline piltide kokku ühendamise
meetod võibki põhjustada süsteemse vea (M. Galovska et al; 2013).
Skänneerimise protokolli kohaselt tuleks iga hamba piirkonnas teha iTero
skänneriga ettenähtud arv pilte. Kuigi iTero skänneeriv osa katab ära hamba pinna
ning vajaliku osa igemest, siis uuringu tulemused tõestavad, et marginaalse gingiva
piirkonnas tekivad kohati küllaltki ulatuslikud vead. Seda just eriti ülalõuas. Selleks,
et tulemusi parandada ja tagada kogu vajaliku info jõudmine arvutiprogrammi, tuleks
kõiki pindu skänneerida kauem. Mehl et al soovitab lisaks veel esihammaste
piirkonda skänneerida erinevate nurkade alt parandamaks tulemuste täpsust. Rudolph
et al on välja toonud, et iTero skänneri puhul on kõige suuremaks täpsust mõjutavaks
teguriks hamba kuju. Suure kurvatuuri muutusega pindadel esinevad kõige suuremad
kõrvalekalded täpsuses.
Põhjuseid, miks iTero skännerit kasutades tulemused erinevad tugevalt
intraoraalse ning ekstraoraalse meetodi puhul, arvatakse olevat mitmeid. Täpsust
19
vähendavad patsiendi liikumine, limiteeritud intraoraalne ruum, süljeeritus, niiskus
ning seda eriti just molaaride piirkonnas.
Uuring tõestas, et iTero intraoraalne skänner oli tunduvalt ebatäpsem kui
D250, mis on siiani üks täpsemaid digitaliseerimisvahendeid hambaravis. Tulemused
näitavad, et hammaste asendit ning pindu on võimalik küllaltki täpselt digitaalselt
jäädvustada, kuid pehmete kudede reproduktsioon jääb siiski ebatäpseks. Sellest
tulenevalt on võimalik iTero skännerit kasutades edukalt planeerida proteetilisi töid
või breketeid, mis toetuvad hammastele ega hõlma limaskesti.
Uuring nr. 4
Uuringu eesmärgiks oli võrrelda kolme erineva tootja intraoraalse skänneri
üldist täpsust jäljendamisel (Wicher J. van der Meer et al; 2012)
Uuringus kasutati vabatahtlikult patsiendilt võetud mudelit, millel
puudusid hambad 36, 46 ja 41. Nendesse kohtadesse puuriti mudelil augud ning
asetati implantaadi analoogid. Viimastele asetati PEEK (polüeeter eeter ketoon)
silindrid (Createch Medical, Mendaro, Hispaania) 2 µm täpsusega. PEEK
silindreid eelistati suurepäraste mehaaniliste ning keemiliste omaduste tõttu
ning vältimaks peegeldumist, mis võib tekkida metallist silindrite puhul.
Intraoraalsed skännerid aga pole võimelised vigadeta jäädvustama peegeldavaid,
läikivaid pindu.
Uuringus kasutusel olevateks intraoraalseteks skänneriteks olid CEREC
AC bluecam (Sirona Dental Systems Gmbh, Bensheim, Saksamaa) tarkvaraga
3.85, iTero (Cadent Inc, Carlstadt, USA) tarkvara versiooniga 3.5.0 ning Lava
C.O.S (3M Espe, St. Paul, USA) tarkvaraga 2.1.
Kõigi kolme skänneri tööpõhimõte on erinev. CEREC AC heidab hambale
valguskiire, mille projektsioon triangulatsiooni meetodil salvestatakse ning luuakse 3
dimensionaalne pilt (Schenk O; 2009). Cadent iTero puhul rakendatakse paralleelset
konfokaalset jäädvustamise tehnikat (P.R. Kachalia, M.J. Geissberger; 2010). Lava
COS skänneri põhimõte seisneb aga hambalt peegelduva valguse juhtimises läbi
läätsede süsteemi, mis lõpuks jõuab sensorini ning moodustub kolme dimensionaalne
pilt (Syrek A, Reich G, Ranftl D, Klein C, Cerny B, et al. ; 2010).
