Résilience et management de la sécurité: pistes pour l'innovation en ...
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LES CAHIERSDE LA
SEacuteCURITEacute INDUSTRIELLELA REacuteSILIENCE
EacuteRIC RIGAUD
ANALYSE EacuteTYMOLOGIQUE
2011-08
La Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Re-cherche reconnue drsquoutiliteacute publique par deacutecret en date du 18 avril 2005 Elle a pour
ambitions de contribuer agrave lrsquoameacutelioration de la seacutecuriteacute dans les entreprises industrielles de toutes tailles
de tous secteurs drsquoactiviteacute
rechercher pour une meilleure compreacutehension mutuelle et en vue de lrsquoeacutelaboration drsquouncompromis durable entre les entreprises agrave risques et la socieacuteteacute civile les conditions et lapratique drsquoun deacutebat ouvert prenant en compte les diffeacuterentes dimensions du risque
favoriser lrsquoacculturation de lrsquoensemble des acteurs de la socieacuteteacute aux problegravemes des risqueset de la seacutecuriteacute
Pour atteindre ces objectifs la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs detoutes disciplines et les diffeacuterents partenaires autour de la question de la seacutecuriteacute industrielle entreprises collectiviteacutes organisations syndicales associations Elle incite eacutegalement agrave deacute-passer les clivages disciplinaires habituels et agrave favoriser pour lrsquoensemble des questions lescroisements entre les sciences de lrsquoingeacutenieur et les sciences humaines et sociales
Les travaux preacutesenteacutes dans ce rapport sont issus drsquoun projet de recherche financeacute par laFonCSI Les propos tenus ici nrsquoengagent cependant que leurs auteurs
Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute IndustrielleFondation de recherche reconnue drsquoutiliteacute publique
https wwwFonCSIorg
6 alleacutee Eacutemile Monso mdash BP 3403831029 Toulouse cedex 4France
Teacuteleacutephone +33 534 32 32 00Twitter LaFonCSICourriel contactFonCSIorg
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Title Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety
Keywords resilience vulnerability adaptation safety management
Author Eacuteric Rigaud Mines ParisTech
Publication date November 2011
The resilience notion is used in different scientific contexts covering different perspectives such as the ability tocope with an unexpected situation the ability to stay within operating limits which protect from irreversiblestructural changes to the system the capacity to adopt novel behaviours and strategies when confronted withexceptional environmental conditions etc Since several years this notion has underpinned the development oftheoretical and methodological thinking in safety science and risk management
This document proposes a bibliographic and etymological summary of the different usages of the resilienceconcept within various scientific disciplines It also presents a number of viewpoints on the use of the conceptfor safety management
Abstract
Holding a PhD in computer science Eacuteric Rigaud is a researcher at the Risk and crisis research center of MinesParisTech in Sophia Antipolis (France) He works for the Chair in industrial safety at Mines ParisTech which isdirected by Erik Hollnagel His research work primarily concerns resilience engineering
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety Number 2011-08of the Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Foundation for an Industrial Safety Culture Toulouse France (ISSN2100-3874) Available at https wwwFonCSIorgen
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Titre Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute indus-trielle
Mots-clefs reacutesilience adaptation vulneacuterabiliteacutes gestion de la seacutecuriteacute
Auteur Eacuteric Rigaud
Date de publication novembre 2011
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques recouvrant diffeacuterentes perspectivescomme la faculteacute agrave faire face et agrave surmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissementprovoquerait des changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc Depuis quelques anneacutees cette notion sert de support audeacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans le domaine du management de la seacutecuriteacute
Ce document propose une synthegravese bibliographique et eacutetymologique des modes drsquoutilisation de la reacutesilienceau sein de diffeacuterentes disciplines et de diffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre dumanagementde la seacutecuriteacute
Reacutesumeacute
Docteur en informatique Eacuteric Rigaud est chargeacute de recherches au Centre de recherche sur les Risques et les Crisesde Mines ParisTech agrave Sophia Antipolis Il participe agrave la Chaire drsquoexcellence en seacutecuriteacute industrielle de MinesParisTech dirigeacutee par Erik Hollnagel Ses recherches portent principalement sur lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute Pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle Numeacutero2011-08 des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle ToulouseFrance (ISSN 2100-3874) Disponible agrave lrsquoadresse https wwwFonCSIorgfr
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Avant-propos
Le concept de reacutesilience a connu au cours des dix derniegraveres anneacutees un succegraves grandissantchez les chercheurs et experts inteacuteresseacutes par la seacutecuriteacute industrielle Ce terme a eacuteteacute utiliseacuteen premier dans la physique des mateacuteriaux ougrave il mesure la capaciteacute drsquoun objet agrave retrouverson eacutetat initial apregraves un choc Il a ensuite inspireacute des travaux en psychologie (concernant enparticulier le passage de lrsquoenfance agrave lrsquoadolescence) en eacutecologie (capaciteacute drsquoun eacutecosystegravemeagrave absorber les effets drsquoune perturbation) en eacuteconomie et gestion (capaciteacute drsquoune entrepriseagrave maintenir sa production face agrave la perturbation drsquoune chaicircne fournisseur) Srsquoagissant dela seacutecuriteacute la litteacuterature suggegravere qursquoun systegraveme reacutesilient a des capaciteacutes drsquoanticipation desmenaces drsquoadaptation aux changements de contexte et de mesure continue de sa propreperformance Ce concept permet donc drsquointeacutegrer des courants de recherche ayant travailleacutedepuis de nombreuses anneacutees sur les vulneacuterabiliteacutes la gestion de crise et lrsquoadaptation
Au-delagrave drsquoavoir encourageacute un eacutechange entre diffeacuterentes disciplines scientifiques les chercheursagrave lrsquoorigine de la reacuteflexion sur la reacutesilience et la seacutecuriteacute portent aussi des ideacutees qui vont agravelrsquoencontre de la maniegravere traditionnelle de geacuterer les activiteacutes agrave risques Cette approche tradition-nelle issue de la sucircreteacute de fonctionnement vise agrave anticiper toutes les perturbations possiblespuis agrave mettre en place des barriegraveres (techniques humaines organisationnelles) pour empecirccherla propagation de la perturbation Ces approches supposent que les concepteurs puissent avoirune vision exhaustive du fonctionnement du systegraveme et de tous les enchaicircnements possibles encas de dysfonctionnement drsquoun eacuteleacutement qursquoils puissent mettre en place des plans infailliblespuis que les exploitants se les approprient et les suivent scrupuleusement
La complexiteacute croissante des grands systegravemes socio-techniques ainsi que les diffeacuterentes pres-sions qui pegravesent sur eux (inteacutegration de modifications aux plans drsquoorigine pressions produc-tives deacuterives organisationnelles) imposent des limites agrave cette gestion proactive de la seacutecuriteacuteLes chercheurs travaillant sur la reacutesilience des organisations suggegraverent qursquoil est neacutecessairede laquo lacirccher prise raquo drsquoaccepter que la seacutecuriteacute a autant pour origine ces activiteacutes normativesde controcircle que les laquo rattrapages raquo adaptations improvisations quotidiens des exploitantsqui deacutetectent des eacutecarts ou anomalies et les corrigent intelligemment Fermer les yeux agrave cettecomposante de la fabrication quotidienne de la seacutecuriteacute crsquoest enfermer le systegraveme dans unfonctionnement rigide qui un jour reacuteflexes drsquoadaptation rouilleacutes le conduira agrave la catastrophe
Lrsquoun des thegravemes de recherche proposeacutes par la FonCSI dans son Appel agrave Propositions Scienti-fiques de 2006 concernait les Vulneacuterabiliteacutes techniques humaines organisationnelles et recherchede seacutecuriteacute Crsquoest dans ce cadre qursquoun projet de recherche porteacute par Erik Hollnagel lrsquoun deschercheurs fondateurs de la reacuteflexion sur la reacutesilience la performance humaine et la gestion dela seacutecuriteacute a eacuteteacute retenu pour financement Dans le preacutesent document Eacuteric Rigaud un collegraveguedrsquoErik Hollnagel aupregraves de la Chaire drsquoexcellence laquo Seacutecuriteacute industrielle raquo de Mines ParisTechpropose une analyse historique de lrsquoutilisation du terme reacutesilience dans diffeacuterents do-maines scientifiques Il fournit aussi quelques eacuteleacutements de reacuteflexion sur lrsquoutilisation de ceconcept pour le management de la seacutecuriteacute
Eacuteric Marsden FonCSIle 13 septembre 2011
Votre avis nous inteacuteresse Pour tout commentaire ou remarque permettant drsquoameacuteliorer cedocument merci drsquoenvoyer un courriel agrave cahiersFonCSIorg
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Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
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Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
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Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Vous pouvez extraire ces entreacutees bibliographiques au format BIBTEX en cliquant sur lrsquoicone de trombone agravegauche
28
La Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Re-cherche reconnue drsquoutiliteacute publique par deacutecret en date du 18 avril 2005 Elle a pour
ambitions de contribuer agrave lrsquoameacutelioration de la seacutecuriteacute dans les entreprises industrielles de toutes tailles
de tous secteurs drsquoactiviteacute
rechercher pour une meilleure compreacutehension mutuelle et en vue de lrsquoeacutelaboration drsquouncompromis durable entre les entreprises agrave risques et la socieacuteteacute civile les conditions et lapratique drsquoun deacutebat ouvert prenant en compte les diffeacuterentes dimensions du risque
favoriser lrsquoacculturation de lrsquoensemble des acteurs de la socieacuteteacute aux problegravemes des risqueset de la seacutecuriteacute
Pour atteindre ces objectifs la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs detoutes disciplines et les diffeacuterents partenaires autour de la question de la seacutecuriteacute industrielle entreprises collectiviteacutes organisations syndicales associations Elle incite eacutegalement agrave deacute-passer les clivages disciplinaires habituels et agrave favoriser pour lrsquoensemble des questions lescroisements entre les sciences de lrsquoingeacutenieur et les sciences humaines et sociales
Les travaux preacutesenteacutes dans ce rapport sont issus drsquoun projet de recherche financeacute par laFonCSI Les propos tenus ici nrsquoengagent cependant que leurs auteurs
Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute IndustrielleFondation de recherche reconnue drsquoutiliteacute publique
https wwwFonCSIorg
6 alleacutee Eacutemile Monso mdash BP 3403831029 Toulouse cedex 4France
Teacuteleacutephone +33 534 32 32 00Twitter LaFonCSICourriel contactFonCSIorg
iii
Title Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety
Keywords resilience vulnerability adaptation safety management
Author Eacuteric Rigaud Mines ParisTech
Publication date November 2011
The resilience notion is used in different scientific contexts covering different perspectives such as the ability tocope with an unexpected situation the ability to stay within operating limits which protect from irreversiblestructural changes to the system the capacity to adopt novel behaviours and strategies when confronted withexceptional environmental conditions etc Since several years this notion has underpinned the development oftheoretical and methodological thinking in safety science and risk management
This document proposes a bibliographic and etymological summary of the different usages of the resilienceconcept within various scientific disciplines It also presents a number of viewpoints on the use of the conceptfor safety management
Abstract
Holding a PhD in computer science Eacuteric Rigaud is a researcher at the Risk and crisis research center of MinesParisTech in Sophia Antipolis (France) He works for the Chair in industrial safety at Mines ParisTech which isdirected by Erik Hollnagel His research work primarily concerns resilience engineering
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety Number 2011-08of the Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Foundation for an Industrial Safety Culture Toulouse France (ISSN2100-3874) Available at https wwwFonCSIorgen
Pour citer ce document
v
Titre Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute indus-trielle
Mots-clefs reacutesilience adaptation vulneacuterabiliteacutes gestion de la seacutecuriteacute
Auteur Eacuteric Rigaud
Date de publication novembre 2011
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques recouvrant diffeacuterentes perspectivescomme la faculteacute agrave faire face et agrave surmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissementprovoquerait des changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc Depuis quelques anneacutees cette notion sert de support audeacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans le domaine du management de la seacutecuriteacute
Ce document propose une synthegravese bibliographique et eacutetymologique des modes drsquoutilisation de la reacutesilienceau sein de diffeacuterentes disciplines et de diffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre dumanagementde la seacutecuriteacute
Reacutesumeacute
Docteur en informatique Eacuteric Rigaud est chargeacute de recherches au Centre de recherche sur les Risques et les Crisesde Mines ParisTech agrave Sophia Antipolis Il participe agrave la Chaire drsquoexcellence en seacutecuriteacute industrielle de MinesParisTech dirigeacutee par Erik Hollnagel Ses recherches portent principalement sur lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute Pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle Numeacutero2011-08 des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle ToulouseFrance (ISSN 2100-3874) Disponible agrave lrsquoadresse https wwwFonCSIorgfr
Pour citer ce document
vi
Avant-propos
Le concept de reacutesilience a connu au cours des dix derniegraveres anneacutees un succegraves grandissantchez les chercheurs et experts inteacuteresseacutes par la seacutecuriteacute industrielle Ce terme a eacuteteacute utiliseacuteen premier dans la physique des mateacuteriaux ougrave il mesure la capaciteacute drsquoun objet agrave retrouverson eacutetat initial apregraves un choc Il a ensuite inspireacute des travaux en psychologie (concernant enparticulier le passage de lrsquoenfance agrave lrsquoadolescence) en eacutecologie (capaciteacute drsquoun eacutecosystegravemeagrave absorber les effets drsquoune perturbation) en eacuteconomie et gestion (capaciteacute drsquoune entrepriseagrave maintenir sa production face agrave la perturbation drsquoune chaicircne fournisseur) Srsquoagissant dela seacutecuriteacute la litteacuterature suggegravere qursquoun systegraveme reacutesilient a des capaciteacutes drsquoanticipation desmenaces drsquoadaptation aux changements de contexte et de mesure continue de sa propreperformance Ce concept permet donc drsquointeacutegrer des courants de recherche ayant travailleacutedepuis de nombreuses anneacutees sur les vulneacuterabiliteacutes la gestion de crise et lrsquoadaptation
Au-delagrave drsquoavoir encourageacute un eacutechange entre diffeacuterentes disciplines scientifiques les chercheursagrave lrsquoorigine de la reacuteflexion sur la reacutesilience et la seacutecuriteacute portent aussi des ideacutees qui vont agravelrsquoencontre de la maniegravere traditionnelle de geacuterer les activiteacutes agrave risques Cette approche tradition-nelle issue de la sucircreteacute de fonctionnement vise agrave anticiper toutes les perturbations possiblespuis agrave mettre en place des barriegraveres (techniques humaines organisationnelles) pour empecirccherla propagation de la perturbation Ces approches supposent que les concepteurs puissent avoirune vision exhaustive du fonctionnement du systegraveme et de tous les enchaicircnements possibles encas de dysfonctionnement drsquoun eacuteleacutement qursquoils puissent mettre en place des plans infailliblespuis que les exploitants se les approprient et les suivent scrupuleusement
La complexiteacute croissante des grands systegravemes socio-techniques ainsi que les diffeacuterentes pres-sions qui pegravesent sur eux (inteacutegration de modifications aux plans drsquoorigine pressions produc-tives deacuterives organisationnelles) imposent des limites agrave cette gestion proactive de la seacutecuriteacuteLes chercheurs travaillant sur la reacutesilience des organisations suggegraverent qursquoil est neacutecessairede laquo lacirccher prise raquo drsquoaccepter que la seacutecuriteacute a autant pour origine ces activiteacutes normativesde controcircle que les laquo rattrapages raquo adaptations improvisations quotidiens des exploitantsqui deacutetectent des eacutecarts ou anomalies et les corrigent intelligemment Fermer les yeux agrave cettecomposante de la fabrication quotidienne de la seacutecuriteacute crsquoest enfermer le systegraveme dans unfonctionnement rigide qui un jour reacuteflexes drsquoadaptation rouilleacutes le conduira agrave la catastrophe
