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Introducción

Toda actividad motora depende de programas motoresinnatos o adquiridos mediante el aprendizaje. El control deestos programas está garantizado por las aferencias senso-riales que actúan como señales detectoras de errores. Lapérdida, aunque transitoria, de estas aferencias debido auna lesión del aparato locomotor o del sistema nerviosoperiférico, perturba este frágil equilibrio. El programamotor mismo puede alterarse con motivo de lesiones del sis-tema nervioso central. En todos los casos, existen procesosde reparación o de compensación que permiten la reorga-nización del acto motor.La reprogramación sensoriomotora pretende provocarestas respuestas motrices a partir de estimulaciones senso-riales. Nacida en los años 1950 de técnicas empíricas, se haenriquecido constantemente con los datos de la neurofisio-logía moderna. Numerosos métodos de rehabilitación pue-den integrarse en este concepto global a pesar de que inclu-so sus autores se entregan a menudo a disputas de escuelaque sería conveniente dejar de lado si se desea clarificar.La evolución de las ideas ha conducido de forma natural auna evolución de la terminología: técnicas «globales», reha-bilitación propioceptiva, reprogramación neuromotora,etc. El término reprogramación sensoriomotora parece elmás adecuado hoy en día, puesto que es el que está más cer-cano a los datos fisiológicos. Tras un repaso de estos datos,serán consideradas las principales aplicaciones prácticas deeste enfoque de rehabilitación.

Bases fisiológicas

La ambición de reprogramar un acto motor precisa, previa-mente, identificar los procesos de programación de esteacto y los mecanismos que se ponen en juego con motivo dela recuperación postlesional.

Concepto de programa motor [6, 21, 24, 25, 26, 44]

El concepto de programa motor parte, inicialmente, de lasinvestigaciones sobre los invertebrados: un cierto númerode actividades motoras automáticas, como el vuelo de losinsectos, tienen como sustrato el funcionamiento de redesnerviosas precableadas. También se han efectuado observa-ciones similares en los vertebrados durante la locomoción.La ejecución de un programa motor innato encuentra unadificultad particular en los mamíferos y en el hombre debi-do a las características del aparato locomotor. En efecto,éste está formado por segmentos óseos, articulados entreellos y unidos por los músculos que actúan como resortes.El cálculo de las interacciones potenciales entre estos dife-rentes segmentos es muy complicado y su control por laorden central, difícil de concebir.Es por ello que si bien existen efectivamente programasmotores innatos que se mantienen tal cual a lo largo de lavida, la mayoría de ellos padecen transformaciones por efec-to de la experiencia adquirida por el individuo en su entor-no y bajo la influencia de las fuerzas externas y de las tensio-nes biomecánicas internas. Las acciones reflejas elementalesse transforman y se adaptan durante los procesos de auto-matización, en los que el cerebelo, los ganglios de la base y elcórtex frontal desempeñan un papel importante (fig. 1).Además, ciertos datos experimentales sugieren que unmismo acto motor, ejecutado al principio bajo el control delcórtex cerebral, podría pasar a depender de un nivel sub-cortical después de su automatización. No obstante, losrepertorios innatos, incluso después de su transformación,están lejos de poder responder a las exigencias del com-portamiento en un entorno complejo. A partir de aquí,

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Reprogramación sensoriomotora

La reprogramación sensoriomotora es un concepto de rehabilitación que recurre a laestimulación sensorial para restaurar el acto motor. Se basa en los datos fisiológicosque conciernen al movimiento y en las posibilidades de recuperación postlesionalesmediante el aprendizaje.La mayoría de las técnicas que se utilizan en rehabilitación (agentes físicos, kinesitera-pia, ergoterapia, etc.), se incorporan en diferentes momentos de esta reprogramación.La reprogramación sensoriomotora ampliamente utilizada en patología del aparatolocomotor, tanto para el raquis como para los miembros, se ha experimentado tambiénen neurología central y periférica, así como en algunas indicaciones particulares: tras-tornos de la deglución, incontinencia urinaria, etc. A cualquier edad puede utilizarse deella si se efectúan algunas adaptaciones.En definitiva, no es más que el retorno a los orígenes de un buen uso de la rehabilita-ción.

M. Enjalbert

I. Tintrelin

N. Romain

J. C. Garros

Michel ENJALBERT: Praticien hospitalier de médecine physique et de réadap-tation, département de médecine physique et de réadaptation, centre hospi-talier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.Isabelle TINTRELIN: Assistante spécialiste de médecine physique et de réa-daptation, service de médecine physique et de réadaptation, centre hospi-talier général d’Alès, avenue du docteur Jean-Goubert, 30100 Alès.Nicole ROMAIN: Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute, département demédecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire deNîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.Jean-Claude GARROS: Moniteur cadre masseur kinésithérapeute, centrecommercial Jacques-d’Aragon, 34970 Lattes.

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hace falta construir planes de acción y memorizarlos des-pués a nivel de las redes adaptativas cuya propiedad es la deestructurarse mediante el aprendizaje.Estas redes son fundamentalmente corticales. Sin embargo,no se trata de redes rígidas como la mayoría de las redesprecableadas determinadas genéticamente, sino de redessusceptibles de realizar, en paralelo, un gran número deoperaciones para que la acción se adapte con precisión a lasexigencias del entorno y al estado interno del individuo.En los programas motores, la frontera entre lo innato y loadquirido está mucho menos marcada de lo que podríaparecer en principio. Es así como, a lo largo del desarrollodel individuo, a la proliferación nerviosa inicial que es res-ponsable de la constitución de la red primitiva, le sigue unproceso degenerativo, principio de una «selección de loútil». Bajo la influencia de tensiones endógenas y exógenas,la red primitiva se escinde en sinapsis estabilizadas y sinap-sis modulables que persisten hasta la edad adulta. Desde elpunto de vista funcional, la «gestualidad» intencional seorganiza en tres niveles: un nivel psicoemocional goberna-do por el lóbulo límbico, un nivel de programación quetiene en cuenta la percepción del entorno integrado a nivelde la encrucijada témporo-parieto-occipital y un nivel deejecución atribuido al lóbulo frontal.Al contrario, el envejecimiento induce una degeneraciónnerviosa progresiva causante de una pérdida de las posibili-dades de adaptación, pero que a veces también es fuente deuna verdadera «desprogramación», como en el síndromede regresión psicomotora de las personas de edad.

Aferencias sensoriales [5, 12, 22, 39, 40, 49]

Las aferencias sensoriales son esenciales en la programaciónmotora, incluso si la automatización limita su papel en la eje-cución del movimiento. Actúan como señales detectoras deerror y constituyen un sistema informativo plurimodal.

Aferencias visuales

Son indispensables en el programa motor de los miembrossuperiores, principalmente en la organización de los movi-mientos de prensión: captura, identificación y toma del obje-to. En esta labor, participan en gran medida las aferenciastáctiles y propioceptivas. Las aferencias visuales participantambién en la programación de las actividades posturales ycinéticas del raquis y de los miembros inferiores en estrechacolaboración con las aferencias vestibulares y propioceptivas,en particular cervicales (asociación óculo-vestíbulo-cervical).