20
CEREC AC ning Cadent iTero skännerid jäädvustavad 3D kaadreid, mis
hiljem vastavas arvutiprogrammis ühendatakse teiste kaadritega kattumis meetodit
kasutades terviklikuks pildiks. Lava COS on aga video süsteem, mis jäädvustab
reaalajas kakskümend 3D kaadrit sekundis. Skänneerimisjärgse töötluse käigus
kõrvaldatakse potensiaalsed vead, mis võimaldab luua kõrgresolutsiooniga pildi.
iTero ei vaja ainsana kõne all olevatest skänneritest hamba pinna katmist
pulbri või spreiga. Lava COS puhul tuleb hambad katta pulbriga (Lava Powder; 3M
Espe, St. Paul, USA). CEREC AC korral kaetakse skänneeritavad pinnad ettenähtud
Optispray-ga (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Saksamaa).
Mudelit jäädvustati kõigi kolme skänneriga 10 korda 10 minutiliste
intervallidega vastavalt ettenähtud protokollidele. Tulemusi hinnati tarkvaraga
Rapidform (Rapidform, INUS Technology Inc, Seoul, Korea).
Tulemused näitasid, et kõige täpsem kolmest oli Lava COS (kasutati kõrge
täpsusega skänneerimis protokolli) ning kõige ebatäpsem CEREC. Wicher J. van der
Meer et al põhjendasid tulemust sellega, et skännerite tööpõhimõte on väga erinev.
CEREC ning iTero töötavad põhimõttel, kus hiljem skänneeritud pildid lõigatakse
kokku kattuvuse põhjal. See tähendab seda, et alati tuleb uuesti skänneerida 1/3
eelmisel võttel jäädvustatud piirkonnast. Lava COS puhul, mis jäädvustab 20 võtet
sekundis, on aga kattuvus suurem kui 1/3 ning seega saadud kolme dimensiooniline
pilt täpsem.
21
Kokkuvõte
Konventsionaalne jäljendamismeetod on kasutusel olnud pikka aega ning
ilmselt on seda ka edaspidi. Kuigi iga aastaga muutuvad intraoraalsed skännerid
järjest paremaks ning töökindlamaks ei asenda need hetkel veel täielikult
konventsionaalset jäljendamist. Digitaalse jäljendi positiivseteks külgedeks on aja
kokkuhoid, patsiendi mugavus, täpsem kommunikatsioon arsti ja labori vahel,
lühemad visiidid, jäljendi dimensionaalsete muutustest tuleneva töö suhu
mittesobitumise vältimine. Negatiivseks pooleks aga suuremat sorti väljaminek
kliinikule, arsti koolitamine täpse skänneerimisprotokolli järgimiseks, tarkvara
puudumine laborites.
Uuringud on näidanud, et tänaseni ei ole veel paljud intraoraalsed skännerid
sobilikud kõikide proteetiliste ning restauratiivse hambaravi tööde jaoks. Näiteks pole
iTero intraoraalne skänner kõige esmane valik hambutus lõualuus kahe teineteisest
kaugel asetseva implantaadi jäädvustamiseks, kuna programmis kattumismeetodil
kokkupandavas 3D pildis võivad tekkida vead ning tulemuseks on mittepassiivselt
istuv katteprotees. Samuti on küsitav pehmete kudede reproduktsiooni täpsus mitmete
skännerite puhul. Ülesvõtete täpsus sõltub paljuski skännerite tööpõhimõtetest, mis
antud töös väljatoodutel oli kõikidel erinev. Seetõttu on aktsepteeritava jäljendi
saamiseks tarvis väga täpselt jälgida tootja poolt välja antud skänneerimisprotokolli.
Kõige olulisemat rolli nii jäljendi kui töö õnnestumises mängib hambaarsti enda
vilumus, oskused, leidlikkus, koostöö hambalabori ja patsiendi endaga.