Lrsquoun des thegravemes de recherche proposeacutes par la FonCSI dans son Appel agrave Propositions Scienti-fiques de 2006 concernait les Vulneacuterabiliteacutes techniques humaines organisationnelles et recherchede seacutecuriteacute Crsquoest dans ce cadre qursquoun projet de recherche porteacute par Erik Hollnagel lrsquoun deschercheurs fondateurs de la reacuteflexion sur la reacutesilience la performance humaine et la gestion dela seacutecuriteacute a eacuteteacute retenu pour financement Dans le preacutesent document Eacuteric Rigaud un collegraveguedrsquoErik Hollnagel aupregraves de la Chaire drsquoexcellence laquo Seacutecuriteacute industrielle raquo de Mines ParisTechpropose une analyse historique de lrsquoutilisation du terme reacutesilience dans diffeacuterents do-maines scientifiques Il fournit aussi quelques eacuteleacutements de reacuteflexion sur lrsquoutilisation de ceconcept pour le management de la seacutecuriteacute
Eacuteric Marsden FonCSIle 13 septembre 2011
Votre avis nous inteacuteresse Pour tout commentaire ou remarque permettant drsquoameacuteliorer cedocument merci drsquoenvoyer un courriel agrave cahiersFonCSIorg
vii
Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
ix
Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
1
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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proc
eacutedur
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mes
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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28
Title Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety
Keywords resilience vulnerability adaptation safety management
Author Eacuteric Rigaud Mines ParisTech
Publication date November 2011
The resilience notion is used in different scientific contexts covering different perspectives such as the ability tocope with an unexpected situation the ability to stay within operating limits which protect from irreversiblestructural changes to the system the capacity to adopt novel behaviours and strategies when confronted withexceptional environmental conditions etc Since several years this notion has underpinned the development oftheoretical and methodological thinking in safety science and risk management
This document proposes a bibliographic and etymological summary of the different usages of the resilienceconcept within various scientific disciplines It also presents a number of viewpoints on the use of the conceptfor safety management
Abstract
Holding a PhD in computer science Eacuteric Rigaud is a researcher at the Risk and crisis research center of MinesParisTech in Sophia Antipolis (France) He works for the Chair in industrial safety at Mines ParisTech which isdirected by Erik Hollnagel His research work primarily concerns resilience engineering
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Resilience and safety management ideas for innovating in industrial safety Number 2011-08of the Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Foundation for an Industrial Safety Culture Toulouse France (ISSN2100-3874) Available at https wwwFonCSIorgen
Pour citer ce document
v
Titre Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute indus-trielle
Mots-clefs reacutesilience adaptation vulneacuterabiliteacutes gestion de la seacutecuriteacute
Auteur Eacuteric Rigaud
Date de publication novembre 2011
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques recouvrant diffeacuterentes perspectivescomme la faculteacute agrave faire face et agrave surmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissementprovoquerait des changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc Depuis quelques anneacutees cette notion sert de support audeacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans le domaine du management de la seacutecuriteacute
Ce document propose une synthegravese bibliographique et eacutetymologique des modes drsquoutilisation de la reacutesilienceau sein de diffeacuterentes disciplines et de diffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre dumanagementde la seacutecuriteacute
Reacutesumeacute
Docteur en informatique Eacuteric Rigaud est chargeacute de recherches au Centre de recherche sur les Risques et les Crisesde Mines ParisTech agrave Sophia Antipolis Il participe agrave la Chaire drsquoexcellence en seacutecuriteacute industrielle de MinesParisTech dirigeacutee par Erik Hollnagel Ses recherches portent principalement sur lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute Pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle Numeacutero2011-08 des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle ToulouseFrance (ISSN 2100-3874) Disponible agrave lrsquoadresse https wwwFonCSIorgfr
Pour citer ce document
vi
Avant-propos
Le concept de reacutesilience a connu au cours des dix derniegraveres anneacutees un succegraves grandissantchez les chercheurs et experts inteacuteresseacutes par la seacutecuriteacute industrielle Ce terme a eacuteteacute utiliseacuteen premier dans la physique des mateacuteriaux ougrave il mesure la capaciteacute drsquoun objet agrave retrouverson eacutetat initial apregraves un choc Il a ensuite inspireacute des travaux en psychologie (concernant enparticulier le passage de lrsquoenfance agrave lrsquoadolescence) en eacutecologie (capaciteacute drsquoun eacutecosystegravemeagrave absorber les effets drsquoune perturbation) en eacuteconomie et gestion (capaciteacute drsquoune entrepriseagrave maintenir sa production face agrave la perturbation drsquoune chaicircne fournisseur) Srsquoagissant dela seacutecuriteacute la litteacuterature suggegravere qursquoun systegraveme reacutesilient a des capaciteacutes drsquoanticipation desmenaces drsquoadaptation aux changements de contexte et de mesure continue de sa propreperformance Ce concept permet donc drsquointeacutegrer des courants de recherche ayant travailleacutedepuis de nombreuses anneacutees sur les vulneacuterabiliteacutes la gestion de crise et lrsquoadaptation
Au-delagrave drsquoavoir encourageacute un eacutechange entre diffeacuterentes disciplines scientifiques les chercheursagrave lrsquoorigine de la reacuteflexion sur la reacutesilience et la seacutecuriteacute portent aussi des ideacutees qui vont agravelrsquoencontre de la maniegravere traditionnelle de geacuterer les activiteacutes agrave risques Cette approche tradition-nelle issue de la sucircreteacute de fonctionnement vise agrave anticiper toutes les perturbations possiblespuis agrave mettre en place des barriegraveres (techniques humaines organisationnelles) pour empecirccherla propagation de la perturbation Ces approches supposent que les concepteurs puissent avoirune vision exhaustive du fonctionnement du systegraveme et de tous les enchaicircnements possibles encas de dysfonctionnement drsquoun eacuteleacutement qursquoils puissent mettre en place des plans infailliblespuis que les exploitants se les approprient et les suivent scrupuleusement
La complexiteacute croissante des grands systegravemes socio-techniques ainsi que les diffeacuterentes pres-sions qui pegravesent sur eux (inteacutegration de modifications aux plans drsquoorigine pressions produc-tives deacuterives organisationnelles) imposent des limites agrave cette gestion proactive de la seacutecuriteacuteLes chercheurs travaillant sur la reacutesilience des organisations suggegraverent qursquoil est neacutecessairede laquo lacirccher prise raquo drsquoaccepter que la seacutecuriteacute a autant pour origine ces activiteacutes normativesde controcircle que les laquo rattrapages raquo adaptations improvisations quotidiens des exploitantsqui deacutetectent des eacutecarts ou anomalies et les corrigent intelligemment Fermer les yeux agrave cettecomposante de la fabrication quotidienne de la seacutecuriteacute crsquoest enfermer le systegraveme dans unfonctionnement rigide qui un jour reacuteflexes drsquoadaptation rouilleacutes le conduira agrave la catastrophe
Lrsquoun des thegravemes de recherche proposeacutes par la FonCSI dans son Appel agrave Propositions Scienti-fiques de 2006 concernait les Vulneacuterabiliteacutes techniques humaines organisationnelles et recherchede seacutecuriteacute Crsquoest dans ce cadre qursquoun projet de recherche porteacute par Erik Hollnagel lrsquoun deschercheurs fondateurs de la reacuteflexion sur la reacutesilience la performance humaine et la gestion dela seacutecuriteacute a eacuteteacute retenu pour financement Dans le preacutesent document Eacuteric Rigaud un collegraveguedrsquoErik Hollnagel aupregraves de la Chaire drsquoexcellence laquo Seacutecuriteacute industrielle raquo de Mines ParisTechpropose une analyse historique de lrsquoutilisation du terme reacutesilience dans diffeacuterents do-maines scientifiques Il fournit aussi quelques eacuteleacutements de reacuteflexion sur lrsquoutilisation de ceconcept pour le management de la seacutecuriteacute
Eacuteric Marsden FonCSIle 13 septembre 2011
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vii
Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
ix
Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
1
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
3
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
4
12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
6
12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Vous pouvez extraire ces entreacutees bibliographiques au format BIBTEX en cliquant sur lrsquoicone de trombone agravegauche
28
Titre Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute indus-trielle
Mots-clefs reacutesilience adaptation vulneacuterabiliteacutes gestion de la seacutecuriteacute
Auteur Eacuteric Rigaud
Date de publication novembre 2011
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques recouvrant diffeacuterentes perspectivescomme la faculteacute agrave faire face et agrave surmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissementprovoquerait des changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc Depuis quelques anneacutees cette notion sert de support audeacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans le domaine du management de la seacutecuriteacute
Ce document propose une synthegravese bibliographique et eacutetymologique des modes drsquoutilisation de la reacutesilienceau sein de diffeacuterentes disciplines et de diffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre dumanagementde la seacutecuriteacute
Reacutesumeacute
Docteur en informatique Eacuteric Rigaud est chargeacute de recherches au Centre de recherche sur les Risques et les Crisesde Mines ParisTech agrave Sophia Antipolis Il participe agrave la Chaire drsquoexcellence en seacutecuriteacute industrielle de MinesParisTech dirigeacutee par Erik Hollnagel Ses recherches portent principalement sur lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Contact ericrigaudmines-paristechfr
Agrave propos des auteurs
Rigaud Eacute (2011) Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute Pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle Numeacutero2011-08 des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle ToulouseFrance (ISSN 2100-3874) Disponible agrave lrsquoadresse https wwwFonCSIorgfr
Pour citer ce document
vi
Avant-propos
Le concept de reacutesilience a connu au cours des dix derniegraveres anneacutees un succegraves grandissantchez les chercheurs et experts inteacuteresseacutes par la seacutecuriteacute industrielle Ce terme a eacuteteacute utiliseacuteen premier dans la physique des mateacuteriaux ougrave il mesure la capaciteacute drsquoun objet agrave retrouverson eacutetat initial apregraves un choc Il a ensuite inspireacute des travaux en psychologie (concernant enparticulier le passage de lrsquoenfance agrave lrsquoadolescence) en eacutecologie (capaciteacute drsquoun eacutecosystegravemeagrave absorber les effets drsquoune perturbation) en eacuteconomie et gestion (capaciteacute drsquoune entrepriseagrave maintenir sa production face agrave la perturbation drsquoune chaicircne fournisseur) Srsquoagissant dela seacutecuriteacute la litteacuterature suggegravere qursquoun systegraveme reacutesilient a des capaciteacutes drsquoanticipation desmenaces drsquoadaptation aux changements de contexte et de mesure continue de sa propreperformance Ce concept permet donc drsquointeacutegrer des courants de recherche ayant travailleacutedepuis de nombreuses anneacutees sur les vulneacuterabiliteacutes la gestion de crise et lrsquoadaptation
Au-delagrave drsquoavoir encourageacute un eacutechange entre diffeacuterentes disciplines scientifiques les chercheursagrave lrsquoorigine de la reacuteflexion sur la reacutesilience et la seacutecuriteacute portent aussi des ideacutees qui vont agravelrsquoencontre de la maniegravere traditionnelle de geacuterer les activiteacutes agrave risques Cette approche tradition-nelle issue de la sucircreteacute de fonctionnement vise agrave anticiper toutes les perturbations possiblespuis agrave mettre en place des barriegraveres (techniques humaines organisationnelles) pour empecirccherla propagation de la perturbation Ces approches supposent que les concepteurs puissent avoirune vision exhaustive du fonctionnement du systegraveme et de tous les enchaicircnements possibles encas de dysfonctionnement drsquoun eacuteleacutement qursquoils puissent mettre en place des plans infailliblespuis que les exploitants se les approprient et les suivent scrupuleusement
La complexiteacute croissante des grands systegravemes socio-techniques ainsi que les diffeacuterentes pres-sions qui pegravesent sur eux (inteacutegration de modifications aux plans drsquoorigine pressions produc-tives deacuterives organisationnelles) imposent des limites agrave cette gestion proactive de la seacutecuriteacuteLes chercheurs travaillant sur la reacutesilience des organisations suggegraverent qursquoil est neacutecessairede laquo lacirccher prise raquo drsquoaccepter que la seacutecuriteacute a autant pour origine ces activiteacutes normativesde controcircle que les laquo rattrapages raquo adaptations improvisations quotidiens des exploitantsqui deacutetectent des eacutecarts ou anomalies et les corrigent intelligemment Fermer les yeux agrave cettecomposante de la fabrication quotidienne de la seacutecuriteacute crsquoest enfermer le systegraveme dans unfonctionnement rigide qui un jour reacuteflexes drsquoadaptation rouilleacutes le conduira agrave la catastrophe
Lrsquoun des thegravemes de recherche proposeacutes par la FonCSI dans son Appel agrave Propositions Scienti-fiques de 2006 concernait les Vulneacuterabiliteacutes techniques humaines organisationnelles et recherchede seacutecuriteacute Crsquoest dans ce cadre qursquoun projet de recherche porteacute par Erik Hollnagel lrsquoun deschercheurs fondateurs de la reacuteflexion sur la reacutesilience la performance humaine et la gestion dela seacutecuriteacute a eacuteteacute retenu pour financement Dans le preacutesent document Eacuteric Rigaud un collegraveguedrsquoErik Hollnagel aupregraves de la Chaire drsquoexcellence laquo Seacutecuriteacute industrielle raquo de Mines ParisTechpropose une analyse historique de lrsquoutilisation du terme reacutesilience dans diffeacuterents do-maines scientifiques Il fournit aussi quelques eacuteleacutements de reacuteflexion sur lrsquoutilisation de ceconcept pour le management de la seacutecuriteacute
Eacuteric Marsden FonCSIle 13 septembre 2011
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vii
Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
ix
Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
1
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
3
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
4
12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
5
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
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niqu
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Avant-propos
Le concept de reacutesilience a connu au cours des dix derniegraveres anneacutees un succegraves grandissantchez les chercheurs et experts inteacuteresseacutes par la seacutecuriteacute industrielle Ce terme a eacuteteacute utiliseacuteen premier dans la physique des mateacuteriaux ougrave il mesure la capaciteacute drsquoun objet agrave retrouverson eacutetat initial apregraves un choc Il a ensuite inspireacute des travaux en psychologie (concernant enparticulier le passage de lrsquoenfance agrave lrsquoadolescence) en eacutecologie (capaciteacute drsquoun eacutecosystegravemeagrave absorber les effets drsquoune perturbation) en eacuteconomie et gestion (capaciteacute drsquoune entrepriseagrave maintenir sa production face agrave la perturbation drsquoune chaicircne fournisseur) Srsquoagissant dela seacutecuriteacute la litteacuterature suggegravere qursquoun systegraveme reacutesilient a des capaciteacutes drsquoanticipation desmenaces drsquoadaptation aux changements de contexte et de mesure continue de sa propreperformance Ce concept permet donc drsquointeacutegrer des courants de recherche ayant travailleacutedepuis de nombreuses anneacutees sur les vulneacuterabiliteacutes la gestion de crise et lrsquoadaptation
