Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005 169 · Repertorio de Medicina y Cirugía...

Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005 169

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Sociedad de Cirugía de Bogotá Repertorio de Medicina y Cirugía Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

Jorge Gómez C., MD.Presidente

Luis A. Blanco R., MD.Vicepresidente

Jorge E. Cantini A., MD.Secretario

Comité de DirecciónJorge Gómez, Luis A. Blanco, Laima Didziulis, Consuelo González, Carlos H. Pérez, Carlos Castellanos, Sandra Sánchez.

Comité DocenteJorge Gómez, Luis A. Blanco, Laima Didziulis, José Ignacio Hernández, Edgar Olmos, Efrain Meneses, Patricia Arroyo.

Comité Económico AsesorJorge Gómez, Luis A. Blanco, Laima Didziulis, Consuelo González, Gustavo Tobón, Maristella Sanín.

Hospital de San José

Laima Didziulis G. MD.Directora Médica

Consuelo González M.Gerente

Junta Directiva Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San JoséJorge Gómez C., Luis A. Blanco R., Jorge E. Cantini A., Darío Cadena R., Roberto Jaramillo U., Guiller-mo Rueda E., Edgar Muñoz Vargas.

Juan di Domenico di R., MD.Director Darío Cadena R., MD. EditorAlfonso Tribín F., MD. Coordinador generalGloria Restrepo B.Asistente División Impresos y PublicacionesComité EditorialDarío Cadena R., Yolanda Vallejo P., Esteban Díaz-Granados G., Jorge Gómez C., Roberto Jaramillo U., Paula Alejandra Toro S., Elizabeth Matamoros V., María Teresa Ramírez V., William Rojas G., Margarita Ruiz R., Alfonso Tribín F.Comité AsesorHernán Alonso Aponte, Edgar Acuña, Ma. del Pilar Archila, Juan Antonio Becerra S., Leonardo Cadavid B., Jorge Ernesto Cantini A., Marta I. Consuegra H., Juan F. Díaz-Granados M., Mario Gómez D., José I. Hernández C., Jorge Luis Herrera A., Miguel Madero P., Eduardo Molano, Luis Moya J., Eduardo Palacios, Sergio A. Parra D., Rodrigo Pesantez, Carlos Pérez M., Raúl E. Piña T., Juan C. Ramírez, William Rojas G., Carlos Roselli, Ma. Helena Solano T., Stella O. de Muñoz, Juan Ignacio Fajardo.

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL DE SAN JOSÉCalle 10 No 18-75Teléfono: 599 8977 Ext. 157 353 8000 Ext. 114/123Fax : 599 8977 Ext. 161E-mail: [email protected]

Roberto Jaramillo U., MD. Rector

Vicerrectores:

Esteban Díaz-Granados G., MD. Administrativo

Alfonso Tribín Ferro, MD.Académico

Darío Cadena Rey, MD.Proyectos Especiales

Jorge Alberto Ruiz R, MD.Secretario General

José Argemiro Ardila Q.Gerente General

Facultad de CitohistotecnologíaMargarita Ruiz R., MD.DecanaMyriam P. de AmayaSecretaria Académica

Facultad de InstrumentaciónElizabeth Matamoros V.DecanaLibia Ivonne Acuña L.Secretaria Académica

Facultad de EnfermeríaYolanda Vallejo P.DecanaAna Julia Carrillo A.Directora de PostgradosMaría del Pilar GutiérrezSecretaria Académica

Facultad de MedicinaSergio A. Parra D., MD.DecanoGonzalo López E., MD.Jefe de internado y postgradosAdriana Patricia Córdoba Ch., MD.Secretaria AcadémicaMarcela Gómez S., MD.Directora División de Investigaciones

ISSN 0121-73-72Repertorio de Medicina y Cirugía es editada y publicada en Bogotá D.C., Colombia por la Sociedad de Cirugía de Bogotá-Hospital de San José y la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud ©2000. Todos los derechos reservados. Esta sociedad se reserva todos los derechos, inclusive los de traducción en Estados Unidos, Gran Bretaña, México, Chile y todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Queda hecho el de-pósito que marca la ley en todos los países que así lo requieren. Se prohibe la reproducción o reimpresión, total o parcial de su contenido sin la autorización previa por escrito de la Sociedad, bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamos públicos. Bogotá D.C., Colombia.

La revista Repertorio de Medicina y Cirugía es editada por MEDILEGIS. Las opiniones editoriales y los contenidos científicos comprometen exclusivamente la responsabili-dad de los autores y en ningún caso la de la revista ni la de la casa editora.

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Instrucciones a los autores

de los decimales por coma y el punto corresponde a los miles).14. Las tablas llevarán numeración arábiga, según el orden de aparición en el texto del artículo y cada una llevará su correspondiente título en la parte superior y las notas explicativas en la parte inferior. Cada tabla se entregará en una página independiente y en archivo en disquete.15. Las figuras originales pueden entregarse en versión profesional finalizada en disquete, de modo que los símbolos y textos sean claros y legibles al reducir la ilustración al formato de la revista; para ello, el tamaño mínimo de los nú-meros y caracteres es de 10 puntos y la imagen debe tener una resolución de 300 dpi (puntos por pulgada). Cada imagen se numerará siguiendo el orden en que es citada en el texto del trabajo y debe acompañarse de su correspondiente pie de foto en letra arial y tamaño 12 puntos.16. Si la figura original se entrega en papel, deberá realizarse sobre cartulina blanca, en tinta china o aerógrafo y cada una deberá numerarse de acuerdo con el orden de aparición. Cada ilustración tendrá su correspondiente pie de página y estará marcada al respaldo con el nombre completo del autor y una flecha que indique la orientación (este lado arriba).17. En caso de fotografías podrán entregarse en diapositivas de 35 mm, nítidas y con el contraste suficiente para asegurar una buena reproducción impresa; cada diapositiva deberá llevar en la parte superior derecha del marco el nú-mero de aparición y el título, indicando la posición correcta de la imagen. Las fotografías de pacientes siempre deberán tener el permiso escrito respectivo, incluso si el sujeto no puede ser identificado. En caso de microfotografías, el pie de foto mencionará la coloración y el aumento utilizados. Cada diapositiva deberá llevar en la parte superior derecha del marco el número de aparición y el título, indicando la posición correcta de la imagen.18. Cuando se incluyen figuras o tablas no originales, que han sido utilizadas en otras publicaciones, deberá anexarse el permiso escrito del autor corres-pondiente y en el trabajo deberá darse crédito a la publicación original.19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas, así como de rechazar aquellas cuya calidad sea deficiente y no permita una adecuada impresión. Los artículos son sometidos a evaluación por la Divi-sión de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Aquellos que el editor considere necesarios se remiten a especialistas que no han intervenido en la investigación para el concepto respectivo; el proceso de revisión y calificación por la División de Investigaciones está claramente defi-nido por la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Los especialistas que se consultan están detallados en el Comité Asesor de la página bandera y solo se cambian cuando estos pertenecen al equipo investigador del trabajo. 20. Derechos de autor: Se regirán por el Acuerdo de Cartagena (Decisión 351 del 17 de Diciembre de 1993) y lo dispuesto en la ley 23 de 1982 y la ley 44 de 1993. Cada trabajo deberá acompañarse de una carta firmada por todos los autores en las que se autorice la publicación a la revista Repertorio de Medicina, Cirugía y Ciencias de la Salud. 21. La bibliografía se numera siguiendo el orden de aparición en el texto, respetando las indicaciones aprobadas y utilizadas en el Index Médicus, así:- En caso de revistas: apellidos e iniciales de los autores (máximo 6 y si son más de 7, los demás se mencionarán como y col.). Luego, el título completo del artículo, el nombre de la revista de acuerdo con las abreviaturas internacionales, seguida del año de publicación y separado con punto y coma del número del volumen y las páginas correspondientes.- En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores, seguidos por el título completo del libro, la edición, la ciudad , la casa editora, el año de publicación y las páginas inicial y final del libro.En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo, título completo del capítulo; autores o editores del libro; título completo del libro, seguido del número de edición, la ciudad, la casa editora, el año de publicación y las páginas inicial y final del capítulo.

1. La revista publica artículos de toda especialidad de las ciencias de la salud, previa aprobación del Comité Editorial.2. La revista Repertorio de Medicina, Cirugía y Ciencias de la Salud no asume ninguna responsabilidad por las ideas y conclusiones expuestas por los autores en los trabajos publicados.3. Originales: Deben entregarse en papel blanco tamaño carta, empleando una sola cara, con tinta negra y a espacio y medio, con márgenes de 3 cm y letra arial (tamaño 12 puntos), con una extensión máxima de 5.500 palabras ó 16 páginas. Además se deberá entregar una copia en disquete, con iguales especificaciones, en un programa word 5.0 o posterior.4. Los trabajos para publicación podrán tener la siguiente estructura: 1. Artículo original de investigación; 2. Artículo de actualización; 3. Informe de casos; 4. Cartas al editor y/o los autores.5. Cada artículo debe incluir en páginas independientes el título, el resumen y las palabras clave, las referencias y una página para cada figura o tabla, según las características del trabajo.6. La primera página llevará el título corto, conciso y descriptivo, de manera que enuncie las características del estudio o investigación. En esta página también se incluirá el nombre del autor(es), así como el departamento y la institución a la cual pertenece(n). El número máximo de nombres es de 6 y los demás colaboradores deberán citarse en un pie de página adicional. Además se requiere añadir el nombre y dirección del autor a quien deberán solicitarse los permisos de reimpresión y los comentarios de los lectores.7. En los artículos originales de investigación, la página del resumen incluirá una breve descripción del estudio o investigación, con una extensión máxima de 250 palabras, distribuidas en 4 párrafos como máximo. En esta descripción se mencionarán los propósitos del trabajo, los procedimientos, los hallazgos principales y las conclusiones. Junto con el resumen se entregará una lista de 3 a 10 palabras clave.8. Si se trata de un estudio o investigación original, el texto debe incluir intro-ducción, materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones. 9. Los trabajos de actualización son todos aquellos que contienen una revisión completa de los avances recientes en un campo específico de la Medicina o de otras ciencias de la salud y deben tener una breve introducción inicial, seguida del cuerpo de la actualización y más de 70% de la bibliografía citada deberá ser de los últimos cinco años. Estos trabajos tendrán una extensión de 20 páginas o 7000 palabras.10. Los informes de casos describirán uno o más casos clínicos de interés particular y tendrán una extensión de 8 páginas manuscritas ó 2.800 palabras e incluirán la justificación, el resumen de historia clínica, la descripción de-tallada del caso o casos, el comentario o discusión, una breve revisión de la literatura correspondiente y la bibliografía. Estos trabajos deberán acompañarse de un corto resumen en español e inglés, con una extensión no mayor de 250 palabras.11. Las cartas al editor y/o los autores son comentarios sobre algún material publicado con anterioridad en la revista, así como opiniones personales de interés inmediato para los lectores. Estas comunicaciones deberán llevar el nombre completo del remitente, la dirección o correo electrónico y un título que haga referencia exacta al trabajo que será comentado. La extensión máxima es de 2 páginas ó 700 palabras en letra arial, tamaño 12 puntos y a espacio y medio.12. Abreviaturas en español: el uso de abreviaturas debe ser limitado y cada una de ellas requiere de su correspondiente explicación. La primera vez que se emplee una abreviatura debe estar precedida por el texto completo al que corresponde. Si el trabajo incluye nombres de medicamentos, siempre ha de usarse el nombre genérico.13. Unidades de medida: las unidades de medida autorizadas son las corres-pondientes al sistema métrico decimal (es decir que las unidades se separan


de Medicina y Cirugía

ÍNdiCeVolumen 14 No. 4 • 2005

Dr. Julio Z. Torres Médico de la Universidad Nacional en 1881. Se especializó en cirugía en las facultades de París y del Real Colegio de Cirujanos de Londres. Realizó cirugías de alta complejidad para su época y ejerció la cátedra en la Universidad Nacional. Fundador de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, donó al Hospital de San José la hacienda Las Mercedes y la capilla del hospital. Fue definitiva su recomendación para que el General Juan N. Valderrama donara el lote donde se erige el hospital.Óleo de 59 x 49 cm. Galería de Los Fundadores, Hospital de San José.

Repertorio

Editorialel Hospital de San José, Ochenta años atrás… Ochenta años después 172

Laima Didziulis G. MD.el proceso de investigación dentro de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud 173

Marcela Gómez Suárez, MD.

Artículo de revisiónAnestesia intratecal para cesárea 175

Sergio Cabarique MD, Ricardo Nates MD, Jesús Zapata MD.

Artículos originalesReconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe. 181

Jorge E. Cantini A., MD, Roberto Jaramillo U. MD, Sergio A. Parra D. MD, Alexandra Casasbuenas, MD.Relajación muscular con succinilcolina sublingual 192

Erika M. Cuevas, MD, Luis E. Reyes, MD, José A. Dussich, MD, Sandra H. Martínez, MD, Álvaro Tito Jiménez, MD, Carlos A. DiazGranados, MD.

Columna de opiniónel papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix 196

Margarita Ruíz Rubiano, MD.

Presentación de casosMigración del dispositivo intrauterino (diU) Tcu a otros tejidos 199

Adelheide Valderrama R., MD, Eduardo Molano, MD, Carlos Humberto Peréz, MD.

Historia de la medicinaLeishmaniasis lupoide 204

Andrés Felípe Cardona Zorrilla, MD, Alexandra Casasbuenas, MD, Pedro Luís Ramos Guette, MD.

Obituarioen memoria de Hernando Galvis Ordóñez 210

Juan Di Doménico di R., MD.Johan Hernando Rivera Tovar 211

Yolanda Vallejo P., Decana Facultad de Enfermería

Cronograma de actividades 2006Calendario de actividades año académico 2006 212Índices volumen 14Índice de materias 216Índice de autores 220


o cabe la menor duda que la creación de la Sociedad de Cirugía de Bogotá y la funda-ción del hospital, fueron acontecimientos que en su momento marcaron una época en el desarrollo social y cultural de la ciudad,

dejando una huella imborrable en la formación de muchas generaciones en las que se destacan figuras reconocidas como hombres de ciencia en el campo de la medicina y cirugía, que más allá de la aplica-ción de diversas técnicas han velado a través de los tiempos por encontrar respuestas a las dolencias de los pacientes.

La templanza y el espíritu emprendedor de los fundadores de la Sociedad de Cirugía hicieron que en sus inicios la formación de profesionales de algunas escuelas de medicina tuvieran como escenario de práctica las instalaciones del Hospital de San José. La iniciativa de las siguientes generaciones en un trans-currir académico y de servicio, llevaron a la creación de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, aportando a la sociedad prestantes profesionales de las diversas áreas de la salud.

Transcurridos ochenta años desde que el Hospital de San José abrió sus puertas el 8 de febrero de 1925, su buen nombre y reputación se extienden mas allá de las fronteras patrias dando testimonio de la dedicación y del coraje de todos aquellos que han contribuido a su creación y desarrollo.

Con el devenir de los tiempos y los grandes ajustes determinados por los sistemas económicos de cada época, el hospital ha encontrado con grandes esfuer-zos las estrategias que lo han hecho permanecer en el tiempo, trabajando con esmero y dedicación en pro de enfermos y comunidades menos favorecidas.

Editorial

EL HOSPITAL DE SAN JOSÉOchenta años atrás…Ochenta años después

* editorialista invitada. directora Médica Hospital de San José, Profesora Titular Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

N El cambio drástico que determinó la puesta en marcha de la ley 100 de 1993, con un esquema de subsidio a la oferta, ha sido una de las pruebas más difíciles de soportar, exigiendo de todos y cada uno de los integrantes del hospital el mayor esfuerzo para la continuidad, permanencia y desarrollo del mismo, en un período caracterizado por la crisis del sector salud y el cierre de varias instituciones hospitalarias.