Aferencias vestibulares

Juegan un papel privilegiado en la organización específicade las actividades posturales y, sobre todo, cinéticas. El labe-rinto membranoso, situado en el oído interno, señala entodo momento la posición de los movimientos de la cabezaen el espacio. Como hemos visto, está en relación perma-nente con los circuitos oculares y propioceptivos, en parti-cular cervicales.

Aferencias auditivas

También desempeñan un papel considerable sobre el nivelde vigilia, el tono muscular y la facilitación de los movi-mientos.

Aferencias olfativas y gustativas

Intervienen activamente en los fenómenos de motivaciónque conducirán a la intención de actuar sobre el entorno.

Aferencias cutáneas

Son múltiples y su papel es controvertido. Los receptores dela sensibilidad termoalgésica (terminaciones libres) pue-

den influir sobre la actividad motora: por ejemplo, la inhi-bición de la espasticidad por el frío o el papel del dolor enlos reflejos flexores de retirada.Sin embargo, son sobre todo los mecanorreceptores los queparecen desempeñar un papel determinante en el controlpostural y cinético. Se distinguen, esquemáticamente, trestipos de receptores a la presión:— los discos de Merkel, captadores de posición de adaptaciónlenta, esencialmente responsables del tacto discriminativo(prensión fina);— los corpúsculos de Meissner, captadores de velocidad deadaptación intermedia y los corpúsculos de Pacini, captadoresde aceleración de adaptación rápida, sensibles a las defor-maciones de la piel y también a las vibraciones (alrededorde 50 Hz para los primeros y aproximadamente 300 Hz paralos segundos);— los corpúsculos de Ruffini (adaptación lenta) constituyenlos únicos mecanorreceptores cutáneos que trabajan con elestiramiento. La extraordinaria riqueza en mecanorrecep-tores que hay en la planta del pie y las perturbaciones pos-turales inducidas por su anestesia, sugieren su papel en laevaluación de las variaciones del apoyo en el suelo y la pre-paración de las reacciones posturales y dinámicas. Asimis-mo, estas aferencias cutáneas se activan por el movimientoarticular próximo y pueden proporcionar una informaciónde variación angular, indispensable para la elaboración delprograma motor.

Aferencias articulares

Están formadas por terminaciones nerviosas corpusculares yno corpusculares, cuya morfología y comportamiento hanpermitido establecer la conocida clasificación de Wyke. Supapel en la elaboración del sentido cinestésico no parece serdeterminante, tal como lo sugieren diversos argumentos expe-rimentales, en particular la poca importancia de las perturba-ciones inducidas por las artroplastias y la anestesia articular.

Aferencias musculares

Están representadas por los husos neuromusculares y losórganos tendinosos de Golgi. Su papel en la sensibilidad pro-pioceptiva es esencial, tal como demuestran las experienciasde tracción sobre el músculo y la utilización de las vibracio-nes. Así, la estimulación vibratoria tendinosa a 100 Hz pro-porciona la ilusión del movimiento en la dirección corres-pondiente a un estiramiento del músculo que ha vibrado.Los principales mecanorreceptores estimulados por lavibración, y responsables de esta ilusión de movimiento,

1 Organización central del movimiento: la programación del movi-miento recurre a diversas estructuras encefálicas, en particular elcerebelo, los ganglios basales y el córtex frontal; su ejecuciónhace intervenir las vías motoras encefálicas y medulares; el retro-control sensitivo y sensorial se ejerce a ambos niveles (Cx: cór-tex; asoc: asociativo).

Plan, programa

Gangliosde

la base

Cerebelointermedio

Aferencias

somestésicas

Ejecución

Idea Cx/Asoc. Cx motor Movimiento

Neocerebelo

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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parecen ser los husos neuromusculares y, en particular, susterminaciones primarias, muy sensibles al estímulo vibrato-rio. La vibración también tiene efectos motores que consis-ten en una respuesta tónica del músculo que ha vibrado yen un relajamiento de sus antagonistas (reflejo tónico vibra-torio). Además, los órganos tendinosos de Golgi podríanintervenir en la sensación de fuerza. Si bien el papel quedesempeñan las aferencias musculares en la elaboracióndel sentido cinestésico parece determinante, ellas no pue-den por sí solas codificar el movimiento puesto que lascaracterísticas fisiológicas de estos receptores conducirían aerrores de apreciación angulares.Es probable, pues, que el conjunto de receptores cutáneos,articulares y musculares, contribuyan al control del movi-miento en estrecha colaboración con la vista y el vestíbulo.El feedback propioceptivo se ejerce a dos niveles: el medular,de puesta en marcha rápida pero de ganancia pequeña, y elencefálico, de demora importante, pero de ganancia modu-lable (fig. 2).

Aferencias psicoemocionales

También ejercen una influencia importante sobre las activi-dades motoras: los esfuerzos de concentración mental paraimaginar un movimiento comportan potenciales de acciónen los músculos interesados; el estado de vigilia y el estadoemocional influyen en el rendimiento locomotor. Dentrodel mismo orden de ideas, el papel de las aferencias vege-tativas aún no se ha evaluado.

Recuperación postlesional [2, 10, 26, 38]

Cualquier perturbación que se introduce en el sistema decontrol del movimiento conduce a una pérdida funcional queserá más o menos reversible según la gravedad de la lesión.En ciertos casos, se trata de una simple inhibición ligada altraumatismo (compresión nerviosa, edema, derrame arti-cular, inmovilización prolongada, etc.), cuya desapariciónsupone la recuperación si no existe ninguna lesión orgáni-ca del sistema nervioso central. La neurapraxia y el choqueespinal se sitúan en este esquema. En otros casos, existe una verdadera destrucción del tejidonervioso y, en ausencia de posibilidad de duplicación neu-ronal, la recuperación está supeditada a las posibilidades dereorganización de las estructuras nerviosas intactas, lo cualles permite hacerse cargo de algunas funciones de la estruc-tura destruida (plasticidad nerviosa). Esquemáticamente,pueden entrar en juego dos tipos de mecanismos: la restau-ración anatómica y la reorganización funcional.

Restauración anatómica

Depende de las posibilidades de regeneración axonal.La aparición de nuevos axones en los nervios periféricosfue demostrada a partir de 1852 por Waller y, en la actuali-dad, se conoce bien su función en la recuperación funcio-nal. A nivel del sistema nervioso central, se admitía que laaparición de nuevos axones abortaba en seguida pero,desde hace unos veinte años, algunas experiencias hacenreplantear esta concepción.La neosinaptogénesis resulta del brote colateral de axonessanos que crea nuevas conexiones en el territorio sinápticoliberado por las fibras nerviosas lesionadas. Actualmente, seadmite que este fenómeno de plasticidad nerviosa existetanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel delos nervios periféricos.