Au-delagrave drsquoavoir encourageacute un eacutechange entre diffeacuterentes disciplines scientifiques les chercheursagrave lrsquoorigine de la reacuteflexion sur la reacutesilience et la seacutecuriteacute portent aussi des ideacutees qui vont agravelrsquoencontre de la maniegravere traditionnelle de geacuterer les activiteacutes agrave risques Cette approche tradition-nelle issue de la sucircreteacute de fonctionnement vise agrave anticiper toutes les perturbations possiblespuis agrave mettre en place des barriegraveres (techniques humaines organisationnelles) pour empecirccherla propagation de la perturbation Ces approches supposent que les concepteurs puissent avoirune vision exhaustive du fonctionnement du systegraveme et de tous les enchaicircnements possibles encas de dysfonctionnement drsquoun eacuteleacutement qursquoils puissent mettre en place des plans infailliblespuis que les exploitants se les approprient et les suivent scrupuleusement
La complexiteacute croissante des grands systegravemes socio-techniques ainsi que les diffeacuterentes pres-sions qui pegravesent sur eux (inteacutegration de modifications aux plans drsquoorigine pressions produc-tives deacuterives organisationnelles) imposent des limites agrave cette gestion proactive de la seacutecuriteacuteLes chercheurs travaillant sur la reacutesilience des organisations suggegraverent qursquoil est neacutecessairede laquo lacirccher prise raquo drsquoaccepter que la seacutecuriteacute a autant pour origine ces activiteacutes normativesde controcircle que les laquo rattrapages raquo adaptations improvisations quotidiens des exploitantsqui deacutetectent des eacutecarts ou anomalies et les corrigent intelligemment Fermer les yeux agrave cettecomposante de la fabrication quotidienne de la seacutecuriteacute crsquoest enfermer le systegraveme dans unfonctionnement rigide qui un jour reacuteflexes drsquoadaptation rouilleacutes le conduira agrave la catastrophe
Lrsquoun des thegravemes de recherche proposeacutes par la FonCSI dans son Appel agrave Propositions Scienti-fiques de 2006 concernait les Vulneacuterabiliteacutes techniques humaines organisationnelles et recherchede seacutecuriteacute Crsquoest dans ce cadre qursquoun projet de recherche porteacute par Erik Hollnagel lrsquoun deschercheurs fondateurs de la reacuteflexion sur la reacutesilience la performance humaine et la gestion dela seacutecuriteacute a eacuteteacute retenu pour financement Dans le preacutesent document Eacuteric Rigaud un collegraveguedrsquoErik Hollnagel aupregraves de la Chaire drsquoexcellence laquo Seacutecuriteacute industrielle raquo de Mines ParisTechpropose une analyse historique de lrsquoutilisation du terme reacutesilience dans diffeacuterents do-maines scientifiques Il fournit aussi quelques eacuteleacutements de reacuteflexion sur lrsquoutilisation de ceconcept pour le management de la seacutecuriteacute
Eacuteric Marsden FonCSIle 13 septembre 2011
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Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
ix
Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
4
12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
es
proc
eacutedur
es et
systegrave
mes
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acte
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miegraver
e lign
e
coop
eacuterat
ion
acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
25
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Vous pouvez extraire ces entreacutees bibliographiques au format BIBTEX en cliquant sur lrsquoicone de trombone agravegauche
28
Table des matiegraveres
Avant-propos vii
Introduction 1
1 Les theacuteories de la reacutesilience 3
11 La reacutesilience des mateacuteriaux 4
12 Lrsquoindividu reacutesilient 5
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente 9
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques 11
2 La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesi-lience 13
21 La gestion des risques 13
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience 18
3 Conclusion 25
Bibliographie 27
ix
Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
1
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
3
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
4
12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
5
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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systegrave
mes
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Introduction
Contexte
La reacutesilience est un terme usiteacute dans diffeacuterents contextes theacuteoriques qui vise agrave servir desupport agrave la description des pheacutenomegravenes survenant lorsqursquoun systegraveme (technique humainorganisationnel) est soumis agrave un deacuteseacutequilibre et vise agrave retrouver une situation eacutequilibreacuteeCe concept et les theacuteories existantes peuvent servir de fondement agrave lrsquoeacutenonceacute drsquoun cadretheacuteorique et meacutethodologique visant agrave structurer un ensemble de vecteurs drsquoinnovation pourle management de la seacutecuriteacute
Ce courant de recherche srsquoappuie sur lrsquoeacutenonceacute drsquoun ensemble de deacuteseacutequilibres entre trois dyna-miques fondamentales la dynamique de la socieacuteteacute industrielle les pratiques de managementde la seacutecuriteacute et lrsquoeacutevolution des theacuteories scientifiques
La socieacuteteacute eacutevolue selon un ensemble de vecteurs issus des interactions entre les quatre dimen-sions qui la structurent depuis lrsquoeacutemergence de la socieacuteteacute industrielle le systegraveme industrielresponsable de la production de la richesse de la transformation de lrsquoenvironnement et laproduction de lrsquoenvironnement artificiel le systegraveme eacuteconomique support agrave la gestion du capi-tal le systegraveme militaire support agrave lrsquoindustrialisation de la guerre et au controcircle des moyensde violence et le systegraveme politique porteur de la surveillance et du controcircle social de laproduction de normes et garant de la seacutecuriteacute publique Les interactions entre ces quatresystegravemes structurent la dynamique de la socieacuteteacute industrielle vers un systegraveme mondialiseacute avecdes systegravemes de plus en plus coupleacutes et des temps de reacuteponses de plus en plus rapides
Les pratiques du management de la seacutecuriteacute se sont progressivement structureacutees autour dela conception de barriegraveres de preacutevention et de protection et des pratiques de lrsquoanalysedes risques et de lrsquoinvestigation accidentelle Les barriegraveres de preacutevention et de protectionont eacutevolueacute selon lrsquoeacutevolution des systegravemes sociotechniques dispositifs techniques humainset enfin organisationnels avec lrsquoeacutemergence des systegravemes de management de la seacutecuriteacute Lespratiques de lrsquoanalyse des risques et de lrsquoinvestigation accidentelle sont fondeacutees sur lrsquoeacutevolutionde la statistique de lrsquoanalyse probabiliste et des meacutethodes et outils deacuteveloppeacutes pour accomplirces fonctions Lrsquoeacutevolution de ces meacutethodes et outils suit lrsquoeacutevolution des modegraveles drsquoaccidents entrois eacutetapes prise en compte des deacutefaillances techniques du facteur humain et des facteursorganisationnels
Les progregraves scientifiques sont divers et nombreux Les progregraves dans les sciences du vivantet de lrsquoingeacutenieur sont support au deacuteveloppement de nouvelles technologies ameacuteliorant lespreacuteceacutedents mais agrave lrsquoorigine de nouvelles menaces Les progregraves dans les sciences humaineset sociales offrent de nouvelles grilles conceptuelles pour aborder lrsquoobservation de la socieacuteteacuteet les eacutevolutions de lrsquoeacutepisteacutemologie des sciences offrent de nouveaux supports pour aborderlrsquoeacutenonceacute et la conduite de projets scientifiques
La survenue drsquoaccidents illustre le deacuteseacutequilibre entre ces trois dimensions les pratiques demanagement de la seacutecuriteacute ne parvenant pas agrave controcircler la complexiteacute des systegravemes industrielsCe constat incite agrave consideacuterer deux facteurs drsquoinnovation pour le management de la seacutecuriteacuteindustrielle la prise en consideacuteration des eacuteveacutenements impreacutevisibles et la prise en consideacuterationde la complexiteacute des comportements humains et collectifs dans les pratiques de managementde la seacutecuriteacute
1
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
1
Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
3
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
4
12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
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niqu
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Structure du document
Ce document comporte deux chapitres
Le premier est consacreacute agrave une preacutesentation de lrsquoutilisation de la reacutesilience dans diffeacuterentscontextes scientifiques
Le deuxiegraveme chapitre propose un eacutetat de lrsquoart de lrsquoutilisation de cette notion dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute
2
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Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
3
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
11
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
es
proc
eacutedur
es et
systegrave
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acte
urs d
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miegraver
e lign
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coop
eacuterat
ion
acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Les theacuteories de la reacutesilience
La notion de reacutesilience est utiliseacutee pour formaliser une proprieacuteteacute des mateacuteriaux une aptitudephysiologique ou psychologique humaine des qualiteacutes de leadership des meacutecanismes sociauxou bien une proprieacuteteacute systeacutemique La lecture ou la relecture de lrsquoœuvre de Jean Giono mdash et enparticulier de lrsquoouvrage laquo Lrsquohomme qui plantait des arbres raquo [Giono 2002] mdash offre un premieraperccedilu de la complexiteacute de cette notion
Lrsquohomme qui plantait des arbres est une nouvelle parue en 1953 qui narre une partie de la viedrsquoun berger laquo Elzeacuteard Bouffier raquo qui va consacrer une partie de son existence agrave planter desarbres Cette nouvelle contient plusieurs dimensions pouvant ecirctre associeacutees agrave la reacutesilience
Lrsquoaction mecircme de planter des arbres pour se construire une identiteacute un but dans la vieEn effet au deacutebut du reacutecit lrsquoauteur nous indique que crsquoest agrave la suite de la disparition deson fils et de son eacutepouse que le berger va deacutecider de se retirer dans une reacutegion deacutesertiqueet de consacrer le reste de son existence agrave planter des arbres
Lrsquoeacutemergence de pheacutenomegravenes naturels degraves lors que certains seuils sont franchis Le fait deplanter des arbres dans un secteur deacutesertique va provoquer la reacuteapparition de ruisseauautrefois disparus et le deacuteveloppement drsquoune veacutegeacutetation par la propagation des grainespar le vent et les insectes
La faculteacute drsquoadaptation du berger agrave la modification de son environnement drsquoune part etdrsquoautre part agrave la diminution de ses faculteacutes physiques En effet apregraves avoir planteacute uneforecirct de pregraves de 11 km de long il va deacutecider drsquoabandonner sa bergerie situeacutee trop loin dessecteurs de plantation au profit drsquoune cabane situeacutee sur place
La notion de tuteur de reacutesilience un intervenant exteacuterieur qui va soutenir lrsquoactiviteacute dusystegraveme Il srsquoagit dans ce cas de lrsquointervention drsquoun garde forestier qui va prendre lesdispositions pour proteacuteger lrsquoactiviteacute du berger et preacuteserver les reacutesultats de son actiondes mauvaises interpreacutetations des autoriteacutes locales et des tentatives de braconnages desforestiers locaux
La diffeacuterence entre invisibiliteacute et reacutesilience puisque si les dimensions de reacutesilience ontfait drsquoElzeacuteard Bouffier un homme heureux il est deacuteceacutedeacute agrave lrsquoacircge de 89 ans
Cette notion de reacutesilience couvre un ensemble drsquoapproches et peut revecirctir diffeacuterentes significa-tions Elle srsquoest eacutetymologiquement construite agrave partir des racines latines laquo re raquo et laquo salire raquo quisignifient respectivement laquo en arriegravere raquo et laquo sauter raquo Le mot reacutesilience est utiliseacute au XVIIegraveme
siegravecle en Angleterre pour deacutesigner la capaciteacute de reacuteaction apregraves un choc Son utilisation esteacutetendue aux Eacutetats-Unis drsquoAmeacuterique pour deacutesigner un ensemble de qualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressort de ressource et de bonne humeur Il est dans un premier temps importeacute en Franceavec drsquoune part le mot reacutesistance deacutesignant la capaciteacute agrave se tenir droit et drsquoautre part le motreacutesilience deacutesignant la capaciteacute agrave mobiliser instantaneacutement des deacutefenses efficaces en cas destress Actuellement lrsquoideacutee de reacutesilience vise agrave signifier la conjonction de ses deux ideacuteescrsquoest-agrave-dire agrave la fois la capaciteacute agrave reacutesister agrave un traumatisme et la capaciteacute agrave se reconstruireapregraves lui [Tisseron 2009]
La suite de cette section est consacreacutee agrave la preacutesentation de diffeacuterents modes drsquoutilisation dela notion de reacutesilience Les dimensions du geacutenie des mateacuteriaux de la physiologie et de lapsychologie du stress de la psychologie sociale du leadership de la sociologie et de lrsquoeacutecologieseront parcourues
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Relaquo En arriegravere raquo
Salirelaquo Sauter raquo
Resilire ‐ ResiliensMoyen acircge
France
ReacutesiliationGeste de se deacutelier drsquoobligationspreacutealablement contracteacutees et
de srsquoen libeacuterer
XVII siegravecleAngleterre
ReacutesilienceReacuteaction apregraves un choc
Etats Unis
ReacutesilienceQualiteacutes drsquoeacutelasticiteacute deressources et de bonne
humeur
France
ReacutesistanceCapaciteacute agrave se tenir droit
ReacutesilienceLa capaciteacute de mobiliser
instantaneacutement des deacutefensesefficaces en cas de stress
ReacutesilienceAgrave la fois la capaciteacute agrave
affronter un traumatismeet celle de se reconstruire
apregraves lui
Fig 11 ndash Eacutetymologie du terme reacutesilience drsquoapregraves [Tisseron 2009]
11 La reacutesilience des mateacuteriaux
La premiegravere utilisation du concept de reacutesilience dans un domaine scientifique relegraveve du contextede la reacutesistance des mateacuteriaux et vise agrave deacutesigner une proprieacuteteacute intrinsegraveque drsquoun meacutetal
La reacutesilience drsquoun acier correspond agrave sa faculteacute de reacutesister agrave un choc ou agrave retrouver son inteacutegriteacuteapregraves les dits assauts La mesure de cette capaciteacute est reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de lrsquoessai Charpy dunom de son concepteur Celui-ci a deacuteveloppeacute en 1901 un systegraveme visant agrave mesurer lrsquoeacutenergieneacutecessaire pour rompre en une seule fois une eacuteprouvette preacutealablement entailleacutee Son objectifeacutetait de classer les mateacuteriaux en fonction de leur reacutesilience Suite au naufrage du Titanic le15 avril 1912 apregraves avoir percuteacute un iceberg lrsquoessai Charpy est utiliseacute pour eacutevaluer la ductiliteacuteet la fragiliteacute drsquoun mateacuteriau
Lrsquoessai Charpy repose sur un mouton pendule (terme technique consacreacute) muni agrave son extreacutemiteacutedrsquoun couteau qui permet de deacutevelopper une eacutenergie donneacutee au moment du choc Cette eacutenergieest normaliseacutee agrave 300 Joules en Europe Lrsquoeacutenergie absorbeacutee est obtenue en comparant la dif-feacuterence drsquoeacutenergie potentielle entre le deacutepart du pendule et la fin de lrsquoessai Agrave cette fin lamachine est munie drsquoindex permettant de connaicirctre la hauteur du pendule au deacutepart ainsi quela position la plus haute que la pendule atteindra apregraves la rupture de lrsquoeacuteprouvette Lrsquoeacutenergieconsommeacutee pour rompre le mateacuteriau est mesureacutee par la diffeacuterence entre la hauteur de chutedu mouton et celle agrave laquelle il remonte apregraves avoir rompu lrsquoeacuteprouvette Si lrsquoeacuteprouvette eacutetaitcomplegravetement fragile le mouton remonterait agrave la mecircme hauteur que celle drsquoougrave il a chuteacute si elleeacutetait au contraire extrecircmement tenace elle ne serait pas rompu et le pendule ne remonteraitpas du tout
hh
marteau
entaille
eacuteprouvettesupporteacuteprouvette
vue de cocircteacute vue den haut
Fig 12 ndash Repreacutesentation du mouton-pendule utiliseacute pour lrsquoessai de reacutesilience Charpy
La reacutesilience de lrsquoacier noteacute K srsquoobtient donc agrave lrsquoaide de la formule suivante
K = m middot g middot (h minus hrsquo)
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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urs d
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miegraver
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
m masse du mouton pendule
g acceacuteleacuteration de la pesanteur (981 m middot s-2)
h hauteur du mouton-pendule agrave sa position de deacutepart
hrsquo hauteur du mouton-pendule agrave sa position drsquoarriveacutee
