Resistencia A MacróLidos 12 06 2008
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Resistencia a Macrólidos: un problema emergente? Dr. Juan Carlos Tirado Caballero Dr. Juan Carlos Tirado Caballero Infectólogo Pediatra Infectólogo Pediatra Clínica San Juan Bautista-CHSP Clínica San Juan Bautista-CHSP Consultor MINSA en VIH e Inmunizaciones Consultor MINSA en VIH e Inmunizaciones
Transcript of Resistencia A MacróLidos 12 06 2008
Resistencia a Macrólidos: un problema emergente?
Dr. Juan Carlos Tirado CaballeroDr. Juan Carlos Tirado Caballero
Infectólogo PediatraInfectólogo Pediatra
Clínica San Juan Bautista-CHSPClínica San Juan Bautista-CHSP
Consultor MINSA en VIH e InmunizacionesConsultor MINSA en VIH e Inmunizaciones
Objetivos
Entender la resistencia antibiótica como un Entender la resistencia antibiótica como un problema de salud públicaproblema de salud pública
Neumococo resistente a macrólidos.Neumococo resistente a macrólidos. Describir la epidemiología de la resistencia a Describir la epidemiología de la resistencia a
macrólidos.macrólidos. Conocer los mecanismos de resistencia a Conocer los mecanismos de resistencia a
macrólidos.macrólidos. Guías internacionales de manejo deGuías internacionales de manejo de en neumonía no en neumonía no
complicadacomplicada Efecto Inmunomodulador de los macrólidosEfecto Inmunomodulador de los macrólidos
Resistencia antibiótica
La variabilidad en la sensibilidad antibiótica de las La variabilidad en la sensibilidad antibiótica de las bacterias genera escenarios epidemiológicos bacterias genera escenarios epidemiológicos cambiantes:cambiantes: Neumococo resistente a PenicilinaNeumococo resistente a Penicilina Estafiloco Meticilino resistenteEstafiloco Meticilino resistente Enterococo resistente a VancomicinaEnterococo resistente a Vancomicina
El desarrollo de drogas para combatirlos es El desarrollo de drogas para combatirlos es reducido:reducido: Nuevas QuinolonasNuevas Quinolonas LinezolidLinezolid
Neumococo resistente a macrólidos Será este neumococo un organismo de Será este neumococo un organismo de
importancia en salud pública?importancia en salud pública?
Elementos Epidemiológicos de valoración:Elementos Epidemiológicos de valoración:1.1. Incidencia y prevalenciaIncidencia y prevalencia2.2. VirulenciaVirulencia
Epidemiología
Prevalencia de Streptococo pneumoniae Neumococo resistente a Macrólidos (SPRM)
Prevalencia de SPRM en adultos en USA en Prevalencia de SPRM en adultos en USA en aumento. Entre 1994 y 1999 incremento del 16 al aumento. Entre 1994 y 1999 incremento del 16 al 32%32% ( (Gay et al. J Gay et al. J InfectInfect Dis 2000:182:1417-24.) Dis 2000:182:1417-24.)
PROTEKT USA 2000-2001: encontró 27.9% de PROTEKT USA 2000-2001: encontró 27.9% de SPRM, realizado en 46 estados de USA y Puerto SPRM, realizado en 46 estados de USA y Puerto Rico. Rico. ((JJ.. Antimicrob Chemother. 2004 Aug;54 Suppl 1:i17-22 Antimicrob Chemother. 2004 Aug;54 Suppl 1:i17-22))
En niños, la prevalencia de resistencia es más alta En niños, la prevalencia de resistencia es más alta en mayores de 5 años (26%) en comparación a en mayores de 5 años (26%) en comparación a menores de 5 años (12%) menores de 5 años (12%) (Jacobs y Jhonson Ped Infect Dis J (Jacobs y Jhonson Ped Infect Dis J 2003 ; 22:S 131-8)2003 ; 22:S 131-8)
Resistencia en LA
Brasil: Entre 1995 y 2002, la resistencia a Brasil: Entre 1995 y 2002, la resistencia a macrólidos a incrementado de 5.2 a 9.5%macrólidos a incrementado de 5.2 a 9.5%
Estudio PROTEKT (1999-2000) en Estudio PROTEKT (1999-2000) en Argentina, Brasil y México, la resistencia a Argentina, Brasil y México, la resistencia a eritromicina estuvo entre 6.5 y 15.3%eritromicina estuvo entre 6.5 y 15.3%
Resistencia en Asia
La Red de vigilancia asiática, en un estudio La Red de vigilancia asiática, en un estudio realizado entre 1998 y 2001 en 10 países realizado entre 1998 y 2001 en 10 países encontró resistencia a eritromicina en encontró resistencia a eritromicina en 59.3% de 555 aislamientos de Neumococo 59.3% de 555 aislamientos de Neumococo ((S ong JHS ong JH y col y col J A ntimicrob Chemother. 2004;53(3):457-63. J A ntimicrob Chemother. 2004;53(3):457-63.))