Reorganización funcional

Es consecuencia de las propiedades de adaptación del siste-ma nervioso, que se caracterizan por la posibilidad de per-mitir que las funciones de una estructura destruida sean lle-vadas a cabo por las estructuras intactas. Pueden intervenirdos procesos distintos: los sistemas redundantes y los siste-mas convergentes.— Los sistemas redundantes se definen por el hecho de queuna misma información puede elaborarse, recogerse o trans-mitirse por estructuras nerviosas anatómicamente diferentes.Existen numerosos ejemplos: la orden motora cortical deciertos grupos musculares se transmite por los fascículos pira-midales (cruzado y directo); del equilibrio se hacen cargo lasaferencias visuales, vestibulares y propioceptivas (fig. 3); elsentido cinestésico se garantiza a través de los receptorescutáneos, articulares y musculares, etc.En situación normal, uno de los sistemas desempeñaría unpapel dominante o, incluso, exclusivo. En caso de destruc-ción, los otros ocuparían su lugar poniendo de manifiestopotencialidades latentes. — Los sistemas convergentes se caracterizan por el hecho deque informaciones que proceden de estructuras nerviosasdiferentes convergen en una misma población de neuro-nas. Esta disposición se encuentra a nivel de un gran núme-ro de interneuronas medulares: neuronas propioespinales,interneuronas inhibidoras Ia e Ib, etc. Cuando uno de estosfascículos que se proyecta sobre estas interneuronas se des-truye, los fascículos intactos podrían sustituirlo o, en casode destrucción parcial, podrían aumentar la sensibilidad delas interneuronas a las fibras restantes.Los factores que favorecen las reorganizaciones postlesio-nales del sistema nervioso son tanto más efectivos cuantoantes aparece la lesión pero, no obstante, conservan unacierta eficacia hasta una edad avanzada.

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2 Retrocontrol sensitivo y sensorial: las aferencias propioceptivas ylas vías descendentes convergen en las interneuronas medulares;estas mismas aferencias ejercen una influencia directa sobre laintegración encefálica por medio de las vías ascendentes (MNα:motoneurona α).

Vías descendentes

MNα

Articulación

Piel

Músculo

Interneuronamedular

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Entre ellos, el papel del aprendizaje parece determinante.Así, la reorganización funcional después de una lesión ner-viosa podría llevarse a cabo gracias a las interacciones diná-micas con el entorno o con motivo del desarrollo de las fun-ciones sensoriomotoras. Al intentar guiar esta reorganización,la rehabilitación contribuiría a la recuperación funcional.

Medios técnicos

La mayoría de los instrumentos que tiene a su disposiciónel terapeuta pueden utilizarse con finalidades de reprogra-mación sensoriomotriz.

Agentes físicos [16, 17, 23, 41]

Tradicionalmente, su utilización se considera como uncomplemento o una preparación para los procedimientosde rehabilitación funcional. Se trata de una visión simplifi-cadora que no valora el papel de los agentes físicos comoinstrumentos de reprogramación sensoriomotora.

Calor

Comporta una estimulación cuya importancia y extensiónen profundidad dependen de la fuente de calor (bañoscalientes, radiaciones infrarrojas, aplicaciones de barro y/ode parafina, hot-packs, etc.), de su intensidad y de la dura-ción de la aplicación. Posee un efecto analgésico y dismi-nuye las contracturas musculares de origen periférico. De-sempeña un papel fundamental en la desaparición de lainhibición muscular.

Frío

En forma de baños fríos, aplicaciones de hielo, cold-packs,etc., posee no solamente una acción analgésica, sino tam-bién antiinflamatoria y espasmolítica, como ya se ha visto.Puede utilizarse en alternancia con el calor cuando se quie-re actuar sobre la vasomotricidad (baños escoceses).Los trastornos vasculares, sensitivos, algunas lesiones der-matológicas, al igual que la existencia de una hipersensibi-lidad al calor o al frío, pueden constituir verdaderas con-traindicaciones a la utilización de estas técnicas.

Vibraciones mecánicas

Se emplean por sus efectos analgésicos, miorrelajantes yfibrolíticos (ultrasonidos), pero también como un agente de

estimulación de los mecanorreceptores musculares (100 Hz)y cutáneos (30 y 256 Hz) en el marco de la reprogramacióndel movimiento (fig. 4). Deben evitarse en caso de enferme-dad infecciosa evolutiva, de lesiones cutáneas o vasculares, delaminectomía, de artroplastia, así como en los cartílagos decrecimiento en el niño.

Radiaciones electromagnéticas

Se utilizan de forma diversa. Las radiaciones luminosas,infrarrojas y ultravioletas tienen pocas aplicaciones. Lasradiaciones ionizantes (rayos X) tienen un elevado poderantiinflamatorio, pero sus numerosos riesgos limitan suempleo al tratamiento de las paraosteoartropatías neuróge-nas. Al contrario, las ondas cortas o centimétricas (radar) seutilizan ampliamente por su acción analgésica de origencalórico. Además de las contraindicaciones clásicas de latermoterapia, deben destacarse sus riesgos potenciales enpresencia de piezas metálicas extra o intracorporales.

Corrientes eléctricas

Se han ampliado sus indicaciones debido a un mejor cono-cimiento de sus modos de acción y de numerosos progresostécnicos en la materia. La acción analgésica se obtiene pormedio de una corriente continua (galvánica) que se utilizasola o, más frecuentemente, como agente de penetraciónde una sustancia medicamentosa (ionización). Pero son,sobre todo, las neuroestimulaciones periféricas las que sehan desarrollado de forma notable a lo largo de los últimosaños. Su principio consiste en despolarizar, con la ayuda deimpulsiones o bien mediante corrientes alternativas, lasfibras exteroceptivas aferentes al mismo espacio metaméri-co que las fibras nociceptivas responsables de la transmisiónde un sufrimiento (gate control). El resultado es óptimo si seutilizan corrientes de baja frecuencia. También parece estarimplicada la secreción de morfinomiméticos (encefalina,endorfina, etc.) a nivel central.La acción excitomotora muscular consiste en provocar unacontracción muscular mediante la utilización de impulsosaislados (músculo desnervado), iterativos o de corrientesalternativas (músculo inervado).Esta contracción involuntaria, inducida eléctricamente,mantiene la contractilidad muscular con finalidad trófica(parálisis nerviosas periféricas), evita los eventuales fenó-menos de inhibición (traumatismos), participa en lareconstrucción de una imagen ideomotora perturbada(hemiplejía) a partir de una vivencia propioceptiva delmovimiento, e inhibe la espasticidad por activación de losmúsculos antagonistas de los músculos espásticos (inhibi-ción recíproca). Algunos especialistas también describenun factor de activación del desarrollo muscular.La mayoría de los aparatos actuales permiten múltiplesvariaciones de la calidad de las corrientes generadas (modu-lación) y la realización de programas informatizados desti-nados a una u otra indicación (fig. 5). El hecho de que algu-nos de ellos sean transportables, facilita ampliamente su uti-lización con toda seguridad por parte del paciente. Sinembargo, la venta directa al público que a veces se ha pro-puesto, supone un riesgo de mala utilización de la técnica.

Agua

Merece un lugar especial: el hombre sometido al medioacuático se encuentra, en efecto, en condiciones nuevas queconciernen la hidrostática y la hidrodinámica. El cuerpo sevuelve más ligero, pero algunos movimientos se enfrentan ala oposición del agua. La temperatura desempeña su propiopapel, del que ya se ha hablado ampliamente. El cuerpo, eneste nuevo medio, experimenta una modificación de losreferentes propioceptivos y exteroceptivos; el equilibrio es

3 Procesos implicados en la recuperación postlesional: la plastici-dad nerviosa permite la restauración anatómica y/o la reorganiza-ción funcional de los circuitos lesionados; la redundancia deestos circuitos es una de las posibilidades de compensación(como, en este caso, en el sistema de compensación de la pos-tura); la rehabilitación recurre a técnicas de aprendizaje para guiaresta reestructuración.

