Resistencia A Macr³Lidos 12 06 2008

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  • Resistencia a Macrlidos: un problema emergente?Dr. Juan Carlos Tirado CaballeroInfectlogo PediatraClnica San Juan Bautista-CHSPConsultor MINSA en VIH e Inmunizaciones

  • ObjetivosEntender la resistencia antibitica como un problema de salud pblicaNeumococo resistente a macrlidos.Describir la epidemiologa de la resistencia a macrlidos.Conocer los mecanismos de resistencia a macrlidos.Guas internacionales de manejo de en neumona no complicadaEfecto Inmunomodulador de los macrlidos

  • Resistencia antibiticaLa variabilidad en la sensibilidad antibitica de las bacterias genera escenarios epidemiolgicos cambiantes:Neumococo resistente a PenicilinaEstafiloco Meticilino resistenteEnterococo resistente a VancomicinaEl desarrollo de drogas para combatirlos es reducido:Nuevas QuinolonasLinezolid

  • Neumococo resistente a macrlidosSer este neumococo un organismo de importancia en salud pblica?

    Elementos Epidemiolgicos de valoracin:Incidencia y prevalenciaVirulencia

  • Epidemiologa

  • Prevalencia de Streptococo pneumoniae Neumococo resistente a Macrlidos (SPRM)

    Prevalencia de SPRM en adultos en USA en aumento. Entre 1994 y 1999 incremento del 16 al 32% (Gay et al. J Infect Dis 2000:182:1417-24.)PROTEKT USA 2000-2001: encontr 27.9% de SPRM, realizado en 46 estados de USA y Puerto Rico. (J. Antimicrob Chemother. 2004 Aug;54 Suppl 1:i17-22)En nios, la prevalencia de resistencia es ms alta en mayores de 5 aos (26%) en comparacin a menores de 5 aos (12%) (Jacobs y Jhonson Ped Infect Dis J 2003 ; 22:S 131-8)

  • Resistencia en LABrasil: Entre 1995 y 2002, la resistencia a macrlidos a incrementado de 5.2 a 9.5%Estudio PROTEKT (1999-2000) en Argentina, Brasil y Mxico, la resistencia a eritromicina estuvo entre 6.5 y 15.3%

  • Resistencia en AsiaLa Red de vigilancia asitica, en un estudio realizado entre 1998 y 2001 en 10 pases encontr resistencia a eritromicina en 59.3% de 555 aislamientos de Neumococo (Song JH y col J Antimicrob Chemother. 2004;53(3):457-63.)

  • Resistencia en el PerInforme anual de la Red de Monitoreo y Vigilancia de la resistencia a los antibiticos (OPS/OMS)-2003 (Reunin realizada en Lima en el 2004)

  • Resistencia en Per 2000-2001(59 aislamientos)Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Multifuncional de Neumonas

  • Resistencia en Per 2000-2001(Establecimientos participantes)Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Multifuncional de Neumonas

  • VirulenciaNeumococo es un agente comn, colonizante, pero con capacidad invasiva.Enfermedad invasiva no se ha correlacionado con serotipos resistentes. Hay datos que incluso sugieren una relacin inversa (controversial)En USA la mortalidad por neumona:Clase 1 = 0.1%Clase 2 = 0.6%(Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50)

  • VirulenciaPodramos inferir que en nuestro pas la mortalidad por neumona ser similar?Podramos asumir que las guas de manejo de otros pases de acuerdo a lo hasta ahora mostrado son tambin adecuadas para el pas?Cmo manejaramos al paciente de manera personalizada?

  • N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, PERU, a la SE 30-2005SE 01-15 = No FriajeSE 16-30 = FriajeHaciendo un corte en las semanas correspondientes a la ausencia de la poca de Friaje y la Epoca de Friaje, evidenciamos un incremento de 2 veces ms de defunciones extrahospitalarias, asumidas posiblemente a la baja temperatura, asi mismo los sistemas de alerta respuesta de los servicios deben estar preparados para la captacin y atencin oportuna de casos.La tendencia en las dos ultimas dos semanas va en descenso.TENDENCIA DE DEFUNCIONES DE NEUMONIAS EN
  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, CAJAMARCA a la SE 30 - 2005Total de Defunciones= 55Intra Hosp. 18Extra Hosp. 37N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, CUSCO a la SE 30 - 2005Total de Defunciones = 32Intra Hosp. 07Extra Hosp. 25N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, JUNIN a la SE 30 - 2005Total de Defunciones = 29Intra Hosp. 08Extra Hosp. 21N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, PUNO a la SE 30 - 2005Total de Defunciones = 61Intra Hosp. 22Extra Hosp. 39N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, HUANCAVELICA a la SE 30 - 2005Total de Defunciones = 29Intra Hosp. 05Extra Hosp. 24N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Incidencia y defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, LIMA a la SE 30 - 2005En la presente semana se han notificado 160 neumonas, de las cuales 70 son neumonas graves, el porcentaje de Neumonas Graves respecto al total de neumonas es 43,8%. La incidencia semanal por neumonas es de 22,97 por cada 100 mil menores de 5 aos. Se ha notificado 1 defunciones . Se tiene un acumulado de 5768 neumonas, de las cuales 2348 son neumonas graves, el porcentaje de Neumonas Graves respecto al total de neumonas es 40,7%. La incidencia acumulada es 827,96 por cada 100 mil menores de 5 aos. Se tiene un total de 48 defunciones.Total defunciones = 47Intra. Hosp. = 47Extra. Hosp. = 0