Dans le domaine du geacutenie des mateacuteriaux la reacutesilience correspond donc agrave la faculteacute drsquoun meacutetal agravesurmonter la survenue drsquoun choc Lrsquoutilisation de cette proprieacuteteacute dans le domaine des scienceshumaines et sociales ouvre agrave drsquoautres dimensions
12 Lrsquoindividu reacutesilient
La reacutesilience drsquoun individu se reacutevegravele lorsque celui-ci doit faire face agrave une eacutepreuve un trau-matisme une adversiteacute La litteacuterature relative aux pheacutenomegravenes issus de lrsquointeraction entreun individu et une situation perccedilue comme potentiellement sources de dangers est multiplesQuels sont les deacuteterminants des comportements des individus face aux eacutepreuves Quels sontles facteurs qui font que deux individus reacuteagiront diffeacuteremment face agrave une mecircme situation
La preacutesente section vise agrave introduire un cadre theacuteorique permettant de caracteacuteriser la reacutesi-lience individuelle Pour cela une deacutemarche en trois temps est proposeacutee Dans un premiertemps lrsquoorigine des travaux sur la reacutesilience individuelle est deacutecrite Dans un deuxiegraveme tempsun ensemble drsquoacquis des theacuteories de la physiologie et de la psychologie de lrsquoaction faceagrave lrsquoadversiteacute sont deacutecrits Dans un troisiegraveme temps la notion de reacutesilience individuelle estdiscuteacutee
121 Eacutemergence de la reacutesilience individuelle
Lrsquoeacutemergence de la notion de reacutesilience individuelle peut ecirctre associeacutee aux travaux relatifs agravelrsquoeacutetude des deacuteterminants de lrsquoaptitude des individus en geacuteneacuteral et des enfants en particulierde survivre et avoir une existence normale apregraves la survenue drsquoun eacuteveacutenement traumatisantCette eacutemergence est issue de la remise en cause dans les anneacutees cinquante du deacuteterminisme dulaquo destin tragique raquo qui eacutenonce qursquoun enfant victime de traumatismes a une grande probabiliteacutede reproduire une fois adulte ses traumatismes
La premiegravere eacutetude de ce domaine peut ecirctre associeacutee aux travaux de la psychologue EmmyWerner meneacutes agrave partir de 1954 pour eacutetudier le comportement drsquoun groupe de pregraves de 700enfants sur une icircle de lrsquoarchipel de Hawaiuml Au sein de ce groupe elle a identifieacute et plusparticuliegraverement suivi le deacuteveloppement physique intellectuel et psychosocial drsquoun groupe de200 enfants ayant subi dans leur enfance un ou plusieurs traumatismes Sur ces 200 enfantselle a deacutemontreacute qursquoun tiers drsquoentre eux ont eacutevolueacute favorablement et sont devenus des adulteseacutepanouis Le concept de reacutesilience est utiliseacute ici pour la premiegravere fois pour les deacutesigner
Par la suite des travaux vont ecirctre meneacutes pour agrave la fois formaliser les facteurs de risquespouvant affecter les enfants et les facteurs de protection pouvant les contrebalancer Latheacuteorie de la reacutesilience voit ainsi le jour avec pour finaliteacute drsquoidentifier les facteurs pouvantpermettre agrave des individus de rebondir apregraves la survenue drsquoun traumatisme et de se deacutevelopperharmonieusement
Le psychologue britannique Michael Rutter a eacutenonceacute un ensemble de facteurs de risquesfamiliaux et a proposeacute un ensemble de caracteacuteristiques essentielles drsquoun facteur de protectionLes risques familiaux proposeacutes sont la discorde conjugale la classe sociale deacutefavoriseacutee la famillenombreuse la criminaliteacute paternelle les deacutesordres psychiatriques maternels et le placement desenfants Les caracteacuteristiques drsquoun facteur de protection deacutecrites sont la diminution de lrsquoimpactdu risque la reacuteduction de la probabiliteacute de reacuteactions neacutegatives en chaicircne le renforcement delrsquoestime de soi et le sentiment de sa propre compeacutetence et lrsquoentraicircnement des opportuniteacutesneacutegatives
Norman Garmezy au regard de ces travaux sur le devenir des enfants de couples schizophregravenesva proposer de structurer les facteurs de protection en trois niveaux le niveau individuel leniveau de la famille et le niveau de lrsquoenvironnement social Le niveau individuel est constitueacutedu tempeacuterament de la reacuteflexion et des aptitudes cognitives Le niveau familial comprend lachaleur humaine la coheacutesion et lrsquointeacuterecirct de la part des parents Les facteurs de lrsquoenvironnementsocial correspondent aux enseignants aux tuteurs entraicircneurs sportifs etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
es
proc
eacutedur
es et
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mes
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Jeanne et Jack Block vont relier agrave lrsquoaide la notion laquo drsquoEgo Resiliency raquo les facteurs de reacutesilienceaux traits de personnaliteacutes drsquoun individu Cette notion vise agrave deacutesigner [Block et Block 1980]
lsquolsquo la capaciteacute drsquoadaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales lrsquoana-lyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibiliteacutes comportemen-tales et lrsquoutilisation souple du reacutepertoire disponible de strateacutegies de reacutesolution de problegravemes
Les travaux se structurent progressivement en reliant trois dimensions
1 la deacutefinition des facteurs de risque pouvant affecter un individu
2 la deacutefinition des facteurs de vulneacuterabiliteacute drsquoun individu face agrave ces risques
3 les facteurs de reacutesilience ou de protection visant agrave contrebalancer les effets neacutegatifs desfacteurs de risque [Anaut 2003]
La vulneacuterabiliteacute peut se deacutefinir comme lrsquoeacutetat de moindre reacutesistance aux nuisances et agressionsDeux dimensions peuvent ecirctre prises en consideacuteration la vulneacuterabiliteacute personnelle inheacuterenteau sujet du fait de ses preacutedispositions geacuteneacutetiques de sa personnaliteacute et de son deacuteveloppementet la vulneacuterabiliteacute lieacutee agrave lrsquoenvironnement relative agrave la faiblesse du milieu et des interactionsrelationnelles inadeacutequates (structure familiale inadeacutequate pauvreteacute isolement social etc)
Le risque deacutesigne dans ce contexte la probabiliteacute de subir un dommage ou une perte lapossibiliteacute drsquoecirctre soumis agrave un danger drsquoecirctre exposeacute agrave une blessure Les facteurs de risquecorrespondent aux laquo conditions existentielles chez lrsquoenfant ou dans son environnement quientraicircnent un risque de morbiditeacute supeacuterieur agrave celui qursquoon observe dans la population geacuteneacuteraleagrave travers les enquecirctes eacutepideacutemiologiques raquo [Marcelli 1996] Trois classes de facteurs de risquesont pris en consideacuteration les facteurs centreacutes sur lrsquoenfant (preacutematuriteacute pathologie somatiquepreacutecoce deacuteficits cognitifs seacuteparation maternelle preacutecoce etc) les facteurs lieacutes agrave la configuration fa-miliale (seacuteparation parentale meacutesentente chronique violence alcoolisme etc) et les facteurs sociauxndashenvironnementaux (pauvreteacute faiblesse socio-eacuteconomique absence drsquoemploi logement surpeupleacuteisolement relationnel etc)
La notion de reacutesilience se deacuteveloppe par conseacutequent au croisement des notions de vulneacuterabiliteacuteet de risque autour des ideacutees de deacuteveloppement normal en deacutepit de risques et de rebond apregravesla survenue de traumatismes Elle peut se deacutefinir [Anaut 2003] comme
lsquolsquo lrsquoart de srsquoadapter aux situations adverses (conditions biologiques et socio-psychologiques) en deacutevelop-pant des capaciteacutes en lien avec des ressources internes (intrapsychiques) et externes (environnementsocial et affectif) permettant drsquoallier une construction psychique adeacutequate et lrsquoinsertion sociale
122 Lrsquoindividu face agrave lrsquoadversiteacute
Les theacuteories scientifiques en physiologie et en psychologie convergent vers le principe queface agrave une adversiteacute un individu peut adopter trois types de comportements le combat lasoumission ou bien la fuite
Lrsquoindividu combattant va se fixer des objectifs eacutelaborer une strateacutegie et mobiliser desressources Ces meacutecanismes requiegraverent de lrsquoindividu une activiteacute psychologique de reacute-flexiviteacute relative agrave lrsquoidentification et agrave la remise en question de ses buts de ses qualiteacutesde ses faiblesses et des ressources pouvant ecirctre mobiliseacutees pour surmonter la situationdrsquoadversiteacute
Les comportements de soumission se preacutesentent sous la forme de lrsquoacceptation dessituations agrave la reacutesignation face agrave un environnement hostile mais perccedilu comme immuableCes comportements srsquoaccompagnent geacuteneacuteralement par une baisse de lrsquoactiviteacute et ledeacuteveloppement drsquoeacutetats de stress reacutesultat de la perception de lrsquoincapaciteacute agrave agir agrave changerles choses
Les comportements de fuite mdash le deacutepart la deacutemission lrsquoexil lrsquoarrecirct drsquoune activiteacute mdashpeuvent srsquoaveacuterer dans certaines conditions salutaires Bien que geacuteneacuteralement associeacutes agravelacirccheteacute ou agrave lrsquoeacutechec il peut ecirctre quelquefois sain drsquoabandonner une situation inconfortable
La compreacutehension des deacuteterminants agrave lrsquoorigine de ces comportements peut srsquoaborder enconsideacuterant les acquis de la physiologie et la psychologie du stress
6
12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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12 Lrsquoindividu reacutesilient
Physiologie et psychologie du stress
Un eacutetat de stress survient lorsque les meacutecanismes visant agrave assurer lrsquoeacutequilibre biologiquedrsquoun organisme sont activeacutes par un agent interne ou externe Celui-ci reacuteagit en deacuteclenchantdes pheacutenomegravenes visant agrave reacutetablir lrsquoeacutequilibre Les agents sources de stress sont diffeacuterents etleurs intensiteacutes diffegraverent selon les personnes les exemples les plus courant sont la survenuedrsquoun deuil la confrontation agrave une catastrophe naturelle ou industrielle la perspective drsquounehospitalisation ou drsquoune opeacuteration chirurgicale lrsquoincertitude au regard du futur etc
La compreacutehension des pheacutenomegravenes physiologiques et psychologiques de lrsquohomeacuteostasie fontlrsquoobjet de plusieurs champs drsquoinvestigation la theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation lesfacteurs de protection et la theacuteorie du coping
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation vise agrave formaliser les diffeacuterentes phases biologiquesstructurant le comportement des individus face agrave des situations stressantes Quatre phasessont distingueacutees la phase drsquoalarme la phase de reacutesistance la phase de retour au calme et laphase drsquoeacutepuisement
La phase drsquoalarme survient au moment de lrsquoagression La surprise lieacutee agrave lrsquoagressionengendre une baisse momentaneacutee de la reacutesistance de lrsquoorganisme qui se trouve en eacutetatde choc Progressivement des moyens de deacutefense active se mettent en place tel quelrsquoacceacuteleacuteration du rythme cardiaque lrsquoaugmentation du deacutebit sanguin la stimulation dela vitesse et du volume respiratoire la mise en tension des muscles et lrsquoinhibition delrsquoactiviteacute digestive
La phase de reacutesistance survient si lrsquoeacuteveacutenement stressant se prolonge plus de 48 heuresDurant cette phase les glandes surreacutenales vont ecirctre activeacutees afin de faciliter la synthegravese deglucose pour alimenter les muscles et ainsi offrir des performances de reacutesistance accruesAgrave lrsquoissue de la phase de reacutesistance si lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirct deacutemarre la phasede retour au calme sinon crsquoest la phase drsquoeacutepuisement qui se deacuteclenche
La phase de retour au calme est marqueacutee par la production drsquoaceacutetylcholine ce qui a pourconseacutequence entre autre de diminuer le rythme cardiaque et le deacutebit sanguin et ainsipermettre au corps de revenir agrave sa situation initiale
La phase drsquoeacutepuisement se deacuteclenche si le stress est chronique elle est induite par lapreacutesence en surabondance de Cortisol due agrave la deacutegradation du processus drsquoeacutequilibre desa production Les conseacutequences sont un affaiblissement du systegraveme immunitaire deschangements hormonaux et des maladies psychosomatiques
La theacuteorie du syndrome geacuteneacuteral drsquoadaptation prend en consideacuteration les facteurs biologiquesdu stress Les facteurs psychologiques sont pris en consideacuteration par les meacutecanismes de deacutefenseet la theacuteorie du coping
Les facteurs de protection
La confrontation drsquoun individu face agrave une situation stressante deacuteclenche des meacutecanismespsychologiques qui peuvent ecirctre inconscients ou relever de la volonteacute de lrsquoindividu Lesfacteurs de protection visent agrave appreacutehender les facteurs inconscients du comportement desindividus face agrave une situation stressante
Ces facteurs de protection (ou de deacutefense) peuvent se structurer en sept groupes
Ceux permettant de reacuteguler la perception de la situation traumatisante Il regroupe lesmeacutecanismes de lrsquohumour de la sublimation de lrsquoanticipation de lrsquoaltruisme
Ceux permettant de deacutetourner la perception de la situation traumatisante en lrsquoeffaccedilantou en projetant sur les autres ses propres faiblesses Il regroupe les meacutecanismes derefoulement de deacuteplacement drsquoannulation drsquoisolation etc
Ceux permettant de modifier la perception de soi et des autres Il regroupe les meacutecanismesdrsquoideacutealisation de deacutepreacuteciation drsquoomnipotence etc
Ceux engendrant une action Il regroupe les meacutecanismes de passage agrave lrsquoacte impulsif deplainte de demande drsquoaide de rejet drsquoagression etc
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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proc
eacutedur
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systegrave
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urs d
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coop
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Ceux engendrant des troubles du comportement Il regroupe les psychoses aigueumls etchroniques la projection deacutelirante le deacuteni psychotique et la distorsion psychotique
Les meacutecanismes de deacutefense agissent sur la perception de lrsquoindividu Ils peuvent ecirctre accompa-gneacutes de strateacutegies deacutelibeacutereacutees issues drsquoun processus cognitif Ces strateacutegies font lrsquoobjet de latheacuteorie du coping
La theacuteorie du coping
Le coping se deacutefinit comme lrsquoensemble des processus qursquoun individu interpose entre lui etlrsquoeacuteveacutenement perccedilu comme menaccedilant pour maicirctriser toleacuterer ou diminuer lrsquoimpact de celui-cisur son bien ecirctre physique et psychologique [Lazarus et Folkman 1984] Les facteurs de copingpeuvent ecirctre abordeacutes selon quatre logiques drsquoadaptation qui sont lrsquoeacutevitement la vigilance ledeacuteni et la mise en place de comportements actifs [Paulhan et Bourgeois 1995]
Les actions drsquoeacutevitement visent agrave faire varier lrsquoattention en la deacutetournant de la source destress Il peut srsquoagir drsquoaccomplir des activiteacutes de substitution agrave expression comportemen-tale ou cognitive (activiteacute sportive relaxation jeux hellip) permettant agrave lrsquoindividu de liquidersa tension eacutemotionnelle et ainsi se sentir mieux Mais eacutegalement drsquoactions de fuite enpensant que lrsquoeacuteveacutenement stressant disparaicirctra avec lrsquoutilisation de substances telles quele tabac lrsquoalcool ou bien les meacutedicaments
Les actions de vigilance visent agrave focaliser lrsquoaction sur lrsquoeacuteveacutenement stressant pour mieuxle preacutevenir ou le controcircler La vigilance repose sur deux logiques drsquoaction La premiegravereest relative agrave un processus de recherche drsquoinformation sur la situation et la seconde surla mise en place de plans de reacutesolution de problegraveme
Les actions de deacuteni visent agrave alteacuterer la signification subjective de lrsquoeacuteveacutenement en ayantrecours agrave des activiteacutes telles que la prise de distance par la distraction lrsquoexageacuteration desaspects positifs de la situation lrsquohumour la sous-estimation des aspects neacutegatifs et lareacuteeacutevaluation positive
Les efforts comportementaux actifs consistent agrave modifier directement les termes dela relation personnendashenvironnement par la mise en place de logiques drsquoactions consistantagrave affronter le problegraveme pour le reacutesoudre
123 La reacutesilience individuelle
Deacutecrire eacutevaluer geacuterer la reacutesilience requiert un effort de formalisation Le contexte theacuteoriquediscuteacute montre la complexiteacute des pheacutenomegravenes sous-jacents au concept de reacutesilience La fi-naliteacute de cette section est de deacutecrire un cadre conceptuel permettant drsquoaborder la reacutesilienceindividuelle
La reacutesilience se mateacuterialise comme un potentiel reacutesultat des interactions entre un individu unenvironnement drsquoaction et une situation drsquoadversiteacute
