Faktor-faktor risiko diare persistenpada anak balita

Lannywati GhaniPusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit Tak Menular

Badan Penelitian dan Pengembangan KesehatanDepartemen Kesehatan R.I.

ABSTRACT

Persistent diarrhea is still a major health problem in children. It is mentioned that the case fatality rate ofpersistent diarrhea in under five years of age is about 45%. A case control study was conducted to determine therisk factors for persistent diarrhea such as nutritional status, sex, fat malabsorption, lactose intolerance, stoolscontaining mucus and blood, use of antibiotics, and anemia. Cases were children with persistent diarrhea andcontrol groups were children with acute diarrhea. Persistent diarrhea is defined as an episode which startsacutely but which last at least 14 days. Both cases and controls were diarrhea patient who were hospitalized inthe Department of Child Health Cipto Mangunkusumo Hospital from 1st of January 1996 to 31st of December1996. There were 121 cases and 484 controls. The statistical analysis was done using univariate, bivariate andmultivariate logistic regressions. The result showed that potential risk factors are undernutrition, use of antibiotics,stools containing mucus and blood , fat malabsorption, lactose intolerance, and anemia. It is very important toconsider those risk factors in the management of children with acute diarrhea in order to prevent persistentdiarrhea.

Key words: persistent, diarrhea, risk factors, children under five

ABSTRAK

Diare persisten merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Angka kematian akibat diare persisten padabalita berkisar 45%. Studi kasus kontrol dilakukan untuk menentukan faktor-faktor risiko terjadinya diarepersisten, seperti status gizi, jenis kelamin, melabsorpsi lemak, intoleransi laktosa, tinja berlendir, tinja berdarah,penggunaan antibiotik, dan anemi. Kasus adalah anak yang menderita diare yang berlanjut lebih dari 14 haridan kontrol adalah anak yang menderita diare yang akut dan sembuh sebelum 7 hari. Baik kasus maupunkontrol adalah penderita diare yang dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM dari 1 Januari 1996sampai dengan 31 Desember 1996. Terkumpul 121 kasus dan 484 kontrol yang dianalisis menggunakan analisisunivariat, bivariat dan regresi logistik ganda Pada analisis regresi logistik ganda didapatkan faktor risiko yangpotensial adalah gizi kurang, pemakaian antibiotik, tinja berlendir, tinja berdarah, malabsorpsi lemak, intoleransilaktosa, dan anemi. Penelitian ini menyimpulkan perlunya mempertimbangkan faktor-faktor risiko diare persistendalam tata laksana diare akut pada anak.

Kata kunci : persisten, diare, faktor-faktor risiko, anak balita

PENDAHULUAN

Penyakit diare merupakan masalah kesehatandi banyak negara berkembang termasuk Indonesia.Walaupun telah banyak kemajuan diperoleh dibidang pemberantasan penyakit diare di Indonesia

namun hingga kini angka kesakitan diare tetap masihtinggi. Angka kesakitan diare diperkirakan antara120-130 kejadian per 1000 penduduk, 60%kejadian diare tersebut terjadi pada balita. (1)

Penyakit diare sebagian besar merupakan diare akutyang akan sembuh dalam waktu 3-5 hari. (2) Olehkarena beberapa hal diare akut (kurang atau samadengan 7 hari), memanjang (8-14 hari) dan melanjut≥ 14 hari atau lebih disebut sebagai diare persisten.(3,4) Walaupun diare telah diteliti selama lebih dari 2dekade, sebagian besar penelitian lebih terpusatpada diare akut. Telah banyak kemajuan yangdiperoleh sehingga angka kematian dari diare akutsudah dapat ditekan, tetapi angka kematian diarepersisten pada anak balita masih tinggi yaituberkisar antara 23-62% dengan rata-rata 45%. (5)

Ditinjau dari sudut kematian bayi dan anak karenadiare, kini diare persisten merupakan masalahutama. Di samping itu penderita diare persisten yangtidak meninggal akan mengalami gangguanpertumbuhan di kemudian hari, juga tatalaksanadiare persisten sangat sulit dan seringkali membuattenaga kesehatan frustasi.(6) Terdapat faktor-faktoryang merupakan predisposisi terjadinya diarepersisten. Faktor-faktor ini disebut faktor risikodiare persisten.(7) Identifikasi faktor risiko diarepersisten sangat bermanfaat untuk mengetahuiriwayat perjalanan penyakit dan perencanaanintervensi pencegahan untuk menurunkan kejadiandiare persisten.