22
Kirjanduse loetelu
1. F. S. Andriessen, D. R. Rijkens, W.J. van der Meer, D.W. Wismeijer (2013)
Applicability and accuracy of an intraoral scanner for scanning multiple implants in edentulous
mandibles: A pilot study
The Journal of Prosthetic Dentistry, november 2013
2. Brånemark P (1983)
Osseointegration and its experimental background.
J Prosthet Dent 50: 399–410.
3. Christensen GJ (2005)
The state of fixed prosthodontic impressions: room for improvement.
J Am Dent Assoc. 2005;136(3):343-346.
4. Christensen GJ (2009)
Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus in-office milling
J Am Dent Assoc. 2009;140:1301-1304.
5. A.Ender, A. Mehl (2011)
Full arch scans: conventional versus digital impressions—an in-vitro study
Int J Comput Dent, 14 (2011), pp. 11–21
6. T. V. Flügge, S. Schlager, K. Nelson, S. Nahles, M. C. Metzger (2013)
Precision of intraoral digital dental impression with iTero and extraoral digitzation with the iTero and a
model scanner
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 144, Issue 3, 2013, pp 471-
478
7. M. Galovska, M. Petz, R. Tutsch (2012)
Unsicherheit bei der datenfusion dimensioneller messungen
tm-Technisches Messen, 79 (2012), pp. 238–245
8. Givan DA, Burgess JO, O’Neal SJ, Aponte AA.
Prospective evaluation of ceramic crowns by digital and conventional impressions.
J Dent Res. 2011;90(Spec Iss A):380.
9. Henkel GL.
A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions.
23
Compend Contin Educ Dent. 2007:28(8):422-431
10. Johnson GH, Craig RG (1985)
Accuracy of four types of rubber impression materials compared with time of pour and a repeat pour of
models.
J Prosthet Dent 53: 484–490
11. P.R. Kachalia, M.J. Geissberger (2010)
Dentistry a la carte: in-office CAD/CAM technology
J Calif Dent Assoc, 38 (2010), pp. 323–330
12. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL (2005)
Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale.
Clin Oral Implants Res 16: 26–35.
13. Kugel G, Chaimattayompol N, Perry R, et al.
Comparison of digital vs. conventional impression systems for marginal accuracy.
J Dent Res. 2008;87(Spec Iss A):1119.
14. S.J. Lee, G.O. Gallucci (2013)
Digital vs conventional implant impressions: efficiency outcomes
Clin Oral Implants Res, 24 (2013), pp. 111–115
15. W. J. van der Meer et al (2012)
Application of Intra-Oral Dental Scanners in the Digital Workflow of Implantology
August 22, 2012
16. Ongül D, Gökçen-Röhlig B, Sermet B, Keskin H (2012)
A comparative analysis of the accuracy of different direct impression techniques for multiple implants.
Aust Dent J 57: 184–189.
17. H. Rudolph, R. Luthardt, M. Walter (2007)
Computer-aided analysis of the influence of digitizing and surfacing on the accuracy in dental
CAD/CAM technology
Comput Biol Med, 37 (2007), pp. 579–587
18. S. Sahin , M. C. Çehreli (2001)
The significance of passive framework fit in implant prosthodontics: current status.
Implant Dent 10: 85–92.
24
19. Samet N, Shohat M, Livny A, Weiss EI.
A clinical evaluation of fixed partial denture impressions.
J Prosthet Dent. 2005; 94(2):112-117.
20. Schenk O (2009)
The new acquisition unit Cerec AC.
Int J Comput Dent 12: 41–46.
21. S. Schlager (2012)
Morpho: calculations and visualizations related to geometric morphometrics. 2012.
22. Sones AD (1989)
Complications with osseointegrated implants.
J Prosthet Dent 62: 581–585.
23. Syrek A, Reich G, Ranftl D, Klein C, Cerny B, et al. (2010)
Clinical evaluation of all-ceramic crowns fabricated from intraoral digital impressions based on the
principle of active wavefront sampling.
J Dent 38: 553–559
25