Residente: Dr. Rafael Addum Orientadora: Dra. Ana Paula ...

Sarcoidosehepática

Residente:Dr.RafaelAddumOrientadora:Dra.AnaPaulaSampaio

Casoclínico

ID: Pacientefeminina,48anos,negra,naturaldoRJ,moradoradeCampoGrande,pensionista.

QP:“Fígadoaumentado”.

HDA:Emsetembrode2015,pacienteiniciouaumentodovolumeabdominalprogressivoeemagrecimento significativo(cercade60kg- foide120kgpara63kg).Desdeessaépoca,apresentafebrediária(39-40ºc),porvoltadas13:00-14:00,comcalafrios,semsudorese,quemelhoracomusodedipirona.Negasurgimentodelinfonodomegalias.

Casoclínico

HDA:Emfevereirode2016,passouasurgiricterícia notadaporterceiros,colúria ehipocoliafecal.Negaprurido.Surgiramtambémalgumaslesõescutâneasemfaceemembrossuperioreseinferiores.

Relatatambémdispneia aosmédiosesforços,ortopneia(necessitade3travesseirosparadormir)edispneiaparoxísticanoturna.

#HPP:- DM2desde2015- HAShá17anos- Cesarianaem1986- Miomectomia +ooforectomia bilateralaos42anos- Recebeuhemotransfusões nascirurgiascitadasacima- Negaalergias

Casoclínico

#Emusode:- Omeprazol20mg/dia- Furosemida40mg/dia- Atenolol100mg/dia- Metformina850mg/dia- Clonazepam2mg/dia

#Históriapessoa:- Negaetilismooutabagismo- Negaviagensrecentes- Possui1cachorroemcasa

Casoclínico

# Ao exame físico:BEG, emagrecida, hipocorada +1/+4, ictérica +4/+4, acianótica, eupneica em arambiente.PA: 120 x 70 mmHg FC: 104 bpm Sp02: 98%Ausência de linfonodomegalias cervicais ou axilares.Presença de pápulas eritematosas em face, MSE e joelho esquerdo.AR: MVUA reduzido em basesACV: RCR 2T BNF sem soprosAbdome: globoso, peristáltico, presença de fígado palpável a 15 cm do rebordo costaldireito na linha hemiclavicular ipsilateral. Presença de baço palpável a 10 cm do rebordocostal esquerdo. Ausência de macicez móvel de decúbito.MMII: edema +1/+4 bilateral perimaleolar.

Casoclínico

Casoclínico

Exame Resultado

Bilirrubina total 14,6

Bilirrubina direta 5,10

Bilirrubinaindireta 9,50

FAL 4.148

GGT 1.578

TGP 28

TGO 61

INR 1,20

Albumina 3,2

PCR 24,4

Casoclínico

Exame Resultado

Hemoglobina 10,0

Hematócrito 31,10

VCM 82,28

Plaquetas 245.000

Leucócitos 6.000(Diferencial normal)

Creatinina 0,8

Potássio 4,5

Sódio 135

Ureia 29

Glicose 129

Casoclínico

Resumindo...

- Mulher,negra,48anos- Síndromecolestática+hepatomegalia+febre+dispneia+lesõescutâneas

Ø Quaisashipótesesdiagnósticas?

Ø Quaisexamessolicitar?

Casoclínico

Alguns dosdiagnósticospossíveis...

Linfoma

Leishmaniose visceral

Doençainfiltrativa hepática(amiloidose,sarcoidose)

Cirrosebiliarprimária

Colangite esclerosante primária

Tuberculose

- Mulher,negra,48anos- Síndromecolestática+

hepatomegalia+febre+dispneia+lesõescutâneas

Casoclínico

Casoclínico

- Colangio RMdeabdome(10/08/17):

Fígado de dimensões aumentadas, com predominância do lobo esquerdo e caudado, contornoslobulados e heterogêneo. Pequenas imagens arredondadas/geográficas, hipointensas no T2,discretamente hiperintensas no T1 e hipovasculares, sem difusão restrita, notadamente no fígadoesquerdo.

Não há dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas.

Vesícula biliar normodistendida, com conteúdo homogêneo em T2 e leve espessamento parietal,medindo 0,6cm.Hepatocolédoco medindo 0,5cm.

Baço de dimensões aumentadas, 20cm, apresentando múltiplas pequenas lesões arredondadas,hipointensas no T2, discretamente hiperintensas no T1 e hipovasculares, porém demonstrando realcepelo contraste superior ao esplênico em fase tardia. Não há difusão restrita.

Pequena quantidade de líquido livre no andar superior do abdome.

Casoclínico

Casoclínico

- TCdetórax(10/08/17):

Observam-se múltiplos pequenos nódulos esparsos difusa e heterogeneamente pelospulmões, que se localizam preferencialmente ao longo no interstício peribroncovascular,nos septos interlobulares, nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras, caracterizandopadrão perilinfático.