METODOLOGI PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di bagian IlmuKesehatan Anak FKUI - RSCM, rancanganpenelitian kasus kontrol digunakan untuk mencapaitujuan penelitian. Populasi dari penelitian ini adalahsemua anak balita yang menderita diare yangdirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI -RSCM dari 1 Januari 1996 s/d 31 Desember 1996.Sampel untuk kasus adalah anak balita yangmenderita diare 14 hari atau lebih, sedangkankontrol adalah anak balita yang menderita diare akutyang dipilih secara random. Pada perhitungan untukmenentukan besar sampel faktor - faktor risiko diarepersisten digunakan Alfa= 0,05 (satu arah) maka ZAlfa=1,64 dan Beta=0,20 maka Z Beta=0,84.Jumlah sampel dihitung untuk satu kasus dan satukontrol tidak berpadanan dari Schlesselman (1982)diperoleh sebanyak 199. Untuk memenuhi jumlahsampel minimal oleh karena kasus diare persisten

sedikit maka diambil 1 kasus untuk 4 kontrol supayakekuatan dari uji kemaknaan optimal. Setelahdihitung tiap-tiap variabel faktor risiko maka jumlahsampel terbesar untuk memenuhi jumlah sampelminimal adalah 119 orang. Data diolah denganmenggunakan perangkat lunak komputer epi info6,02 & stata 4 dengan analisis univariat, bivariatdan regresi logistik ganda pada tingkat kemaknaansebesar 0,05.

HASIL

Dari penelitian yang telah dilakukan di bagianIlmu Kesehatan Anak FKUI - RSCM dari 1 Januari1996 sampai dengan 31 Desember 1996 didapatkan121 kasus dan 484 diare akut sebagai kontrol untukdianalisis.

Tabel 1. Distribusi frekuensi penderita diarepersisten berdasarkan kelompok umur.

Tabel 1 menunjukkan, penderita diare persistenterbanyak adalah di bawah umur 2 tahun. Analisissecara bivariat antara diare persisten denganberbagai faktor dapat di lihat pada tabel 2. Padatabel 2 didapatkan, jenis kelamin tidak merupakanfaktor risiko untuk terjadinya diare persisten.Intoleransi laktosa juga merupakan faktor risikodiare persisten, tetapi secara statistik tidakbermakna.Gizi kurang, malabsorpsi lemak, tinjaberlendir dan berdarah, pemakaian antibiotik dananemi merupakan faktor risiko terjadinya diarepersisten dan secara statistik bermakna.

Tabel 2. Hubungan beberapa faktor risiko dengan kejadian diare persisten.

OR = odds rasio 95% CI = 95% Confidence Interval

Tabel 3. Model regresi logistik ganda faktor-faktor risiko diare persisten.FAKTOR RISIKO β STD ERROR P OR 95 % CIGizi 0,9805 0,2325 0,000 2,66 1,69 - 4,20Malabsorpsi lemak 0,3959 0,2323 0,088 1,48 0,94 - 2,34Intoleransi laktosa 0,5315 0,2537 0,036 1,70 1,03 - 2,79Tinja berlendir 1,3782 0,2303 0,000 3,97 2,52 - 6,23Tinja berdarah 1,8485 0,7934 0,020 6,35 1,34 - 30,06Antibiotik 1,0873 0,2409 0,000 2,96 1,85 - 4,76Anemi 0,1439 0,2554 0,573 1,15 0,70 - 1,90Konstanta -3,4795 0,3388 0,000OR= odds rasio 95% CI = 95% Confidence Interval