Es así como hoy podemos afirmar con orgullo que hemos dado la repuesta exigida por el sistema y que más allá de ello trabajamos día a día según un plan estratégico definido, logrando a partir del crecimiento personal y profesional optimizar los recursos y la atención en salud. Contamos con la retroalimentación valiosa y permanente de los diferentes programas de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, y de los numerosos grupos interdisciplinarios que conforman los comités amable, de ética y docencia entre otros, con el apoyo del área administrativa.

El hospital ha crecido mucho pero ha conservado esa filosofía del cuidado humanitario, ceñido al rigor científico y acorde con los avances tecnológicos del momento.

Para el futuro esperamos contribuir con el cuidado de los pacientes, basado en sus necesidades. Conti-nuar con una tradición de formación de médicos y especialistas orgullo de nuestra institución por sus conocimientos, su ética y su trato humanitario, con la formación en los valores que profesamos en la institución y con la innovación tecnológica puesta al servicio de la investigación y del cuidado de la salud.

Así pretendemos cumplir con el legado de nuestros fundadores: “Curar algunas veces, aliviar otras, pero consolar siempre”.

Laima Didziulis G. MD.*


EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DENTRO DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUDMarcela Gómez Suárez, MD*

* editorialista invitada. Médica y cirujana de la Pontificia Universidad Ja-veriana, especialista en salud ocupacional de la escuela Colombiana de Medicina, Master en epidemiología clínica de la Pontificia Universidad Javeriana. directora división de investigaciones Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

l pasado mes de julio se llevó a cabo la jornada interfacultades de investigación con la presentación de los trabajos de pre y postgrado de los estudiantes de la institución, evento que sirve como

cierre del proceso de formación investigativa que se desarrolla en conjunto entre las facultades y la División de Investigaciones. Enmarcado dentro de este evento se planteó la pregunta sobre ¿Cómo funciona la investigación dentro de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud?

Para responderla lo primero en importancia para tener en cuenta es que la Fundación tiene anteceden-tes muy fuertes que apoyan el proceso de investiga-ción: un hospital como San José que lleva 100 años formando profesionales de la salud partiendo de un grupo de profesores reconocidos en sus áreas de tra-bajo en ciencias básicas y clínicas, quienes han pre-sentado el producto de su experiencia en diferentes ámbitos científicos; cuatro facultades conformadas y estructuradas, dirigidas a formar personal dedica-do y reconocido por sus excelentes características profesionales, una revista institucional que lleva mas de 90 años publicando el resultado del conoci-miento de la comunidad científica, una biblioteca y laboratorios que permiten motivar y aproximar a quienes tengan inquietudes científicas.

Desde el año 1997 se dieron los primeros esfuer-zos para estructurar el proceso formal de investi-gación dentro de la Fundación, creando un comité a cargo del doctor William Rojas, el cual hizo el intento de reunir líneas y grupos de investigación basado en los intereses de los profesores. Aún a

pesar que fue un gran esfuerzo, la investigación en este punto todavía se daba en forma aislada entre un pequeño grupo de docentes interesados en el tema, basada más en el recuento de su experiencia clínica y no se consideraba prioritaria la cultura de investigación interdisciplinaria.

En el año 2002, el Consejo Superior estableció dentro del organigrama de la institución una nueva dependencia, la División de Investigaciones a cargo de la doctora Martha Beatriz Montenegro quien fue su primera directora y le dió los lineamientos como unidad de apoyo a las facultades para desarrollar el proceso de formación investigativa y acompaña-miento a docentes y estudiantes en la elaboración y conducción de trabajos de investigación.

Hoy en día la División de Investigaciones fun-damenta su actividad formativa en que para poder realizar investigación de alto nivel hay que partir por generar una cultura básica de cuestionamiento crítico entre los estudiantes y profesores. Cuenta con un grupo multidisciplinario comprometido de profesionales con formación especializada en epidemiología y estadística quienes conducen la cá-tedra de metodología de investigación en pregrado para las cuatro facultades, la rotación obligatoria de tiempo protegido dirigida a los residentes de la facultad de medicina; asesoran y acompañan a los estudiantes de postgrado y a los profesores en la conceptualización, conducción y análisis de proyectos.

La División de Investigaciones participa en los comités de investigación de las diferentes facultades donde se discuten y aprueban los trabajos que van a ser realizados, publicados y presentados a nombre de la Fundación. Así mismo hace parte del comité de ética hospitalaria del hospital de San José.

E

Editorial

editorial


Además de esta labor académica y con miras a lograr la consolidación de líneas y grupos de inves-tigación que representen la producción científica de la Fundación, la División está involucrada en la inscripción de estos grupos en instituciones como Colciencias, lo cual garantiza apoyo económico y reconocimiento científico nacional e internacional, así como la posibilidad para generar alianzas estra-tégicas con otras instituciones.

El camino recorrido hasta ahora se empieza a ver reflejado en el interés y participación de estudiantes y algunos profesores por investigar, asistir a eventos, publicar y presentar trabajos para la obtención de premios; pero el proceso aún es joven y falta conso-lidar y mejorar partes del mismo, se requiere mayor

motivación por parte de la comunidad académica y un entendimiento de la importancia que tiene la in-vestigación y el aprendizaje de su metodología para cualquier disciplina de la vida profesional. Debemos aceptar que las tendencias actuales nos obligan a dejar de reproducir las experiencias de otros y a desarrollar conocimiento nuevo y propio. Esta es la responsabilidad que tenemos como institución educativa con el país en materia de investigación y gracias al apoyo de las directivas de la Fundación intentamos cumplirla. Valga además este comentario para invitar a toda la comunidad académica a parti-cipar de este proceso vinculándose a las actividades desarrolladas desde la División de Investigaciones, con la certeza que encontrarán apoyo científico y económico que facilite el proceso.

Anestesia intratecal para cesárea


ANESTESIA INTRATECAL PARA CESÁREABajas dosis de levobupivacaina pesada más fentanil

Artículo de revisión

Sergio Cabarique MD*, Ricardo Nates MD*, Jesús Zapata MD*

Resumen

La anestesia regional es una de las técnicas preferidas para la cirugía de cesárea por dar acceso a una mejor condición quirúrgica, por la baja tasa de mortalidad materna y fetal, lo que anima al cuerpo medico, paramédico e inclusive a las pacientes a su práctica cotidiana. El objetivo de esta revisión del tema es describir cómo dosis bajas de fentanil más le-vobupivacaina ofrecen un bloqueo sensitivo y motor adecuado sin compromiso hemodinámico de la paciente, obteniendo así una rápida recuperación y adecuada analgesia postoperatoria, disminuyendo el uso de medicamentos vasopresores, inotrópicos, analgésicos y antieméticos. Conscientes de que aún no existe la técnica ideal para el parto por cesárea y co-nociendo el auge y el gran número de anestesiólogos que prefieren la anestesia subaracnoidea, se deja a disposición esta revisión que en el futuro puede servir como base referencial para un trabajo de corte analítico.Palabras clave: anestesia intratecal, levobupivacaina pesada intratecal, fentanil intratecal, dosis bajas.

* Residentes iii Anestesiología y Reanimación. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José.

** este trabajo fue realizado bajo la tutoría del dr. Luis eduardo Reyes, Coordinador de investigación Servicio de Anestesiología Hospital de San José. Profesor Asistente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, y de la dra. Stella Ortegón de Muñoz, jefe del Servicio de Anestesiología Hospital de San José. Profesora Asociada Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

Introducción

Desde finales del siglo XIX cuando August Bier de Kiel introdujo la anestesia espinal intraraquídea, notó la variabilidad en el nivel e intensidad de la anestesia que se producía con la misma técnica en diferentes pacientes.

Arthur Baker en Londres fue el primero en es-tudiar este problema y W. Babcock en Filadelfia establece con sus investigaciones a comienzos del siglo XX los principios que aun continúan siendo válidos y son fundamentales en la práctica de la anestesia raquídea.1

Esta ha tenido uso intermitente en obstetricia desde 1900. En el pasado la incidencia alta de efectos secundarios fue la limitación para su uso.

Hacia principios del decenio de 1980 los expertos recomendaban bloqueo epidural, más que raquídeo para cesárea.2 En la actualidad la anestesia intratecal para dicha cirugía es muy popular, porque es más segura, simple, fácil de colocar, rápida y de menor costo. Aunque es una técnica confiable y segura, tie-ne riesgos y limitaciones, por lo cual la bibliografía internacional recomienda utilizar dosis bajas de anes-tésicos locales con menos efectos secundarios.3

La importancia de hacer énfasis en la anestesia espinal se debe a la seguridad que brinda a la madre y al feto, así como al adecuado manejo del dolor y una recuperación postoperatoria más rápida, ofre-ciendo un pronto inicio y latencia, con menor riesgo de toxicidad sistémica y mejor calidad del bloqueo anestésico.

El objetivo de esta revisión es describir cómo con dosis bajas de fentanil más levobupivacaina se ofrece un bloqueo sensitivo y motor adecuado sin compromi-so hemodinámico de la paciente, obteniendo así rápida recuperación con adecuada analgesia postoperatoria, disminuyendo el uso de medicamentos vasopresores, inotrópicos, analgésicos y antieméticos.



Marco teórico

La molécula de bupivacaina, anestésico local de acción prolongada, tiene un átomo de carbono asimétrico, lo que origina que existan dos formas moleculares simétricas, cada una de ellas imagen en espejo de la otra. La preparación comercial es una mezcla racémica de estos dos isómeros, uno de ellos que gira hacia la izquierda, denominado por ello S(-), del latín siniestro, o levo, del inglés left (izquierdo); la otra gira hacia la derecha, distingui-da con la letra R(+), la inicial de la palabra inglesa right. La levobupivacaína es el isómero levógiro de la bupivacaína.

La molécula de levobupivacaína se introdujo en la práctica clínica después de que se presentaron casos de toxicidad con la bupivacaína y se pudo comprobar que el isómero dextro R(+) era el princi-pal responsable de estos efectos indeseables. Era de suponer que si se utilizaban únicamente moléculas del isómero levo, se podría obtener el mismo efecto clínico de la mezcla racémica, con un menor índice de complicaciones.

Químicamente, es un anestésico local de tipo amino-amida. Su producción comercial para uso clínico se llevó a cabo porque se observó en forma experimental que el isómero dextro, R(+), tenía un umbral menor para ocasionar los fenómenos de neurotoxicidad que se asocian con la bupivacaína, como las convulsiones, o los fenómenos de cardio-toxicidad como la taquicardia y otras arritmias, los bloqueos aurículo-ventriculares, el ensanchamiento del QRS y la fibrilación ventricular.4 El isómero levo fue utilizado en animales como ratas y se comparó su efecto con el dextro. Se encontró que a dosis de 2 mg/k todos los animales del grupo dextro desarro-llaron apnea, bradicardia, hipotensión y finalmente murieron, en tanto que en el grupo de levobupivacaí-na ningún animal hizo apnea y solo el 30% de ellos presentó bradicardia leve.5

Lo expuesto junto con otros estudios similares, llevó a los investigadores a concluir que la levobu-pivacaína era un fármaco mucho menos tóxico que

la mezcla racémica de bupivacaina, pero con una ac-tividad clínica similar. Además, se han hecho estudios electrofisiológicos en animales, que han demostrado que el bloqueo del estado inactivado de los canales de sodio es estereoselectivo, siendo el isómero R (+) más potente y rápido que el S(-). Esto último explica los mayores índices de cardiotoxicidad asociados al primero, debido a una mayor contribución del bloqueo en el estado inactivado durante la fase "plateau" del potencial de acción de la fibra miocárdica.6

Algunos de los primeros estudios clínicos en hu-manos que conocemos se han desarrollado en Brasil, país líder en este campo, cuyos investigadores tienen una buena experiencia al respecto, como el estudio de Goveia que compara las formas racémica y la levógi-ra de la bupivacaína en peridural.7 Si bien la literatura mundial no es muy rica en estudios en humanos con la levobupivacaína, los datos que se tienen hasta el momento hacen presagiar que este fármaco va a tener un buen posicionamiento dentro de los anestésicos locales utilizados en la especialidad.

Química

La levobupivacaina es un anestésico local del tipo del amino-amida y como todos ellos es una base débil y su molécula tiene tres porciones: un grupo amina, soluble en agua en su forma cuaternaria, una cadena intermedia, en donde se encuentra el grupo amida (CO-NH) y un extremo lipófilo, que es un anillo bencénico con dos grupos metilo. El elemento situado entre el grupo amina y la cadena intermedia es el carbono asimétrico que origina la diferencia entre los dos isómeros levo y dextrobupivacaína. El fármaco se encuentra en equilibrio dinámico entre su forma terciaria, que es una base libre y la forma cuaternaria, con una carga positiva, lo que la hace hidrosoluble.

El pKa (es el pH al cual el 50% del anestésico local se encuentra en la forma con carga y el 50% sin ella) de la forma levo es de 8.1, igual al de la mezcla racémica de bupivacaína. De acuerdo con la acidez o alcalinidad del medio, predomina una de



las dos formas. En la medida que aumenta el pH a nivel local hacia la alcalinidad y se acerca al pKa, aumenta el porcentaje de moléculas en forma base o neutra, que son las que penetran a través de las membranas de los axones. Por el contrario, si el pH es bajo como sucede cuando existe infección, hay un menor porcentaje de moléculas en forma neutra, lo que ocasiona que disminuya la penetración del anestésico a través de la membrana.

Unión a proteínas

La bupivacaína se une a las proteínas en un 95%, en especial a la alfa-1- glucoproteína ácida y en menor proporción a la albúmina; se presume que el isómero levo tiene un comportamiento similar, aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo reportes de estudios in vitro, en donde se habla de una unión a proteínas superior al 97%. En conse-cuencia, solo el 5% (o el 3%, de acuerdo con los estudios in vitro) corresponde a la fracción libre, disponible para actuar, pero también responsable de las manifestaciones de toxicidad. Los pacientes desnutridos e hipoproteicos, aquellos con sín-drome nefrótico y los neonatos, tienen para una misma dosis una mayor cantidad de fármaco libre que los pacientes normales, por lo cual presentan fenómenos de toxicidad con una cantidad menor de droga. Claro que con la levobupivacaína existe un margen mayor de seguridad que con la mezcla racémica.

Farmacocinética

Los estudios farmacocinéticos clásicos se realizan por lo general a partir de la aplicación endovenosa por tener esta vía menos factores que induzcan a error, como puede suceder cuando se utiliza otra en la que la absorción pueda variar por factores no controlados. Ello tiene claras limitacio-nes en el fármaco que nos ocupa, por la posibilidad de toxicidad si se aplica intravenoso y porque sus indicaciones clínicas se refieren a otras vías de administración.

El doctor Faccende del Hospital St. John de Livingston, Inglaterra, en 1998 comparó la concen-tración máxima, el tiempo máximo y el área bajo la curva después de aplicar por vía epidural 15 ml de bupivacaína al 0.5%, levobupivacaína al 0.5% o al 0.75%, en un estudio doble ciego, a 30 pacientes programados para cirugía de várices de miembros in-feriores. Los resultados se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados del hospitalSt. John de Livingston, Inglaterra

Bupivacaína al 5%

Levobupi al 0.5%

Levobupi al 0.75%

Cmax (microgr/mL) 0.414 0.582 0.811

T max (horas)

0.21 0.37 0.29

AUC (horas/µg/mL)

2.044 3.561 4.930

Concluyó que las mayores concentraciones plas-máticas observadas después de la administración de levobupivacaína podrían reflejar diferencias en la captación de los enantiómeros de la bupivacaína desde el espacio peridural. Pero anotó que la rele-vancia clínica de tales resultados es incierta sin el conocimiento absoluto de la unión a las proteínas de la nueva droga.8

Dos años más tarde el mismo autor presentó un póster en el Congreso Mundial de Anestesia en Montreal sobre el mismo tema, pero para cesárea, utilizando una dosis mayor: 25 mL de levobupivacaí-na al 0.5% o de bupivacaína al 0.5%, encontrando, a diferencia del estudio anterior, que los parámetros farmacocinéticos fueron similares en los dos grupos. Pero además observaron una relación vena umbilical/ vena materna baja con las dos drogas, lo que era indicativo de una limitada transferencia placentaria y sugería que la disposición farmacocinética de la levobupivacaína desde el espacio peridural y su transferencia a través de la placenta es muy parecido a la de la bupivacaína.9

Cuando se analicen estudios farmacocinéticos que impliquen la aplicación de la droga por otras



vías como la subaracnoidea o el bloqueo del plexo braquial a sus diferentes niveles, se tendrá en cuenta que la absorción de la droga está determinada princi-palmente por factores como la vascularidad y la pre-sencia de grasa en el sitio, además de otros factores no siempre fáciles de identificar o cuantificar. Así, se ha hallado que existen variaciones en la concen-tración máxima después de la aplicación peridural de 75 a 150 mg de levobupivacaína, que van de 0.58 a 1.02 mg/L. Luego de la aplicación para bloqueo del plexo braquial de 1 y 2 mg/k las concentraciones máximas han sido de 0.47 y 0.96 mg/L.

