Reposición con coloides y cristaloides
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Reposición con coloides y cristaloides
Dra. Lianne Keemly MenardR3 EmergenciologíaH.T.Q.P.J.B.
Generalidades
1831 Thomas Graham Membrana de pergamino. Cristaloides Coloides: griego (goma o cola) Compartimentos intravascular o
extravascular (intersticial)
Reposicion con cristaloides y coloides 15/8/12
Clasificación según Murillo
Cristaloides Hipotónica: salino
0.45% Isotonica:0.9%,
Ringer, RL, glucosada al 5% y glucosalino
Hipertónicas y glucosadas: al 10, 20 y 40 %
Alcalinizantes: bicarbonado
Acidificantes: cloruro de amonio
Coloides Albumina Dextrano Gelatina almidones
Reposicion con cristaloides y coloides 15/8/12
Soluciones cristaloides
Pequeñas moléculas espacio extracelular. Nacl Na: soluto mas abundante extracelular. 75-80% intersticial 1l Nacl 0.9% 275 ml plasmático y 825 ml
intersticial.
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Solución salina isotónica
Prototipo (Nacl 0.9%) Solución salina normal? 1l/ 58 g de Nacl por litro y 9 g por litro
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Comparación
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Inconvenientes
Acidosis metabólica 30ml/kg/h Ph 7.41-7.28 Acidosis hipercloremica Láctica? Marcador de isquemia tisular
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Solución lactato sodico compuesta (de ringer)
Sydney Ringer (británico) 1880 Calcio, potasio, cloruro sódico, Contracción cardiaca 1930 Alexis Hartmann pediatra USA Adición de lactato sódico
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Características
Concentraciones libres en plasma: calcio, potasio, lactato sódico.
Cationes, neutralidad Reducción de concentración de sodio y
cloruro (109meq/l)
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Inconvenientes
Unión a diversos fármacos Acido valproico, anfotericina, ampicilina,
tiopental. Anticoagulantes citratados en
hemoderivados
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Niveles de lactato sérico
Altas concentraciones de lactato en lactato sódico (28meq/l)
Hiperlactasemia Pacientes graves Shock hipovolémico Insuficiencia hepática Alteración depuración lactato
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Niveles de lactato serico
Depuración 0: 1 l infusión a 5l sangre Lactato 4.6mosl/l 25% cristaloides compartimento vascular,
no eleva los niveles séricos de lactato.
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Líquidos con Ph normal
3 líquidos contienen amortiguadores acetato y gluconato para lograr un Ph 7.4
Normosol, Isolyte y Plasma-lyte K 5 meq/l y magnesio 3 meq/l Isolyte: fosfato 1meq/l
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Soluciones glucosadas
Nutrición enteral y parenteral Calorías. 1 g glucosa = 3.4 kcal Dextrosa al 5% (50g de glucosa en 1 l)
170kcal por litro 3 l en 24 h = 500 kcal diaria Efecto ahorrador de proteínas
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Efectos adversos
Glucosa y osmolaridad 278 mosm/l Sol salina hipertónica: 560 mosm/l Fuerza osmótica Deshidratación celular.
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Efectos adversos
Solución glucosada al 5% Menos de 10% compartimento vascular 2/3 interior de las células
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Efectos adversos
Producción de lactato estimulada 5% pacientes sanas 85% pacientes graves Flujo circulatorio comprometido Acidosis metabólica / energía metabólica
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Efectos adversos
Hiperglicemia Inmunodepresión Aumento del riesgo de infección Agravación lesión isquémica Aumento mortalidad 20% UCI son DM 90%
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Líquidos o soluciones coloides
Volumen plasmático Grandes moléculas de solutos Difunden mal y presión osmótica que
mantiene el agua en el espacio vascular.
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Presión osmótica de los coloides
El agua se difunde hacia el compartimento de mayor concentración.
Aumento de la presión de compartimento Fuerza impulsadora del agua en un
compartimento liquido.
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Presión osmótica del plasma
Grandes proteínas. Presión coloidoosmótica (presión oncotica) 25 mmhg bipedestación 20 mmhg decúbito supino Efecto de hemoconcentración.