Conjuntode

sinergias

Circuitode

control

Circuitos de selección

Discontinua

Referencia

Continua

Postura

(Esquema corporal, consigna,condiciones de apoyo)

Bucle de retroacción

(Visual, laberíntico, propioceptivo)

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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diferente y el sentido cinestésico está estimulado. El simbo-lismo del agua, por sus efectos psicológicos puede ponersetambién al servicio de la rehabilitación. La kinebalneotera-pia, cuyas únicas contraindicaciones son las afecciones car-diovasculares evolutivas (hipertensión arterial, tromboflebi-tis, insuficiencia cardíaca, etc.), es una excelente técnica defacilitación neuromuscular (fig. 6).Como puede apreciarse, los agentes físicos están lejos derepresentar una simple técnica pasiva con finalidad analgé-sica. El amplio abanico de posibilidades que ofrecen a losterapeutas hace de ellos un método completo de reprogra-mación sensoriomotora.

Kinesiterapia

Es uno de los elementos esenciales en toda rehabilitación.Normalmente, se distinguen las técnicas pasivas y las activas,los métodos analíticos y los globales pero, lejos de seropuestas, cada una de ellas tiene su lugar dentro de lareprogramación sensoriomotora.

Técnicas pasivas [16]

Constituyen un aspecto importante del tratamiento kinesi-terapéutico.— El masaje, por sus efectos analgésicos, descontracturantesy de drenaje, ayuda a combatir el abatimiento muscular y amantener la troficidad de los tejidos; además es una fuenteconsiderable de estimulación exteroceptiva y puede aso-ciarse a los agentes físicos junto al tratamiento kinesitera-péutico propiamente dicho. Debe proscribirse en caso deenfermedad inflamatoria o infecciosa evolutiva, fragilidadcutánea o vascular y desgarro muscular. Algunos mediosmecánicos (duchas, baños burbujeantes, presoterapia, etc.)tienen un efecto semejante al del masaje manual.— Las movilizaciones pasivas permiten mantener o recuperarlas amplitudes articulares fisiológicas, es decir, las propieda-des mecánicas del efector, condición previa indispensablepara la ejecución correcta del movimiento (fig. 7). Estasmovilizaciones las puede efectuar el terapeuta o el mismopaciente (autopasivo). Se completan de forma útil con pos-turas manuales o instrumentales (terapia con poleas, trac-ciones, ortesis de inmovilización, etc.). Además, estas técni-cas pasivas permiten mantener la sensibilidad propiocepti-va; deben estar por debajo del umbral doloroso y respetar,de forma estricta, las contraindicaciones de orden mecáni-co o general. Las tracciones y las manipulaciones, cuyas pro-

piedades analgésicas son conocidas, deben respetar las mis-mas reglas.

Técnicas activas [16]

Son el complemento indispensable de las movilizacionespasivas. Su finalidad es mantener o recuperar la fuerza mus-cular y también las amplitudes articulares, la troficidadósea, el sistema circulatorio y las funciones cardíaca y respi-ratoria.— Los métodos analíticos permiten conocer las posibilidadesde contracción de un músculo o de un grupo muscular.Intentan evitarse las compensaciones que utiliza espontá-neamente el enfermo, así como las sincinesias de origenneurológico central. Pueden utilizar las diferentes formas decontracción muscular: isométrica, isotónica e isocinética. Elmovimiento voluntario puede efectuarse según tres grados

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4 Vibraciones mecánicas: aparte de sus efectos analgésicos pue-den utilizarse como agentes de estimulación de los mecanorre-ceptores cutáneos y musculares.

5 Corrientes eléctricas: su acción analgésica puede ser directa(gate control) o indirecta, por medio de la penetración de una sus-tancia medicamentosa (ionización); su acción excitomotora, deinducción de la contracción muscular se usa mucho en reprogra-mación sensoriomotora (efectos tróficos, espasmolíticos y dereconstrucción del esquema motor).

6 Balneoterapia: el agua posee efectos analgésicos y sedantes; estambién un factor de aligeramiento del peso del cuerpo y unafuente de estimulación plurisensorial.

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de progresión: mediante una ayuda exterior (manual, polea,balneoterapia, etc.), libre y contra resistencia, manual o ins-trumental (polea, cicloergómetro, aparato isocinético, etc.).Las técnicas analíticas no pueden, por sí solas, recuperar lafunción, pero son indispensables para fortalecer los ele-mentos deficitarios musculares y articulares. — Los métodos globales involucran a un conjunto muscular.No intentan evitar las compensaciones o las sincinesias, sinomás bien, utilizarlas. La facilitación del movimiento puedeobtenerse colocando los miembros, o sus segmentos, enposiciones más favorables a la realización de un movimien-to. Su objetivo es hacer intervenir cadenas muscularessimultáneamente, incluso si entre estos músculos no existeuna relación directa aparente [15].

Método de Kabat [19, 45]Ilustra bien estos principios. El estiramiento previo delmúsculo permite la utilización del reflejo al estiramiento.La aplicación de una resistencia máxima provoca el reclu-tamiento de varios músculos: las contracciones alternas anivel isométrico e isotónico de los agonistas y de los anta-gonistas (contracción-relajación) facilitan la realización delmovimiento. Se utilizan esquemas de movimiento en lostres planos del espacio que están inspirados en movimien-tos de la vida diaria o en actividades deportivas: son las «dia-gonales espirales» de Kabat. Este método es interesante ennumerosos campos de la rehabilitación para estimular ungrupo muscular o facilitar una movilidad articular al inte-grarla más en el esquema corporal. No obstante, en las afec-ciones neurológicas centrales, existe la posibilidad de ir encontra del fin que se persigue al exacerbar los dos elemen-tos parásitos que son la espasticidad y las sincinesias.

Método de Bobath [7]Se utiliza en las lesiones neurológicas centrales que afectanespecialmente a los reflejos posturales y al tono muscular. Suobjetivo es estabilizarlas para poder mantener las posturas, eli-minar los esquemas cinéticos anormales, facilitar el desarrollode los reflejos fundamentales (control de la cabeza, posicio-nes sentada, de rodillas, de pie, etc.) y de los movimientos fun-cionales. Ello precisa, en primer lugar, una toma de concien-cia de las sensaciones del movimiento normal y el aprendiza-je de las correcciones que se deben obtener al reproducir losautomatismos. El esfuerzo no tiene que ser excesivo para noaumentar la espasticidad y las sincinesias. La progresión se lle-vará a cabo de la posición decúbito a la posición de pie. Se uti-liza en el niño paralítico cerebral (PC), pero también pro-porciona una valiosa ayuda en las afecciones neurológicascentrales del adulto (hemiplejía, síndrome cerebeloso, etc.).