El área bajo la curva después de la aplicación peridural de 75 a 150 mg fue de 3.56 a 5.32 mg/L/hora y de 3 y 5.3 mg/L/hora después de bloqueos del plexo braquial con una dosis de 1 y 2 mg/k. Después de la aplicación de 40 mg por vía endovenosa, se ha encontrado un volumen de distribución de 67 litros, un tiempo medio beta de eliminación de 1.3 horas y un aclaramiento de 0.65 mL por minuto (39 mililitros por hora). Como la mezcla racémica, la levobupivacaína es metabolizada en el hígado, por el sistema citocromo P450. El aclaramiento se disminuye en forma proporcional a la disminución de la función hepática.

Farmacodinamia

El mecanismo de acción de la levobupivacaína es exactamente igual al de la bupivacaína racémica y en general al de todos los anestésicos locales: una vez alcanzada la concentración analgésica local mí-nima en la cercanía de las membranas de los axones, este fármaco produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no hay transmisión de impulsos nerviosos.

Esta acción se logra con una rapidez (laten-cia) sensiblemente igual a la de la bupivacaína. La duración de la acción es también similar a la del compuesto racémico. Los estudios iniciales mostraron algunas variaciones, de acuerdo con el modelo animal empleado, la vía de administración y las dosis.

En estudios posteriores en seres humanos, los reportes continuaron siendo bastante parecidos. Pero es interesante anotar que algunos favorecen a la levobupivacaína, como el de Aps y Reynolds,10 quienes encontraron que aplicada a nivel cutáneo, la levobupivacaína tenía un tiempo de duración de la acción significativamente mayor si se utilizaban concentraciones entre 0.016% y 0.125%, aunque no lo observaron cuando las concentraciones fueron mayores o menores. Estos autores atribuyeron el hallazgo a una acción vasoconstrictora de la levobu-pivacaína superior a la de la dextrobupivacaína.

Toxicidad

Gennery y McLeod 11 en el estudio doble ciego de voluntarios presentado en forma de póster durante el Congreso Mundial de Anestesia en Montreal en Junio del año 2.000, administraron por vía endovenosa 10 mg/minuto de bupivacaína o de levobupivacaína hasta la aparición de síntomas tempranos de toxi-cidad del sistema nervioso central. Estos se vieron con una dosis menor (47.1 mg) con la bupivacaína que con la levobupivacaína (56.1 mg). La reducción en el índice sistólico fue menor con la levobupiva-caína (-5.14 mL/m2) que con la bupivacaína (-11.86 mL/m2), como también el índice de aceleración (0.09 S-2 vs. -0.2 S-2) y la fracción de eyección (-2.5% vs. -4.29%). De lo anterior se deduce que el efecto inotrópico negativo fue menor con levobupivacaína que con bupivacaína, medido a través del índice sistólico (-9.7% vs. -21.4%), del índice de acelera-ción (-6.6% vs.-14.6%) y de la fracción de eyección (-3.9% vs. -6.6%).

La levobupivacaína produjo leves incrementos del intervalo PR y QT corregido, que fue mayor con bupivacaína, aunque las diferencias entre las dos drogas no fueron significativas.

Estos hallazgos confirmaron los reportes de Har-ding y Collier,12 quienes concluyeron que la levobu-pivacaína causaba una menor depresión miocárdica que la bupivacaína o la ropivacaína, después de medir la frecuencia máxima de despolarización Vmax.



Los estudios en humanos ratificaron los expe-rimentos con animales, como el de Huang,13 quien aplicó dosis progresivas de los dos fármacos a ove-jas, hasta la aparición de convulsiones. Con dosis promedio de 103 mg de levobupivacaína y 85 mg con bupivacaína.

Aplicaciones clínicas

La levobupivacaína, a pesar de su reciente in-troducción en la práctica clínica, ha sido utilizada casi en todas aquellas circunstancias en las que está indicado un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína: peridural, subdural, bloqueos del plexo braquial a diferentes niveles, bloqueo de nervios intercostales y periféricos, bloqueos peri-bulbar y retrobulbar, infiltración local, analgesia obstétrica y manejo del dolor postoperatorio. La dosificación es similar a la de la bupivacaina, con algunas variaciones de acuerdo con lo expuesto.

Los diversos reportes que demuestran su menor toxicidad en comparación con la bupivacaina ra-cémica, tanto en relación con el sistema nervioso central como a nivel cardíaco, nos ofrecen una mayor tranquilidad al respecto.

Sin embargo, persiste su potencial toxicidad si la dosis empleada es excesiva. Esto es importante tenerlo en cuenta en pacientes hipoproteinémicos, en malas condiciones generales, con síndrome ne-frótico, en los neonatos o en aquellos con disfunción hepática importante.

En estas situaciones casos la dosis máxima tole-rable disminuye en forma proporcional.

Efectos adversos

Son los mismos efectos no deseables que se pue-den presentar con la bupivacaina y eventualmente con cualquier anestésico local: hipotensión, bradicar-dia, náuseas, vómito, prurito, cefalea, constipación, mareo y sufrimiento fetal.

Discusión

El auge de la anestesia regional espinal para las cesáreas electivas y las de urgencia que lo permitan, probablemente se debe a su sencillez, seguridad, efectividad, rapidez y costos.

Es bien sabido que a pesar de todas estas venta-jas, también puede tener complicaciones, entre ellas las más frecuentes quizá sean las producidas por el bloqueo neurovegetativo simpático: hipotensión y bradicardia que pueden llegar a ser peligrosas. Se han ensayado innumerables modalidades de dosis y combinaciones de drogas tendiente a minimizar estos cambios hemodinámicos.

Con esta revisión queremos dejar la inquietud para que se realice un estudio con bajas dosis de levobupivacaina pesada más fentanil en anestesia in-tratecal para operación cesárea en nuestro medio.

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10. Reynolds F. An Intradermal Study of the Local Anesthetics and Vascular Effects of the Isomers of Bupivacaine. Br J Clin Pharmacol. 1998;86(6):63-8.

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12. Harding DP, Collier PA, Huckle RM. Cardiotoxic Effects of Levobupivacaine, Bupivacaine and Ropivacaine: An In vitro Study in Guinea Pig and Human Cardiac Muscle. 1998;12(Suppl 125).

13. Huang YF, Pryor ME, Mather LE: Cardiovascular and Central Nervous System Effects of Intravenous Levo-bupivacaine and Bupivacaine in Sheep. Anesth Analg. 1998;86(2):797-804.

Reconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe


Artículo original

* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de San José. Profesor Ti-tular Programa integrado de Cirugía Plástica Universidad Militar Nueva Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

** depto. de Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José, Rector y Profesor Titular de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

*** depto. de Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José. Secretario Académico y Profesor Titular Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

**** Residente iV Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

RECONSTRUCCIÓN VAGINAL CON TÉCNICA MODIFICADA DE McINDOEExperiencia de 18 años en el Hospital de San José, Bogotá D.C. ColombiaJorge E. Cantini A., MD*, Roberto Jaramillo U.,MD**, Sergio Augusto Parra D., MD ***, Alexandra Casasbuenas, MD****

Resumen

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan un verdadero desafío para la ginecología y la cirugía plástica reconstructiva. Las anomalías de la fusión de los conductos de Müller pueden producir una diversidad de alteraciones del útero o la vagina. La incidencia de malformaciones mullerianas y específicamente de agenesia de la vagina se estima en un 0,1% - 1,5% de la población general, se ha asociado con otras malformaciones congénitas y con el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kluster-Hauser. La reconstrucción vaginal supone un gran reto con algunos objetivos fundamentales como ofrecer solución a la ausencia total o parcial vaginal en un solo tiempo quirúrgico, construir una neovagina con un ángulo de inclinación fisiológico y natural y un eje anatómico correcto para la relación sexual, conseguir características deseables como sensibilidad, distensibilidad y elasticidad, minimizar la morbilidad de las zonas donantes de los tejidos utilizados en la reconstrucción y evitar la necesidad de uso continuo de moldes, obturadores o dilatadores. Existen múltiples procedimientos reconstructivos, quirúrgicos y no quirúrgicos descritos. Este artículo presenta la experiencia del Hospital de San José, Bogotá D.C. Colombia, con este tipo de patología, utilizando el método de McIndoe, modificado, durante un período de 18 años.Palabras clave: reconstrucción de la vagina, agenesia vaginal, injertos de piel, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster Hauser, método modificado McIndoe.

Introducción

Los órganos reproductores femeninos están constituidos por los genitales externos, las gónadas y un sistema de conductos internos que los unen, cada uno con un origen embriológico diferente y estrechamente ligados con el desarrollo del sistema urinario y del intestino grueso. Los conductos me-

sonéfricos o de Wolff y paramesonéfricos o de Mü-ller, coexisten temporalmente durante las primeras ocho semanas del desarrollo embrionario definido este como un período ambisexual, después uno de ellos se desarrolla para dar origen a un sistema de conductos y glándulas especializadas, de acuerdo con la característica de sexo masculino o femenino, mientras permanecen solo vestigios del otro.1

El factor determinante para que se desarrolle uno u otro de los conductos embrionarios es secretado por los testículos y se denomina hormona antimülle-riana. En ausencia de esta, se desarrollan los geni-tales internos femeninos: trompas, útero y el tercio superior de vagina, lo cual requiere de la aparición previa de los conductos mesonéfricos.1,2



Sin la acción androgénica, el seno urogenital per-manece abierto para formar los labios menores y se diferencia en vagina y uretra, los pliegues labio escro-tales dan origen a los labios mayores y el tubérculo genital al clítoris. La vagina se forma del extremo inferior del conducto úterovaginal en los dos tercios superiores derivada de los conductos de Müller, y del seno urogenital el tercio inferior. El punto de contacto entre ambas estructuras es conocido como el tubérculo de Müller, aunque controvertido, en general se acepta que se trata de un órgano de origen compuesto reves-tido de epitelio endodérmico.1

Las anomalías de la fusión de los conductos de Müller pueden producir una diversidad de alteraciones del útero o la vagina. La incidencia de malformaciones müllerianas y específicamente de agenesia de la vagina se estima en un 0,1% a 1,5% de la población general y en el 1% al 3,5% en pacientes con infertilidad primaria. Sólo el 25% de las portadoras de estas malformaciones presentan problemas reproductivos.3

A pesar de estar descritas desde 1559 su etiología aún es desconocida, se han propuesto alteraciones cromosómicas, la influencia de infecciones virales intrauterinas, anomalías placentarias y la exposición al dietiletilbestrol. Se han descrito en su etiología malformaciones müllerianas solas, el síndrome de Ma-yer-Rokitansky-Kluster-Hauser (SMRKH), síndromes con trastornos en el desarrollo sexual, estados inter-

sexuales, producción inadecuada de factor regresivo mülleriano en la gónada femenina, alteraciones en los receptores de estrógenos en el conducto mülleriano inferior, acciones de agentes teratogénicos, defectos inductivos mesenquimatosos, errores cromosómicos y alteraciones en los mecanismos secundarios deter-minantes del sexo, entre otros.4

El SMRKH tiene una incidencia de 1 en 4.000 a 5.000 niñas nacidas vivas, siendo la causa más frecuen-te de agenesia vaginal, 1 por 4.000-10.000 mujeres, y la segunda de amenorrea primaria, sólo superada por la disgenesia gonadal. Los sujetos con esta patología se caracterizan por tener sexo feno y genotípico femenino, agenesia del útero y del tercio medio y superior de la vagina, con ovarios y trompas por lo regular normales, y con relativa frecuencia anormalidades urinarias, esqueléticas y renales.4-6

La edad promedio al momento del diagnóstico se encuentra entre los 15 y 18 años y la forma de pre-sentación más frecuente es la amenorrea primaria, en jóvenes con proporciones corporales adecuadas y un desarrollo normal de los caracteres sexuales secunda-rios, dependiendo del grado de estimulación gonadal, ya que sí este no es muy alto, pueden presentar ca-racteres sexuales secundarios no muy desarrollados. (Figuras 1 y 2). Al examen ginecológico, se aprecian genitales externos normales, con un himen también normal, vagina ausente en sus dos tercios dístales con

Figura 1. Pacientes de la serie con caracteres sexuales secunda-rios bien desarrollados por una buena función gonadal.

F igura 2 . Paciente de la ser ie c o n c a r a c t e r e s s e x u a l e s p o c o d e s a r r o l l a d o s d e b i d o a u n a pobre función gonadal.



un fondo de saco muy corto. Es muy importante ha-cer un diagnóstico ecográfico y laparoscópico de los órganos sexuales internos, para aclarar la presencia o no de útero o vestigios del mismo, de las trompas y de los ovarios, así como de su grado de función. La posi-bilidad reproductiva es nula requiriendo fertilización in vitro con útero huésped y el riesgo de recurrencia en parientes de primer grado fluctúa entre el 1% a 5%. Con frecuencia se asocia con alteraciones genéticas, endocrinas y metabólicas, por mutación o deyección en el cromosoma 16.6

La reconstrucción vaginal supone un gran reto con algunos objetivos fundamentales como ofrecer solución a la ausencia total o parcial de la vagina en un solo tiempo quirúrgico, construir una neovagina con un ángulo de inclinación fisiológico y natural con un eje anatómico correcto para la relación sexual, conseguir características deseables como sensibilidad, distensibilidad y elasticidad, minimizar la morbilidad de las zonas donantes de los tejidos utilizados en la reconstrucción y evitar la necesidad de uso continuo de moldes, obturadores o dilatadores .7 Existen múlti-ples procedimientos reconstructivos, quirúrgicos y no quirúrgicos descritos, como son el uso de dilatadores, la técnica de reconstrucción con injertos cutáneos, el uso de colgajos locales musculocutáneos, colgajos de asas intestinales y libres.8-10

Los colgajos de piel tomados de los labios menores fueron utilizados por primera vez por Heppnner en 1872. Después, Abbé en 1898, Beck en 1900, Graves en 1908 y McIndoe en 1937, hicieron reportes con la utilización de injertos de piel de espesor parcial sobre moldes. La técnica operatoria de Frank y Geist descrita en 1927, consiste en la formación de la neovagina mediante aplicación de presión repetida en el espacio entre la uretra y el recto utilizando dilatadores de vidrio de calibres graduados. Tiene como inconvenientes la necesidad de un tiempo prolongado para lograr el objetivo, casi siempre es incómodo y molesto para la paciente y necesita el uso constante de moldes para mantener las dimensiones de la cavidad. Las principales ventajas son: que no precisa intervención quirúrgica, ausencia de cicatrices y mínimo riesgo de complicaciones. En un esfuerzo por perfeccionar este

procedimiento, se ideó una variante basada en el uso del propio peso de la mujer como presión dilatadora, acoplando un sistema similar al de una silla de bicicle-ta, sobre la que la paciente debe sentarse.11

Los métodos quirúrgicos que utilizan injerto libre de tejidos consisten en conseguir un revestimiento adecuado para una cavidad entre el recto y la vejiga, previamente disecada a través de una incisión semi-circular perineal, realizada 1 cm por debajo del meato uretral. La técnica fue popularizada por McIndoe y es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la ac-tualidad. Consiste en la disección del espacio virtual rectovesical y su revestimiento mediante el empleo de injertos de piel de espesor parcial o total.6-13 Las principales ventajas de esta técnica son: que se trata de una alternativa sencilla y segura con muy baja morbilidad y que la neovagina se encuentra en un eje anatómico normal para las relaciones sexuales. La principal desventaja es la necesidad de utilizar mol-des vaginales para evitar la estenosis por retracción de los injertos y las complicaciones más frecuentes son estenosis, fístulas rectovaginal o vesicouretro-vaginal y la perdida parcial de injertos.13-15

Otros injertos libres utilizados son: la transferen-cia libre de amnios y de peritoneo, los injertos de vejiga, los injertos libres de mucosa-muscular intes-tinal, el transplante de mucosa vaginal madre-hija y el uso de células epiteliales vaginales obtenidas por cultivo sobre una matriz de colágeno.11

Otra modalidad quirúrgica corresponde al uso de colgajos locales mucocutáneos que combina la disección del espacio rectovesical y el revestimiento interno con colgajos locales de los labios menores, o bien de los labios menores y mayores. Presenta como ventaja principal la posible orientación de la neovagina y el cubrimiento interno por un epitelio con respuesta a los estrógenos; el inconveniente mayor es el sacrificio bilateral de labios menores y mayores con gran distorsión de la anatomía de la vulva.