Lrsquoindividu est caracteacuteriseacute par des facteurs de vulneacuterabiliteacute des facteurs de reacutesilience etun ensemble de deacuteterminants structurant son comportement
Lrsquoenvironnement est constitueacute drsquoun ensemble de ressources preacutesentant des caracteacuteris-tiques de vulneacuterabiliteacute et pouvant servir de support agrave lrsquoaction de lrsquoindividu
La situation drsquoadversiteacute est caracteacuteriseacutee par un eacuteveacutenement deacuteclencheur une dureacutee et unensemble de potentiels dommages sur lrsquoindividu et son environnement
La reacutesilience vise agrave deacutesigner un ensemble de comportements de lrsquoindividu face agrave la situationdrsquoadversiteacute dont les conseacutequences sont perccedilues comme une reacuteussite Ainsi elle sanctionne unprocessus de perception et drsquoadoption drsquoun comportement adeacutequat au regard de la situation
La phase de perception est caracteacuteriseacutee par la repreacutesentation par lrsquoindividu de la natureet de la graviteacute de la situation durant la dureacutee de la situation drsquoadversiteacute
La phase drsquoaction est caracteacuteriseacutee par la nature et les conseacutequences du comportementde lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
La reacutesilience est une interpreacutetation des reacutesultats du comportement de lrsquoindividu face agrave lasituation drsquoadversiteacute Cette interpreacutetation comprend
8
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
10
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Lrsquoeacutevaluation des conseacutequences de la survenue de la situation drsquoadversiteacute sur lrsquoindividu etson environnement agrave court moyen et long terme
Lrsquoeacutevaluation des comportements de lrsquoindividu face agrave la situation drsquoadversiteacute
Au regard de ce cadre conceptuel la reacutesilience est consideacutereacutee comme lrsquoeacutevaluation positive aposteriori du comportement drsquoun individu face agrave une situation drsquoadversiteacute
13 Lrsquoorganisation reacutesiliente
Une organisation peut srsquoaborder comme lrsquoagencement de relations entre composants ouindividus qui produisent une uniteacute complexe ou systegraveme doteacutee de qualiteacutes inconnues auniveau des composants ou individus [Morin 1977] Cette deacutefinition recouvre diffeacuterentes eacutechellesdrsquoorganisations les collectifs les entreprises les eacutetats ou bien les systegravemes eacutecologiques
La reacutesilience organisationnelle peut srsquoaborder selon lrsquoaptitude de ces individus et composantsen interaction de faire face agrave des situations potentiellement porteuses de dommages
Lrsquoobjet de cette section est drsquoaborder la litteacuterature relative agrave lrsquoidentification drsquoun ensembledrsquoapproches permettant de deacutecrire cette reacutesilience organisationnelle
131 Reacutesilience et leadership
La reacutesilience collective peut ecirctre abordeacutee comme lrsquoaptitude drsquoun collectif agrave faire face agrave unesituation drsquoadversiteacute Lrsquoeacutetude de la litteacuterature relative au leadership permet drsquoidentifier unensemble de caracteacuteristiques relatives agrave ce type de reacutesilience
Le leadership abordeacute comme la capaciteacute agrave exercer une fonction de leader et guider un collectifvers le succegraves mdash qursquoil soit politique militaire ou industriel mdash relegraveve des enjeux de reacutesilienceperccedilu comme la faculteacute de faire face agrave une situation anormale et drsquoadopter et faire adopterun comportement adeacutequat pour la surmonter Le leadership concerne les personnes qui ontune fonction drsquoautoriteacute qui exercent une fonction associeacutee agrave une expertise une compeacutetenceou bien de lrsquoexpeacuterience qui sont pionniegraveres dans un mouvement ou bien qui font lrsquoobjet derespect
Les approches de formalisation du leadership visent agrave identifier les comportements cleacutes permet-tant agrave des individus de faire face agrave des situations incertaines Afin de preacutesenter un ensemblede proprieacuteteacutes relatives au leadership et pouvant ecirctre associeacutees aux enjeux de la reacutesilience troisapproches vont ecirctre discuteacutes la theacuteorie du commandement militaire de Sun Tse la theacuteoriedes cinq roues et les caracteacuteristiques du leadership de Winston Churchill
Lrsquoart de la guerre de Sun Tse
La premiegravere ideacutee est relative au partage par lrsquoensemble des individus constituant le groupedrsquoune doctrine ou drsquoune culture commune permettant une uniteacute des modes de penseacutee engeacuteneacuteral et en particulier sur la maniegravere de vivre et de mourir
La deuxiegraveme ideacutee cleacute est relative agrave la connaissance de lrsquoenvironnement dans laquelle la batailleva se deacuterouler Lrsquoenvironnement comprend la dimension climatique et les potentielles variationsdes conditions meacuteteacuteorologiques la dimension topologique avec la nature des terrains et leseacuteleacutements ou les pheacutenomegravenes qui surviennent de maniegravere ponctuelle
La troisiegraveme ideacutee repose sur la personnaliteacute du Geacuteneacuteral du leader de la bataille Il doit ecirctrereconnu par les hommes dont il assure le commandement comme juste et eacutequitable au regardde la doctrine Il doit en outre inspirer des valeurs morales exemplaires
La quatriegraveme ideacutee est relative agrave la connaissance du Geacuteneacuteral de lrsquoensemble des deacutetails delrsquoorganisation de son armeacutee et sa faccedilon drsquoassurer lrsquoapplication stricte des regravegles reacutegissant lecomportement de celle-ci En outre il doit veiller agrave ce que les diffeacuterents acteurs de son armeacuteeaient les moyens neacutecessaires agrave lrsquoaccomplissement des tacircches qui leur incombent
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Le traiteacute des cinq roues
Le traiteacute des cinq roues [Miyamoto 1983] est une theacuteorie du combat reacutedigeacute peu avant sa mortpar un samouraiuml invaincu Miyamoto Musachi Il a pour objectif drsquoeacutenoncer les regravegles visantagrave assurer le succegraves lors des combats Ce traiteacute repose sur lrsquoideacutee que la simple connaissancedes techniques de combat ne suffit pas agrave srsquoassurer de la victoire sur le champ de batailleCelle-ci requiert une connaissance et une maicirctrise des eacuteleacutements des plus importants au plusinsignifiants Lrsquoapplication de cette approche repose sur le suivi de neuf regravegles
Eacuteviter toutes penseacutees perverses
Se forger dans la Voie en pratiquant soi-mecircme et non pas par le jeu des ideacutees
Embrasser tous les arts et non se borner agrave un seul
Connaicirctre la Voie de chaque meacutetier et non se borner agrave celui que lrsquoon exerce soi-mecircme
Savoir distinguer les avantages et les inconveacutenients de chaque chose
En toute chose srsquohabituer au jugement intuitif
Connaicirctre drsquoinstinct ce que lrsquoon ne voit pas
Precircter attention aux moindres deacutetails
Ne rien faire drsquoinutile
Le leadership de Winston Churchill
Lrsquoeacutetude des caracteacuteristiques du comportement de Winston Churchill durant lrsquoentre deuxguerres et la seconde guerre mondiale permet drsquoisoler un ensemble de traits de personnaliteacutepouvant ecirctre associeacutes agrave la reacuteflexion visant agrave alimenter les caracteacuteristiques des facteurs indi-viduels pouvant favoriser la reacutesilience drsquoune organisation en lrsquooccurrence dans ce cas unenation
Le modegravele de leadership speacutecifique agrave Winston Churchill peut ecirctre abordeacute selon quatre aspectsqui sont la sinceacuteriteacute et le parler vrai la deacutetermination la capaciteacute agrave precircter attention aux deacutetailstout en ayant une vue globale de la situation et lrsquoimagination historique [Hayward 2004]
Un des traits de caractegravere de Winston Churchill est sa sinceacuteriteacute et son parler vrai Agrave lrsquoinversede la grande majoriteacute des politiques qui sont en permanence agrave la recherche de compromis il asouvent pris des positions fortes sans tenir compte de lrsquoopinion publique Ce trait de caractegraveredans le contexte de lrsquoentre deux guerres srsquoest aveacutereacute dommageable pour sa carriegravere politiqueen particulier sa position au regard du comportement agrave adopter face agrave la monteacutee du reacutegimenazi Mais dans le contexte de la guerre il srsquoest aveacutereacute deacutecisif car pour la population sa sinceacuteriteacuteattestait de sa confiance en lui
La deacutetermination deWinston Churchill srsquooppose agrave la temporisation et lrsquoheacutesitation de nombreuxpolitiques face agrave un problegraveme majeur Prendre des deacutecisions agir et assumer la responsabiliteacutedes conseacutequences font partie des traits de caractegraveres qui le caracteacuterisent Si une deacutecisionest perccedilue par lui comme essentielle il ne va pas heacutesiter agrave deacuteclencher des conflits et desoppositions pour satisfaire ses objectifs Pour lui lrsquoaction est preacutefeacuterable agrave lrsquoinaction
Le management strateacutegique de Winston Churchill est caracteacuteriseacute par une volonteacute de prendreen consideacuteration la dimension globale du theacuteacirctre des opeacuterations tout en precirctant une attentionmeacuteticuleuse aux moindres deacutetails Ainsi durant la seconde guerre mondiale il participait auxprises de deacutecisions strateacutegiques avec les autres dirigeants allieacutes tout en veillant personnellementau choix des noms des missions agrave la qualiteacute des rations des soldats ou bien au traitement desanimaux du zoo de Londres
Lrsquoaptitude de Winston Churchill agrave appreacutehender agrave anticiper une situation et agrave concevoir unestrateacutegie adapteacutee repose sur une grande connaissance historique et son aptitude agrave utiliser etadapter cette connaissance aux caracteacuteristiques de la situation Ainsi il a pu faire le parallegraveleentre la strateacutegie mise en œuvre par son ancecirctre lors de la guerre contre la France au 18egraveme
siegravecle et la strateacutegie agrave deacutevelopper durant la seconde guerre mondiale
Ces quatre facteurs illustrent les caracteacuteristiques qui ont contribueacute agrave ce que la strateacutegie mise enœuvre par Winston Churchill pendant la seconde guerre mondiale soit couronneacutee de succegravesIl est essentiel de souligner que ces facteurs ont eacuteteacute deacuteterminants dans un contexte de conflitmondial mais ont eacuteteacute un frein lors de lrsquoentre deux guerres Le contexte a par conseacutequent uneimportance quant agrave la porteacutee des traits de caractegravere
10
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
132 Le management organisationnel de lrsquoincertitude
La reacutesilience drsquoune organisation est lieacutee aux meacutecanismes organisationnels permettant agrave uneorganisation de faire face agrave lrsquoincertitude Lrsquoaction dans lrsquoincertitude est une caracteacuteristiquedes civilisations hyper-modernes [Morin 2000] Les civilisations traditionnelles vivaient dans lacertitude drsquoun temps cyclique dont il fallait assurer le bon fonctionnement par des sacrificesparfois humains La civilisation moderne a veacutecu dans la certitude du progregraves historique Lacivilisation hyper-moderne a conscience de lrsquoincertitude historique dans lrsquoeffondrement dumythe du progregraves
Le principe drsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 1977] eacutenonce que laquo degraves qursquoun individu entreprend uneaction quelle qursquoelle soit celle-ci commence agrave eacutechapper agrave ses intentions raquo Cette action entredans un univers drsquointeractions et crsquoest lrsquoenvironnement qui srsquoen saisit dans un sens qui peutdevenir contraire agrave lrsquointention initiale Ce principe induit une impreacutevisibiliteacute des conseacutequencesdrsquoune action agrave long terme
Une approche permettant drsquoaborder lrsquoincertitude des conseacutequences drsquoune action consiste agraveaborder lrsquoaction non plus comme un programme mais comme une strateacutegie [Morin 2000] Leprogramme eacutetablit une seacutequence drsquoactions qui doivent ecirctre exeacutecuteacutees sans variation dansun environnement stable Le programme se trouve bloqueacute degraves qursquoil y a modification desconditions exteacuterieures La strateacutegie eacutelabore un sceacutenario drsquoaction en examinant les certitudeset les incertitudes de la situation les probabiliteacutes et les improbabiliteacutes Le sceacutenario peut et doitecirctre modifieacute selon les informations recueillis les hasards contretemps ou bonnes fortunesrencontreacutes en cours de route
Une autre approche consiste agrave deacutevelopper la fonction drsquoanticipation Cette fonction vise agravepermettre drsquoidentifier les changements mecircmes insignifiants agrave premiegravere vue agrave identifier lesdiffeacuterents sceacutenarios pouvant en reacutesulter et agrave stopper le deacuteveloppement de sceacutenarios catastro-phiques et encourager les sceacutenarios porteurs drsquoopportuniteacutes Lrsquoanticipation peut srsquoaborderselon trois fonctions le management des deacutefaillances la reacutesistance agrave la simplification desinterpreacutetations et la compreacutehension de la reacutealiteacute des conditions de travail [Weick et Sutcliffe2007]
Le deacuteveloppement de la faculteacute drsquoanticipation peut srsquoaborder par le deacuteveloppement de sixfacteurs
La vigilance des acteurs du systegraveme agrave propos de la potentialiteacute de survenue drsquoeacuteveacutenementsinattendus ou bien au fait qursquoune deacutecision ou une action puisse ecirctre sujet agrave de fausseshypothegraveses ou agrave des erreurs drsquoanalyse
Au deacuteveloppement drsquoun climat de confiance permettant aux acteurs de mettre en douteles hypothegraveses et agrave reporter les problegravemes et les deacutefaillances
Agrave lrsquoaugmentation du nombre de situations consideacutereacutees comme des menaces et neacutecessitantdes actions de preacutevention par les acteurs du systegraveme
Agrave la creacuteation drsquoun climat ougrave les acteurs sont prudents vis-agrave-vis des succegraves des peacuteriodes decalme et au fait que la stabiliteacute la routine le manque de challenge et de varieacuteteacute peuventengendrer une baisse de la vigilance de lrsquoorganisation
Agrave la prudence vis-agrave-vis de la simplification des hypothegraveses et des attentes et agrave la mise enplace de processus permettant drsquoavoir des points de vue diffeacuterents sur les situations
Agrave la vigilance aux imperfections des opeacuterations des proceacutedures et de leurs applications
14 La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
Le domaine de lrsquoeacutecologie srsquoest approprieacute lrsquoideacutee de reacutesilience afin drsquoaborder les enjeux demanagement de la dynamique drsquoun systegraveme socio-eacutecologique au regard des objectifs dudeacuteveloppement durable Cette approche est structureacutee autour de trois dimensions La premiegraveredimension est relative agrave la neacutecessiteacute drsquoadopter une approche systegraveme pour la deacutefinition desprobleacutematiques La deuxiegraveme est relative au lien entre la reacutesilience drsquoun systegraveme et ses seuilsde fonctionnement La troisiegraveme est relative agrave la notion de cycle drsquoadaptation [Walker et Salt2006]
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
141 Les systegravemes socio-eacutecologiques
La prise en consideacuteration de la reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques requiert drsquointeacutegrerun ensemble de proprieacuteteacutes
Nous agissons au sein drsquoun systegraveme structureacute en deux sous-systegravemes le sous-systegravemesocial et le sous-systegraveme eacutecologique Un changement dans un des sous-systegravemes impactele second et par conseacutequent il nrsquoest pas possible de comprendre la dynamique drsquoun dessous-systegravemes sans prendre en consideacuteration le second
Les systegravemes socio-eacutecologiques sont des systegravemes complexes et adaptatifs Leurs dy-namiques sont non-lineacuteaires increacutementales et ne sont donc pas preacutevisibles Ils ont lapossibiliteacute de fonctionner selon diffeacuterents eacutetats de stabiliteacute dans lesquels leurs fonc-tions structures et boucles de reacutetroactions sont diffeacuterentes Des perturbations peuventprovoquer le passage drsquoun eacutetat agrave un autre par franchissement de seuils
La reacutesilience reacutefegravere agrave lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave absorber une perturbation de subir lechangement enmaintenant les fonctions structures et boucles de reacutetroaction La reacutesilienceest donc lrsquoaptitude du systegraveme agrave subir les perturbations tout en restant en deccedilagrave des seuilsde passage drsquoun eacutetat stable agrave un autre La reacutesilience est par conseacutequent une dimensionessentielle du deacuteveloppement durable puisqursquoun systegraveme capable de rester stable auregard de perturbations connues et inconnues est plus disposeacute agrave maintenir son aptitude agravefournir les besoins essentiels drsquoune bonne qualiteacute de vie
142 Les seuils de stabiliteacute
La structure et la dynamique drsquoun systegraveme sont consideacutereacutees selon un ensemble drsquoeacutetats et deseuils Chaque eacutetat correspond agrave un eacutequilibre entre les sous systegravemes sociaux et eacutecologiquesLe passage drsquoun eacutetat agrave un autre se fait par le deacutepassement drsquoun ensemble de seuils cleacutes destabiliteacute