Tabel 4. Ratio ODDS sebelum dan sesudah dikontrol oleh variabel lain pada diare persisten.BELUM TERKONTROL TERKONTROL

FAKTOR RISIKOOR 95 % CI OR 95 % CI

Gizi 2,48 1,65 - 3,72 2,66 1,69 - 4,20Malabsorpsi lemak 1,59 1,06 - 2,39 1,48 0,94 - 2,34Intoleransi laktosa 1,57 1,00 - 2,45 1,70 1,03 - 2,79Tinja berlendir 4,20 2,76 - 6,39 3,97 2,52 - 6,23Tinja berdarah 11,35 2,96 - 43,46 6,35 1,34 - 30,06Antibiotik 3,36 2,16 - 5,23 2,96 1,85 - 4,76Anemi 1,61 1,03 - 2,49 1,15 0,70 - 1,90

Setelah dilakukan regresi logistik gandadidapatkan ratio ODDS yang sudah terkontrol(adjusted) dengan confounding yang ada dalammodel. Analisis menunjukkan faktor risiko anemiadan malabsorpsi lemak tidak termasuk dalam model,tetapi secara substansi keilmuan mendukungterjadinya diare persisten. Untuk itu ke dua faktorrisiko tersebut tetap dimasukkan ke dalammodel.Maka didapat model untuk diare persisten.

Z =-3,48 + 0,98 * gizi + 0,39 * malabsorpsi lemak+ 0,53 * intoleransi laktosa + 1,38 * tinja lendir+1,85, * tinja darah + 1,09 * antibiotik + 0,14 *anemi.

Desain penelitian ini adalah kasus kontrolmaka prediksi probabilitas berdasarkan interpretasiratio ODDS (Kleinbaum, 1994) yang sudahterkontrol (Lihat Tabel 4).

Pada Tabel 4 terlihat bahwa faktor risiko (ratioODDS yang sudah terkontrol) yang paling besaruntuk menjadi diare persisten adalah tinja berdarahyaitu 6,35 yang bermakna secara statistik. Setelahtinja darah berturut-turut ratio ODDS yang tinggiadalah tinja berlendir yaitu 3,97, pemakaianantibiotik yaitu 2,96, lalu gizi kurang yaitu 2,66,kemudian intoleransi laktosa yaitu 1,70. Mulai tinjadarah sampai dengan intoleransi laktosa mempunyairatio ODDS yang akurat dengan presisi yang jugabaik. Malabsorpsi lemak serta anemi dengan ujistatistik tidak bermakna, berarti mempunyai presisiyang kurang baik, tetapi tetap merupakan faktorrisiko.

PEMBAHASAN

Hasil penelitian ini menunjukkan umur anakbalita merupakan faktor risiko diare persisten, halini sesuai dengan penelitian-penelitian terdahuluyang menyatakan sebagian besar diare persistenterjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Apabiladirinci lebih lanjut, angka tertinggi terdapat padausia 6-11 bulan, kemudian anak berusia 18-23bulan. (9-12) Dan tidak satupun penelitian yangmenyatakan ada perbedaan risiko menjadi diarepersisten antara laki-laki dan perempuan. Sejumlahpenelitian menunjukkan hasil yang konsisten, giziyang kurang merupakan faktor risiko terjadinyadiare persisten.(7,13,14) Hasil penelitian ini sesuaidengan penelitian yang dilakukan Sunoto (15) yangmenyatakan malabsorpsi lemak merupakan faktorrisiko diare persisten. Persentase malabsorpsi lemaklebih tinggi dari pada intoleransi laktosa. Karenapada malabsorpsi lemak ada 4 organ yang berperanyaitu;� Pankreas, maka lipase berkurang.� Hati dan saluran empedu yang terganggusedangkan lemak butuh empedu dan terjadimaldigesti.� Gangguan pada usus dengan terjadi atrofi usus.� Pembuluh lymphe oleh karena lemak diangkutdengan pembuluh lymphe.