Otros autores han publicado casos de reconstruc-ción vaginal por expansión tisular de piel de labios



mayores y menores; proceso largo e incómodo que induce un efecto emocional negativo.11,15

La utilización de colgajos fasciocutáneos com-prende varios tipos de intervenciones. El primero de ellos es el colgajo tipo Málaga o fasciocutáneo vulvoperineal de disposición vertical basado en las ramas terminales del pedículo neurovascular perineal superficial. Las ventajas fundamentales de la técnica son: presencia de vascularización perfectamente localizada y puntos de referencia que siguen el eje mayor de los colgajos, lo que permite mayor seguridad y fiabilidad. Además, la simplicidad de la técnica, con mínima morbilidad en zonas donantes de los colgajos y la inervación sensitiva de los 2/3 posteriores de los colgajos.10

El colgajo Singapore es uno fasciocutáneo muslo-pudendo neurovascular, basado en la uti-lización de la arteria labial posterior, útil para la reconstrucción de defectos congénitos y adquiri-dos. Los colgajos miocutáneos no son utilizados habitualmente en el tratamiento de la agenesia uterovaginal, aunque sí han sido descritos para este fin. Lo anterior debido a que son muy voluminosos, razón por lo que se usan en especial en casos de defectos adquiridos posteriores a la realización de procedimientos ablativos oncológicos o por traumatismo.11,15 Dentro de este grupo se incluye el colgajo del recto abdominal y el del gracilis. Existe también la utilización de colgajos de transposición de segmentos intestinales, pero tienen el problema de su morbilidad y del doble abordaje, con disec-ción intra-abdominal De manera adicional, se han descrito los colgajos libres microvascularizados y los que utilizan el epiplón.13

Materiales y métodos

El presente trabajo se realizó con pacientes que consultaron a los servicios de Ginecología o Ciru-gía Plástica del Hospital de San José entre febrero de 1986 y febrero de 2005, para reconstrucción vaginal, las cuales fueron sometidas al siguiente proceso:

• Valoración por el Servicio de Ginecología.

• Valoración por el Servicio de Cirugía Plástica.

• Estudio genético.

• Evaluación psiquiátrica.

• Estudio de cariotipo.

• Análisis de cromatina sexual.

• Laparoscopia diagnóstica.

Además se les pidió en la consulta que contestaran un cuestionario acerca de su actividad sexual y de su interés por obtener la reconstrucción de la vagina.

Como método quirúrgico se eligió el popularizado por McIndoe, modificándolo con la utilización de tres conformadores en silicona (Figura 3). El primero es un conformador dilatador en silicona blando de 13 cm de largo por 4 cm de ancho, que se utiliza durante el procedimiento de disección del espacio rectoure-trovesical. El segundo, es un conformador blando en silicona, expansor de 150 cc de 12 x 4 cm, que se utiliza en los cuatro primeros días del postoperatorio, para facilitar la integración de los injertos. El tercer conformador es de silicona duro, de 12,5 x 3.8 cm y es el que se utiliza durante el período de manejo de tres meses.

El procedimiento se inicia con la marcación, de pie, de la línea del bikini en la región glútea, para determi-nar el área de donde se van tomar los injertos de piel. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, la paciente se coloca en decúbito lateral, para facilitar la toma de los injertos, los cuales se toman de espesor parcial delgado con un dermátomo eléctrico, dentro del perímetro del área previamente demarcada (Figuras 4 y 5). Una vez tomados los injertos, se le coloca a la paciente, sobre el área donante, una compresa húmeda en solución salina con adrenalina en dilución 1/1.000 cc y se coloca la paciente en posición ginecológica, para la realización del procedimiento de disección del túnel vaginal, colocando una sonda vesical.



Los injertos se colocan con el área cruenta hacia fuera y se fijan entre sí con una sutura continua de catgut cromado 3/0, forrando con los mismos el conformador expansor, de tal manera que el área cruenta quede hacia afuera (Figuras 6 y 7). Mientras se realiza este procedimiento, en forma simultánea otro equipo va realizando la disección del canal vaginal, la cual se inicia con una incisión curva a nivel del borde mucocutáneo entre el in-troito vaginal y el periné a 15 – 20 mm del meato uretral. Se continúa con una disección cortante inicial, que se cambia a disección digital, siguiendo el plano de clivaje del espacio virtual vésico-rectal,

hasta el peritoneo, teniendo mucho cuidado de no lesionar la vejiga y el recto (Figura 8). Se utiliza el conformador en silicona blando, como dilatador intraoperatorio y para realizar las mediciones de la disección (Figura 9). Una vez terminada la disec-ción hasta el peritoneo, se revisa la hemostasia y se deja el conformador dilatador blando dentro del canal, mientras está listo el conformador expansor con los injertos.

Cuando los injertos se encuentran listos, forran-do el conformador expansor, se extrae el confor-mador dilatador en silicona blanda y se introduce

F i g u r a 3 : A ) C o n f o r m a d o r e n s i l i c o n a b l a n d o S i l i m e d R d e 1 3 x 4 c m e l c u a l s e u t i l i z a p a r a l o s p r o c e d i m i e n t o s d e d i s e c c i ó n y m e d i d a . B ) C o n f o r m a d o r - e x p a n s o r d e 1 2 x 1 4 c m . d e 1 5 0 c c e l c u a l s e u t i l i z a d u r a n t e l o s c u a t r o p r i m e r o s d í a s d e p o s t o p e r a t o r i o c o n e l f i n d e m a n t e n e r b i e n a d o s a d o s l o s i n j e r t o s d e p i e l a l a s p a r e d e s d e l a n e o v a g i n a . C ) C o n f o r m a d o r e n s i l i c o n a d u r o d e 1 2 , 5 x 3 , 5 c m q u e s e u t i l i z a e n f o r m a p e r m a n e n t e d u r a n t e l o s t r e s p r i m e r o s m e s e s d e l p o s t o p e r a t o r i o y m i e n t r a s i n i c i a s u v i d a sexual activa.

Figura 4. Delimitación de área para toma de injerto. Figura 5. Injerto tomado.



el conformador con los injertos, hasta colocarlos en su sitio. Se realiza una sutura continua con poliglactina 3/0, fijando los bordes de la piel a los injertos, lo mismo que el colgajo triangular. Se colocan cuatro puntos con seda 0, largos, en la periferia del nuevo orificio a manera de capitoneo, teniendo como orientación los cuatro puntos car-dinales. Una vez finalizado el procedimiento, se insuflan a través de la válvula del expansor de 50-80 cc de solución salina, para expandir las paredes

del conformador expansor y adosar en una mejor forma los injertos a la pared del túnel, teniendo cuidado de no ejercer demasiada presión. Luego se anudan en X los puntos colocados antes sobre el conformador expansor, para mantenerlo en su sitio (Figura 10).

La paciente se deja hospitalizada cuatro días, con sonda vesical durante el período de hospitali-zación, se maneja con antibióticos sistémicos de

F i g u r a 6 . I n j e r t o s c o l o c a d o s c o n e l á r e a c r u e n t a h a c i a f u e r a , u n i d o s e n t r e s s í p o r u n a sutura continua de catgut 4/0.

F i g u r a 7 . C o n f o r m a d o r- e x p a n s o r c o n l o s i n j e r t o s c o l o c a d o s , l i s t o p a r a s e r i n t r o d u c i d o e n e l c a n a l d i s e c a d o para la reconstrucción de la vagina.

F i g u r a 8 . I n c i s i ó n c u r v a a n i v e l d e l b o r d e m u c o c u t á n e o e n t r e e l i n t r o i t o y e l p e r i n é , m o s t r a n d o e l i n i c i o d e l a d i s e c c i ó n d e l canal para la neovagina.

F i g u r a 9 . U t i l i z a c i ó n d e l c o n f o r m a d o r b l a n d o d e s i l i c o n a c o m o dilatador y medidor del canal disecado.



F i g u r a 1 1 . I n j e r t o s i n t e g r a d o s a l o s c u a t r o d í a s , c u a n d o s e realiza la primera curación.

amplio espectro, analgésicos y baños de la región perineal cada 12 horas con solución salina. Al cuar-to día se hace la primera curación, en la cama, se extrae el conformador dilatador y se lava con 1.000 cc de solución salina. Se coloca el conformador en silicona duro, con una capa de ungüento vaginal de tetraciclina. El conformador se mantiene en su lugar por medio de un sistema de pantalón de bikini

F i g u r a 1 0 . E l c o n f o r m a d o r- e x p a n s o r c o n l o s i n j e r t o s s e e n c u e n t r a e n s u s i t i o , e x p a n d i d o c o n 8 0 c c d e s o l u c i ó n s a l i n a c o n e l f i n d e f a c i l i t a r e l a d o s a m i e n t o d e l o s i n j e r t o s a l a c a v i d a d . L o s p u n t o s e n X d e s e d a , c o l o c a d o s s i g u i e n d o e l e j e d e l o s p u n t o s c a r d i n a l e s , s e a n u d a n s o b r e l a p r ó t e s i s , c o n e l f i n d e evitar su salida.

con cordeles largos para poderlo fijar sobre la cadera (Figuras 11 y 12). Luego se coloca a la paciente su ropa interior y sobre esta un pantalón corto en lycra, como los que utilizan los ciclistas. Se le da de alta con indicaciones de curaciones cada 12 horas, extrayendo el conformador y lavándolo, colocándolo luego con el ungüento vaginal de tetraciclina, esto por quince días.

Pasado este tiempo, la paciente continúa con el uso permanente del conformador duro por tres meses, con lavado dos veces por día y uso de gel lubricante para relaciones. Con el fin de facilitar la colocación, noso-tros preferimos el K-Y gel R. Al cabo de los tres meses, la paciente continuará con el uso nocturno permanente del conformador, el cual ira dejando en la medida en que tenga una vida sexual activa, indicándole que debe utilizar siempre lubricante en las mismas. Sí la paciente no las tiene, debe continuar con el uso del conformador en forma nocturna permanente y en caso de presentar retracción, usarlo en forma recurrente en el día.

En cuanto al protocolo ginecológico, recibirá su-plencia estrogénica de acuerdo con la función ovárica. Las pacientes continúan con soporte psicológico du-rante los primeros seis meses del postoperatorio y si lo desean con su pareja, pueden entrar a un programa de procreación asistida o a un programa de adopción.

F i g u r a 1 2 . S e m u e s t ra e l s i s t e m a d e r e t e n c i ó n d e l a p r ó t e s i s , d i s e ñ a d o c o m o u n p e q u e ñ o p a n t a l ó n d e b i k i n i , e l c u a l s e a n u d a a la cadera.



Resultados

En total se atendieron 14 pacientes en 18 años, 11 con agenesia congénita de la vagina y tres con cierre postraumático de la misma, las cuales fueron remiti-das a nuestra institución para su reconstrucción. Las edades se encontraron entre 17 y 62 años, con un promedio de 25, encontrándose el 77% de ellas entre 17 y 23 años. Las tres pacientes con cierre postrau-mático tenían la primera 23 años y fue remitida por secuelas de estallido vaginal durante su primer parto y las otras dos, 48 y 62 años, las cuales fueron envia-das por secuelas de colpoperineorrafia. A ninguna de las tres se le realizó laparoscopia diagnóstica.

Las motivaciones que llevaron a las pacientes para realizar el procedimiento fueron:

• Querer sentirse como mujer normal.

• Poder tener una vida sexual normal

• Tener una relación normal de pareja.

El cariotipo reportó 12 pacientes 46 XX y dos 46 XY. Doce de ellas con cromatina sexual positiva y dos negativas. Once consultaron por amenorrea primaria, de las cuales siete tenían pocos cambios sexuales femeninos secundarios y cuatro sus carac-teres secundarios completos. Se encontró agenesia completa del útero en tres pacientes, útero hipoplá-sico en cuatro, útero unicorne en una, agenesia de un ovario en dos, agenesia de los dos ovarios en una, feminización testicular en dos y hermafroditismo lateral ovario derecho, ovotestis izquierdo en una.

En la Figura 13, se muestra la etiología de los 14 casos, correspondiendo un caso a hermafroditismo, uno a trauma por estallido de la vagina, dos por iatrogenia en cirugía de colpoperineorrafia, dos por feminización testicular o síndrome de resistencia androgénica y ocho con SMRKH. Las malforma-ciones asociadas que se encontraron se muestran en la Figura 14, y correspondieron a una fístula vesicovaginal, un caso de labio hendido, dos de doble sistema colector renal, dos con espina bifida y dos con malformación renal.

F i g u r a 1 3 . M u e s t ra l a et i o l o g í a e n l o s 1 4 c a s o s , u n h e r m a f r o d i t i s m o , u n o p o r t r a u m a , d o s p o r i a t r o g e n i a , d o s c o n s í n d r o m e d e f e m i n i z a c i ó n t e s t i c u l a r o s í n d r o m e d e r e s i s t e n c i a a n d r o g é n i c a y o c h o c o n s í n d r o m e d e Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.

F i g u r a 1 4 . M u e s t ra n l a s m a l f o r-m a c i o n e s a s o c i a d a s a u n a f í s t u l a v e s i c o v a g i n a l , u n c a s o d e l a b i o h e n -d i d o , d o s d e d o b l e s i s t e m a c o l e c t o r r e n a l , d o s c o n e s p i n a b í f i d a y d o s d e malformación renal .

11

2

2

8

Trauma

Iatrogenia

Fem testicular

S Mayer Rokitanski

Hermafroditismo

1

1

2

2

2

Malformación renal

F. vésico-vaginal

Labio hendido

Espina bífidaDoble sistema colector



Las 14 pacientes presentaron integración en el 100% de los injertos, todas iniciaron o continuaron su vida sexual activa, con relación genital. Como procedimientos adicionales, se realizaron tres ca-sos de mamoplastia de aumento, orquidectomia de testículos atróficos en dos casos de feminización testicular y plastia del clítoris en dos pacientes.

Como complicaciones en esta serie, se encontra-ron: estenosis del tracto vaginal en dos pacientes, las cuales se manejaron con dilatación progresiva, san-grado en tres que se manejó mejorando la lubricación local y esfacelación a nivel del introito por presión del conformador duro en dos, lo cual se manejó con cambios en el conformador.