Le changement drsquoeacutetat est geacuteneacuteralement irreacuteversible et engendre des transformations de lastructure et de la dynamique des systegravemes Ces changements pouvant avoir des conseacutequencesinattendues et indeacutesirables
Dans ce contexte la reacutesilience du systegraveme correspond agrave sa faculteacute agrave rester dans un eacutetat destabiliteacute en maintenant les variables cleacutes au-dessous des seuils de stabiliteacute Les enjeux degestion de la reacutesilience reacutesident par conseacutequence sur lrsquoidentification des variables et des seuilsde stabiliteacute cleacutes pour le systegraveme et agrave srsquoassurer de le maintenir en dessous de ces seuils
143 Le cycle drsquoadaptation
Au regard de cette approche la dynamique adaptative drsquoun systegraveme socio-eacutecologique peutsrsquoaborder selon un cycle de quatre phases
La phase de croissance Les acteurs du systegraveme exploitent de nouvelles ressources etopportuniteacutes de croissance et de deacuteveloppement
La phase de conservation Un ensemble drsquoeacutequilibres srsquoeacutetablit entre les acteurs et lesressources Lrsquoeacutenergie est stockeacutee et les mateacuteriaux sont accumuleacutes
La phase de libeacuteration La survenue drsquoune perturbation deacutepassant lrsquoaptitude de reacute-silience du systegraveme engendre des ruptures fonctionnelles et interactionnelles tout enlibeacuterant des perspectives nouvelles de deacuteveloppement et de croissance
La phase de reacuteorganisation Eacutemergence de nouvelles interactions et deacutemarches dedeacuteveloppement agrave partir des opportuniteacutes offertes
Cette approche positionne la reacutesilience comme la faculteacute de maintenir le systegraveme dans un eacutetatde stabiliteacute Lrsquoabsence de reacutesilience drsquoun systegraveme au regard drsquoune perturbation engendrantdes conseacutequences irreacuteversibles mais eacutegalement lrsquoeacutemergence de nouvelles opportuniteacutes et drsquounnouvel eacutetat de stabiliteacute
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2
La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
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niqu
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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La gestion de la seacutecuriteacute de la gestiondes risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
La survenue drsquoeacuteveacutenements tel que les accidents industriels (explosion drsquousine nucleacuteaire ou chi-mique naufrage de navire crash aeacuterien etc) les catastrophes naturelles (tsunami avalanche inonda-tion tempecircte etc) les pandeacutemies ainsi que les accidents du travail les accidents de la circulationet les maladies professionnelles sont agrave lrsquoorigine de dommages humains environnementaux eteacuteconomiques
Afin de preacutevenir et proteacuteger les personnes les biens et lrsquoenvironnement contre ces eacuteveacutenementsdes mesures sont mise en œuvre pour reacuteguler les comportements individuels collectifs etorganisationnels La gestion de la seacutecuriteacute vise agrave deacutesigner ces mesures
Lrsquoeacutevolution des enjeux et des pratiques du management de la seacutecuriteacute peut srsquoaborder en deuxtemps Le premier est relatif au deacuteveloppement de la gestion des risques Le second est relatifagrave lrsquoeacutemergence du courant de lrsquoIngeacutenierie de la Reacutesilience
21 La gestion des risques
Lrsquoeacutemergence de pratiques de gestion des risques peut ecirctre associeacutee agrave deux facteurs Le premierest lrsquoessor de la philosophie des lumiegraveres et des sciences modernes porteuses de lrsquoideacutee que ledeacuteveloppement des sciences et des techniques va permettre aux humains drsquoavoir le controcircle deleur environnement Le second facteur est lrsquoeacutevolution de la socieacuteteacute industrielle au regard desdiffeacuterentes reacutevolutions technologiques qui vont se succeacuteder et qui va engendrer lrsquoapparition desystegravemes technologiques de plus en plus complexes et potentiellement agrave lrsquoorigine de menacesde plus en plus seacutevegraveres [Perrow 1984]
Lrsquoeacutevolution des pratiques de gestion des risques est geacuteneacuteralement abordeacutee selon trois temps le temps de la maicirctrise des deacutefaillances technologiques le temps de la maicirctrise des erreurshumaines le temps de la fiabilisation des organisations [Hale et Hovden 1998]
211 Le temps de la maicirctrise des deacutefaillances techniques
Agrave partir de la seconde guerre mondiale des concepts des meacutethodes et des outils vont ecirctreprogressivement deacuteveloppeacutes avec pour finaliteacute lrsquoameacutelioration des performances des systegravemestechniques En France le courant de la Sucircreteacute de Fonctionnement [Villemeur 1988 Lannoy 2008]va structurer ces deacutemarches drsquoingeacutenierie Ces deacuteveloppements vont srsquoorganiser autour dequatre proprieacuteteacutes
La fiabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requise dansdes conditions donneacutees et pendant une dureacutee donneacutee
La disponibiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave accomplir une fonction requisedans des conditions donneacutees et agrave un instant donneacute
La maintenabiliteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave ecirctre maintenue ou reacutetabliedans un eacutetat dans lequel elle peut accomplir une fonction requise
La seacutecuriteacute deacutefinie comme lrsquoaptitude drsquoune entiteacute agrave eacuteviter de faire apparaicirctre dans desconditions donneacutees des eacuteveacutenements critiques ou catastrophiques
13
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
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proc
eacutedur
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systegrave
mes
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Autour de la gestion de ces proprieacuteteacutes un cadre theacuteorique de gestion des risques va se structurerCelui-ci se deacutecompose de quatre eacutetapes [Lassagne 2004]
Lrsquoanalyse du systegraveme Cette premiegravere eacutetape consiste en la description des fonctions oucomposants du systegraveme leurs finaliteacutes et leurs interactions Les reacutesultats de cette eacutetapeservent de point de deacutepart aux autres eacutetapes
Lrsquoidentification des risques La deuxiegraveme eacutetape consiste en lrsquoidentification des risquescrsquoest-agrave-dire des eacuteveacutenements pouvant ecirctre agrave lrsquoorigine de dommages Il srsquoagit drsquoinventorierles potentielles sources de deacutefaillance des fonctions et des composants du systegraveme oubien des deacuteviations de leur fonctionnement au regard de leurs speacutecifications Agrave lrsquoissue decette phase les risques identifieacutes sont hieacuterarchiseacutes agrave lrsquoaide drsquoune matrice structureacutee aveclrsquoestimation de la graviteacute de la deacutefaillance et de sa probabiliteacute drsquooccurrence Diffeacuterentesmeacutethodes telles que lrsquoAnalyse Preacuteliminaire des Risques lrsquoAnalyse des Modes de Deacutefaillances deleurs Effets et de leurs Criticiteacute ou bien lrsquoHAZOP ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour servir de supportaux deacutemarches drsquoidentification des risques
La modeacutelisation qualitative des risques La troisiegraveme eacutetape consiste agrave deacutefinir lessceacutenarios pouvant conduire aux risques identifieacutes Elle consiste en la deacutefinition drsquounmodegravele causal du risque Les meacutethodes de modeacutelisation des arbres des causes et desdeacutefaillances ont eacuteteacute deacuteveloppeacutees pour permettre la formalisation des modegraveles causauxdes deacutefaillances et de leurs conseacutequences
La quantification des risques La quatriegraveme eacutetape consiste agrave calculer la probabiliteacute drsquooc-currence de chaque sceacutenario Pour cela une approche statique vise agrave eacutetablir la probabiliteacutedrsquooccurrence par la somme de la probabiliteacute drsquooccurrences des eacuteveacutenements appartenantagrave la chaicircne causale et une approche dynamique fondeacutee sur les processus de Markovles reacuteseaux de Petri ou bien la simulation de Monte-Carlo permettent drsquoobtenir desinformations quantifieacutees sur la fiabiliteacute1
Lemanagement des risques repose sur une repreacutesentation des accidents lineacuteaires ougrave la survenuedrsquoune deacutefaillance drsquoun des maillons drsquoune chaicircne technologique entraicircne une cascade dedeacutefaillances et au final un ensemble de conseacutequences neacutegatives Le modegravele des dominos[Heinrich 1931] preacutesenteacute dans la figure 21 illustre cette approche
perte de controcirclepar le management
facteurs personnelsou lieacutes agrave la
situation de travail
comportement inadapteacute ou
situation dangereuseaccident blessure
Fig 21 ndash Le modegravele drsquoaccident des laquo dominos raquo
Le deacuteveloppement des sciences humaines et sociales agrave partir des anneacutees 1950 et 1960 va en-gendrer une eacutevolution des approches de management des risques par la prise en consideacuterationdu rocircle de lrsquoopeacuterateur humain et en particulier de lrsquoerreur humaine
1 Mesures telles que le MTTF (Mean Time To Failure) ou le MTBF (Mean Time Between Failure)
14
21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
tech
niqu
es
proc
eacutedur
es et
systegrave
mes
de m
anag
emen
t
acte
urs d
e pre
miegraver
e lign
e
coop
eacuterat
ion
acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
16
21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
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3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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21 La gestion des risques
212 Le temps de la maicirctrise des erreurs humaines
Lrsquointeacutegration de la dimension humaine dans les pratiques de gestion des risques va se fairedans un premier temps par la transposition des approches drsquoanalyse de la fiabiliteacute des systegravemestechniques agrave lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humainefiabiliteacute humaine
Lrsquoanalyse de la fiabiliteacute humaine consiste en lrsquoeacutetude des tacircches et des systegravemes de tacircchesconstituant une activiteacute et en la deacutetermination des probabiliteacutes de survenue drsquoerreurs humainesLrsquoerreur humaine se construit par analogie avec la deacutefaillance technique comme un eacutecart auregard drsquoune norme drsquoune proceacutedure ou drsquoun cadre prescrit de reacutefeacuterence [Abramovici 1999]
Lrsquoanalyse des tacircches se preacutesente comme une adaptation de lrsquoamdec agrave lrsquoeacutetude de lrsquoactiviteacutehumaine Lrsquoensemble des actions et des processus cognitifs devant ecirctre accomplis par lesopeacuterateurs drsquoun systegraveme sont identifieacutes et deacutecrits par observations ou entretiens et sontrepreacutesenteacutes sous forme tabulaire hieacuterarchique ou temporelle Ces reacutesultats sont ensuiteexploiteacutes pour calculer les probabiliteacutes drsquoerreur humaine agrave lrsquoaide de reacutefeacuterentiels speacutecifiquestherp [Swain et Guttmann 1983] est la premiegravere meacutethode deacuteveloppeacutee dans les anneacutees 1960selon cette approche et vise agrave formaliser des arbres de deacutefaillances humaines selon un ensemblede facteurs deacuteterminants de lrsquoaction humaine
Progressivement le modegravele de lrsquoerreur humaine centreacute sur le non-respect drsquoun cadre proceacuteduralest eacutetendu Le modegravele srk [Rasmussen et Jensen 1974] considegravere trois niveaux de comportementet de type drsquoerreur Le premier niveau est fondeacute sur les habitudes et les compeacutetences et ougraveles risques sont associeacutes aux erreurs drsquoinattention lieacutees agrave des pheacutenomegravenes de routines Ledeuxiegraveme niveau est fondeacute sur lrsquoapplication de regravegles deacutecrivant le comportement agrave suivre face agraveune situation preacutecise et le risque associeacute est relatif agrave la mise en œuvre drsquoune regravegle non adapteacuteeLe troisiegraveme niveau est fondeacute sur les connaissances pour les situations ougrave aucune regravegle ouproceacutedure nrsquoest deacutefinie pour la situation donneacutee le risque associeacute est relatif agrave lrsquoincapaciteacutedrsquoadopter un comportement adeacutequat
Diffeacuterents types drsquoerreurs sont proposeacutes [Reason 1993]
Les fautes sont des deacutefauts dans les processus de jugement etou drsquoinfeacuterence qui sontimpliqueacutes dans la seacutelection drsquoun objectif ou dans la speacutecification des moyens pour lrsquoat-teindre indeacutependamment du fait que les actions se deacuteroulent conformeacutement au plan ounon
Les rateacutes sont des eacutechecs drsquoexeacutecution etou de stockage indeacutependamment du plan
Les erreurs par omission intentionnelle ou non (une eacutetape ou une tacircche)
Les erreurs de seacutelection choix drsquoun mauvais dispositif mauvaises instructions ou informa-tions etc
Les erreurs de seacutequence dans lrsquoexeacutecution des diffeacuterentes tacircches drsquoun plan ou drsquoune proceacute-dure
Les erreurs temporelles (trop tocirct trop tard) et les erreurs de qualiteacute (pas assez ou trop)
Les modegraveles de lrsquoerreur humaine centreacutes sur lrsquoactiviteacute de lrsquoopeacuterateur sont eacutetendus avec laprise en consideacuteration des modes drsquointeractions avec leur environnement Le modegravele cocom[Woods et Hollnagel 2006] vise agrave consideacuterer les modes drsquoajustements des acteurs au regard deleur environnement en prenant en consideacuteration les caracteacuteristiques de leur environnement(interface homme systegraveme ressources temps nombre de tacircches agrave accomplir etc)
La survenue des accidents de Tenerife Three Mile Island Bhopal et Challenger va engendrerla neacutecessiteacute de consideacuterer les caracteacuteristiques des organisations impliqueacutees dans les accidents
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
eacuteveacutenement incident
barri
egraveres
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eacutedur
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acte
urs
accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
18
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
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accident
Fig 22 ndash Le modegravele drsquoaccident laquo swiss cheese raquo drsquoapregraves [Reason 1993]
213 Le temps de la maicirctrise de la fiabiliteacute organisationnelle
Les accidents majeurs des anneacutees 1980 remettent en cause lrsquohypothegravese que les accidents sontla directe conseacutequence de deacutefaillances techniques ou bien drsquoerreurs humaines Les enjeux dumanagement des risques visent agrave consideacuterer non plus uniquement les opeacuterateurs de premiegravereligne mais eacutegalement lrsquoensemble de la ligne hieacuterarchiqueLes modegraveles de lrsquoagent pathogegravene et du laquo fromage suisse raquo [Reason 1993] permettent drsquoaborderles accidents selon la composition de deux dimensions (cf figure 22) La premiegravere est relativeagrave des conditions latentes au sein des diffeacuterents niveaux de lrsquoorganisation et la seconde estrelative agrave la survenue des deacutefaillances techniques ou humaines agrave lrsquoorigine directe de lrsquoaccident(deacutefaillances actives) Les tranches de fromage repreacutesentent les niveaux organisationnelsLes laquo trous raquo symbolisent les failles au sein de ces niveaux Lrsquoaccident est le produit drsquouneconjonction de deacutefaillances actives favoriseacutees par les conditions latentes agrave lrsquoorigine de lrsquoeacutechecde la preacutevention et de la protection du systegravemeLes travaux relatifs agrave la catastrophe de Challenger [Vaughan 1996] preacutesentent la notion delaquo normalisation de la deacuteviance raquo au sein de la nasa Cette notion introduit un ensemble deconditions latentes agrave lrsquoorigine de la non prise en consideacuteration des informations relatives aurisque eacuteleveacute de deacutefaillances techniques des joints dues aux basses tempeacuteratures
Le contexte drsquointerpreacutetation de lrsquoinformation les piegraveces constituant la navette eacutetantfabriqueacutees par des entreprises externes et assembleacutees par la nasa et la navette devantecirctre reacuteutiliseacutee les signaux relatifs agrave lrsquousure des composants eacutetaient consideacutereacutes commedes signaux routiniers voire faibles
Le secret structurel lrsquoultra speacutecialisation des deacutepartements et la masse importante drsquoinfor-mations manipuleacutees rendent difficile la communication entre les diffeacuterents deacutepartementset niveaux hieacuterarchiques
Les compromis devant ecirctre effectueacutes entre drsquoune part les exigences de veacuterification ri-goureuse permettant drsquoassurer la seacutecuriteacute des lancements et de lrsquoautre les exigences derespect des calendriers de lancement afin de conserver les financements du CongregravesEacutetas-unien
