Residência Médica em Pediatria Camila Venuto – R2
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Residência Médica em Pediatria
Camila Venuto – R2
Orientadoras: Dra. Mariana, Dra. Mônica e Dra. Yanna
www.paulomargotto.com.br
27/3/2009
CASO CLÍNICO: DENGUE
CASO CLÍNICO Identificação: YFCO, Reg. 140400-2, 7 anos e 11 meses,
natural e procedente de Santa Maria da Vitória – BA,
estudante.
QP: “Fezes enegrecidas há 5 dias”
CASO CLÍNICOHDA:
Em 03/03, cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, melhorava com paracetamol, durou 2 dias. Ficou 1 dia assintomática.
Em 06/03, febre (38-39oC) que não cedia com antitérmicos, náuseas e mialgia. Neste dia foi ao PS local, onde foi prescrito Nimesulida, Alivium, Bactrim e Plasil (receita com a mãe). Usou medicamentos prescritos por 3 dias. A febre passou após 2 dias. Depois iniciou dor epigástrica e queda do estado geral.
Em 08/03 foi internada. Durante internação houve piora da dor abdominal e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas, pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03, pela manhã, recebeu alta em uso de Amoxicilina, Scaflan, Buferin, Suplan e Alivium. Como houve piora da diarréia e criança evoluiu com astenia, vômitos e piora do estado geral voltou ao hospital no mesmo dia, sendo reinternada. Segundo relatório de transferência, fez uso de Ceftriaxona e como mantinha plaquetopenia foi transferida ao HRAS em 12/03.
CASO CLÍNICOAntecedentes Pessoais:
Alérgica a Dipirona e a AAS – SIC;
1 internação com 3 anos devido a baixo peso e pouca aceitação da dieta.
Antecedentes familiares: Pai: hipertrigliceridemia
Irmão 2 anos: convulsão febril
Condições sócio-econômicas: Reside em casa em região urbana, esgoto a céu aberto.
Mãe refere epidemia de dengue na região de origem. Várias pessoas da família já tiveram o diagnóstico.
CASO CLÍNICOExame Físico na chegada:
EGR – B, hidratada no limiar, algo hipoativa.
ACV e AR: NDN
Abdome: flácido s/ VMG.
HD: GECA? Melena?
CD: Dieta obstipante e HV 120% Holl.
07/03 10/03 11/03 12/03 13/03 14/03
Hg 11,8 12,3 9,5 10,8
Htc 35 37 28,5 32,7
Plaq 112.000 54.000 130.000 79.000 65.400 167.000
Leuco 4.200 11.000 6.600 5.000 4.000
Bast 10 4 1 2 0
Seg 68 56 41 44 30
Eos 2 0 2 3 2
Linf 16 35 47 48 61
Mono 4 5 7 3 7
Vhs 10 17 50
Ur/Creat 36/0,7 21/0,5 17/0,4
TGO/TGP 22/19 55/ 65/40
Na/K 140/3,5 143/4,4
Fal/GGT 227/41
LDH 738
Amilase 92
INR 1
OUTROS EAS: Ptot 2+,Pióc 10Cil. Gran.
Sangue oculto nas fezes 4+
EAS normal
CASO CLÍNICOEvolução:
Em 13/03 criança permanecia com dor abdominal importante, não aceitou a dieta, permanecia com fezes escuras. Ao exame, hipocorada, hipoativa. Abdome com RHA diminuídos, tenso, doloroso difusamente à palpação profunda.
HD: Hemorragia digestiva baixa + dor abdominal a/e
anemia + plaquetopenia
Peritonite associada???
Causa infecciosa? – Dengue?
CD: Dieta zero, Omeprazol, HV 100% Holl, Parecer CirPed, exames
CASO CLÍNICOEvolução
Em 14/03 foi liberada dieta, criança sem queixa de dor. Persistia com melena. CirPed descartou abdome cirúrgico.
HD: Hemorragia Digestiva Alta – Púrpura trombocitopênica??? Infecção viral?? Efeito adverso dos AINES?
CD: novos exames, solicitada EDA
Evolução Em 17/03, já assintomática, em uso de omeprazol. Mãe refere
melhora do aspecto das fezes. Realizou EDA => Duodenite erosiva com nodosidade leve. Resultado da sorologia para dengue colhido no hospital de origem => IgG e IgM positivos.
HD: dengue + efeito adverso dos AINES
CASO CLÍNICOEvolução
Em 18/03 recebe alta ssintomática, fezes com aspecto habitual. Orientada a usar Ranitidina por 15 dias e a fazer acompanhamento ambulatorial na região de origem. Notificação do caso de Dengue, colhida amostra de sangue para nova sorologia.