Discusión

Las malformaciones congénitas del aparato geni-tal femenino representan un verdadero desafío para la ginecología y la cirugía plástica reconstructiva. Esto se debe a múltiples factores entre los que se encuentran la adecuada comprensión del desarrollo embriológico normal del aparato genital, la inter-pretación de una amplia gama de diagnósticos di-ferenciales, la exigencia de un conocimiento sólido de las distintas técnicas reconstructivas y el gran impacto emocional y psicológico para la paciente y su entorno, cuyo manejo apropiado es fundamental para el éxito final del tratamiento.9,10

La agenesia útero-vaginal total o síndrome de SMRKH es consecuencia de una falla en el desarrollo y fusión de los extremos dístales de los conductos de Müller. Las malformaciones pueden combinarse y agruparse presentándose como variantes incompletas del síndrome (Tabla).7 Desde 1979, se han descrito cinco posibles factores desencadenantes, como son la producción inadecuada del factor regresivo mü-lleriano en la gónada femenina, la ausencia o defi-ciencia regional de receptores estrogénicos limitada al segmento inferior de los conductos de Müller, la interrupción en el desarrollo de los conductos de Müller por acción de algún agente teratogénico, de-fectos en la inducción mesenquimática y la mutación genética esporádica.4,6

El diagnóstico suele hacerse en la adolescencia por amenorrea primaria, y por algunas alteraciones en las proporciones corporales y en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Al examen ginecológico se encuentra que los genitales externos y el himen son normales, la vagina está totalmente ausente o hay un fondo de saco corto. Durante la evaluación, la palpación rectal y abdominal puede colaborar a establecer la existencia de estructuras pélvicas.4,6

Otro motivo de consulta menos frecuente es el dolor pélvico cíclico, debido a la presencia de en-dometrio funcional (2% a 7%), con hematometras secundarias que pueden contribuir al desarrollo de

TablaDiferentes formas de presentación y agrupación del síndrome de SMRKH

Variante Tipo de malformación

Tipo I Agenesia de la vagina y del útero.M 0 : s i s t e m a n o r m a l e n a m b o s l a d o s p e r o c o n persistencia de septum.

Tipo II Agenesia de la vagina con útero normal. M1: agenesia vaginal.

Tipo IIIÚ t e r o y v a g i n a m o r f o l ó g i c a m e n t e n o r m a l e s p e r o a s o c i a d o s c o n a t r e s i a d e v a g i n a o h i m e n imperforado.

M2: atresia vaginal o himen imperforado.

Tipo IV Doble vagina asociada a doble útero. M3: agenesia total de conductos de Müller.

Tipo VA p l a s i a d e ú t e r o o b i e n ú t e r o r u d i m e n t a r i o a s o c i a d o con vagina normal.

M 4 : a g e n e s i a t o t a l d e c o n d u c t o s d e M ü l l e r y agenesia ovárica.



endometriosis, consecuencia del flujo menstrual retrógrado por obstrucción del tracto de salida.1,4

La exploración se inicia por lo regular con la rea-lización de una ultrasonografía pélvica. Esta permite reconocer estructuras similares al útero, identificar la presencia de endometrio y sus características, evaluar los ovarios para realizar diagnósticos diferenciales y valorar otros órganos, como los riñones, dado que la agenesia Mülleriana puede asociarse con otras malformaciones. Múltiples autores han sugerido que la resonancia magnética constituye la herramienta más efectiva para valorar el tracto genital en estas pacientes, mientras que la laparoscopia diagnóstica debe reservarse para los casos en que no se logra una evaluación anatómica completa con imágenes, o cuando existe dolor pélvico, con la intención de buscar la presencia de un cuerno uterino funcional obstructivo o de endometriosis.5,7,13

Dentro del grupo de anormalidades relacionadas se encuentran en el 40% de los casos alteraciones del sistema urinario, en el 15% de ellos mayores como la agenesia renal; otras complicaciones pueden ser la pre-sencia de riñón pélvico uni o bilateral, o en herradura, hidroureteronefrosis y duplicidad ureteral. Adicional-mente, es posible documentar afecciones esqueléticas en un 12 a 50% de las pacientes, en su mayoría vérte-bras en cuña, fusionadas, rudimentarias o supernume-rarias. En ocasiones puede verse compromiso de las extremidades por clinodactilia, polidactilia, hipoplasia del radio, escafoides y trapecio o compromiso auditivo. También están descritas anomalías craneofaciales, en especial fisuras y paladar hendido.4,12

Existen algunos diagnósticos diferenciales entre los que cabe mencionar los trastornos del desarrollo vaginal que incluyen las alteraciones de la fusión longi-tudinal y transversal del útero y vagina. Las anomalías de la fusión longitudinal de los conductos müllerianos dan origen a un doble sistema genital interno que no se manifiesta con amenorrea, sino con dificultades durante el coito, dispareunia o incluso alteraciones durante el parto. Los trastornos de la fusión transversal se presentan con amenorrea primaria y dolor pélvico crónico.

Las menstruaciones sin salida del flujo al exterior llevan al desarrollo de hematocolpos y a la aparición de endometriosis, a menudo severas.5,7

Otro de los posibles diagnósticos diferenciales es el síndrome de resistencia androgénica que ocurre en pacientes genéticamente de sexo masculino (46, XY). Se caracteriza por la ausencia o alteración en la función de los receptores periféricos de andrógenos lo que lleva a la regresión de los conductos de Wolff, y por ende, a la ausencia de las estructuras derivadas de ellos.1 Estos sujetos desarrollan fenotipo femeni-no, por la combinación entre la falta de andrógenos y niveles estrogénicos normales, lo cual lleva a la aparición de vello axilar y púbico escaso o ausente, con desarrollo mamario normal en la pubertad. Por lo general, se requiere la realización complementa-ria de un estudio cromosómico y la medición de los niveles de testosterona.14

Para el manejo de esta condición se recomienda el concurso de un equipo multidisciplinario, que incluya especialistas en salud mental, genética, ginecología y cirugía plástica.8 Durante la eva-luación inicial es muy importante enfatizar que la existencia de esta anomalía no altera la naturaleza de mujer, resaltando la presencia de función ovárica en la mayoría de los casos. De la misma manera, es necesario comentar que se encuentran disponibles varias técnicas correctivas que permiten la creación de una neovagina apta para el desarrollo de una vida sexual normal. Además, se deben aclarar las dudas sobre la fertilidad, suministrando información ade-cuada sobre las alternativas con las que se cuenta para lograr la maternidad.6

La reconstrucción vaginal debe ser electiva y se recomienda hacerla a una edad en que la paciente tenga consciencia de la naturaleza de su enfermedad y del procedimiento a realizar, lo mismo que de la importancia de iniciar una vida sexual activa des-pués de la misma, con el fin de evitar la retracción del conducto reconstruido. Esto no es una condición absoluta, ya que con el advenimiento de nuevos con-formadores en silicona blanda y dura, la situación se puede manejar, mientras la paciente decide en



forma libre y voluntaria iniciar su vida sexual.9 Se deben evitar las correcciones tempranas durante la infancia, debido a que han demostrado altas tasas de fracaso y la necesidad de reintervención, con grandes traumas psicológicos. El objetivo del tra-tamiento es crear una vagina adecuada para lograr una vida sexual normal, que mejore la autoimagen de la paciente y le permita tener una relación de pareja.6,10

El escaso entendimiento sobre la o las causas de la mayoría de estos trastornos, y la naturaleza aparente-mente multifactorial de gran parte de ellos, hace que estas patologías sean difíciles de diagnosticar y tratar. Las técnicas quirúrgicas disponibles para la realiza-ción de la neovagina son múltiples y variadas, todas con ventajas y desventajas diversas, que hacen que el éxito dependa de la perfección técnica. En nuestra experiencia, el método de reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe, es un método sencillo, que no conlleva mayor morbilidad y que es de fácil manejo con los conformadores en silicona blandos y duros. El uso del conformador expansor facilita el proceso de integración de los injertos, adaptándolos a la superficie de la neovagina, facilitando la eliminación de secreciones y sangrado que se puedan presentar, por medio del ducto central que sirve de sistema de drenaje, el cual se conecta por medio de un tubo a un colector de secreciones.

Conclusiones

Con la técnica presentada se obtienen buenos re-sultados sin mayor morbilidad y con el uso adecuado de los conformadores se pueden manejar las posibles complicaciones que se presenten.

Es muy importante seguir el protocolo presentado para evitar problemas, dar un apoyo permanente psi-cológico y de grupo a las pacientes y a sus parejas en las diferentes etapas del proceso, con el fin de apoyar la mejoría en la autoimagen y en los procesos de so-cialización e incluirlas en un programa de adopción o de fertilización asistida, según sea el caso, para la formación de familias.

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Relajación muscular con succinilcolina sublingual


RELAJACIÓN MUSCULAR CON SUCCINILCOLINA SUBLINGUAL

Artículo original

Erika M. Cuevas, MD*, Luis E. Reyes, MD**, José A. Dussich, MD*, Sandra H. Martínez, MD*, Álvaro Tito Jiménez, MD*, Carlos DiazGranados, MD***

Resumen

Objetivo: determinar la utilidad de la succinilcolina aplicada por vía sublingual como relajante muscular. Esta informa-ción es relevante para extrapolarla a situaciones clínicas en las que por razones técnicas se dificulta la administración intravenosa.Métodos: se diseñó un ensayo clínico controlado, en el que pacientes adultos de bajo riesgo (ASA I y II) se asignaban para recibir succinilcolina sublingual (SSL) (1 mg/k), intramuscular (SIM) (5 mg/k) o intravenosa (SIV) (1 mg/k) durante la inducción anestésica. La relajación muscular se midió utilizando el estimulador de contracción muscular TOF watch®. Para cada paciente se determinaron mediante cronómetro los tiempos de latencia, acción y recuperación. Se utilizaron la prueba de Mann-Whitney para comparar los tiempos, la prueba exacta de Fisher para las frecuencias y el software SAS versión 8.2 para realizar los análisis estadísticos.Resultados: se escogieron cinco pacientes en forma aleatoria en cada grupo. A pesar del número reducido se decidió suspen-der la admisión de nuevos casos, ya que se encontraron diferencias significativas muy temprano. El tiempo de latencia fue significativamente menor en los pacientes en quienes se utilizó SIV en comparación con SIM y SSL. El tiempo de acción fue más prolongado en quienes se aplicó SIV comparado con aquellos con SIM sin que la diferencia alcanzara significancia estadística. Solo un paciente de los que recibieron SSL alcanzó un tiempo de latencia inferior a diez minutos y un tiempo de acción superior a dos minutos, en comparación con el 100% de los pacientes que recibieron SIM o SIV (p = 0.02).Conclusión: la SSL a una dosis de 1 mg/k no es útil como relajante muscular. Se requieren más estudios que exploren dosis diferentes para determinar la utilidad clínica de la succinilcolina aplicada por esta vía. Palabras clave: succinilcolina lingual, laringoespasmo, relajación muscular, adultos.

Introducción

Una de las complicaciones más temidas de la in-ducción anestésica es la ocurrencia de laringoespasmo, que consiste en un cierre poderoso y tónico de las cuerdas vocales en respuesta a estímulos variados, que de no tratarse de inmediato puede desencadenar hipoxemia severa, bradiarritmias y paro cardíaco.1 Una de las opciones terapéuticas más útiles es el uso

de succinilcolina, un relajante muscular de rápido inicio de acción y corta duración.2 En el evento de laringoespasmo, la succinilcolina intravenosa (SIV) permite prevenir los desenlaces mencionados, aún cuando se administre a dosis bajas.3 Es desafortunado que no siempre el paciente tiene una vía venosa de acceso en el momento del laringoespasmo. Lo ante-rior sobre todo en niños en quienes la inducción se practica con anestesia inhalada previa a la inserción de un catéter venoso. En estas circunstancias existen reportes anecdóticos en la literatura que mencionan como alternativas el uso de sedantes como el propo-fol por vía intravascular en los vasos femorales,4 el uso de succinilcolina por vía intraósea 5,6 y el uso de succinilcolina intramuscular (SIM).5,6,7 Sin embargo,

* Residente iii de Anestesiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José.

** Autor corresponsal. Coordinador de investigación Servicio de Aneste-siología Hospital de San José. Profesor Asistente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

*** Autor corresponsal. Coordinador de investigaciones Facultad de Medici-na, Profesor Asistente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.



todas estas alternativas presentan dificultades: la vía intravascular femoral es inconveniente para un niño cianótico, la intraósea puede complicarse por extravasación, síndrome compartimental y osteomie-litis, y la intramuscular se ha asociado con tiempos de instauración lenta y de acción prolongada.8 Hay algunos informes aunque escasos, del uso de suc-cinilcolina sublingual (SSL) o intralingual.9,10 Estas opciones son de fácil acceso y presentan estructuras musculares con rica irrigación que permiten supo-ner en teoría una repuesta más predecible y rápida que cuando se usa como inyección intramuscular convencional. Según la literatura, la dosis utilizada por vía sub o intralingual ha sido de 1 a 3 mg/k,10 inferior a la usada por vía intramuscular 11 y cercana a la de la vía intravenosa. No existen estudios siste-máticos que hayan evaluado la SSL como relajante muscular con relación de otras vías. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la SSL y la SIM con la de la SIV, como relajante muscular en adultos sometidos a cirugía electiva, para extrapolar la información obtenida a la condición clínica del evento potencialmente catastrófico de laringoespas-mo en ausencia de acceso venoso.

Materiales y métodos

Se diseñó un ensayo clínico en el que pacientes mayores de edad programados para cirugía electiva y cuyo estado físico fuera clasificado como pacientes adultos de bajo riesgo (ASA I o II), aceptaban por escrito participar. Después se asignaban al azar para inducción con SSL, SIM, o SIV. Se excluyeron del estudio los pacientes con antecedentes de alergia a la succinilcolina o cruzada con relajantes neuromuscu-lares, historia personal o familiar de hipertermia ma-ligna, enfermedades neurológicas de base, miopatías, distrofias musculares, inmovilización prolongada, hipertensión endocraneana, historia de glaucoma, antecedentes personales o familiares de presencia de variantes de colinesterasa plasmática, embarazo, edad mayor de 60 años, tratamiento con neostigmina, fisostigmina, propranolol, esmolol, digitálicos, quini-dina, corticoides, anticonceptivos orales, citotóxicos y anticancerosos.

Se empleó un muestreo por conveniencia. Se cal-culó el tamaño de la muestra necesaria de 15 pacientes en cada grupo, asumiendo un alfa de 0.05, un beta de 0,2 y una diferencia estimada en tiempo de relajación de 195 segundos.

Las dosis de succinilcolina utilizadas fueron: 1 mg/k de SSL, 5 mg/k de SIM y 1 mg/k de SIV. Previa calibración de instrumentos, el anestesiólogo valoró la contracción muscular utilizando el estimulador TOF Watch®, y mediante cronómetro determinó los tiempos de latencia, acción y recuperación. Se definió como latencia, el tiempo en minutos desde la aplicación hasta el inicio de la acción relajante, evidenciada por pér-dida del estímulo simple de tren de cuatro (prueba de contracción muscular utilizando cuatro estímulos). Se definió la acción (duración) como el tiempo en minutos desde el inicio de la relajación hasta la terminación de la acción relajante, evidenciada por la recuperación del primer estímulo del tren de cuatro. Se definió la recuperación como el tiempo en minutos desde el inicio de primer estimulo del tren de cuatro hasta la recuperación completa de la contracción muscular, evidenciada por la aparición de los cuatro estímulos del tren de cuatro. Adicionalmente se registró para cada paciente la edad (Tabla 1), el estado físico (puntaje ASA) y el género.

Los datos recolectados se tabularon en el software Microsoft Excel. Se realizó una descripción de las variables utilizando medidas de frecuencia o de ten-dencia central y dispersión según el tipo de variable. Además, se compararon los efectos de las vías em-pleadas mediante la prueba exacta de Fisher (catego-rizando tiempo de latencia en mayor de diez minutos y menor o igual a diez minutos, y tiempo de acción en mayor de cuatro y menor o igual a cuatro minutos), y la prueba de Mann-Whitney utilizando las variables dependientes como números expresados en segundos (tiempo de latencia) y minutos (tiempo de acción). Los análisis se realizaron mediante el software estadístico SAS versión 8.2. Se consideraron como significativos los valores de p menores a 0.05.

El estudio fue aprobado por los comités institu-cionales de investigación y ética.



Resultados

El total de pacientes fue de 15, de los cuales cinco se asignaron en forma aleatoria a la vía intravenosa, cinco a la intramuscular y cinco a la sublingual. La inclusión de más pacientes se detuvo pues con un número limitado de observaciones fue evidente que la administración sublingual daba resultados inferiores a las otras vías.