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Intercambio de liquido de capilares
Q=Pc-Posm Q=dirección y velocidad de intercambio de
liquido. Pc= presión hidrostática capilar Posm=presión coloidoosmotica del plasma Ernest Starling
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Efectos volumétricos
Solución de albúmina al 5% 1l = 700 ml en volumen plasmático y 300
ml en liq. Intersticial. 70% permanece en espacio vascular y
luego se añade al volumen plasmático.
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Datos comparativos de coloides
Liquido PM promedio(kdal)
Presión oncotica(mmhg)
Vol.plasm/vol. Infusión
Duración efecto
Albúmina 25%
69 70 4.5 16h
Dextrano40 al 10%
26 40 1-1.5 6h
Hetastach al 6%
450 30 1-1.3 10h
Albúmina 5%
69 20 0.7-1.3 16h
Soluciones de albúmina
Abundante y versátil Síntesis en el hígado (10g) Adulto 120 g en plasma y 160 g intersticio Principal proteína de transporte sanguíneo 75% presión coloidoosmótica Amortiguador, antioxidante, inhibe la
agregación plaquetaria.
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Características
Preparaciones albumina sérica humana tratada con calor.
Solución 5% (5g/l) 25% (250g/l) hiperoncotico No usar deshidratación o perdida aguda de
sangre Diluyente solución salina isotónica Volumen plasmático aumenta 3-4 veces
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Inocuidad de las soluciones de albumina
1998 Revisión clínica 17 pacientes “Veneno letal” Estudio multicéntrico 7000 pacientes Mas segura que cristaloides
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Hidroxietilalmidon
Hetastarch Polímero almidón Solución al 6% salino isotónico 3 tipos: PM elevado 450.000 Da PM medio 200.000 Da PM bajo 70.000 Da
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Hidroxietilalmidon
Eliminación en 2 etapas Amilasa (hidroliza las moléculas de almidón Fragmentos pequeños <50.000 Da Depuración renal Semanas Acción al día
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Efectos volumétricos
Similar albumina 5% P.O. 30mmhg Efecto desaparece 24 h. Mas barato Alteración de hemostasia
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Alteración de hemostasia
Hemorragia por inhibición de factor VII y von willebrand.
<volumen en 24h. < complicaciones. Contraindicado en coagulopatias Macroamilasemia (1sem) Pancreatitis Prurito
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Hextend
Hetastarch 6% Solución multielectrolítica amortiguada
como diluyente (sol salina?) Na, K, cl, magnesio, calcio, lactato, glucosa Mismo peso molecular y misma
concentración de almidón
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Dextrano
Polímeros de glucosa Bacteria (leuconostoc)/Sacarosa 1940 Dextrano 40 al 10% (6h) Dextrano 70 al 6% (12h) P. Coloidosmótica 40mmhg > concentración plasmática
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Inconvenientes
Hemorragias Aumenta la eritrosedimentación. IR Dosis 20ml/kg
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Guerras entre coloides y cristaloides
Cristaloides
1960 : Cristaloides, reponer volumen. Desplazamiento del liq. Intersticial al
torrente sanguíneo (déficit) Estudios posteriores: déficit aguda?
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Coloides
Argumento superior Volumen plasmático Hemorragia activa o hipovolemia grave Rápida reposición 3-4 veces mas de cristaloides Objetivo es sostener volumen intravascular.
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Mortalidad asociada. Costo 9-21 veces > UCI? Hipovolemia 2ria a deshidratación (perdida
uniforme del liquido extracelular) Hipovolemia 2ria hipoalbuminemia
(intravascular al extra)
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Reposición hipertónica
Nacl 7.5% Reponer volumen pequeño Osml 8.5 veces>plasma Deshidratación celular
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Indicación
Reanimación en trauma craneoencefálico (edema)
Ultimo estudio: no beneficio claro
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Conclusión
Pacientes graves No útil en todos Seleccionar Cristaloides: extracelular, intersticial +
intravascular. Coloides: volumen plasmático Tratar causa desencadenante
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Bibliografía
Paul Marino, el libro de la UCI, pág. 221-239
Luis Jiménez Murillo, Medicina de urgencias y emergencias, pag.1049-1052
Judith E. Tintinalli, Medicina de urgencias, pág. 255
Gracias!
“vive como si fueras a morir mañana, aprende como si fueras a vivir siempre” Gandhi