Resistencia en el Perú
Informe anual de la Red de Monitoreo y Informe anual de la Red de Monitoreo y Vigilancia de la resistencia a los Vigilancia de la resistencia a los antibióticos (OPS/OMS)-2003 (Reunión antibióticos (OPS/OMS)-2003 (Reunión realizada en Lima en el 2004)realizada en Lima en el 2004)
Resistencia en Perú 2000-2001(59 aislamientos)
Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Grupo Multifuncional de NeumoníasMultifuncional de Neumonías
Resistencia en Perú 2000-2001(Establecimientos participantes)
Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Grupo Multifuncional de NeumoníasMultifuncional de Neumonías
Virulencia
Neumococo es un agente común, colonizante, pero Neumococo es un agente común, colonizante, pero con capacidad invasiva.con capacidad invasiva.
Enfermedad invasiva no se ha correlacionado con Enfermedad invasiva no se ha correlacionado con serotipos resistentes. Hay datos que incluso serotipos resistentes. Hay datos que incluso sugieren una relación inversa (controversial)sugieren una relación inversa (controversial)
En USA la mortalidad por neumonía:En USA la mortalidad por neumonía: Clase 1 = 0.1%Clase 1 = 0.1% Clase 2 = 0.6%Clase 2 = 0.6%(Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50)(Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50)
Virulencia
Podríamos inferir que en nuestro país la Podríamos inferir que en nuestro país la mortalidad por neumonía será similar?mortalidad por neumonía será similar?
Podríamos asumir que las guías de manejo Podríamos asumir que las guías de manejo de otros países de acuerdo a lo hasta ahora de otros países de acuerdo a lo hasta ahora mostrado son también adecuadas para el mostrado son también adecuadas para el país?país?
Cómo manejaríamos al paciente de manera Cómo manejaríamos al paciente de manera personalizada?personalizada?
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, PERU, a la SE 30-2005
SE 01-15 = No FriajeSE 16-30 = Friaje
Haciendo un corte en las semanas correspondientes a la ausencia de la época de Friaje y la Epoca de Friaje, evidenciamos un incremento de 2 veces más de defunciones extrahospitalarias, asumidas posiblemente a la baja temperatura, asi mismo los sistemas de alerta respuesta de los servicios deben estar preparados para la captación y atención oportuna de casos.La tendencia en las dos ultimas dos semanas va en descenso.
TENDENCIA DE DEFUNCIONES DE NEUMONIAS EN <5 aÑOSSemana No Friaje Vs Semana Friaje, PERU, a la SE 30-2005
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Semana Epidemiológica
Nº
Mu
ert
es
Defunciones notif icadas
Tendencia de casos
Epoca No Friaje Epoca Friaje173 218defunciones defunciones
0
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De
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Lugar de ocurrencia
SE 01-15
SE 16-30
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, CAJAMARCA a la SE 30 - 2005
Total de Defunciones= 55Intra Hosp. 18Extra Hosp. 37
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
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Lugar de ocurrencia
SE 01-15
SE 16-30
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, CUSCO a la SE 30 - 2005
Total de Defunciones = 32Intra Hosp. 07Extra Hosp. 25
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
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Lugar de ocurrencia
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SE 16-30
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, JUNIN a la SE 30 - 2005
Total de Defunciones = 29Intra Hosp. 08Extra Hosp. 21
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
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Intra Hosp Extra Hosp SubTotal
Lugar de ocurrencia
SE 01-15
SE 16-30
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, PUNO a la SE 30 - 2005
Total de Defunciones = 61Intra Hosp. 22Extra Hosp. 39
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
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De
fun
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sIntra Hosp Extra Hosp SubTotal
Lugar de ocurrencia
SE 01-15
SE 16-30
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, HUANCAVELICA a la SE 30 - 2005
Total de Defunciones = 29Intra Hosp. 05Extra Hosp. 24
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
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SE 16-30
Incidencia y defunciones por Neumonías en menores de 5 años, LIMA a la SE 30 - 2005
En la presente semana se han notificado 160 neumonías, de las cuales 70 son neumonías graves, el porcentaje de Neumonías Graves respecto al total de neumonías es 43,8%. La incidencia semanal por neumonías es de 22,97 por cada 100 mil menores de 5 años. Se ha notificado 1 defunciones . Se tiene un acumulado de 5768 neumonías, de las cuales 2348 son neumonías graves, el porcentaje de Neumonías Graves respecto al total de neumonías es 40,7%. La incidencia acumulada es 827,96 por cada 100 mil menores de 5 años. Se tiene un total de 48 defunciones.