La edad promedio de los pacientes fue de 39.6 años (rango 27-61). De los quince, doce fueron mujeres (80 %) y tres fueron hombres (20 %), para una relación de 4 a 1. El porcentaje de enfer-mos en ASA I fue de 60% (9) y en ASA II fue de 40% (6).

Solo dos pacientes a quienes se les administró SSL alcanzaron relajación muscular. El tiempo de latencia fue significativamente menor en pacientes en quienes se utilizó la SIV en comparación con la SIM (mediana de 42 segundos vs. 240 segundos, p=0.03). El tiempo de acción fue más prolongado en quienes se usó SIV vs. SIM, pero esta diferencia no fue significativa (mediana seis minutos vs. cinco minutos, p=0.5).

Un paciente en el grupo de SSL alcanzó tiempos de latencia inferior a diez minutos y de acción su-

perior a dos minutos, en comparación con el 100% para aquellos con SIM o SIV, (p = 0.02). Ninguno presentó efectos adversos.

Discusión

Nuestro estudio demuestra que los tiempos de latencia y de acción de la SSL a dosis de 1 mg/k en adultos, no son adecuados comparados con la SIM o SIV. Consideramos que la razón para la ineficacia de la SSL puede explicarse por una dosis insuficiente.

La única estructura que se encuentra debajo de la mucosa del piso de la boca es el músculo milo-hioideo, lo cual nos permite teorizar que la dosis sublingual debe ser cercana a la intramuscular. Sin embargo, esta última es cinco veces la utilizada en nuestro estudio para la vía sublingual y la inyección del volumen correspondiente a esa dosis sería difícil desde el punto de vista técnico e incrementaría los riesgos de complicaciones locales como hematomas, dolor y sangrado. Debido a la rica vascularización de la zona, también existiría el peligro de inyección intravascular involuntaria, lo cual podría aumentar el riesgo de complicaciones sistémicas como arritmias, reacciones miotónicas, hipercalemia y aumento de las presiones intracraneana e intraocular.

Tabla 1. Tiempos de latencia, acción y recuperación según la vía de administración de la succinilcolina.

Tiempos SIV SIM SSL*

T. latencia (minutos)

Media (Des. est) 0.68(+/- 0.07) 4(+/- 1.22) 9(+/- 1)

Mediana (Rango) 0.66 (0.58 – 0.76) 4(3 – 6) 9 (8 – 10)

T. acción (minutos)

Media (Des. est) 6.2(+/- 1.48) 5.6(+/- 1.51) 3 (+/- 1)

Mediana (Rango) 6(4 – 8) 5(4 – 8) 3 (2 – 4)

T. recuperación (minutos)

Media (Des. est) 8.6(+/- 1.94) 7.8(+/- 3.27) 4.5(+/- 1.5)

Mediana (Rango) 8(6 – 11) 8(3 – 12) 4.5 (3 – 6)

Des. est: Desviación estándar. *Solo dos pacientes lograron relajación muscular con la administración sublingual.



Aún con el limitado número de pacientes, nuestros resultados indujeron la suspensión del estudio en más pacientes. De desearse una inicia-tiva investigativa adicional, consideramos perti-nente estudiar más en detalle la farmacocinética y farmacodinamia de la SSL, de preferencia en animales de experimentación, para después extra-polar dicha información con precaución a estudios en humanos.

Agradecimientos

A los residentes e instructores de anestesiología de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, por su colaboración durante la selección de los pacientes, al Dr. Álvaro Sanabria, ex-miembro de la División de Investi-gaciones Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, por la orientación metodológica inicial del proyecto.

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el papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix


EL PAPILOMAVIRUS HUMANO EN LA DETECCIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX

Columna de opinión

Margarita Ruiz Rubiano, MD*

* Patóloga Hospital de San José. decana Facultad de Citohistotecnología y Profesora Asociada Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

El descubrimiento del papilomavirus humano (PVH) como factor etiológico de la mayoría de las neoplasias de cuello uterino y en general de todo el tracto genital inferior, se ha considerado uno de los avances más importantes en la medicina actual. El PVH se encuentra relacionado con el cáncer cervical en el 99.7% de los casos y con el de vulva y vagina en 70-80 %.1

Desde 1980 cuando Harold Zur Hausen, virólogo alemán, demostró por primera vez la relación entre el tumor cervical y el PVH, se han realizado múltiples estudios de prevalencia, de casos y controles y de cohorte,2-6 que constituyen la evidencia del riesgo carcinogénico del PVH y en particular de los tipos 16 y 18. Se ha identificado el ADN viral en más de 200 tipos de PVH y han sido clasificados según su asociación con el cáncer de cérvix en virus de alto y bajo riesgo. Desde 1995 la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) catalogó a los PVH tipos 16 y 18 como carcinógenos para los humanos (categoría de carcinogénesis grupo 1) y los tipos 31 y 33 como probablemente carcinógenos para los humanos (grupo 2 A).7

Se estima que la incidencia de carcinoma de cérvix a nivel mundial es de 500.000 nuevos casos por año, siendo el segundo tumor maligno más co-mún en la mujer en los países desarrollados, luego del de mama, y el más frecuente en los países en desarrollo.8

El cáncer cervicouterino sigue considerándose un problema de salud pública y la ciencia médica ha dedicado gran parte de su potencial hacia su prevención.

El uso sistemático de la citología cervicovaginal y la colposcopia como métodos de tamización ha disminuido la incidencia de la neoplasia, sobre todo en los países desarrollados. En aquellos en desarrollo la baja cobertura, la calidad de la toma y lectura de citologías y la poca adherencia de las pacientes han afectado los programas de detección temprana.9 A pesar de ser acciones prioritarias para la salud pública, estas campañas no han tenido el impacto esperado en nuestro medio y es por esto que debemos cuestionar su orientación, ya que las medidas que se toman en la actualidad no están diseñadas para combatir el agente etiológico, a pesar de que éste se encuentra identifi-cado. ¿No sería mejor estrategia encaminar todos los recursos a la erradicación del factor etiológico y no a la detección temprana de la enfermedad?

Para considerar la erradicación de la infección por PVH tenemos que hacer una revisión del estado óptimo de la inmunología en esta área, ya que el uso sistemático de vacunas ofrecería una solución no sólo profiláctica sino curativa para la neoplasia. Existen múltiples grupos de inmunólogos trabajando en este tema y hay varios tipos de vacunas en desarrollo, como las de vector vivo de tipo recombinante, las proteicas, aquellas con plásmidos de ADN y las de partículas virales recombinantes. Los trabajos de investigación sobre estas últimas son los más desarrollados en la actualidad. Son vacunas constituidas por partículas similares al virus (PSV), que contienen antígenos cap-sulares pero no ADN viral. Los antígenos capsulares del PVH tienen alta especificidad y no se produce pro-tección cruzada entre los diferentes subtipos de PVH. La protección contra cada subtipo de PVH requiere por lo tanto de una vacuna constituida por las PSV de cada subtipo de virus. La vacuna ideal debe contener PSV de los virus de alto riesgo más frecuentes en la población. La gran variabilidad de la secuencia genó-



mica del virus sumada a la alta especificidad antigénica de cada uno de los tipos y subtipos de PVH, han sido los principales inconvenientes para la creación de una vacuna eficaz. Las que se han propuesto se encuentran aún en fase de experimentación y nos brindan solo una expectativa a mediano plazo para encontrar un arma contra la infección por PVH. Por el momento debemos seguir orientando la prevención de la infección a la reducción de los factores de riesgo.

Por otro lado, el desarrollo de la biología celular y molecular ha puesto a nuestro servicio una amplia gama de métodos para detectar la presencia del PVH en las células cervicales. La hibridización in situ, las re-acciones de peroxidasa–antiperoxidasa, la reacción en cadena de polimerasa y la captura de híbridos detectan el ADN viral con una alta especificidad y sensibilidad. Se han propuesto algunas modificaciones en las estra-tegias tradicionales de tamización del cáncer de cérvix que incluyen estos nuevos métodos de diagnóstico. Sin embargo, estudios muy extensos realizados mundial-mente (ALTS)10 sugieren que las pruebas de detección del ADN del PVH requieren recursos tecnológicos especializados y costosos que impiden el empleo masivo, y no pueden ser utilizados como método de tamización en la población general. Tienen su principal valor en las pacientes cuya citología vaginal detecta células escamosas atípicas de origen indeterminado (en inglés, ASCUS) del sistema de Bethesda, ya que iden-tifica los PVH de alto y bajo riesgo. Las pacientes con ASCUS y PVH de alto riesgo determinado mediante detección de ADN viral serían remitidas a colposcopia, mientras que a aquellas con ASCUS y PVH de bajo riesgo se les recomendaría seguimiento con citología en seis meses. Esta medida disminuye hasta en un 44% la remisión a colpscopia y ha demostrado una buena relación costo-efectividad.11

En conclusión, la detección del ADN viral se debe emplear para diferenciar PVH de alto y bajo riesgo y es de gran utilidad en el seguimiento de algunas pacientes cuando se usa en conjunto con la citología tradicional.

Recientemente en el país se han propuesto métodos serológicos que pretenden detectar anticuerpos espe-

cíficos contra virus de alto riesgo;12 estas pruebas constituyen un índice de la infección por el PVH y no tienen valor diagnóstico. Además, se encuentran aún en fase de experimentación y se debe demostrar su validez antes de ser ofrecidas a la comunidad y promocionadas por los medios de comunicación. La Academia Nacional de Medicina de Colombia se ha pronunciado a este respecto y estimula a los investigadores a continuar sus estudios, pero ratifica que la citología vaginal o prueba de Papanicolaou continuará siendo la única e indiscutible prueba de detección temprana de cáncer de cérvix en nuestro país.13

La citología convencional sigue por lo tanto siendo el método de elección de tamización para el cáncer de cérvix, tiene algunas limitaciones bien estudiadas y se han creado normas internacionales encaminadas a disminuir posibles errores, entre los cuales quiero resaltar: cada citotecnólogo debe leer máximo 80 láminas al día, se debe realizar sistemá-ticamente relectura del 10% de láminas negativas y llevar un control de calidad riguroso, tanto interno como externo, en los laboratorios de citología.

El sistema Bethesda se revalúa permanentemente y en la actualidad refleja una profunda comprensión del desarrollo de la neoplasia cervical y permite un mejor entendimiento de los resultados. Han surgido nuevos métodos de procesamiento y toma de muestra para reducir los falsos negativos, como la citología en capa fina que ha demostrado un au-mento con valor estadístico de la sensibilidad, por la obtención de muestras de mayor celularidad con menos artificios de fijación.

Todos estos avances nos permiten vislumbrar que poco a poco nos estamos acercando al final de una de las enfermedades que más afecta la población femenina. Por el momento es indispensable desa-rrollar protocolos que garanticen en forma estricta la calidad de los procesos tradicionales de tamización, que constituyen el programa actual de control de cáncer de cérvix, sin apartarnos de los beneficios que nos pueda traer la nueva tecnología, midiendo siempre su costo-efectividad en nuestro medio.



El mundo cambia a diario y el progreso se impone en la lucha contra las enfermedades. La adaptación a nuevos procesos debe hacerse en condiciones de certeza acorde con recursos y prioridades.

La precaución y la investigación ceñida al rigor científico son valiosas herramientas en el arduo trabajo que en nuestro país desarrollan instituciones hospitala-rias y universidades en la búsqueda del mejoramiento de las condiciones de salud de la población

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12. Urquiza M, Guevara T, Espejo F, Bravo MB, Rivera Z, Patarroyo ME. Two L1-peptides are excellent tools for serological detection of HPV-associated cervical carci-noma lesions. BBRC 2005; 332:224-32.

13. Academia Nacional de Medicina, Bogotá. Comunicado a la opinión pública sobre el trabajo de investigación de la Fundación Instituto de Inmunología de Colombia, bajo la dirección del académico honorario doctor Manuel Elkin Patarroyo. Bogotá: 2005. 2h.


Migracion del dispositivo intrauterino (diU Tcu) a otros tejidos

MIGRACION DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU Tcu) A OTROS TEJIDOS

Presentación de casos

Adelheide Valderrama R., MD*, Eduardo Molano, MD **, Carlos Humberto Peréz, MD***

Reportes de casos

Caso No. 1 Paciente de 42 años con cuadro de dolor ab-

dominal en hipogastrio de más de seis años de evolución, asociado con disuria de ardor durante toda la micción y hematuria macroscópica, que se agudizó hace tres días. Parcial de orina y urocultivo positivos para Streptococcus Uberis.

Historia clínica: infección incapacitante de vías urinarias bajas a repetición de más de seis años de evolución. Ecografia: útero de tamaño, forma, po-sición y ecogenicidad usual. Cavidad endometrial vacía. Ovarios y anexos libres de masas patológi-cas. Litiasis vesical de tamaño importante, libre en la luz de la vejiga (Figuras 1, 2 y 3).

Cistoscopia: lesión que no parece neoplasia en trígono y pared anterior de la vejiga. Se sugiere cistolitotomía por litiasis y biopsia de vejiga. His-toria clínica ginecológica: FO: G3 P3 C0 A0. En 1986 inserción del DIU (Tcu). En 1988 embarazo a pesar del DIU, el cual no fue localizado durante la gestación, el parto ni en el posparto. 1990 tercer embarazo sin complicaciones. En 1991 se practica Pomeroy.

Figura 1. imagen ultrasonográfica de útero normal: corte sagital y AP, con cavidad endometrial vacía.

Figura 2. Corte transversal en ecografía transabdominal con cálculo libre en vejiga.

Figura 3. ecografía transvaginal: corte sagital, con cavidad endometrial vacía y presencia de cálculo libre en la vejiga.

* Residente iV de Radiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José.

** Jefe Sección de Ultrasonido diagnóstico Hospital de San José. Profesor Asociado Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

*** Jefe departamento de Ginecología y Obstetricia . Hospital de San José. Profesor Asociado Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.



Hallazgos radiológicos: La radiografía de ab-domen simple AP confirma la presencia del cálculo en pelvis menor y se evidencia la proyección del DIU sobre la imagen del cálculo (Figura 4). En la proyección lateral se confirma el hallazgo del DIU (Tcu) en el interior del cálculo (Figura 5).

La paciente fue llevada a litotomía abierta, donde se encuentra gran cálculo libre en la vejiga, con im-portante edema de la pared (Figuras 6, 7, 8 y 9).

Figura 4. Radiografía de abdomen simple antero-posterior, confirma la presencia del cálculo en pelvis menor y se evidencia la proyección del diU (Tcu) sobre la imagen del cálculo.

Figura 5. Proyección lateral en la cual se anota el hallazgo del diU (Tcu) en el interior del cálculo.

Figura 6. Litotomía abierta, con pared vesical engrosada y presencia de gran cálculo en su interior.

Figura 7. espécimen quirúrgico.

Figura 8. Rx espécimen quirúrgico (cálculo vesical) con imagen de diU (Tcu) en su interior.



Resultado de la biopsia de mucosa vesical: cistitis crónica folicular, sin imágenes sugestivas de proceso neoplásico.

Caso No. 2Paciente de 22 años con dismenorrea y antece-

dente de planificar con DIU (Tcu) durante 5 meses, quedó embarazada. El DIU no se encontró durante el parto ni en el puerperio. El informe ecográfico muestra la presencia de DIU (Tcu) en cavidad ute-rina en posición adecuada. Se evidencia un segundo dispositivo en localización intramural, el cual defor-ma la pared anterior del útero de tipo puntiforme. (Figuras 10, 11, y 12).

Figura 9. Corte transversal espécimen quirúrgico en el cual se evidencia como el cálculo se estructuró en capas adoptando la forma de su su matriz DIU (Tcu).

Figura 10. Corte sagital de ecografia transabdominal de útero con deformidad en cara anterior y cavidad endometrial ocupada por DIU (Tcu).

Los hallazgos quirúrgicos evidencian estructuras pélvicas normales, observándose alteración de la cara anterior del útero por protrusión subserosa de un centrimetro, que correspondía a cuerpo del DIU ubicado en el miometrio.