  • Defunciones por Neumonas en menores de 5 aos, LORETO a la SE 30 - 2005Total defunciones = 30Intra Hosp. 22Extra Hosp. 8N DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGN LUGAR DE OCURRENCIASemana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005

  • Mecanismos de ResistenciaDos mecanismos especficos para la resistencia a macrlidos:Bomba de eflujo (Gen MefE): el menos extendido de acuerdo a los reportes de PROTEKTAlteracin del sistema de subunidad 50S ribosomal (Gen ErmB), blanco de la accin de macrlidos. El ms extendido.

  • Bomba de Eflujo activa (Gen Mef E)-Menor Prevalencia

  • Alteracin de Subunidad 50s (gen ErmB)-Mayor Prevalencia

  • Guas de Manejo en Neumona no complicada

  • Gua Britnica (Thorax 2002;57;1-24 British Thoracic Society of Standards of Care Committee):

    Antibiticos va oral son seguros y efectivos en nios con neumona de la comunidad [A].Lactantes con sntomas leves de infecin en va respiratoria baja no necesitan ser tratados con antibiticos [B].Amoxicilina es de primera eleccin en nios menores de 5 aos, siendo alternativas de primer orden: amoxicilina-clavulnico, cefaclor, eritromicina, claritromicina y azitromicina [B].

  • Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/pneumonia.htm

    Nios menores de entre 2 meses y 5 aos: Amoxicilina a 80mg/k/da. Se puede aadir un macrlido si se sospecha de Mycoplasma o ClamydiaNios mayores de 5 aos: Macrlidos, entre 7 a 10 das de tratamiento.

  • Gua Brasilea: Directrices Brasileas en neumona adquirida en la comunidad en pediatra-2007 (J. Bras Pneumol. 2007;(Supl 1):S31-S50)

  • Recomendaciones Adultos: IDSA/ATS 2007

  • Directiva RM 661-2007/MINSA

  • Efecto Inmunomodulador de los antibiticosEstereotipos de inmunomodulacin:

    Estimulacin de la respuesta inflamatoria (citokinas proinflamatorias, aumento Linfocitos T)Inhibicin de respuesta antiinflamatoria (Inhibicin de IL-10, IL-4, TGF)Inhibicin de respuesta inflamatoria (disminucin de citokinas, fagocitosis, funcionamiento de Linfocitos T, o induccin de apoptosis celular)Promocin de la respuesta antiinflamatoria (incremento de IL-10, IL-4 y TGF)

  • Efecto Inmunomodulador de los macrlidos

  • Efecto Inmunomodulador de macrlidosEncuentra un espacio adecuado en:

    EPOCSinusitisFibrosis QusticaAsma

  • Efecto Inmunomodulador de macrlidosClaritromicina ha demostrado tener efecto beneficioso en bronquitis crnica y sinusitis aguda. El efecto sobre atpicos es comn a todos los macrlidos y adems inmunomodula la respuesta en hiperreactividad bronquial de lactantes y nios mayores.Sin embargo la vida media extendida de algunos antibiticos como azitromicina puede tener un impacto en la aparicin de resistencia a macrlidos y presin selectiva a flora normal e infectante.

  • ConclusionesLa resistencia antibitica es un problema global y en ascenso, siendo el SPRM un problema emergente en el mundoLa reduccin de cepas resistentes y la prevencin de su diseminacin requiere:Uso juicioso de antibiticosTener en cuenta las recomendaciones nacionales e internacionalesLa resistencia en nuestro pas a macrlidos es baja comprativamente a pases de la regin.La resistencia del neumococo a penicilina en nuestro pas va en crecimiento constante.

  • ConclusionesTenemos una mortalidad elevada en nuestro pas por neumona en zonas de friaje, en las que el manejo extrahospitalario no es el ms adecuado.Macrlidos son una alternativa de primera lnea en nios mayores de 5 aos y de segunda lnea o asociados en nios de 2 meses a 5 aos.No existe diferencia entre macrlidos actuales, excepto Telitromicina (derivado de claritromicina).Claritromicina posee un efecto inmunomodulador que puede ser aprovechado com menor riesgo de desarrollo de resistencia en nios com asma, bronquitis crnica, fibrosis qustica y sinusitis.