DefiniçõesSinonímia: Febre quebra –ossos, quebradeira, dandy fever,
febre dos sete dias, púrpura trombocitopênica infecciosa aguda
Histórico:
Século XV: doença dos viajantes
Século XVIII: quenturas benignas de Sevilha
Brasil: 1º caso em 1888, 1ª epidemia em 1923
1981: Cuba – 1ª epidemia de dengue hemorrágica nas Américas, sendo a maioria dos óbitos crianças
DF: Em1991 - 1º caso importado; em 1997 - cinco casos autóctones. Depois, padrão endêmico. Em 2000 e 2001 maiores incidências. Em 1999 – 1º caso de febre hemorrágica
DefiniçõesDoença febril aguda que pode ter curso benigno ou
grave: infecção inaparente, dengue clássico, dengue com complicação, febre hemorrágica da dengue, síndrome do choque da dengue
Mais importante arbovirose que afeta o ser humano
Maior impacto em países tropicais
Agente etiológico: Vírus RNA – Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente a família Flaviviridae. Sorotipos 1 a 4
DefiniçõesCaso suspeito de dengue clássico: doença febril
aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que esteve nos últimos 15 dias em área de risco. Apresentação de pelo menos 1 dos sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema.
Caso confirmado de dengue clássico: confirmação laboratorial. No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos
Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas.
Definições
Caso confirmado de FHD: caso de dengue confirmado laboratorialmente com todos os critérios:
Febre 7 dias
Plaquetimetria <100.000
Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal
Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma manifestado por: htc 20% em relação ao basal e do htc após tratamento adequado, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite
DefiniçõesCaso de dengue com complicação: todo caso que
não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado com um ou mais dos seguintes achados:Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite,
psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio)
Insuficiência hepáticaDisfunção cardio-respiratóriaPlaquetimetria <50.000Leucócitos<1.000Hemorragia digestivaDerrames cavitáriosÓbito
DefiniçõesVetores: mosquitos do
gênero Aedes
Reservatório: humano é fonte de infecção e reservatório vertebrado
Modo de transmissão: picada do mosquito
(limpas)
, raio de vôo limitado
DefiniçõesApós repasto de sangue
infectado, mosquito fêmea está apto a transmitir vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca
Transmissão mecânica é possível, quando repasto é interrompido
Não há transmissão por contato direto
Período de incubação: 3 a 15 dias
Definições
Período de transmissibilidade:
Do ser humano para o mosquito enquanto houver viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de doença)
No mosquito após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida
Susceptibilidade é universal
Imunidade homóloga é permanente e imunidade heteróloga é temporária (6 meses)
Epidemiologia
Inoculaçãointracutânea
replicação viralna pele
Linfonodos regionais
Outros linfonodosBaço
FígadoMedula
Placas de Peyer
Facilita penetração viral ereplicação no interior celular
VIREMIA
Presença de IgG
Resposta imunológica
Resposta primária: pessoas sem exposição prévia ao flavovírus e o título de anticorpos se eleva lentamente
Resposta secundária: pessoas com infecção aguda por dengue e que já tiveram infecção prévia por flavovírus. O título de anticorpos atinge altos índices rapidamente
Resposta imunológicaSusceptibilidade a febre hemorrágica:
Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante
Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta imunológica secundária fica exacerbada
Teoria integral de multicausalidade fatores de risco:
Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior
Virais: virulência da cepa, sorotipo
Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)
*Monócitos e células dendríticas são as células alvo para o vírus, que se replica e ativa genes codificantes de citocinas ativação NK, CD4 e CD8 resposta adaptativa e ativação dos monócitos e células dendríticas. *Citocinas pró-inflamatórias endotélio permeabilidade vascular. PAF/PAI distúrbios de coagulação. *IL-10 anergia temporária de linfócitos T. *TNF, IFNs controle precoce da replicação viral; anticorpos controle tardio da infecção ou durante a reinfecção sorotipo específica
Quadro clínico – dengue clássico Febre (39 – 40ºC), cefaléia,
mialgia, artralgia, prostração, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo
Hepatomegalia pode aparecer desde o início
Dor abdominal é mais frequente em crianças
Manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gemgivorragia, metrorragia) mais comum em adultos, ao fim do período febril
Duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode prolongar-se por semanas
Quadro clínico – febre hemorrágica Quadro inicial com agravamento a
partir do 3º ou 4º dia