Total defunciones = 47Intra. Hosp. = 47Extra. Hosp. = 0
0
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350
1 10 19 2 8 3 7 4 6 3 12 2 1 3 0 3 9 4 8 5 14 2 3 3 2 4 1 50
2003 2004 2005
0
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1 4 7 10 13 16 19 2 2 5 2 3 1 3 3 7 4 4 4 4 52
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, LORETO a la SE 30 - 2005
Total defunciones = 30Intra Hosp. 22Extra Hosp. 8
Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
0
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Lugar de ocurrencia
SE 01-15
SE 16-30
Mecanismos de Resistencia
Dos mecanismos específicos para la resistencia a Dos mecanismos específicos para la resistencia a macrólidos:macrólidos:
1.1. Bomba de eflujo (Gen MefE): el menos Bomba de eflujo (Gen MefE): el menos extendido de acuerdo a los reportes de extendido de acuerdo a los reportes de PROTEKTPROTEKT
2.2. Alteración del sistema de subunidad 50S Alteración del sistema de subunidad 50S ribosomal (Gen ErmB), blanco de la acción de ribosomal (Gen ErmB), blanco de la acción de macrólidos. El más extendido.macrólidos. El más extendido.
Bomba de Eflujo activa (Gen Mef E)-Menor Prevalencia
Alteración de Subunidad 50s (gen ErmB)-Mayor Prevalencia
Guías de Manejo en Neumonía no complicada
Guía Británica Guía Británica (Thorax (Thorax 2002;57;1-24 British Thoracic Society 2002;57;1-24 British Thoracic Society of Standards of Care Committeeof Standards of Care Committee):):
Antibióticos vía oral son seguros y efectivos en Antibióticos vía oral son seguros y efectivos en niños con neumonía de la comunidad [niños con neumonía de la comunidad [AA ].].
Lactantes con síntomas leves de infeción en vía Lactantes con síntomas leves de infeción en vía respiratoria baja no necesitan ser tratados con respiratoria baja no necesitan ser tratados con antibióticos antibióticos [[BB ].].
Amoxicilina es de primera elección en niños Amoxicilina es de primera elección en niños menores de 5 años, siendo alternativas de primer menores de 5 años, siendo alternativas de primer orden: amoxicilina-clavulánico, cefaclor, orden: amoxicilina-clavulánico, cefaclor, eritromicina, claritromicina y azitromicinaeritromicina, claritromicina y azitromicina [ [BB ].].
““Community Acquired Pneumonia Guideline Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Team, Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter: MedicalCenter: Evidence-based care guideline for Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/pneumonia.htm policy/evbased/pneumonia.htm
Niños menores de entre 2 meses y 5 años: Niños menores de entre 2 meses y 5 años: Amoxicilina a 80mg/k/día. Se puede añadir Amoxicilina a 80mg/k/día. Se puede añadir un macrólido si se sospecha de un macrólido si se sospecha de Mycoplasma o ClamydiaMycoplasma o Clamydia
Niños mayores de 5 años: Macrólidos, entre Niños mayores de 5 años: Macrólidos, entre 7 a 10 días de tratamiento7 a 10 días de tratamiento..