Sedangkan pada intoleransi laktosa hanyaenzim laktase saja yang terganggu. Juga ditemukandiare steatore dan malnutrisi. (3) Dan gangguanmukosa usus halus pada awalnya menghasilkanmalabsorpsi lemak. (16) Menurut beberapa penelitian

intoleransi laktosa berpengaruh pada kejadiandiare persisten juga berkaitan dengan malnutrisiyang parah, dan juga berhubungan dengan diaredan infeksi. Dikatakan pada gangguan mukosausus, terjadi gangguan intoleransi laktosa yangpada fase akhir menjadi gastroentritis kronis. (3,15)

Faktor risiko lainnya adalah tinja berlendir danberdarah, terjadinya pendarahan akibat adanyapenyebab agen yang invasif menembus usus,merusak mukosa usus, menimbulkan perdarahan,gangguan malabsorpsi, dan maldigesti. (11,14,17-20)

WHO merekomendasikan untuk tidakmemberikan antibiotik pada penderita diare,kecuali indikasi khusus seperti kolera. (12)

Pemberian antibiotik pada diare akut seharusnyadihindari karena akan menyebabkan kematianmikroflora usus yang bermanfaat untuk menjagahomeostasis tubuh. Penggunaan antibiotik selamaepisode diare akut merupakan risiko terjadinyadiare yang berkepanjangan. (21)

Anemi defisiensi besi menyebabkan kelainanmukosa usus, dan terjadi atrofi vili. Biladilakukan perbaikan kadar hemoglobin maka akanterjadi perbaikan fungsi absorpsi maupunmorfologi mukosa usus. (22) Jadi anemimenyebabkan regenerasi sel-sel mukosa ususyang rusak oleh karena diare terhambat, sehinggadiare melanjut terus.

Ilustrasi kasus : seorang anak balitamenderita diare datang berobat, setelah diperiksaternyata gizinya juga kurang. Dalam penelitianini, oleh karena penelitiannya kasus kontrol jadihanya dapat diinterprestasikan berdasarkan ratioODDS saja yaitu untuk gizi kurang besarnya =2,66. Jadi dikatakan anak tersebut mempunyairisiko 2,66 kali menjadi diare persistendibandingkan dengan anak balita yang menderitadiare dan tidak disertai dengan gizi kurang. Yangperlu diperhatikan pada penelitian ini yaitu faktorrisiko tinja berdarah yang merupakan faktorrisiko yang paling potensial untuk menjadikandiare melanjut hingga diare persisten. Tetapimempunyai 95% CI yang lebar berarti presisinyakurang baik. Jadi presisinya tidak tepat tapi tetapmerupakan faktor risiko yang akurat.

KESIMPULAN

Diare persisten banyak dijumpai pada anakberusia di bawah 2 tahun. Tinja berdarah, berlendir,gizi kurang, pemakaian antibiotik dan intoleransilaktosa merupakan faktor potensial untuk terjadinyadiare persisten pada anak balita. Sebuah model diarepersisten berdasarkan faktor risiko telah dibentukuntuk mencegah berlanjutnya diare akut menjadidiare persisten.

UCAPAN TERIMA KASIH

Ucapan terima kasih kami sampaikankepada Prof. Dr. dr. Agus Firmansyah DSAK,dan Prof. Dr. dr. Sudarto Ronoatmojo, M.Sc.yang telah memberikan bimbingannya sehinggaterselesaikannya penelitian ini.

Daftar Pustaka.

1. Departemen Kesehatan R.I. Hasil evaluasiprogram pemberantasan penyakit diare tahun1993 & 1993. Jakarta: DirektoratPemberantasan Penyakit Menular danPenyehatan Lingkungan PemukimanDepartemen Kesehatan;1996.

2. Suharyono. Diare akut. Jakarta: LembagaPenerbit Fakultas Ekonomi UniversitasIndonesia;1986.

3. Soeparto P. Diare kronik pada bayi (Tinjauanepidemiologik) . Dalam : Sudigbia I, HaryonoR, Sumantri A, editors. Naskah lengkappeningkatan berkala ilmu kesehatan anak.Semarang : Laboratorium Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;1987.hal. 8-19.