Notam-se também pequenos nódulos centrolobulares em vidro fosco dispostosdifusamente pelo parênquima pulmonar. No segmento lateral do lobo médio, observam-sebrônquios ectasiados e preenchidos por material com densidade de partes moles.

Destacam-se espessamento e irregularidades das paredes brônquicas.Os hilos têmaparente aumento de volume (linfonodomegalias?).

Ausência de derrame pleural.

Casoclínico- EDA(09/08/17):

ESÔFAGOdecalibreedistensibilidadenormais,semsangueemseuinterior.

Aos30cmdoslábios,observam-se3cordõesvaricosos,tortuosos,decoloraçãoazulada,medindomenosque5mmdediâmetronotercodistal.Ajunçãoepitelialesofagogástricacoincidecomopincamentodiafragmático.

ESTÔMAGOdesviadoporcompressãoextrínsecahepática,edistensibilidadereduzida.Emgrandecurvaturadeantroproximal,visualiza-selesãoelevada,regular,deaproximadamente02cmdediametro.Hiatoesofagianoajustadoàretrovisão.Piloronormal.

DUODENOcombulbodecalibreeparedesnormais.Nãoseobservamlesõesativasoucicatriciais.Segundaporçãosemalterações.

BIÓPSIAS:realizadasbiópsiasdalesãoelevadaemantrogástrico.

CONCLUSÃO:VARIZESDEESÔFAGODEPEQUENOCALIBRELESÃOGÁSTRICA-Paris01s

Casoclínico- EcoTT (09/08/17):

VEcomdiametroscavitários,espessurasparietaisefunçãosistólicanormais.Válvulascomaspectomorfológiconormal.Regurgitaçãotricúspideleve.Semsinaisdehipertensãopulmonar.Presencadediscretoderramepericárdico,semsinaisdeconstricçãoourestrição.

Sarcoidose Hepática

Introdução

Ø A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de etiologia desconhecida,caracterizada pela formação de granulomas não caseosos.

Ø O achado de granulomas é inespecífico e deve-se descartar outras condições (ex.:infecções, micobactérias, fungos, câncer e agentes ambientais).

Ø Órgão mais afetado: pulmão. Outros comuns: fígado, pele, olhos.

Tadros M,Forouhar F,WuGY.Hepatic Sarcoidosis. Journal of Clinical and Translational Hepatology.2013;1(2):87-93.

Fisiopatologia

Zissel G, Prasse A, Muller-Quernheim J. Immunologic response of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:390–403.

Ø Exposiçãoaantígenosdesconhecidos+Th1

Ø CertotiposdeHLA:A1,B8,DRB1,DQB1 e DRB3.

Ø Citocinas:IL-2,interferon- γ,TNF

EtiologiaØ Estudo ACCESS: 700 pacientes e 30.000 familiares (caso-controle)

• Nenhum agente etiológico ou locus genético relacionado claramente

Susceptibilidadegenética

Agentesinfecciosos

Exposiçãoambiental

RybickiBA,IannuzziMC,FrederickMM,etal.Familialaggregationofsarcoidosis.Acase-controletiologicstudyofsarcoidosis (ACCESS).AmJRespir

CritCareMed2001;164:2085.

Epidemiologia

Ø Prevalência: 10-40: 100.000.

Ø EUA: afrodescendentes > brancos (3:1 a 17:0)

Ø Maior incidência na Irlanda e países Nórdicos

Sarcoidose Hepática

Ø Acometimento hepático: 50-80% das biópsias dos pacientes

Ø Alteração das enzimas hepáticas: 10-30% dos pacientes

Ø Pacientes com doença clinicamente significativa: < 20%

Ø Fatores de risco: afrodescendentes, sexo masculino eesplenomegalia

ManifestaçõesClínicas

Apresentaçõesdasarcoidosehepática

Hepatitegranulomatosa

Síndromedecolestasecrônica

SíndromedeBudd-Chiari

Trombosedeveiaesplênica

Hipertensãoportal

Cirrose

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

ManifestaçõesClínicasHepatiteGranulomatosa

- Sintomasinespecíficos– febre,fadiga,emagrecimento- Aminotransferaseseenzimascanalicularesdiscretamenteelevadasounormais

- Diagnósticosdiferenciais:

Colangite biliarprimária

DoençadeCrohn

Doençasinfecciosas

Corposestranhos

Medicamentos


ManifestaçõesClínicasSíndromedecolestasecrônica

- Apresentaçãoraradasarcoidose- Icterícia,aumentodaFAL,pruridoehepatomegalia- DiagnósticodiferencialcomaCBPeCEP


ManifestaçõesClínicasSíndromedecolestasecrônica


CBP CEP

Sarcoidose

ManifestaçõesClínicasHipertensãoportal


Ø Mecanismos:ü Pré-hepática:trombosedeveiaportaü Intra-hepática:

§ Pré-sinusoidalporobstruçãoportalporgranulomas§ Cirrose

ü Pós-hepática:ü SíndromedeBudd-Chiari

Ø Ocorreem3-18%dospacientes

ManifestaçõesClínicasCirrose


Ø Mecanismos:ü Fibrosesecundáriaàinflamaçãoporgranulomasü Lesõesvasculares:flebiteetrombose

Ø Ocorreem3-6%dospacientes

ManifestaçõesClínicasSarcoidosepulmonar

Ø Pulmão:órgãomaisacometido(95%)Ø Dispneia,tosse,dortorácica+sintomassistêmicosØ Imagemdetórax:

ü adenopatiahilarbilateralü doençaintersticialreticularouinfiltradosemvidrofoscoü Fibrose

Ø Doençapulmonarrestritiva,hipertensãopulmonar

Sharma OP. Fatigue and sarcoidosis. Eur Respir J 1999; 13:713.