Estimulación sensorial [1, 14, 20, 46, 48]

Puede resultar beneficiosa en numerosas circunstancias. Elojo es solicitado para el seguimiento de un blanco pero tam-

bién para la sucesión continua de imágenes. El vestíbulo ylas aferencias se activan con el movimiento: los apoyos ines-tables (balón de rehabilitación, disco de Freeman, colum-pio de Dotte, disco giratorio (Kinedisk) de Garros, etc.) seutilizan mucho para ello (fig. 8).La estimulación auditiva es un método suplementario parafacilitar o inhibir una actividad motora: el vocabulario y eltono que se emplean en rehabilitación tienen que ser losadecuados. Se deben solicitar los receptores olfatorios y gus-tativos, particularmente en patología encefálica.Los exocaptadores cutáneos se activan mediante diversosartificios: masajes, presoterapia, trabajo de reconocimientode las sensaciones elementales (térmica, álgica, tacto) o máselaboradas (tacto discriminatorio, textura, formas, vibracio-nes, etc.).Los endocaptadores articulares y musculares se estimulanmediante la movilización pasiva y activa pero también, en elcaso de los segundos, por las vibraciones (ilusión de movi-miento).Por último, las aferencias psicoemocionales se ponen demanifiesto mediante el trabajo de formación mental deimágenes o, sencillamente, por el empleo de diversas técni-cas de relajación.En resumen, la exploración multisensorial es una parteesencial de la reprogramación: requiere un buen conoci-miento tecnológico para multiplicar los mensajes suscepti-bles de participar en el ajuste de la actividad motora.

Método de Perfetti [32]

Se inspira en el pensamiento conductista e insiste en lanecesidad de centrar la atención del enfermo en un proce-so cognitivo que el terapeuta le propone. La informaciónvisual se confronta entonces con una información sensitiva.El objetivo es la restauración de un comportamiento motorsin los trastornos elementales que se observan en las lesio-nes cerebrales (hemiplejía). Se dirige especialmente a lareeducación de la prensión mediante un trabajo de reco-nocimiento manual de las formas y de las trayectorias, perono excluye en absoluto el miembro inferior especialmentepara el control de las presiones plantares. Sus limitacionesson esencialmente la persistencia de trastornos sensitivosy/o cognitivos importantes o la insuficiencia de la recupe-ración motora.

Biofeedback [4]

Consiste en proporcionar al paciente, por medio de dife-rentes medios, una información de retorno sobre la accióncumplida y la posibilidad de poder rectificarla en caso deerror. Utiliza sobre todo el canal visual (trabajo frente alespejo, videoscopia, pantalla de ordenador, etc.) y/o auditi-vo (información sonora). Puede utilizarse en reprograma-ción postural y cinética (estatokinesimetría) y también enrehabilitación muscular analítica (electromiofeedback),incluso en el marco de la rehabilitación cognitiva (reapren-dizaje del lenguaje, de la memoria, etc.).La utilización de las compensaciones, cuidadosamente evi-tada al inicio de la rehabilitación, puede servir, al contrario,como el único recurso cuando el déficit resulta ser definiti-vo. Entonces es posible encontrar una función que, si no esnormal, por lo menos es útil.El presente trabajo, lejos de querer ser exhaustivo, ha clasi-ficado un cierto número de técnicas kinesiterápicas quepueden utilizarse en el marco de la reprogramación senso-riomotora. Su utilización conjunta, desprovista de vanaspolémicas, permite definir un programa de rehabilitaciónadaptado a cada caso particular.

7 Kinesiterapia pasiva: efectuada manualmente o mecánicamente(artromotor), permite mantener, o recuperar, las propiedadesmecánicas del efector, condición indispensable para la correctaejecución del movimiento.

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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Ergoterapia [16, 42, 47, 50]

Es la técnica global por excelencia, complemento indispensa-ble de la kinesiterapia en nuestra propuesta terapéutica.Obedeciendo a los mismos principios, implica la mediaciónde objetos tanto para favorecer la recuperación como la inde-pendencia frente a los obstáculos propios del entorno (fig. 9).Las actividades de base, artesanales o lúdicas, son una fuen-te inagotable de estimulaciones sensoriales que se hanbeneficiado mucho con las técnicas nuevas como la electró-nica y la informática. Permiten el mantenimiento o la res-tauración de la función en campos tan variados como la ree-ducación motora, el reentrenamiento al esfuerzo o la reva-lidación neuropsicológica. Aunque se dirigen generalmen-te al miembro superior, no excluyen en absoluto el raquis oel miembro inferior.El entrenamiento para los movimientos de la vida cotidianaconstituye el segundo aspecto de la ergoterapia. Con elobjetivo de proporcionar a la persona disminuida el máxi-mo de autonomía, ofrece multitud de situaciones que pue-den utilizarse para integrar las adquisiciones motoras ele-mentales en un entorno informativo cada vez más rico. Lapuesta en práctica de estrategias de compensación, de ayu-das técnicas o de sistemas de control del entorno, completaeste enfoque de forma útil.Los dispositivos que incluyen las ayudas técnicas, pero sobretodo las ortesis y las prótesis, también son utilizados en lareprogramación. Tanto si se trata de un aparato de posturacomo de un aparato funcional, es decir, que ayuda o suplela función, de forma transitoria o definitiva, su realización yel entrenamiento para su utilización deben contribuir a superfecta integración en el esquema motor. El aprendizaje esel denominador común a todas las técnicas que se hanexpuesto. En efecto, si bien la restauración del programamotor puede recurrir a numerosos métodos cuidadosa-mente articulados entre ellos, su memorización se basa antetodo en la repetición del movimiento. La organización de lasesión de reeducación, de su periodicidad, la duración total

de su tratamiento y su integración en las actividades de lavida cotidiana, tienen por lo menos tanta importanciacomo la elección tecnológica que se ha efectuado.

Aplicaciones prácticas

La reprogramación sensoriomotora se emplea ampliamen-te tanto en reeducación del aparato locomotor como enpatología neurológica. También merecen destacarse uncierto número de indicaciones particulares.

Patología del aparato locomotor

Las situaciones que utilizan este tipo de reeducación sonnumerosas, pudiendo tratarse de afecciones reumatológi-cas, degenerativas o inflamatorias, consecuencias de la ciru-gía ortopédica o traumatismos. Para facilitar la exposición,se procederá a un desglose regional individualizando elraquis cervical y lumbar y los miembros superiores e infe-riores, teniendo siempre en cuenta la unicidad del disposi-tivo sensitivomotor. Por otra parte, no serán detalladastodas las particularidades relacionadas con la patología deque se trata o el contexto en el que se produce, aunque pue-dan influir mucho en el desarrollo del tratamiento.

Raquis cervical [26, 30, 36, 38]

Posee una doble función postural y dinámica que se obtie-ne a partir de la asociación funcional con los circuitos de lapropioceptividad y, sobre todo, a través de los mecanismosde coordinación óculo-vestíbulo-cervical. La mayoría de lasafecciones que necesitan una reeducación se beneficiancon estos principios y con las modalidades tecnológicas quese derivan de ellos. Los ejercicios sólo tienen que adecuarse al estado anato-mopatológico del raquis cervical (traumatismos más omenos importantes, cervicoartrosis, reumatismo inflamato-rio, etc.) y a las necesidades funcionales del paciente.El trabajo de la coordinación óculo-vestíbulo-cervical es labase de esta reprogramación. Sin embargo, necesita previa-mente un tratamiento analgésico y descontracturante(agentes físicos, masajes, tracciones, manipulaciones, etc.).Se distinguen cuatro secuencias cuyo orden debe respetarse:— la primera secuencia cuenta con la participación auto-mática de los músculos intrínsecos del ojo mientras que elterapeuta moviliza pasivamente el cuello en todas las ampli-tudes no dolorosas (fig. 10);

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8 Kinesiterapia activa: permite, mediante técnicas analíticas o glo-bales, restaurar la función motora; puede recurrir a diversas téc-nicas de estimulación sensorial, como aquí la utilización de unsoporte inestable (disco giratorio), pero también a una fuente deretroinformación de las características del gesto (biofeedback),como aquí el espejo.