La notion de culture de seacutecuriteacuteculture de seacutecuriteacute eacutemerge agrave lrsquoissue de la catastrophe de Tchernobyl pour deacutesignerlrsquoensemble des caracteacuteristiques et des attitudes qui dans les organismes et chez les individusfont que les questions relatives agrave la seacutecuriteacute2 beacuteneacuteficient en prioriteacute de lrsquoattention qursquoellesmeacuteritent en raison de leur importance [INSAG 1991]La prise en consideacuteration de lrsquoorganisation dans les pratiques du management des risquesentraicircne la deacutefinition des enjeux de management de la seacutecuriteacute et la formalisation des systegravemesde management de la seacutecuriteacute Il srsquoagit du sous systegraveme de management global de lrsquoorganisationqui comprend lrsquoorganisation les activiteacutes de planification les responsabiliteacutes les pratiquesles proceacutedures les processus et les moyens neacutecessaires pour deacutevelopper mettre en œuvrereacutealiser revoir et tenir agrave jour la politique de lrsquoorganisme en matiegravere de gestion des accidents[OHSAS 1999]Un modegravele de systegraveme de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur les theacuteories du controcircle estproposeacute par [Woods et Hollnagel 2006]
2 On parle plutocirct de sucircreteacute dans le secteur nucleacuteaire ougrave le terme seacutecuriteacute deacutesigne la seacutecuriteacute des opeacuterations et auposte de travail
16
21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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21 La gestion des risques
objectifs seacutecuriteacute management dela seacutecuriteacute
activiteacutes(variabiliteacute interne) reacutesultats seacutecuriteacute
indicateurs deperformance
environnement(variabiliteacute externe)
Fig 23 ndash Le management de la seacutecuriteacute selon [Woods et Hollnagel 2006]
Ce modegravele est structureacute en quatre temps
Lrsquoeacutenonceacute drsquoobjectifs ou cibles agrave atteindre en matiegravere de seacutecuriteacute Les actions et les mesuresde management de la seacutecuriteacute sont deacutefinies au regard de ces exigences
La mise en œuvre concregravete des actions de management de la seacutecuriteacute
Lrsquoeacutevaluation des reacutesultats de lrsquoapplication des mesures agrave lrsquoaide drsquoun ensemble drsquoindica-teurs
La remise en question des objectifs de management de la seacutecuriteacute au regard de lrsquoidentifi-cation drsquoeacutecarts entre les objectifs et les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation
Le courant de recherche sur les organisations hautement fiables a conduit agrave la formalisationde principes caracteacuterisant ce type drsquoorganisation [Libuser et Roberts 1995]
Audit du processus de production (reporting retour drsquoexpeacuterience formations et exercicesreacuteguliers)
Mise en place de systegravemes de reacutecompense au regard des comportements favorables agrave laseacutecuriteacute
Surveillance de la deacutegradation des performances de qualiteacute
Mise en place de deacutemarche drsquoidentification et de gestion des risques
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoautoriteacute et de deacutecision (migration du pouvoir de deacutecision agraveplusieurs niveaux existence de redondances simpliciteacute et efficaciteacute des proceacutedures et insistancesur leur application formation constante et deacuteleacutegation du pouvoir aux managers)
214 Synthegravese et discussion
Au regard de cette eacutevolution et afin de deacutegager un ensemble drsquohypothegraveses visant agrave servir defondements agrave lrsquoeacutenonceacute des limites des approches de management des risques un modegravele visantagrave syntheacutetiser les enjeux du management des risques est proposeacute Ce modegravele est structureacute selonquatre dimensions
La conception de barriegraveres de preacutevention et de protection Le management de laseacutecuriteacute repose sur la deacutefinition et la conception de barriegraveres (systegravemes techniquesproceacutedures formations systegraveme de management etc) visant agrave preacutevenir lrsquooccurrence desrisques identifieacutes et agrave minimiser leurs conseacutequences
La remise en question des barriegraveres au regard de lrsquoapprentissage des situationsdu passeacute et de lrsquoanticipation des conseacutequences du changement Les reacutesultats desinvestigations reacutealiseacutees lors de la survenue de situations anormales (incidents accidentsetc) et des eacutetudes drsquoanticipation des conseacutequences drsquoun changement (technique organi-sationnel reacuteglementaire etc) engendre une remise en question des barriegraveres deacuteveloppeacuteesavec soit leur modification soit la conception de nouvelles barriegraveres
Lrsquoaction en situations anormales Lorsque le systegraveme doit faire face agrave une situationanormale soit les barriegraveres de preacutevention et de protection fonctionnent et les dommagessont minimiseacutes soit les barriegraveres dysfonctionnent et les dommages surviennent
Lrsquoinvestigation accidentelle La survenue de dommages engendre un ensemble drsquoin-vestigation dont les finaliteacutes sont drsquoune part drsquoimputer la responsabiliteacute des dommages
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
agrave un individu ou agrave un collectif et drsquoautre part de permettre la mise en œuvre du retourdrsquoexpeacuterience sur les barriegraveres du systegraveme
Lrsquoefficaciteacute drsquoun tel systegraveme crsquoest-agrave-dire la non-survenue de dommages repose sur les hypo-thegraveses suivantes
Lrsquoensemble des sceacutenarios pouvant conduire agrave des dommages est pris en consideacuterationpar lrsquoanalyse des risques
Les barriegraveres techniques sont correctement conccedilues et scrupuleusement maintenues
Les proceacutedures sont complegravetes preacutecises et correctes
Les opeacuterateurs appliquent scrupuleusement les proceacutedures et les bonnes pratiques
Les ressources humaines mateacuterielles et temporelles sont disponibles et suffisantes
La survenue de dommages crsquoest-agrave-dire la deacutefaillance des barriegraveres de preacutevention et de protec-tion est par conseacutequence expliciteacutee de la maniegravere suivante
Les technologies et le mateacuteriel sont imparfaits et des pannes sont ineacutevitables
Les opeacuterateurs humains ne sont pas fiables et commettent des erreurs
La complexiteacute des organisations la distribution peu claire de lrsquoautoriteacute la divergencedes finaliteacutes entre les diffeacuterents niveaux hieacuterarchiques sont agrave lrsquoorigine de conditions dedeacutefaillances latentes
Ce systegraveme drsquohypothegraveses drsquoefficaciteacute et de deacutefaillances drsquoun systegraveme de management de laseacutecuriteacute repose sur la validiteacute de lrsquohypothegravese deacuteterministe eacutenonceacutee par Laplace et deacutecritepar Popper selon les termes suivant laquo la structure du monde est telle que tout eacuteveacutenementpeut ecirctre rationnellement preacutedit au degreacute de preacutecision voulu agrave condition qursquoune description suf-fisamment preacutecise des eacuteveacutenements passeacutes ainsi que des lois de la nature nous soit donneacutee raquo Cettehypothegravese eacutenonce que si les retours drsquoexpeacuterience et les analyses de risque sont correctementreacutealiseacutees lrsquoensemble de la connaissance neacutecessaire pour preacutevenir et proteacuteger lrsquoorganisationest disponible
Un ensemble de travaux vise agrave remettre en question ces hypothegraveses et ce modegravele En premierlieu lrsquohypothegravese deacuteterministe est remise en question par les avanceacutees du courant de penseacuteeconstructiviste qui eacutenonce notamment par lrsquointermeacutediaire de la notion de lrsquoeacutecologie de lrsquoactionqursquoil est impossible de preacutevoir lrsquoensemble des conseacutequences de deacutecisions et drsquoactions de par lacomplexiteacute des organisations au sein duquel interagissent les systegravemes associeacutes agrave ces deacutecisionset actions En outre mecircme si une situation est modeacutelisable le modegravele reacutealiseacute doit ecirctre utilisablepour les enjeux de management de la seacutecuriteacute Pour cela les principes de fonctionnement dusystegraveme doivent ecirctre connus la description ne doit pas contenir trop de deacutetail et peut ecirctrereacutealiseacutee rapidement et surtout le systegraveme eacutetudieacute ne doit pas changer pendant la reacutealisation etlrsquoexploitation du modegravele
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience est un courant de recherche qui vise agrave permettre au managementde la seacutecuriteacute de faire face agrave la fois aux risques identifieacutes et aux situations impreacutevues Pour celaun ensemble de travaux visent agrave produire de nouveaux fondements theacuteoriques et agrave proposerdes solutions meacutethodologiques et technologiques permettant de deacutevelopper
lsquolsquo lrsquoaptitude intrinsegraveque drsquoun systegraveme agrave ajuster son fonctionnement avant pendant ou apregraves lasurvenue de changements ou de perturbations et ce afin qursquoil puisse poursuivre son activiteacute dans desconditions attendues ou inattendues [Hollnagel et al 2011]
Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience visent agrave consideacuterer diffeacuterents types de menaces et dedeacutevelopper un systegraveme drsquoactions permettant de faire face agrave chacune de ces types de situations
18
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
221 Typologies de situations
Une typologie de menaces est proposeacutee par [Westrum 2006] en consideacuterant le taux de preacutedicti-biliteacute de la menace son potentiel de perturbation et son origine Trois types de situations sontproposeacutes
Les situations reacuteguliegraveres dont la nature et la freacutequence de survenue permettent drsquoeacutela-borer des repreacutesentations et des strateacutegies de preacutevention et de management adapteacutees
Les situations irreacuteguliegraveres dont la nature mais surtout la freacutequence drsquooccurrence nepermettent pas pour des raisons scientifiques technologiques ou bien eacuteconomiques demettre en place des reacuteponses standards adapteacutees La gestion de ces menaces repose surles faculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation du systegraveme
Les situations exceptionnelles sont relatives aux eacuteveacutenements inattendus ou bien ori-ginaux La gestion de ces menaces repose sur lrsquoaptitude du systegraveme agrave concevoir desstrateacutegies originales et efficaces
Le modegravele Cynefin [Snowden et Boone 2007] considegravere quatre types de situations Situation simple La relation entre les causes et les effets est eacutevidente
pour tous Le comportement repose sur les phases de deacutetection de classifi-cation et de reacuteponse en appliquant les bonnes pratiques
Situation compliqueacutee La relation entre les causes et les effets neacutecessiteune analyse une enquecircte compleacutementaire etou le recours agrave des experts Lecomportement repose sur les phases de deacutetection drsquoanalyse et de reacuteponseen utilisant des bonnes pratiques
Situation complexe La relation entre les causes et les effets est perccediluede maniegravere reacutetrospective mais ne peut ecirctre anticipeacutee Le comportementrepose sur les phases drsquoenquecircte de construction de sens et de reacuteponsefondeacutee sur des pratiques eacutemergentes
Situation chaotique Il nrsquoexiste aucune relation de cause agrave effet au ni-veau des systegravemes Le comportement repose sur les phases drsquoaction deconstruction de sens et de reacuteponse en potentiellement inventant de nou-velles pratiques
complexe compliqueacute
chaotique simple
meilleure pratique
bonne pratiqueeacutemergent
novateur
enquecircter
sentir
reacutepondre
sentir
analyser
reacutepondre
agir
sentir
reacutepondre
sentir
cateacutegoriser
reacutepondre
deacutesordre
Cateacutegorisation des types de situation oude systegraveme drsquoapregraves [Snowden et Boone2007]
Lrsquoimpreacutevu peut se deacutefinir comme un laquo eacuteveacutenement fortuit qui deacuteclenche une rupture de trajectoireet qui ouvre un espace drsquoopportuniteacute raquo Quatre types de situations impreacutevues peuvent ecirctredistingueacutees [Grossetti 2004] Le premier type est relatif aux situations ougrave le moment et lesconseacutequences sont preacutevisibles (eacuteveacutenements sportifs carrefour scolaire etc) Le deuxiegraveme type estrelatif aux situations ougrave le moment est connu mais pas les conseacutequences (transitions de cycleinnovations technologiques etc) Le troisiegraveme est relatif aux situations ougrave les conseacutequences sontpreacutevisibles mais pas leur moment drsquooccurrence (risques anticipeacutes) Le quatriegraveme est relatif auxsituations ougrave ni le moment ni les conseacutequences ne sont preacutevues (crises et catastrophes sanspreacuteceacutedent)
Une deacutecision une action un changement peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de conseacutequences inattendues[Merton 1936] Des effets positifs tels que des deacutecouvertes inattendues faites gracircce au hasard etagrave lrsquointelligence (seacuterendipiteacute) ougrave la survenue drsquoavantages inespeacutereacutes (aubaine) peuvent survenirDes effets neacutegatifs peuvent survenir en plus des conseacutequences attendues de la deacutecision delrsquoaction ou du changement Des effets pervers ougrave les conseacutequences sont contraires aux objectifsinitiaux peuvent survenir
DEFINITION
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction
Lrsquoeacutecologie de lrsquoaction [Morin 2006] eacutenonce que du fait des multiples interactions et reacutetroactions ausein du milieu ougrave elle se deacuteroule lrsquoaction une fois deacuteclencheacutee eacutechappe souvent au controcircle delrsquoacteur provoque des effets inattendus et parfois mecircme contraires agrave ceux qursquoil escomptait Parconseacutequent les reacutesultats drsquoune action deacutependent non seulement des intentions initiales mais aussides conditions propres au milieu ougrave elle se deacuteroule et ses effets agrave long terme sont impreacutedictibles
La notion drsquoeacutepisode cosmologique [Weick 1993] correspond aux situations ougrave les acteurs res-sentent soudainement et profondeacutement que leur environnement nrsquoest plus un systegraveme rationnel
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
et ordonneacute Ils perdent les repegraveres pour comprendre la situation les aptitudes intellectuellespour retrouver les repegraveres et des structures hieacuterarchiques ou drsquoexpertises
lsquolsquo Je nrsquoai jamais eacuteteacute lagrave avant je nrsquoai aucune ideacutee drsquoougrave je me trouve et je nrsquoai aucune ideacutee de quipourrait mrsquoaider
Le terme cygne noirblack swan [Taleb 2007] vise agrave deacutesigner les situations aberrantes situeacutees en dehors ducadre de nos attentes ordinaires pour laquelle aucun signe avant-coureur du passeacute nrsquoindiqueune probabiliteacute drsquooccurrence qui ont un impact extrecircmement fort et qui sont expliqueacutees etrendues preacutevisibles reacutetrospectivement
La prise en consideacuteration de ce type de situation neacutecessite de repenser le cadre de managementde la seacutecuriteacute fondeacute sur lrsquoidentification des risques et la conception de barriegraveres pour y faireface
222 Un nouveau cadre theacuteorique
Dans une perspective drsquoingeacutenierie de la reacutesilience les enjeux du management de la seacutecuriteacutesont de deacutevelopper lrsquoaptitude des individus des collectifs et des organisations agrave conserverla maicirctrise de situations anormales preacutevues ou impreacutevues Les enjeux du management dela seacutecuriteacute peuvent srsquoaborder selon un systegraveme constitueacute de deux boucles drsquoameacuteliorationcontinue La premiegravere correspond aux enjeux de lrsquoameacutelioration continue des barriegraveres depreacutevention et de protection reposant sur les pratiques drsquoanalyse des risques et drsquoeacutevaluation dela performance de seacutecuriteacute La seconde correspond aux enjeux drsquoameacutelioration continue desfaculteacutes drsquoadaptation et drsquoauto-organisation individuelles et collectives de lrsquoorganisation faceagrave des situations impreacutevues [McDonald 2006]
La premiegravere boucle drsquoameacutelioration continue repose sur la mise en œuvre drsquoun deacuteterminismevisant agrave srsquoassurer que le fonctionnement du systegraveme nrsquoengendre pas les sceacutenarios porteursde dommages identifieacutes lors de lrsquoanalyse des risques La mise en œuvre de ce deacuteterminismedrsquoaction repose sur les facteurs suivants
Une coordination plus forte des processus par une routinisation des proceacutedures dessystegravemes opeacuterationnels et organisationnels
Une augmentation de la fiabiliteacute des systegravemes par lrsquoeacutelimination de la variabiliteacute relativeaux qualifications humaines en assurant la substituabiliteacute des diffeacuterentes personnes parlrsquointermeacutediaire de la standardisation du recrutement et de la formation
Lrsquoassurance par des processus de supervision drsquoinspection drsquoaudit que la standardisationdes processus de travail permet de controcircler le flux de travail
Une meilleure standardisation des sorties des processus est rendue possible en les sur-veillant et en les enregistrant mieux
Lrsquoautomatisation des routines des fonctions complexes
La seconde boucle drsquoameacutelioration continue repose sur le deacuteveloppement de degreacutes de liberteacuteindividuels collectifs et organisationnels destineacutes agrave faire face aux situations anormales Pourcela un ensemble drsquoaptitudes doivent ecirctre deacuteveloppeacutees afin de favoriser lrsquoidentification dessituations anormales la conception drsquoune reacuteponse adapteacutee et la mobilisation des ressourcesneacutecessaires Ces logiques drsquoactions reposent sur
Des pratiques de travail informelles qui sont souvent officieuses