Caso No. 3Paciente a quien se le insertó DIU y en el control

vía especuloscopia a los dos meses, no se encon-traron los hilos. Se realizó ecografía, la cual no evidencia la presencia del dispositivo intra ni ex-trauterino. La paciente fue sometida a laparoscopia y tampoco fue encontrado. La siguiente ecografía confirma la presencia del dispositivo en el espacio vesicouterino, el útero y anexos son normales. Se

Figura 11. Corte transversal de ecografía transabdominal de útero con dos imágenes ecogénicas, una de ellas en cavidad endometrial y la segunda en miometrio.

Figura 12. Corte longitudinal de ecografía transvaginal que confirma los hallazgos de la figura 11.



reprograma para segunda laparoscopia con equipo de ecografía y radiografía intraquirúrgica. (Figuras 13 y 14).

Los hallazgos quirúrgicos presentan pelvis normal y se encuentra el dispositivo en el epiplón en hipo-condrio derecho, luego de realizar guía ecográfica y radiológica.

Discusión

El DIU (Tcu) es uno de los métodos de planifica-ción reversible más utilizados a nivel mundial por su bajo costo y alta eficiencia; cerca de 106 millones de mujeres lo utilizan en la actualidad; sin embargo, presenta un alto porcentaje de embarazos no desea-dos y de complicaciones médicas por su migración a otros sitios.

Dispositivo intrauterino. Fue ideado en Ale-mania en el siglo XIX, con elementos rígidos me-tálicos introducidos por el conducto cervical hasta la cavidad endometrial. En 1902 Hollweg introdujo un pesario autoinsertado. Richter en 1909 usó un anillo de seda-catgut con un alambre de níquel y bronce y en 1920 Gräfenberg introdujo el primer DIU verdadero en plata alemana (aleación entre cobre, níquel y zinc).

El dispositivo esta formado por polietileno con sulfato de bario para garantizar su radiopacidad con una cubierta de 380 mm2 de cobre en su segmento vertical y en los dos brazos horizontales. En cuanto a la eficacia puede fallar durante el primer año en el 0.8% de los casos y la acumulativa a 10 años es del 2.1-2.7% (menos que los anovulatorios orales).

Las complicaciones más frecuentes son infección, dismenorrea, gestación ectópica, expulsión espon-tánea, perforación uterina o de la vejiga, que es la más infrecuente.

Zakin ha propuesto la siguiente clasificación para la perforación uterina del dispositivo en tres zonas: cavidad uterina, miometrio, y cavidad peritoneal.

Revisión de la patología de litiasis vesical: hace 4.000 años los griegos practicaron la vesicolitotomía perineal. En el siglo V antes de Cristo, Hipócrates documentó esta patología y recientemente los ar-queólogos descubrieron un cálculo en la pelvis de un esqueleto de hace 7.000 años. Incidencia: no re-presenta más del 5% de todos los cálculos urinarios. Composición: la gran mayoría están asociados con infecciones de vías urinarias, por lo que contienen

Figura 13. Imagen ecográfica: cortes axial y sagital del útero sin evidencia de DIU (Tcu) ni intra o extrauterino.

Figura 14. Imagen ecogénica lineal de 2.5cm de longitud ubicada en el espacio vesicouterino que corresponde a DIU (Tcu) en posición anómala.



estruvita, según porcentaje es de oxalato de calcio 60%, fosfato 15% (amoníaco de magnesio 10% y de calcio 5%), ácido úrico 20% y cistina/xantina 1% . Etiología: existe una relación en la formación simultánea de cálculos en las vías urinarias superio-res e inferiores, al igual que con el reflujo urinario. La infección puede estar ausente en el inicio de la formación, pero es factor significativo en su creci-miento. Otro factor predisponente importante es la obstrucción distal como la hiperplasia prostática o valvas uretrales. La presencia de cuerpos extraños es la causa más frecuente.

La teoría de la formación de cálculos llamada nucleación heterogénea es el resultado de la so-bresaturación, que llega a la cristalización de las sales y su agregación, para lo cual el cuerpo extraño hace el papel de matriz. En la vejiga este proceso es lento y cualquier cuerpo extraño tiene alto po-tencial litógeno, como sucede en los pacientes que realizan autosondeo vesical. Los vellos púbicos en la sonda de Folley hacen la función de matriz, así como los dispositivos intrauterinos, elementos utilizados en manipulaciones autoeróticas, cálculos biliares (que queden en cavidad después de lapa-rotomía o laparoscopia), los ganchos quirúrgicos y las suturas.

Dalton y colaboradores consideraron en 1975 que: “pueden aparecer cálculos sobre cuerpos extraños, sin presencia de infección; la dilución de la orina y la diuresis inhiben su formación y por otro lado la infección (gérmenes que disocian la urea) la favo-rece. Además los cuerpos extraños y casi todos los tipos de sutura conocidos pueden servir de matriz para la formación de cálculos”.

ConclusiónLa migración del DIU a otros sitios es una compli-

cación inusual y aún más la perforación de la vejiga y la formación de cálculo vesical por la presencia de un cuerpo extraño como el dispositivo. La presencia de dos dispositivos intrauterinos, uno de ellos en posición adecuada y el otro intramural, es un hallazgo infre-cuente, lo mismo que la migración de un dispositivo

al espacio vesicouterino. Se han descrito muy pocos casos en la literatura mundial. Para evitar estas y otras complicaciones médicas es importante localizar el DIU en caso de embarazo o en el posparto, al igual cuando no es encontrado en el control postinserción. Es por esta razón que en todas las pacientes son de gran valor las imágenes diagnósticas: la ecografía pélvica transvaginal como examen de primera elección, tanto en la consulta de control postinserción como en su búsqueda al no encontrar los hilos en la especulosco-pia, y la radiografía de abdomen simple, según sea el resultado de la ecografía.

Hay quienes consideran que la “migración” pueda darse desde el momento de su inserción, cuando pue-den existir dificultades y ocasionar falsas rutas.

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ticoncepción. Clinicas deGinecología y Obstetricia. Temas actuales 2000;4:867-78.

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HISTORIA DE LA MEDICINA

LEISHMANIASIS LUPOIDEAndrés Felipe Cardona Zorrilla, MD*, Alexandra Casasbuenas, MD**, Pedro Luís Ramos Guette, MD***

* Grupo Medicina interna - Oncología Clínica, instituto Nacional de Can-cerología e.S.e. (Bogotá d.C., Colombia). epidemiología Clínica Grupo Colombiano de la Colaboración Cochrane. editor Científico Registro Latinoamericano de ensayos Clínicos en Curso (LATiNReC). editor ejecutivo Revista Colombiana de Cancerología.

** departamento Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José.

*** Grupo Medicina interna - Oncología Clínica, instituto Nacional de Can-cerología e.S.e. (Bogotá d.C., Colombia). Coordinador Grupo Medicina interna, instituto Nacional de Cancerología (Bogotá d.C., Colombia).

Resumen

La primera descripción de leishmaniasis en América Latina fue hecha por Migone en 1913 y en Colombia en 1944 por Augusto Gast-Galvis. Hasta el momento, ha sido registrada en 88 países del mundo, donde ocurren anualmente alrededor de 12 millones de casos y existen aproximadamente 350 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad. En los últimos cinco años, se han reportado alrededor de 6.500 casos nuevos en Colombia. Se realiza el recuento histórico del caso de una mujer de 27 años con el diagnóstico de leishmaniasis vegetante centrofacial, tratada en 1935 con telecuriterapia en el Instituto Nacional de Radium.Palabras clave: leishmaniasis, úlcera, rinoescleroma, sífilis.

Introducción

A partir de la deducción pictórica informal de cuatro fuentes con arcanos motivos del siglo VI, este breve artículo recuerda las descripciones originales de la leishmaniasis tegumentaria he-cha por los aborígenes americanos sobre piedras del territorio de los Andes. Algunos han querido atribuir la génesis de esta afección a la migración volátil de los indios a través de la región occi-dental y norte de la amazonia, directamente hacia la antigua formación geográfica que comprendía Perú, Venezuela y Colombia. El auge de la naciente ciencia médica hizo que la narrativa mencionara al interior de los códices del mitmaq y mitimaes del imperio Inca a la leishmaniasis como una de las enfermedades degenerativas del rostro, que debían ser tratadas bajo el fecundo sol.1 De igual forma, la enfermedad fue descrita dentro del orden sagrado y natural de la cultura Tumaco, quienes manifes-taron con simbólica orfebrería una amplia gama

de patologías entre las cuales se reconocieron a la leishmaniasis cutánea, la tuberculosis, la sífilis, el enanismo, la parálisis facial y los síndromes de Morquio y de Down.1

Sin embargo, la primera mención oficial fue hecha por Alexander Russell en 1756, al informar el caso de un paciente turco de quien le llamaron la atención las horribles y deformantes cicatrices de la cara y de las extremidades.2 La leishmaniasis visceral o kala-azar (fiebre negra) se conoce des-de los albores del siglo XX, cuando Sir William Leishman (1901) descubrió el parásito en el bazo de un soldado muerto en África por el reconocido padecimiento llamado Dum-Dum (nombre otorga-do por un malsano pueblo ubicado en las afueras de Calcuta); la primera publicación acerca del compromiso cutáneo fue hecha por Cunningham en 1885.2 Posteriormente, aparecieron en América Latina las descripciones de Migone (Brasil 1913) y en Colombia las de Augusto Gast-Galvis (1944); no obstante, fue hasta 1964, cuando Gómez-Var-gas informó de varios casos en Santander que se inició el programa de reporte obligatorio como parte del sistema de prevención y promoción en salud publica.3,4

Hasta el momento la leishmaniasis ha sido regis-trada en 88 países del mundo, donde ocurren alrede-



dor de 12 millones de casos al año y existen cerca de 350 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad.5 La migración de la población hacia lugares enzoóticos aumenta las probabilidades de infección del ser humano, dada la interacción de este con los reservorios y los vectores de los parásitos. En Colombia, se han encontrado flebótomos desde el nivel del mar hasta los 2.640 metros de altura y se han descrito 125 especies de Lutzomya que han sido incriminadas como vectores.6

En los últimos cinco años, se han reportado alrededor de 6.500 casos nuevos de leishmaniasis en Colombia, por lo que se considera una patología endémica en casi todo el territorio, excepto San Andrés Islas, el Atlántico y Bogotá. En la actuali-dad, se estima que existen en el país alrededor de 10 millones de personas en riesgo, siendo la trans-misión principalmente rural y la presentación más frecuente la cutánea (95% de los casos).6

El compromiso cutáneo se caracteriza por la presencia de úlceras, casi siempre redondeadas, con un fondo limpio de aspecto granular con bordes hiperémicos y engrosados. Aunque el tamaño de la úlcera parece ser independiente del tiempo de evolución, por lo general, la cronicidad se asocia con un mayor diámetro. Algunas lesiones jamás se ulceran y presentan formaciones nodulares, en placa o incluso vegetantes.7

A continuación se realiza el recuento histórico del caso de una mujer de 27 años, natural de Bogotá (Colombia) y residente en Turmequé (Cundina-marca, Colombia) con el diagnóstico de leishma-niasis vegetante centrofacial, tratada en 1935 con telecuriterapia en el Instituto Nacional de Radium. Lo más interesante es el diagnóstico diferencial considerado en aquel entonces, un rinoescleroma sifilítico, y la intervención radioterapéutica (descri-ta inicialmente en la literatura en 1922) que puede considerarse como visionaria para la naciente era del Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá D.C., Colombia).8

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 27 años que ingresó el 28 de mayo de 1935 al Instituto Nacional de Radium por un cuadro que fue descrito de la siguiente manera: “corresponde a una mujer que siempre había gozado de buena salud, sin antecedentes de importancia, que presenta durante los últimos 2 años sequedad nasal, hemorragias autolimitadas por narinas con formación de costras y dificultad para respirar debido a obs-trucción. Durante los 3 meses previos a la evaluación actual precisó que la piel de la nariz presentaba poros muy grandes con circulación superficial, coloración amoratada y aumento del volumen de las paredes nasales que le impedía el buen paso del aire por lo cual respiraba con la boca abierta. Además, sobre el labio superior se encuentra una infiltración de 2 cm de ancho que llega hasta el reborde libre del labio; en la parte central de esta infiltración se precisa un punto ulcerado, limitado por una piel que tiene los mismos caracteres anotados. A la inspección se evidencia invasión de la mucosa oral, por una mancha de color rojo vino en la región frontal”.

Durante esa valoración se intentó practicar una rinoscopia anterior que fue fallida y se llevó a cabo una laringoscopia en la que se encontró “una epiglotis encartuchada sobre su cara anterior; el borde libre esta doblado en este sentido. Los aritenoepiglóticos tienen una coloración roja oscura y están ligeramente hipertrofiados, y la glotis se encuentra ampliamente permeable con movilidad conservada de todos sus elementos”.

Al principio se consideró la posibilidad de compro-miso facial por un rinoescleroma sifilítico, por lo que se practicó análisis de la linfa y del moco utilizando la prueba de Wassermann y Levaditti, Kahn y Marie, que fueron informadas como débilmente positivas. Ante la evidencia de estos resultados, el 30 de julio de 1935 se instituyó el tratamiento antiluético con cianuro de mercurio, bismuto y Neosalvarsán de acuerdo con la técnica descrita por Vernés. Ante la evidencia de respuesta marginal se llevo a cabo una biopsia que



informó la presencia de leishmaniasis vegetante cen-trofacial, también conocida en aquel entonces como leismaniasis lupoide. Se decidió instaurar un tratamien-to complementario con telecuriterapia usando 18 tubos de 50 rcd/h, con filtro de 1 mm, a una distancia de 22 mm, y con una superficie de 37,20 cm . Se aministró en total una dosis de 81 mcd durante un tiempo de 90 horas que finalizó el 3 de septiembre del mismo año. Fue valorada posteriormente por el Dr. Brigard, quien describió en sus notas:

“Después de un proceso de radioepidermitis agu-da, extendido a la parte inferior del lóbulo nasal, a la parte media y superior del labio superior, la enferma ha terminado casi por completo su cicatrización, permaneciendo únicamente como rastro de actividad una superficie de 1 y ½ cm por 5 mm de profundidad, cuyo aspecto no presenta nada especial. El volumen de la nariz se ha reducido considerablemente, sin que todavía llegue al tamaño normal y las paredes laterales de las ventanillas se han cerrado hacia adentro y hacia abajo, obturando casi por completo la parte inferior de los conductos nasales”.

“El labio superior esta casi completamente cica-trizado y presenta una superficie que tiene 4 cm de ancho, por 1,8 cm de altura, con una infiltración leñosa sumamente marcada. Esta infiltración corresponde a la lesión que primitivamente tenia ella en esta región. En la laringoscopia no se encontraron cambios sig-nificativos respecto del informe previo”.

El 6 de octubre de 1936 se escribió a la enferma por haber incumplido la cita de control, sin embargo, no respondió. De igual forma, el 3 de marzo de 1937 se escribió al alcalde de Turmequé, quien informó tiempo después que la enferma no se encontraba en esa población.

DiscusiónLa leishmaniasis tegumentaria es una zoonosis

producida por protozoos del género Leishmania, transmitida mediante la picadura de insectos hema-

tófagos pertenecientes al género Phlebotomus en el Viejo Mundo y al género Lutzomyia en el Nuevo Mundo. Desde el comienzo del siglo XX se ha sostenido la idea de que en los países de la región neotrópica la leishmaniasis cutánea es una enferme-dad predominantemente rural y selvática, extendida desde los 21º de latitud norte (Península de Yuca-tán) hasta los 30º de latitud sur (norte de Argentina). De carácter endémica y en esencial focal, ocurre principalmente en áreas bióticas bien definidas, con densa vegetación, en donde concurren condiciones climáticas favorables para el mantenimiento de una elevada densidad de vectores asociados a las fuentes de infección leishmánica y a la penetración de la población humana susceptible.9

Desde hace más de 90 años se reconoce un subregistro significativo de casos, lo que históri-camente subvaloró la proporción de individuos en riesgo de contraer la enfermedad, debido a la no obligatoriedad de su reporte epidemiológico y a su carácter rural, siendo escasos los trabajos sobre la epidemiología y en especial, sobre los factores de riesgo que condicionaban su aparición; desde entonces se conocen algunos caracteres de la in-fección en Brasil, Perú, Bolivia y Colombia, que indicaron la necesidad de un nuevo enfoque en el estudio y manejo de esta enfermedad en América Latina.