Manifestações hemorrágicas e colapso circulatório
Choque ocorre entre 3º e 7º dia, geralmente precedido de dor abdominal
Choque: pulsos fracos, taquicardia, hipotensão
Manifestações neurológicas (convulsão, irritabilidade)
Óbito pode ocorrer após 12 a 24 horas
Terapia de suporte adequada promove recuparação rápida
Variação da Temperatura axilar
Formas de febre hemorrágica (OMS)Grau I: única manifestação hemorragica é prova do
laço
Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe, sangramentos de pele, gengivorragia)
Grau III: colapso cisculatório, com pulso fraco e rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e pegajosa
Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da dengue)
5 a 6 HORAS
2 A 3 HORAS
20 A 30 MINUTOS
Exames complementares
Exames inespecíficos: leucopenia ou leucocitose, linfocitose com atipia, trombocitopenia; hipoalbuinemia, TGO e TGO elevadas; albuminúria; aumento de TAP, TP e diminuição de protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
Prova do laço: com esfignomanômetro, obter ponto médio entre pressão arterial máxima e mínima, mantendo-se esta pressão por 5 minutos. Quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo dele. Se o número de petéquias for 20 ou mais por polegada, é considerada fortemente positiva
Exames complementaresExames específicos:
Isolamento viral: mais específico. Coleta deve ser feita na 1ª semana de doença (até 5º dia do início dos sintomas)
Sorologia: que demosntram IgM em única amostra ou aumento do título de IgG (conversão sorológica) em amostras pareadas
ELISA de captura de IgM mais útil para vigilância pois requer única amostra de soro e é simples e rápida. Viragem ocorre a partir do 5º dia de sintomas na maioria dos casos
Diagnóstico diferencial
Influenza, rubéola, sarampo, hepatite
Meningococcemia, leptospirose, malária, febre tifóide
PTI, púrpura de Henoch-Schënlein
Abdome agudo, nefrolitíase
CondutaDengue clássico s/manifestações hemorrágicas:
Aumento da ingesta hídrica Não suspender amamentação (mãe ou filho doente) Repouso Procurar assistência médica se apresentar:
Fezes pretas
Tontura, vista escura, desmaio
Muito sono ou agitação
Dos abdominal
Não usar: AAS, aspirina, Buferin, Sonrisal, Alka-seltzer, Doril, Melhoral ou qualquer outra droga que contenha AAS
Retorno em 2 ou 3 dias Exames complementares ficam a critério médico (prova do laço faz
parte do exame físico). Sorologia após 3 dias de doença. Se epidemia fazer de 1 em cada 10 pacientes.
Vômitos frequentes
Pele pálida, fria, seca
Dispnéia
CondutaDengue clássico com manifestação hemorrágica
Hamatócrito e plaquetimetria, tipagem sanguinea (se não for possível encaminhar paciente após iniciar hidratação)
Hemoconcentração: Htc/Hg >3,5; plaqetas < 100.000; Htc >38% em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%)
Hidratação
pode ser oral se paciente estável
Sinais de choque: SF 0,9% ou Ringer 10-20ml/Kg
Antipiréticos e analgésicos sem AAS
Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a normalidade alta hospitalar
CondutaDengue Hemorrágico:
Internação para HV e monitorização hemodinâmica
Não drenar derrames (risco de sangramento)
Exames complementares:
Tipagem sanguínea
Htc de 4/4 horas enquanto paciente estiver instável
Plaquetimetria a cada 12 horas
RX tórax (derrame pleural)
Ecografia abdominal
Se possível: transaminases, albumina
Isolamento viral (até 5 dias de doença) e diagnóstico sorológico (a partir do 3º dia de doença)
CondutaSíndrome do choque do dengue (FHD):
Internação em UTI
Hidratação venosa (considerar albumina e hemoderivados)
Oxigenoterapia
Previnir edema pulmonar
Monitorização rigorosa (PA, pulso, débito urinário, respiração)
Repor perdas plasmáticas com Ringer Lactato
Se não responder infundir plasma (10-20ml/Kg)
Exames:
Htc ( expansão quando htc )
Eletrólitos, gasometria
Vigilância epidemiológicaObjetivos:
Evitar ocorrência das infecções por pelo vírus em áreas livres de circulação
Detectar epidemias precocemente
Controlar epidemias em curso
Reduzir risco de transmissão nas áreas endêmicas
Reduzir letalidade de FHD, mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado
Notificação: compulsória (todo caso suspeito ou confirmado)
Vigilância epidemiológica
Medidas a serem adotadas: Atenção médica e qualidade de assistência Proteção individual para evitar circulação viral (telas) Confirmação diagnóstica Proteção da população Investigação
Instrumentos de controle: Manejo ambiental Saneamento básico Participação comunitária Controle químico do vetor
Referências Bibliográficas
Guia de vigilância Epidemiológica, Fundação Nacional de Saúde. Brasília: FUNASA, 2002
Farhat, Kairalla Calil. Infectologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993
Tonelli, Edward. Doenças Infecciosas na Infância. Rio de Janeiro: Medsi, 1987
www.saude.gov.br, acesso em 25/03/09
www.saude.df.gov.br, acesso em 25/03/09
www.sbimunologia.com.br , acesso em 25/03/09