9 Ergoterapia (cocina terapéutica): implica la mediación de objetospara favorecer tanto la recuperación funcional como la indepen-dencia frente a los obstáculos propios del entorno.

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— la segunda secuencia se refiere a la exploración del cam-po visual con el raquis cervical, excluyendo la movilidadocular gracias a lentes o gafas de visión foveal (fig. 11);— la tercera secuencia solicita la movilidad cervical conrelación a los desplazamientos pasivos y activos del tronco yen posición sentada y luego de pie (fig. 12);— la cuarta secuencia utiliza la asociación normal oculo-cervical a través del seguimiento de un blanco móvil entodas las amplitudes cervicales propuestas por la rehabilita-ción (fig. 13).Las exploraciones laberínticas se integran en ejercicios quecomportan cambios de posición cervical y global y el traba-jo sobre soportes inestables. El trabajo muscular isométricotiene que realizarse siempre a partir de posiciones cervico-cefálicas distintas y no a partir de una posición pretendida-mente ideal de autoestiramiento. El mantenimiento de lamovilidad cervical es esencial y debe excluirse cualquieridea de «bloqueo», a no ser que se trate de patologías tran-sitorias (inmovilización postraumática, etc.).

Raquis lumbar [18, 26, 30, 37, 38]

Persigue ante todo el mantenimiento de la estabilidad, so-bre todo ante situaciones que la ponen a prueba como lacarga de pesos.Los objetivos de la reprogramación son de dos tipos: recu-perar una vigilancia perceptiva lumbopélvica (bloqueo acti-vo) y mejorar la función estabilizadora de la musculaturaperirraquídea (efecto de viga de protección).Pueden distinguirse cuatro fases que incluyen estimulacio-nes propioceptivas y exteroceptivas: — reclutamiento isométrico global de los músculos periverte-brales, que se inicia durante el período doloroso, gracias a lastécnicas analgésicas y de facilitación (balneoterapia, irradia-ción a partir de los miembros, etc.) y que se realiza en decú-bito y en cuadrupedia, sentado y, finalmente, de pie (fig. 14);— estimulación multidireccional de la musculatura para-vertebral mediante fuerzas desequilibrantes (fig. 15);— utilización de planos de apoyo o de posiciones inestables(fig. 16);— ajuste de la motricidad lumbopélvica a las estimulacionesque se aplican directamente en la región lumbar (fig. 17).Este tratamiento se completa mediante ejercicios destina-dos a fortalecer los grupos musculares deficientes (abdomi-nales, espinales) y a estirar las estructuras retraídas (múscu-los pelvifemorales). El objetivo prioritario es la indolencia yel hecho de prescribir una rehabilitación en cifosis o en lor-dosis no tiene que ser aleatorio, sino adaptado a la fisiopa-tología de la lumbalgia y al alivio que se obtiene.En caso de trastorno estático (escoliosis, hipercifosis, hiper-lordosis, etc.), la reprogramación sensoriomotora colaboraen la reducción de las deformaciones. También puede pro-ponerse en la mayoría de las patologías raquídeas con lasreservas ya mencionadas para el raquis cervical. Cuando setrata de una inmovilización vertebral mediante un corsé,que puede ser transitoria o duradera, participa en el man-tenimiento de la troficidad y del estado de la musculaturaasí como en evitar los problemas que pueden aparecer conla eventual retirada del corsé. La educación postural estáti-ca y dinámica y las nociones de ergonomía raquídea en lavida cotidiana, son la prolongación lógica de este programade educación y de prevención que se integra dentro delconcepto de las «escuelas de espalda».

Miembro superior [26, 30, 38, 42, 50]

Se orienta en torno a un proyecto de movimiento en el quela mano es el elemento director dentro del marco de la fun-

ción de prensión. Sea cual sea la patología responsable,deben distinguirse tres aspectos de la reprogramación queincluyen ampliamente la estimulación sensorial:— la estabilización del complejo del hombro mediante untrabajo de ajuste muscular multidireccional y el recentradodinámico de la cabeza humeral (corrección de un eventualconflicto subacromial) (fig. 18);— la coordinación muscular global del miembro superior(fig. 19);

10 Movilización pasiva delcuello mientras que lamirada se fija en unobjetivo.

11 Exploración del campo visual con la columna cervical exclu-yendo la movilidad ocular gracias a un tubo.

12 Solicitación de la movili-dad cervical con relacióna los movimientos pasi-vos y activos del tronco.

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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— el control de los movimientos de prensión mediante lavista y la sensibilidad digital, en situaciones que requieren elajuste permanente del movimiento (fig. 20).Es primordial el trabajo de las amplitudes articulares, de lafuerza muscular analítica y de la sensibilidad. Recurre a lasdiferentes técnicas de kinesiterapia y a los agentes físicos perosobre todo a la ergoterapia, la cual proporciona múltiples posi-bilidades de restauración funcional y mejora de la autonomía. Con frecuencia se propone el uso de un aparato: en caso deuso transitorio (inmovilización, postura), debe respetarse laposición de función y prepararse cuidadosamente el mo-mento del retiro progresivo del aparato (fig. 21); en caso decolocación definitiva (ortesis de función, prótesis), la inte-gración del aparato en el esquema corporal es objeto de untrabajo de reprogramación específico. Por último, la natu-raleza y la localización de las lesiones influyen en el desa-rrollo del tratamiento.

Miembro inferior [28, 29, 30, 47]

Es imprescindible mantener la estabilidad para poder adap-tarse a las funciones de apoyo y de locomoción, pero tam-

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13 Seguimiento de un objetivo móvil utilizando la asociación ocu-locervical normal.

14 Exploración de los músculos perivertebrales por desborda-miento de energía en una actividad isométrica global (aquí enposición de rodilla al suelo).

15 Estimulación multidireccional de la musculatura paravertebralmediante fuerzas desequilibrantes (trabajo con el bastón).

16 Trabajo de equilibración global sobre una tabla basculante.

17 Ajuste de la motrici-dad lumbopélvica conestímulos aplicadosdirectamente sobre laregión lumbar (presio-nes laterales ejercidassobre las apófisis es-pinosas).