Guía Brasileña: Directrices Brasileñas en Guía Brasileña: Directrices Brasileñas en neumonía adquirida en la comunidad en neumonía adquirida en la comunidad en pediatría-2007 pediatría-2007 (J. Bras Pneumol. 2007;(Supl (J. Bras Pneumol. 2007;(Supl 1):S31-S50)1):S31-S50)
Recomendaciones Adultos: IDSA/ATS 2007
Directiva RM 661-2007/MINSA
Efecto Inmunomodulador de los antibióticos
Estereotipos de inmunomodulación:Estereotipos de inmunomodulación:
Estimulación de la respuesta inflamatoria (citokinas Estimulación de la respuesta inflamatoria (citokinas proinflamatorias, aumento Linfocitos T)proinflamatorias, aumento Linfocitos T)
Inhibición de respuesta antiinflamatoria (Inhibición Inhibición de respuesta antiinflamatoria (Inhibición de IL-10, IL-4, TGF)de IL-10, IL-4, TGF)
Inhibición de respuesta inflamatoria (disminución Inhibición de respuesta inflamatoria (disminución de citokinas, fagocitosis, funcionamiento de de citokinas, fagocitosis, funcionamiento de Linfocitos T, o inducción de apoptosis celular)Linfocitos T, o inducción de apoptosis celular)
Promoción de la respuesta antiinflamatoria Promoción de la respuesta antiinflamatoria (incremento de IL-10, IL-4 y TGF)(incremento de IL-10, IL-4 y TGF)
Efecto Inmunomodulador de los macrólidos
Efecto Inmunomodulador de macrólidos
Encuentra un espacio adecuado en:Encuentra un espacio adecuado en:
EPOCEPOC SinusitisSinusitis Fibrosis QuísticaFibrosis Quística AsmaAsma
Efecto Inmunomodulador de macrólidos
Claritromicina ha demostrado tener efecto Claritromicina ha demostrado tener efecto beneficioso en bronquitis crónica y sinusitis aguda. beneficioso en bronquitis crónica y sinusitis aguda.
El efecto sobre “atípicos” es común a todos los El efecto sobre “atípicos” es común a todos los macrólidos y además inmunomodula la respuesta macrólidos y además inmunomodula la respuesta en hiperreactividad bronquial de lactantes y niños en hiperreactividad bronquial de lactantes y niños mayores.mayores.
Sin embargo la vida media extendida de algunos Sin embargo la vida media extendida de algunos antibióticos como azitromicina puede tener un antibióticos como azitromicina puede tener un impacto en la aparición de resistencia a macrólidos impacto en la aparición de resistencia a macrólidos y presión selectiva a flora normal e infectante.y presión selectiva a flora normal e infectante.
Conclusiones La resistencia antibiótica es un problema global y en La resistencia antibiótica es un problema global y en
ascenso, siendo el SPRM un problema emergente en el ascenso, siendo el SPRM un problema emergente en el mundomundo
La reducción de cepas resistentes y la prevención de su La reducción de cepas resistentes y la prevención de su diseminación requiere:diseminación requiere: Uso juicioso de antibióticosUso juicioso de antibióticos Tener en cuenta las recomendaciones nacionales e Tener en cuenta las recomendaciones nacionales e
internacionalesinternacionales La resistencia en nuestro país a macrólidos es baja La resistencia en nuestro país a macrólidos es baja
comprativamente a países de la región.comprativamente a países de la región. La resistencia del neumococo a penicilina en nuestro país La resistencia del neumococo a penicilina en nuestro país
va en crecimiento constante.va en crecimiento constante.
Conclusiones Tenemos una mortalidad elevada en nuestro país por Tenemos una mortalidad elevada en nuestro país por
neumonía en zonas de friaje, en las que el manejo neumonía en zonas de friaje, en las que el manejo extrahospitalario no es el más adecuado.extrahospitalario no es el más adecuado.
Macrólidos son una alternativa de primera línea en niños Macrólidos son una alternativa de primera línea en niños mayores de 5 años y de segunda línea o asociados en mayores de 5 años y de segunda línea o asociados en niños de 2 meses a 5 años.niños de 2 meses a 5 años.
No existe diferencia entre macrólidos actuales, excepto No existe diferencia entre macrólidos actuales, excepto Telitromicina (derivado de claritromicina).Telitromicina (derivado de claritromicina).
Claritromicina posee un efecto inmunomodulador que Claritromicina posee un efecto inmunomodulador que puede ser aprovechado com menor riesgo de desarrollo puede ser aprovechado com menor riesgo de desarrollo de resistencia en niños com asma, bronquitis crónica, de resistencia en niños com asma, bronquitis crónica, fibrosis quística y sinusitis.fibrosis quística y sinusitis.