ManifestaçõesClínicasSarcoidosecutânea

Ø 25%dospacientesØ Lesõescutâneasclássicas:eritemanodoso,lesõesmaculopapulares,hiper e

hipopigmentação,formaçãodequeloidesenódulossubcutâneosØ Lúpuspérnio:complexodeacometimentoespecíficodapontedonariz,abaixodosolhos

edaregiãomalar(formacrônica)

Hanno R, Needelman A, Eiferman RA, Callen JP. Cutaneous sarcoidal granulomas and the development of systemic sarcoidosis. Arch Dermatol 1981; 117:203.

ManifestaçõesClínicasOutrasmanifestações

Clinical characteristics of patients in case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1885. Official Journal of theAmerican Thoracic Society.

Diagnóstico


- 40%dospacientescomsarcoidoseealteraçõesdasenzimashepáticaspossuemoutraexplicaçãoparaahepatopatia

(1)Rastreiodeoutrasetiologiasdehepatopatias:álcool,DHGNA,hepatitesvirais,drogas,cirrosebiliarprimária,hepatiteautoimune,hemocromatose,doençadeWilson(ClasseIIa,nívelC)

(2)Confirmaçãohistopatológica(granulomas)+exclusãodeoutrasdoençasgranulomatosas+evidênciadedoençaempelomenosmaisumórgão(ClasseI,nívelC)

(3)Examedeimagemparaavaliarpresençadecirroseehipertensãoportaledescartaroutrasdoenças,comohepatiteporálcool,DHGNAeCEP(ClasseIIa,nívelC)

+

+

Diagnóstico


Exameslaboratoriais- Hipercalcemia (10-20%)- ElevaçãodaECA

Examesdeimagem

Tratamento


Indicações:ElevaçõesALT,ASTouFALouevidênciasdecirrose/hipertensãoportal

Drogadeescolha:prednisona

NãoháconsensoquantoàdoseeaotempodemanutençãoEx.:1-2mg/kgpor4-6semanasereduçãolenta

Maiorbenefíciocombudesonida?

Tratamento


Outrasdrogas:

- Ácidoursodesoxicólico– efeitonadoençacolestática– 10mg/kg- Azatioprina- Anti-TNFs

Transplantehepático:cirrosedescompensada

Nãoserecomenda:Metotrexato

Tratamento


Voltandoaocasoclínico...Investigaçãodeoutrashepatopatias

Sorologias Virais(HCV,HBV,HIV) NegativasEletroforese deproteínas Hipergamaglobulinemia policlonalEPFebx dereto(p/S.mansoni) NegativosAntimitocôndria NegativoAnti-LKM Não-reagenteAnti-Musculo liso NegativoFAN Não-reagenteCeruloplasmina 85 (VR:20-60mg/dl)Saturaçãodetransferrina 18 (VR:20-50)Ferritina 172(VR: 5-148)

PPD:nãoreator

Casoclínico

- Biópsiasdepele(fronteejoelhoesquerdo):

-DERMATITE CRÔNICA GRANULOMATOSA SARCÓIDE, COMPATÍVEL COM A HIPÓTESE CLÍNICA DE SARCOIDOSE. - AscoloraçõesespeciaispeloPAS,técnicadeimpregnaçãopelaprataeWadenãoevidenciarammicroorganismos.

Casoclínico- Biópsiahepática

Corteshistológicosdefígadoexibindoarquiteturaacinar alterada,notando-sefibroseportaleperiportal,alémdeáreasirregularesdefibrosequesãopermeadasporinfiltradoinflamatóriopredominantementelinfoplasmocitário,comalgunsneutrófiloseeosinófilos,alémdeinúmerosgranulomascompostosporcélulasepitelióides ecélulasgigantesmultinucleadas,compresençadecorpúsculoasteroide.

Osductosbiliaressãodedifícilvisualização.

Oshepatócitosmostramtumefação,focosdenecroselíticacomafluxodeinfiltradoinflamatóriosemelhanteaoacimadescrito,acúmulodepigmentobiliaretrombosbiliareas caniculares.Presençadeextensasáreasdefibroseperissinusoidal.

Conclusão:- SARCOIDOSE.- COLESTASE.

Casoclínico

ØPacienterecebeualtaemusodeprednisona60mg/diaØAcompanhamentonaGastro/Hepato ePneumologia

OBRIGADO!

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