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bién a las actividades más complejas (carrera, salto, etc.). Lasaferencias sensitivas periféricas, en particular plantares, jue-gan un papel determinante en este aspecto.Deben respetarse cuatro condiciones:— el cese de la inhibición motriz ligada al dolor y a la inmo-vilización mediante diferentes técnicas de facilitación (utili-zación de las cadenas musculares de facilitación, contrac-ciones imaginadas, biofeedback, vibraciones, balneoterapia,etc.) (fig. 22);— el acceso manual directo del dispositivo sensitivo (masa-jes, puesta en tensión de los planos capsuloligamentosos,presión articular, cepillado de Garros, estimulación vibrato-ria, etc.) (fig. 23);— la exploración de la reactividad muscular mediante lautilización de planos móviles (fig. 24);— los ejercicios de equilibrio en apoyo estable con varia-ción de la extensión y de la calidad del polígono de susten-tación y, después, en apoyo inestable.Como se ha visto, la característica de los miembros inferio-res es su función sustentadora y esta condición nunca debeperderse de vista a lo largo de la rehabilitación. No obstan-

te, numerosas situaciones patológicas exigen una fase deinmovilización y de descarga más o menos larga (fractura,intervención quirúrgica, algodistrofia, etc.) que no deberetrasar la instauración de técnicas de reprogramaciónadaptadas. Por otra parte, este período debe aprovecharsepara prevenir, mediante métodos apropiados, la rigidez arti-cular, la flaccidez muscular y también los trastornos circula-torios (riesgo tromboembólico) y cutáneos (escara). No sevolverá a hablar de las situaciones particulares asociadas a lapresencia de aparatos porque ya han sido mencionadas apropósito del miembro superior (fig. 25).En resumen, si fuese necesario nombrar una característicapropia de la reprogramación de cada una de las regiones ana-tómicas estudiadas, serían citadas: la asociación óculo-vestíbu-lo-cervical para el cuello, la estabilidad al esfuerzo para el ra-quis lumbar, la movilidad y la sensibilidad táctil para el miem-bro superior, y el apoyo para el miembro inferior.

Patología neurológica

Cualquier lesión del sistema nervioso, incluso en ausencia delesión asociada de los efectores, altera la realización del pro-grama motor por afectación de las vías (afectación neurológi-ca periférica) o de las funciones (afectación neurológica cen-tral). Las particularidades asociadas a esta patología requierenla instauración de técnicas específicas de reprogramación.

Neuropatías periféricas [8, 26, 38, 50]

Son difusas o localizadas, radiculares o tronculares, y se carac-terizan por la existencia de un déficit sensitivomotor más omenos profundo y más o menos extenso, que se acompañade una hipotonía muscular. Se distinguen tres fases evolutivasque corresponden a tres secuencias de reprogramación:— la fase deficitaria inicial ocasiona al paciente el riesgo decomplicaciones tróficas, ortopédicas (retracciones, algodis-trofia, etc.), cutáneas y vasculares. El tratamiento se centraentonces en el mantenimiento de las amplitudes articulares(instalaciones y aparatos, movilización pasiva), de la trofici-dad muscular (estimulación eléctrica), de la sensibilidadcutánea y propioceptiva, y del drenaje vascular (fig. 26);— la fase de recuperación necesita la instauración de un ver-dadero programa de «conducción» de la restauración delprograma motor mediante el aprendizaje: junto a las técni-cas ya citadas, conviene destacar la contribución de la kine-siterapia activa analítica y global, de las técnicas de facilita-ción (balneoterapia, biofeedback, etc.) y de la ergoterapia,especialmente para el miembro superior (fig. 27); — la fase de secuelas implica recurrir a estrategias de com-pensación, a las ayudas técnicas y a la adaptación del entor-no (fig. 28).

18 Trabajo de recentrado dinámico del hombro por cocontracción delos músculos abductores y que descienden la cabeza humeral.

21 Inmovilización postoperatoria por aparato toracobraquial: dis-minución progresiva del ángulo de abducción.

19 Coordinación globaldel miembro supe-rior (trabajo helicoi-dal en cadena cerra-da).

20 Trabajo de prensión en ergoterapia.

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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La causa de la lesión nerviosa influye poco en el desarrollode la reprogramación, pero condiciona con frecuencia lasposibilidades de recuperación funcional y a veces requieretratamientos específicos.Por el contrario, la localización de las lesiones es determi-nante. Los miembros inferiores son los que se ven afectadoscon mayor frecuencia (polineuropatías, radiculopatías ciá-ticas, etc.): la restauración del control postural en posiciónde pie y del esquema de locomoción es, en este caso, elobjetivo prioritario. Los miembros superiores también pue-den estar implicados, de forma aislada (radiculopatía cervi-cal, afectación del plexo braquial o de sus ramas, etc.) o enel marco de polineuropatías difusas (síndrome de Guillainy Barré, etc.). La pérdida de la función de prensión y laincertidumbre en cuanto a la recuperación precisan lamediación de estrategias de reeducación que a menudo soncomplejas y que se benefician mucho, como ya se ha visto,de la ergoterapia y de los aparatos [11, 42].En todos los casos, la existencia de un síndrome dolorosodebe conducir a un tratamiento específico debido a susconsecuencias funcionales y psicológicas (estimulacióneléctrica analgésica, relajación, etc.).

Lesiones neurológicas centrales [3, 7, 8, 9, 27]

Plantean problemas de reprogramación relativamente máscomplejos aunque las fases de rehabilitación continúansiendo globalmente las mismas.Su particularidad se debe esencialmente a tres elementos:

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22 Cese de la inhibición motora por trabajo de la cadena muscularde los extensores de los dedos del pie, el tibial anterior y el cuá-driceps.

23 Estimulación sensitiva:cepillos de Garros.

24 Ejercicios de equilibra-ción sobre un planoinestable: disco deFreeman.

25 Trabajo de reprograma-ción de la marcha en unpaciente que ha sufrido laamputación de los miem-bros inferiores: recorridoentre las barras paralelas.

26 Instalación del miembro superior en un paciente neurológico enfase deficitaria: apoyabrazo en molde de espuma para prevenirlas actitudes viciosas, los dolores y los trastornos vasomotores(algodistrofia).

27 Trabajo de facilitación motora del miembro superior neurológicoen ergoterapia: ejercicios de prensión con suspensión y estimu-lación eléctrica funcional.

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— la frecuente presencia de una hipertonía muscular pirami-dal (espasticidad) o extrapiramidal que agrava el riesgo orto-pédico y dificulta la reeducación motriz. La inhibición deesta hipertonía es, pues, prioritaria: puede obtenerse, juntoa los medicamentos y a las técnicas infiltrativas (alcoholiza-ción, toxina botulínica) o quirúrgicas, a través de un ciertonúmero de métodos propios de la reprogramación (aplica-ciones de frío, kinesiterapia y ergoterapia según Bobath,estimulación eléctrica, etc.) (fig. 29). Localizada en otrossitios, la hipertonía deberá conservarse parcialmente (espas-ticidad «útil» de los miembros inferiores del parapléjico); — la posibilidad de aparición de retracciones musculares, desíndromes algodistróficos y de paraosteoartropatías neuró-genas (POAN) que originan fenómenos dolorosos, y sobretodo de rigideces articulares que agravan de forma consi-derable el pronóstico funcional. Su tratamiento, con fre-cuencia largo y difícil, tiene que insistir en las posibilidadesde prevención (instalación, movilización atraumática, etc.);— la eventual existencia, en caso de lesión encefálica, detrastornos de la vigilia y de las funciones cognitivas (lenguaje,esquema corporal, memoria, etc.), de sincinesias, que aveces son la causa de una verdadera «desintegración» de losprogramas motores y también de dificultades particulares dereeducación. Su tratamiento se basa en técnicas de estimu-lación sensorial plurimodal en donde intervienen, de formacoordinada, la psicomotricidad, la ergoterapia, la ortofoníay las terapias cognitivas y conductistas, etc. (fig. 30).Al igual que en las neuropatías periféricas, la localización yla extensión de las lesiones tienen más influencia en el desa-rrollo de la reprogramación que su etiología (traumática,vascular u otra). Se acaban de citar algunas particularidadesasociadas a la afectación cerebral en relación con la lesiónmedular. Hay que abordar las especificidades inherentes a laafectación de los miembros inferiores (monoplejía crural,hemiplejía, paraplejía), planteándose la cuestión de las posi-bilidades de locomoción con o sin ayuda técnica [33, 34] y laeventual reprogramación motriz que incluye el sillón de rue-das. En cuanto a la reeducación del déficit de los miembrossuperiores (mono o diplejía braquial, tetraplejía) en ausen-cia de recuperación espontánea o de cirugía paliativa, ésta esa menudo decepcionante y entonces se recurre mucho a lasestrategias de compensación e incluso a la ayuda humana.En resumen, la reprogramación sensoriomotriz tiene múlti-ples indicaciones neurológicas periféricas y centrales. Susmodalidades son prácticamente siempre complejas debido ala afectación orgánica directa del programa motor y/o de susvías de transmisión. Generalmente, sus resultados son menosbrillantes que en el caso de la afectación aislada de los efec-tores y deben centrarse ante todo en objetivos funcionales.