4. Lanata CF, Black RE, Creed-Karashiro H.eeding during acute diarrhea as a risk factorfor persistent diarrhea. Acta paediatr Suppl1992a; 381 : 98-103.

5. Sunoto. Chronic diarrhea in children. Presentedat the Nutricia Workshop of Chronic Diarrheaand Constipation. Jakarta, July 3, 1977

6. Black RE. Persistent diarrhoea in children ofdeveloping countries. Pediatr Infect Dis J 1993;12 : 751-61.

7. WHO. Persistent diarrhoea in children indeveloping countries : Memorandum from aWHO meeting. Bull WHO : 1988; 66 : 709-17.

8. Schlesselman JJ, Case-Control Studies DesignConduct Analysis. New York : Oxford UniversityPress; 1982.

9. Shahid NS, Sack DA, Bhandari N. Risk factorsfor persistent diarrhoea. Br Med J 1988; 297 :1036-8.

10. Bhan MK, Bhandari W, Sazawal S, Clemens J,Raj P, Levine MM, Karper JB. Descriptiveepidemilogy of persistent diarrhoea amongyoung children in rural Nothern India. BullWHO 1989; 67 : 281-8.

11. Baqui AH, Black RE, Sack RB, Yunus MD,iddique AK, Chowdhury HR. Epidemiologicaland clinical characteristic of acute and persistentdiarrhoea in rural Bangladeshi children. ActaPaediatr Suppl 1992a; 381 : 15-21.

12. WHO. Readings on diarrhea : Student manual.Geneva : WHO; 1992.

13. Fauveau V, Henry Fj, Briend A. Persistentdiarrhea as a cause of childhood mortality inrural Bangladesh. Acta Paediatr 1992; Suppl 381: 12-4.

14. Deivanayagam N, Mala N, Ashok TP, RatnamSR, Sunkaranarayanan VS. Risk factors forpersistent diarrhoea among children under 2years of age. Case-control study. IndianPediatrics 1993; 30 : 177-85.

15. Sunoto. Persistent diarrhea: possible risk factorsin Indonesia. Pediatr Indones 1993; 33 : 126-32.

16. Soeparto P. Etiologic factors of persistent diarrheain developing countries. Proceeding of TeachingWorkshop Asean Pan-Pacific Society forPaediatric Gastroenterology and Nutrition, 1996;20 : 161-175.

17. Bhan MK, Raj P, Levine MM, Karper JB,Bhandari N, Srivastava R et al. EnteroaggregativeEscherichia coli associated with persistentdiarrhea in a cohort of rural children in India.The Journal of Infectious diseases 1989; 159 :1061-4.

18. Huttly SRA, Hoque BA, Aziz KMA, Hasan KZ,Patway MY, Rachman MM et al. Persistentdiarrhoea in a rural area of Bangladesh : acommunity-based longitudinal study. Int JEpidemiol 1989; 18 : 964-9.

19. Mahalanabis D, Alan AN, Rahman N. Prognosticindicators and risk factors for increased durationof acute diarrhoea and for persistent diarrhoea inchildren. Int J Epidemiol 1991; 29 (4) : 1064-72.

20. Henry FJ, Udoy AS, Wanke CA, Aziz KMA.Epidemiology of persistent diarrhea and etiologicagents in Mizapur, Bangladesh. Acta PaediatrSuppl 1992; 381 : 27-31.

21. Schorling JB, de Sousa MA, Guerrant RL.Antibiotic use among children in an urbanBrazilian slum : a risk factor for diarrhea? Am JPubl Health 1991; 81 (1) : 99-100.

22. Naiman J.L Oskifa, Diamond LK. TheGastrointestinal effects of Iron Deficiency Anemi.Pediatrics, 1964 : 83-99.

23. Kleinbaum D. G, Logistic Regression : A self-Learning Text. New York; 1994.