Des systegravemes de deacutecision distribueacutes avec de lrsquoautonomie locale
Des systegravemes de fabrication flexibles et agiles qui peuvent srsquoajuster agrave la variation de lademande
Des systegravemes organisationnels qui permettent la gestion des boucles de reacutetroactionsdrsquoapprentissages et drsquoameacutelioration continue
Les deux boucles drsquoameacutelioration continue sont compleacutementaires mais reposent sur des fonde-ments drsquoun coteacute une diminution des degreacutes de liberteacute afin de mettre en place un deacuteterminismedrsquoaction et de lrsquoautre une augmentation des degreacutes de liberteacute pour donner une autonomie dedeacutecision et drsquoaction dans une situation impreacutevue Cet antagonisme est fondeacute sur
20
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
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3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Vous pouvez extraire ces entreacutees bibliographiques au format BIBTEX en cliquant sur lrsquoicone de trombone agravegauche
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22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Proceacutedures formelles versus autonomie locale des actions
Centralisation versus deacutecentralisation des fonctions connaissances controcircles
Maintien du systegraveme stabiliteacute organisationnelle versus capaciteacute de changement
Maintien de la qualiteacute des produitsservices versus ajustement de la productiondesservices agrave la demande et aux besoins changeants
Utilisation de technologies eacuteprouveacutees versus deacuteveloppement de systegravemes techniquesinnovants
Le poids de lrsquoune ou lrsquoautre des dimensions deacutepend de la complexiteacute de lrsquoorganisation Unetypologie drsquoorganisations [Amalberti 2006] distingue les organisations au regard du rapportentre les logiques deacuteterministes et les logiques drsquoadaptation et drsquoauto-organisation
Les systegravemes ultra-performants Cette cateacutegorie correspond aux activiteacutes qui sont agravela recherche de la performance maximum (sports extrecircmes greffes en meacutedecine etc)Ce sont des activiteacutes artisanales meneacutees par des individus ou des collectifs Elles sontassocieacutees agrave un faible nombre drsquoaccidents mortels Le risque drsquoeacutechec mecircme mortel estinheacuterent agrave lrsquoactiviteacute et accepteacute car neacutecessaire pour atteindre la performance optimum Laseacutecuriteacute est geacutereacutee au niveau individuel les personnes ayant un accident sont consideacutereacuteescomme des perdants et les survivants sont consideacutereacutes comme les vainqueurs
Les systegravemes eacutegoiumlstes Dans cette cateacutegorie de situations la reacutesilience est fondeacutee surune contradiction entre une gouvernance globale et une anarchie locale (conducteurautomobile sur une route patients choisissant leurs docteurs etc) La gouvernance dusystegraveme repose sur une seacuterie drsquoopeacuterations de coordinations influenccedilant les rocircles et lesexigences de seacutecuriteacute Lrsquoactiviteacute est effectueacutee au niveau de lrsquoindividu avec une visionrestreinte du tout les dommages et les accidents mortels se produisent eacutegalement agrave ceniveau
Les systegravemes drsquoattentes collectives Cette cateacutegorie est relative aux industries preacutesen-tant des faibles risques et aux diffeacuterents services publics Il srsquoagit de systegravemes dont lefonctionnement est neacutecessaire pour le maintien de lrsquoeacutequilibre de la socieacuteteacute et pour lesquelsune gouvernance des risques est neacutecessaire pour la gestion des risques associeacutes maiseacutegalement pour lrsquoinformation et la transparence vis-agrave-vis du public
Les systegravemes ultra-sucircrs Cette cateacutegorie regroupe les industries dont la graviteacute desdommages lieacutes aux accidents est telle que la survenue drsquoun accident est jugeacutee inacceptableagrave la fois pour le public et pour lrsquoindustrie Ces systegravemes font lrsquoobjet de processus desupervision et de standardisation agrave tous les niveaux drsquoeacutechelle (entreprise industrienationale internationale)
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude de reacutesilience drsquoun systegraveme requiert la formalisation de laproprieacuteteacute de reacutesilience et le deacuteveloppement de nouvelles approches meacutethodologiques et tech-nologiques de management de la seacutecuriteacute fondeacute sur ces nouvelles hypothegraveses
223 Les enjeux de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
Diffeacuterents cadres theacuteoriques visent agrave deacutefinir les enjeux de la reacutesilience
Une premiegravere approche de la reacutesilience repose sur quatre aptitudes fondamentales [Hollnagelet al 2006]
Lrsquoaptitude agrave reacutepondre Comportements relatifs agrave lrsquoadoption des comportements adeacute-quats pour faire face agrave la survenue drsquoune situation quelle que soit sa nature (reacuteguliegravereirreacuteguliegravere ou sans preacuteceacutedent)
Lrsquoaptitude agrave apprendre Comportements relatifs agrave la compreacutehension des situationspasseacutees La prise en compte des retours drsquoexpeacuterience pour eacuteviter les deacutefaillances dusystegraveme et la prise en compte des facteurs de performance pour veiller agrave leur maintien
Lrsquoaptitude agrave superviser Comportements relatifs agrave lrsquoeacutevaluation et au pilotage du systegravemede sorte drsquoobtenir des performances de seacutecuriteacute acceptables
Lrsquoaptitude agrave anticiper Comportements relatifs agrave la faculteacute drsquoidentifier les risques etles opportuniteacutes conseacutecutives agrave la survenue drsquoun changement endogegravene ou exogegravene ausystegraveme
21
Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
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Conclusion
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Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Reacutesilience et management de la seacutecuriteacute pistes pour lrsquoinnovation en seacutecuriteacute industrielle
Les travaux de Woods [Woods 2006] considegraverent la reacutesilience comme lrsquoaptitude drsquoune organi-sation agrave agir malgreacute lrsquoincompleacutetude ou lrsquoinadeacutequation de son cadre normatif vis-agrave-vis de lasituation drsquoactions Dans cette alternative lrsquoorganisation doit ecirctre apte dans des conditions defortes incertitudes agrave concevoir et mettre en œuvre une strateacutegie victorieuse Le cadre suivantest proposeacute pour servir de support agrave lrsquoeacutevaluation de ces proprieacuteteacutes
La capaciteacute agrave absorber le nombre et la nature des perturbations que le systegraveme peutabsorber sans que cela engendre une baisse de performance ou un changement de sastructure
La capaciteacute agrave srsquoauto-organiser pour reacutepondre agrave des changements ou des pressions delrsquoenvironnement
Lrsquoeacutecart entre le fonctionnement du systegraveme et les frontiegraveres des diffeacuterentes di-mensions de performance (eacuteconomique conditions et charges de travail seacutecuriteacuteetc)
La capaciteacute agrave fonctionner agrave la frontiegravere des niveaux de performances de la deacute-gradation progressive au regard de lrsquoaugmentation du stress ou de la pression jusqursquoagravelrsquoeffondrement rapide quand la pression deacutepasse la capaciteacute drsquoadaptation
Les travaux de Westrum [Westrum 2006] sont relatifs agrave la compreacutehension et agrave lrsquoeacutevaluationde lrsquoaptitude drsquoune organisation agrave faire face agrave une situation impreacutevue Pour cela les enjeuxsuivants sont consideacutereacutes
La prospective lrsquoaptitude agrave preacutevenir la survenue drsquoun eacuteveacutenement Cette capaciteacute reposesur laquo lrsquoimagination neacutecessaire raquo requise pour identifier la survenue drsquoune menace Cettecapaciteacute repose sur drsquoune part lrsquoaptitude agrave apprendre correctement du passeacute et utilisercette connaissance pour observer le preacutesent et imaginer le ou les possibles futurs Ellerepose drsquoautre part sur lrsquoidentification et la correcte interpreacutetation de signaux preacutecurseursou signaux faibles (symptocircmes tendances suspectes impressions speacuteculations intelligentes etc)
Lrsquoadaptation lrsquoaptitude agrave minimiser les conseacutequences neacutegatives drsquoune perturbationCette aptitude relegraveve de la capaciteacute agrave deacutetecter une menace agrave y reacutepondre et eacuteventuellementagrave modifier son fonctionnement pour y faire face Cette capaciteacute repose sur lrsquoaptitude dusystegraveme agrave apprendre des conflits des accidents et des crises prolongeacutees de son aptitude agravesurveiller son fonctionnement et agrave eacuteliminer les problegravemes qui existent en son sein
La reacutecupeacuteration lrsquoaptitude agrave surmonter la survenue drsquoune perturbation La capaciteacute agraveretrouver un fonctionnement nominal agrave lrsquoissue de la survenue drsquoun eacuteveacutenement deacutepend delrsquoeacutechelle des dommages et de la freacutequence de lrsquoeacuteveacutenement ainsi que du degreacute de dommagessur le centre deacutecisionnel du systegraveme
224 Les enjeux drsquoingeacutenierie de modegraveles de meacutethodes et drsquooutils
Le deacuteveloppement de lrsquoaptitude du systegraveme agrave conserver la maicirctrise des situations anormalesreacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent requiert la deacutefinition et le deacuteveloppement drsquounensemble de meacutethodes et drsquooutils destineacutes agrave soutenir les activiteacutes de formation agrave conserver lamaicirctrise face agrave des situations anormales drsquoapprentissage de lrsquoexpeacuterience du passeacute drsquoeacutevaluationde la performance de seacutecuriteacute et drsquoanticipation des conseacutequences du changement
Les activiteacutes de formation aux comportements agrave adopter lors de la survenue de situationsanormales consistent geacuteneacuteralement agrave mettre les opeacuterateurs face agrave des situations anormalesreacuteguliegraveres et veacuterifier la bonne application du cadre proceacutedural associeacute Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour le deacuteveloppement delrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise de situations anormales sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun mode opeacuteratoire permettant de mettre en situation les opeacuterateursagrave devoir conserver la maicirctrise de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedentcomplexes ou chaotiques
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique et technologique permettant de mettre en œuvrele cadre de formation
Lrsquoinvestigation des eacuteveacutenements du passeacute dans le contexte de la gestion des risques consisteen la formulation drsquounmodegravele causal des situations anormales qui surviennent afin drsquoen deacuteduire
22
22 Lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
des preacuteconisations agrave destination des diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisation impliqueacutee danslrsquoeacuteveacutenement Cette investigation repose geacuteneacuteralement sur lrsquoidentification des deacutefaillancestechniques des eacutecarts des opeacuterateurs au regard des proceacutedures de lrsquoabsence de culture desrisques etc Les preacuteconisations deacuteduites de ces informations donnent des eacuteleacutements pour faireeacutevoluer les barriegraveres de preacutevention et de protection du systegraveme Neacuteanmoins elles ne sontpas suffisantes pour permettre lrsquoameacutelioration de lrsquoaptitude agrave conserver la maicirctrise face agrave unesituation impreacutevue Les enjeux drsquoingeacutenierie relatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenieriede la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave apprendre du passeacute sont de trois ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele drsquoaction individuel collectif et organisationnelle permettantde repreacutesenter les diffeacuterents modes drsquoadaptations relatifs agrave la maicirctrise des situationsanormales reacuteguliegraveres irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition drsquoun cadre meacutethodologique permettant drsquoanalyser des situations du passeacutefondeacute sur le modegravele drsquoadaptation aux diffeacuterents types de situations anormales et deproduire des recommandations favorisant un retour drsquoexpeacuterience
3 lrsquoapplication du cadre meacutethodologique agrave la fois aux situations ayant conduit agrave des dom-mages mais eacutegalement aux situations normales afin de caracteacuteriser les deacuteterminantsfavorisant la non survenue de dommages
La supervision de la performance de seacutecuriteacute repose geacuteneacuteralement sur la quantification dunombre drsquooccurrence de situations anormales survenues sur une peacuteriode temporelle (nombredrsquoincidents drsquoaccidents etc) Ces indicateurs key performance
indicatorspermettent de superviser lrsquooccurrence des situa-
tions anormales reacuteguliegraveres reacutetrospectivement Neacuteanmoins ils sont inefficaces pour preacutevenirla survenue de situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave superviserla performance de seacutecuriteacute sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun modegravele de gestion drsquoindicateurs prospectifs permettant de supervi-ser lrsquoaptitude drsquoun systegraveme agrave conserver la maicirctrise de situations anormales reacuteguliegraveresirreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedents
2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
Lrsquoanticipation des conseacutequences du changement repose geacuteneacuteralement sur lrsquoanalyse desrisques du vecteur de changement etou sur le recueil drsquoavis drsquoexperts Ces approches per-mettent de prendre en consideacuteration les situations reacuteguliegraveres mais ne couvrent pas les enjeuxde la maicirctrise des situations anormales irreacuteguliegraveres et sans preacuteceacutedent Les enjeux drsquoingeacutenierierelatifs agrave lrsquointeacutegration des besoins de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience pour lrsquoaptitude agrave anticiper lesconseacutequences du changement sont de deux ordres
1 la deacutefinition drsquoun ensemble de modules de prospective permettant drsquoidentifier les conseacute-quences drsquoun changement sur les faculteacutes de reacutesilience
2 lrsquointeacutegration de ces modules dans un environnement global de management des conseacute-quences du changement
23
3
Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Bibliographie
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2 la deacutefinition des indicateurs prospectifs relatifs aux proprieacuteteacutes de reacutesilience
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Conclusion
La notion de reacutesilience est utiliseacutee dans diffeacuterents contextes scientifiques et depuis quelquesanneacutees sert de support au deacuteveloppement de reacuteflexions theacuteoriques et meacutethodologiques dans ledomaine du management de la seacutecuriteacute Lrsquoobjet de ce document eacutetait de faire une synthegravesenon exhaustive des modes drsquoutilisation de la reacutesilience au sein de diffeacuterentes disciplines et dediffeacuterents points de vue relatifs agrave son utilisation dans le cadre du management de la seacutecuriteacute
La notion de reacutesilience recouvre diffeacuterentes perspectives tels que la faculteacute agrave faire face et agravesurmonter une situation agrave rester en dessous de seuils dont le franchissement provoqueraitdes changements structurels irreacuteversibles au sein des systegravemes agrave adopter des comportementsoriginaux au regard de situations exceptionnelles etc
Agrave lrsquoheure actuelle la notion de reacutesilience offre un cadre conceptuel permettant de qualifier deseacuteveacutenements survenus dans le passeacute en estimant si une personne un collectif ou un systegraveme aadopteacute un comportement le conduisant agrave ecirctre reacutesilient Il permet aussi de se projeter dans lefutur en deacutecrivant les comportements ideacuteaux que devraient avoir un individu un collectif ouun systegraveme au regard drsquoune situation Neacuteanmoins il offre pour le moment peu de solutionspour guider les prises de deacutecision et les actions du preacutesent Les prochains challenges dudomaine de lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience sont de passer des modegraveles aux outils en deacuteveloppantdes premiers prototypes drsquooutils de modeacutelisation drsquoaide agrave la deacutecision et agrave la conception enmatiegravere de management de la seacutecuriteacute en consideacuterant agrave la fois les enjeux de management desrisques et de management de lrsquoaction en situation drsquoincertitudes
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Bibliographie
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ISSN 2100-3874
- Avant-propos
- Introduction
- Les theacuteories de la reacutesilience
-
- La reacutesilience des mateacuteriaux
- Lrsquoindividu reacutesilient
- Lrsquoorganisation reacutesiliente
- La reacutesilience des systegravemes socio-eacutecologiques
-
- La gestion de la seacutecuriteacute de la gestion des risques agrave lrsquoingeacutenierie de la reacutesilience
-
- La gestion des risques
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-
- Conclusion
- Bibliographie
-
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- Conclusion
- Bibliographie
-