Casos particulares

Muchas otras situaciones precisan la intervención de lareprogramación sensoriomotriz. Sin pretender ser exhaus-tivos, serán citadas algunas de ellas.

— Vértigos y trastornos del equilibrio [26, 29, 30], tanto si son de ori-gen vestibular, central o periférico, propioceptivo u otro, sebenefician con esta forma de tratamiento que se basa en laestimulación sensorial con una finalidad de solicitación delos mecanismos de restauración anatómica o funcional delos programas del control postural (fig. 31).— Algunas patologías cardiovasculares o respiratorias [16, 26](insuficiencia coronaria, arteriopatías de los miembros infe-riores, bronconeumopatías crónicas, etc.) también se bene-fician con un verdadero trabajo de reprogramación senso-riomotriz que incluye técnicas de «reentrenamiento» alesfuerzo y de control de los factores de riesgo (fig. 32).— Las afecciones digestivas [27, 31] no escapan a esta norma. Porejemplo, los trastornos de la deglución, que precisan unaestimulación orofaríngea (técnica de Logeman) (fig. 33)pero también una verdadera reprogramación alimentaria(alimentación parenteral, enteral, luego oral triturada, cor-tada y, por último, sólida) que incluye la noción de gusto.Los trastornos del tránsito intestinal, los desórdenes esfinte-rianos anorrectales y también las derivaciones digestivas,recurren al mismo tipo de tratamiento.— Las enfermedades del aparato urinario [31] también debenmencionarse. No serán desarrollados los problemas queplantean las derivaciones urinarias o la diálisis, para podercentrarnos en la reeducación vesicoesfinteriana. La incon-tinencia urinaria recurre a un tratamiento que incluye lareprogramación sensoriomotriz local (estimulación manualy eléctrica, biofeedback) y general (control de los factores liga-dos a las deficiencias asociadas y/o al entorno) (fig. 34).Asimismo, la retención urinaria de origen local o neuroló-gico puede beneficiarse con una verdadera reprogramaciónmiccional (micción por percusión, autosondaje, etc.).

28 Utilización de las ayudas técnicas en la fase de secuelas:aumento del diámetro de los mangos de la cuchara y del tene-dor así como del pie del vaso, y plato con reborde.

29 Inhibición de la espastici-dad por el método deBobath: trabajo en exten-sión del miembro superior.

30 Trabajo de las funciones cognitivas: importancia del ordenador.

Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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— Los trastornos genitosexuales, de origen local, neurológico,psicológico o mixto se benefician también con programasterapéuticos que tienen principios idénticos.— Los trasplantes de órganos o de tejidos, además del problemainmunológico, plantean a menudo el problema de la integra-ción de un «cuerpo extraño» o modificaciones anatómicasque implican una verdadera reprogramación funcional. Elloes particularmente impactante en caso de trasplante o detransposición neuromuscular, situaciones en las que hay quedesarrollar verdaderas modificaciones del esquema corporal.Para finalizar, cabe mencionar las particularidades relaciona-das con la edad del individuo. En el niño [13, 16, 26], la reprogra-mación sensoriomotriz cuenta con una mayor plasticidad neu-rológica, ampliamente aprovechada, por ejemplo en el apren-

dizaje psicomotor del niño con parálisis cerebral (fig. 35). Porel contrario, la persona de edad [26, 35, 43] está más expuesta quecualquier otra al riesgo de «desprogramación motora» (sín-drome de regresión psicomotora), que se caracteriza por una

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31 Biofeedback postural sobre el estatokinesímetro: el individuodebe recentrar su centro de gravedad sobre la pantalla.

32 Reentrenamiento al esfuerzo mediante la bicicleta ergométrica.

33 Rehabilitación de la deglución mediante la técnica de Logeman:estimulación orofaríngea.

34 Reprogramación sensoriomotora en la incontinencia urinaria:electroestimulación y biofeedback perineal mediante sondaintravaginal.

35 Aprendizaje psicomotor en elniño con parálisis cerebral: ver-ticalización en las espalderas.

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disregulación postural (retropulsión) y cinética (trastornos dela marcha) asociada a un componente ansioso importante. Elprotocolo terapéutico pasa por las diferentes posiciones debase (decúbito dorsal y lateral, posición sentada, verticaliza-ción) para acabar con la marcha, la práctica de actividades ges-

tuales y levantarse del suelo. Se integra, lógicamente, en unprograma más extenso de estimulación psicosensorial quepermite reclutar la plasticidad nerviosa restante con el objeti-vo de mejorar la autonomía (fig. 36).

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En conclusión, ninguna patología susceptible de ser tratadamediante rehabilitación escapa a las posibilidades de la reprogra-mación sensoriomotora, concepto que incluye numerosas técni-cas cuyo denominador común es respetar lo más posible la neu-rofisiología del movimiento.La reprogramación sensoriomotora no es más que el retorno a lasfuentes de una buena utilización de la rehabilitación guiada porideas claras sobre la fisiología neuromuscular y sobre los impera-tivos relacionados con las patologías tratadas. Nuestro trabajo seha guiado por una voluntad de síntesis de las diferentes técnicase indicaciones terapéuticas y se basa en un enfoque neurofisioló-gico racional. Los ejemplos prácticos que se proponen son unailustración de ello, pero no pretenden ser exhaustivos dado quecada uno de los aspectos que se mencionan, constituye una enti-dad bien diferenciada. En todos los casos, las capacidades deobservación, la habilidad manual, la astucia técnica del terapeuta,así como la participación activa del paciente, son las garantías dela calidad de los resultados. Más allá de cualquier polémica nosatrevemos a afirmar, a modo de conclusión, que la rehabilitaciónes reprogramación sensoriomotora o no es rehabilitación.

36 Rehabilitación del síndrome de regresión psicomotora del ancia-no: verticalización y toma de confianza del «vacío anterior».

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ENJALBERTM., TINTRELIN I., ROMAIN N. et GARROS J. C. – Reprogrammation sen-sorimotrice. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie -Médecine physique - Réadaptation, 26-060-A-10, 1997, 14 p.

Bibliografía