Hoy día la leishmaniasis tiene, sin duda alguna, una distribución más amplia que antes, por lo que se describen casos en áreas que no eran endémicas. El medio ambiente y la enfermedad tropical están unidos por el comportamiento humano, tanto con las actividades personales como con la organiza-ción social. El aumento en los factores de riesgo relativos a los cambios medioambientales naturales y los causados por el hombre, está convirtiendo a la leishmaniasis en un problema de salud pública, de interés creciente para muchos países a nivel glo-bal. Uno de los principales factores de riesgo es el fenómeno mundial de la urbanización, relacionado con un drástico aumento en la migración.10



Para 1940 menos de un tercio de la población mundial vivía en las ciudades; en la actualidad lo hace el 50% y dentro de 50 años, es probable que más de cinco billones sean habitantes de las grandes urbes. En Suramérica más del 70% de la población es urbana; esta tendencia ha permitido el ingreso progresivo de enfermedades típicamente rurales a las ciudades, donde la concentración humana y las poblaciones transmisoras aumentan la incidencia de la infección.11 La urbanización está relacionada con el aumento a escala mundial de la leishmaniasis cutánea zoonótica, la cutánea antroponótica y visce-ral zoonótica.10,12 Las modificaciones poblacionales explican la inusual ocurrencia de leishmaniasis cutá-nea en un paciente residente en la ciudad de Bogotá (Colombia) a principios de la década de 1930, sin embargo, desconocemos los antecedentes migrato-rios y el contacto con vectores del caso informado.

El arsénico trivalente y el pentavalente fueron descritos en el tratamiento de las zoonosis hace más de 50 años. Sin embargo, su forma de acción y utilidad en el tratamiento de la leishmaniasis no fue condensado hasta las descripciones de Steck en 1972, cuando relató la reacción con los grupos sulfidrilos de las células, lo que permitía inhibir los sistemas enzimáticos fundamentales para el metabolismo ce-lular.13 Después se hizo la mención a los antimoniales trivalentes y pentavalentes heterocíclicos, antimonia-to de meglumina, inhibidores del metabolismo de las purinas, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos fenotiacínicos, diamina, sulfonas y otros.

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas comprende el uso de antimoniales pentavalentes como medicamentos de primera elección. Entre ellos, se utilizan la metilglucamina-antimoniato (Glucantime) y el gluconato de antimonio y sodio (Pentostam), y con menor frecuencia la rifampicina, anfotericina B, paromomicina, lidocaina, mefloqui-na, el cicloguanil y ketoconazol.

El recuento historiográfico ha dejado de lado a la radioterapia en el manejo de la leishmaniasis. Es

posible que el último de los manuscritos publicados al respecto fuera el de Cavina Pratesi y Mariotti,8 quienes manifestaron en su revisión narrativa y critica la utilidad real de diversas terapias con radiación en el manejo de la leishmaniasis cutánea. La recomenda-ción final que pareció quedar fijada en la memoria fiel de la ciencia, fue que la teleterapia no tenía cabida en el tratamiento de la enfermedad después de la aparición de un buen número de los medica-mentos mencionados, que demostraron una mayor actividad terapéutica con una morbilidad menor. Por el momento, intervenciones similares se circunscri-ben al uso del láser de CO2 y a la utilización aislada de radiación superficial con electrones empleando bajas dosis.14,15

Al principio en nuestro caso se consideró la posi-bilidad de compromiso facial por un rinoescleroma sifilítico, debido a la evidencia de pruebas positivas para la fijación del complemento y floculación (reacción de Wassermann y de Levaditti y Marie). Estos exámenes fueron descritos por Wassermann y Plaut, y por Levaditti y Marie, en 1906 y 1907 respectivamente. Se utilizaron por primera vez en el diagnostico de sífilis meningovascular emplean-do el líquido céfalorraquídeo de 41 pacientes en los que se obtuvieron resultados positivos en 32 de ellos.16 Su técnica fue perfeccionándose al recibir el aporte de numerosos investigadores, que sobre los fundamentos de la reacción original aportaron nuevos antígenos y diferentes modificaciones en su realización, que han mejorado la sensibilidad y es-pecificidad. En el momento en que se evaluó el caso, algunos estudios habían reportado una sensibilidad para la prueba de Wassermann realizada en el suero del 76% y una especificidad cercana al 80%,17 lo que sugiere un posible falso positivo ante la ausencia de otras manifestaciones relacionadas con sífilis tardía o incluso la presencia de coinfección.

El resultado positivo en estas pruebas hizo que los observadores consideraran el uso complementario del mercurio y del Salvarsán para un posible estado sifilítico subyacente. Al principio del siglo anterior se



dijo que el mercurio era un medicamento heroico en el tratamiento de la sífilis, por lo que se administraba por vía oral, intramuscular y dérmica.18

Cada uno de estos procedimientos tenía sus espe-ciales indicaciones. Las fricciones con pomadas de ungüento doble de mercurio o de calomel se pres-cribían en especial para niños, porque no producían trastornos digestivos y las sales mercuriales no estaban en uso bajo la forma inyectable. Por la vía parenteral se aplicaban sales solubles, usualmente el yoduro, el cianuro y el benzoato de mercurio, e insolubles como el mercurio metálico en suspensión en aceite. Las sales solubles se usaban por vía venosa y con cierta prepa-ración también se ponían por vía raquídea.18

El yoduro de potasio fue otro de los medicamentos en uso en la misma época del mercurio. Según los sifilógrafos debía emplearse en las sifílides ulcerosas terciarias, las gomas, las lesiones viscerales y vascu-lares y en la sífilis del sistema nervioso. También era útil en los chancros fagedénicos, cefaleas secundarias, periostitis, osteoalgias y artralgias. El mercurio pro-ducía intolerancia, pues provocaba el popular acné y la coriza yódica. Los arsenicales encontraron apli-cación para la sífilis desde 1842, año en que Bunsen los empleó en forma de cacodilatos. No obstante, fue Ehrlich quien estudiando la acción de los arsenicales sobre las tripanosomiasis, llegó al descubrimiento del 606 o Salvarsán.19 Casi siempre después de su aplica-ción tenían los enfermos fuertes reacciones térmicas precedidas de calofríos, denominadas reacciones de Herxheimer. Como el 606 daba síntomas de toxemia arsenical que podía producir la muerte, fue sustituido por el Neosalvarsán, que era menos tóxico.19

Otros diagnósticos diferenciales de la lesión cen-trofacial presentada por la paciente en 1935 son la paracoccidioidomicosis, tuberculosis osteo-facial, lepra, compromiso residual por trauma, amebiasis, es-porotricosis, bartonelosis y el melanoma. Sin embargo, uno de los problemas más difíciles de resolver en el diagnóstico diferencial de la leishmaniasis tegumen-taria es la trepanomatosis. El patrón patológico de la

sífilis facial en el período terciario es la destrucción gomosa del hueso nasal, frontal y parietal, de bordes irregulares y la periostitis de huesos largos, siendo el signo patognomónico la silla de montar en el hueso nasal, mientras la primera tiene preferencia por los cartílagos, piel y mucosas.20

Referencias1. Altamirano-Enciso AJ, Marzochi MC, Moreira JS,

Schubach AO, Marzochi KB. On the origin and spread of cutaneous and mucosal leishmaniasis, based on pre- and postcolombian historical source. Hist Cienc Saude Manguinhos 2003;10(3):852-82.

2. Weigle K, Saravia NG. Natural history, clinical evolution, and the hostparasite interaction in New World cutaneous Leishmaniasis. Clin Dermatol 1996;14(5):433-50.

3. Gast Galvis A, Rengifo S. Leishmaniasis visceral. Estudio epidemiológico del primer caso estudiado en Colombia. An Soc Biol (Bogotá) 1944;1:161-168.

4. Weigle KA, Santrich C, Martinez F, Valderrama L, Saravia NG. Epidemiology of cutaneous leishmaniasis in Colombia: a longitudinal study of the natural history, prevalence, and incidence of infection and clinical mani-festations. J Infect Dis 1993;168(3):699-708.

5. World Health Organization. Leishmaniasis around the world. Disponible en http://www.who.int/zoonoses/di-seases/leishmaniasis/en/

6. Ministerio de Protección Social Instituto Nacional de Salud Sistema de Vigilancia en Salud Pública. Situación epidemiológica de las enfermedades transmisibles por vectores en Colombia Boletín Epidemiológico Semanal 22 de feb 2004 – 28 feb 2004 p. 9-11

7. Markle WH, Makhoul K. Cutaneous leishmaniasis: re-cognition and treatment. Am Fam Physician 2004;69(6): 1455-60.

8. Cavina Pratesi A, Mariotti G. Contribution to the study of roentgenotherapeutic treatment in cutaneous leishma-niasis. Radiobiol Radioter Fis Med 1961;16:334-48.

9. Silveira FT, Lainson R, Corbett CE. Clinical and im-munopathological spectrum of American cutaneous leishmaniasis with special reference to the disease in Amazonian Brazil: a review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004; 99(3):239-51.



10. Desjeux P. Leishmaniasis. Nat Rev Microbiol 2004; 2(9):692.

11. Dallaire P. Population control. World Pop Con 1999;12(2): 112-118.

12. De Almeida MC, Vilhena V, Barral A, Barral-Netto M. Leish-manial infection: analysis of its first steps. A review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2003; 98(7):861-70.

13. Steck EA The chemotherapy of protozoan diseases.Walter Reed Army Institute of Research. Division of Medicinal Chemistry, 1972 T2 pp 7.1-7.90

14. Rodriguez ME, Inguanzo P, Ramos A, Perez J. Treatment of cutaneous leishmaniasis with CO2 laser radiation. Rev Cubana Med Trop 1990; 42(2):197-202.

15. Kasimova NA. Experience in treating cutaneous leishma-niasis by using low-energy laser radiation. Voen Med Zh 1990;(6):52.

16. Haas LF. August von Wassermann (1866-1925). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(8):1104.

17. Lowy I. Scientific facts and their public: the history of the diagnosis of syphilis. Rev Synth 1995;116(1):27-54.

18. Cates W Jr, Rothenberg RB, Blount JH. Syphilis control. The historic context and epidemiologic basis for interrupting sexual transmission of Treponema pallidum. Sex Transm Dis 1996;23(1):68-75.

19. Schwartz R. Paul Ehrlich’s Magic Bullets. N Eng J Med 2004;350(11):1079-1080.

20. Altamirano AJ. “Comprometiendo la estructura Osteo-Facial de las Poblaciones Humanas del Antiguo Perú por la Leishma-niasis Tegumentaria de forma mucosa y su Significado Cultural”. Tese apresentada ao curso de Doutorado em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, 2002. p. 108.

Obituario


EN MEMORIA DE HERNANDO GALVIS ORDÓÑEZ

Obituario

* 16 de agosto de 1916 + 7 de julio de 2005

En 1941, la Facultad de Medicina de la Universi-dad Nacional estaba situada pocas cuadras al oriente del Hospital de San José y a menudo los estudiantes iban al parque situado frente al Hospital a estudiar o repasar sus tareas. No es nada raro que muchos alumnos, una vez coronados sus estudios de pregrado solicitaran su ingreso a San José para completar un año de internado durante el cual preparaban su tesis para graduarse. Así llegó a San José Hernando Galvis Ordóñez, lleno de esperanzas y optimismo en compa-ñía de Mario Negret López, Lope Carvajal Peralta y Belisario Calderón, todos fallecidos. Yo fui para ellos como un hermano mayor listo a ayudarles tanto en su formación medicoquirúrgica como humana. Ahora, ¡triste día para mí! me ha tocado soportar el dolor y la pena que me ha causado la desaparición de un dilecto amigo y colega, Hernando Galvis Ordóñez. He antepuesto el término “amigo”, porque creo que nos unió desde el principio un lazo de amistad que no hubo de borrarse con el transcurrir del tiempo, un respeto mutuo que nos permitió disentir en muchas conductas quirúrgicas, pero encontraron un terreno común para resolverlas.

Casi todos los internos que ingresaron al San José tuvieron un padrino que los guiaba o los hacía nombrar en su servicio para impartirles las nociones acumuladas a través de los años. Yo era adjunto en el servicio de Anzola Cubides, pero noté que Hernando estaba interesado en seguir mis pasos. A la amistad que me permitió entrar en su hogar donde conocí a sus padres siguieron los consejos quirúrgicos y escoger para él su tema de la tesis de grado. Se in-teresó en los resultados obtenidos con los drenajes del colédoco mediante el tubo de Kehr y coronó su novedoso trabajo en una tesis de la cual Hernando me otorgó el privilegio de ser el presidente, y que resultó laureada, pese a que pocos de sus maestros de la Nacional conocían esa técnica. Fue un defensor infatigable de los intereses del Hospital de San José y permaneció en él todos los años de su actividad

profesional. Quizá fue el cirujano que mantuvo la relación más estrecha con “su hospital”, del cual fue director en dos ocasiones. Por insinuación mía (¿o ejemplo?) viajó a Chicago, en donde cursó estudios de postgrado que consolidaron su criterio quirúrgico ya bien formado. Se me fue Hernando, el amigo que en todo momento crítico salió a defenderme denoda-damente para consolidar los principios quirúrgicos que hicieron del Hospital de San José el mejor centro quirúrgico del país.

Adiós Hernando, como ya lo he escrito en otras ocasiones el destino me ha deparado unos años más de vida, pero siento que estoy marcando el paso hacia lo inexorable. Yo creo que tú ya estás haciendo parte de esa constelación de San José que está albergando a aquellos espíritus nobles que fueron tus compañeros y que de seguro te han preparado una calle de honor para recibirte, pues tu trayectoria en este mundo así lo exige. Dejas desconsolada a toda tu querida familia a la cual dedico estas sentidas palabras póstumas para que sirvan de gotas de alivio a su inmenso dolor.

Juan Di Doménico di R. MD.Director de Repertorio de Medicina y Cirugía

Obituario


JOHAN HERNANDO RIVERA TOVAR

Estudiante de enfermería de II semestre, ingresó a la Fundación Universitaria de Ciencias de la Sa-lud en plena juventud y se distinguió por su alegría, nobleza y sencillez.

Logró en poco tiempo generar lazos de amistad no solo con sus compañeros de semestre sino con todos los grupos de la facultad.

Para no olvidar su compañía y amistad, tendremos siempre en nuestros recuerdos su sonrisa y entusias-mo. En estos momentos tan difíciles en los cuales la tristeza y la soledad tocan nuestras almas y nuestras mentes, pedimos a Dios que bendiga su hogar, su familia y compañeros, para mitigar el gran vacío que ha dejado en nuestros corazones.

Yolanda Vallejo P. Decana Facultad de Enfermería

* 22 de diciembre 1981+ 28 de julio 2005

Cronograma de actividades año académico 2006


CALENDARIO DE ACTIVIDADES Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud


ACTIVIDAD PRIMER PERÍODO SEGUNDO PERÍODO

Inicio de labores docentes enero 10 -

Inducción primer semestre enero 13 julio 7

Inicio de clases enero 16 julio 10

Examen trimestral marzo 28 al 30 septiembre 7 al 9

Semana santa abril 10 al 15 -

Semana universitaria - septiembre 13 al 15

Evaluación semestre (trimestral) abril 20 al 24 septiembre 25 al 29

I, II, III y IV semestres abril 20 septiembre 25

V, VI y VII semestres abril 21 septiembre 26

VIII y IX semestres abril 22 septiembre 27

Exámenes finales mayo 30 al 2 junio nov. 27 al 1+ dic.

Entrega de notas profesores junio 7 al 9 dic. 4 al 7

Evaluación semestre (final) junio 12 al 16 dic. 11 al 15

I, II, III y IV semestres junio 12 diciembre 11

V, VI y VII semestres junio 13 diciembre 12

VIII y IX semestres junio 14 diciembre 13

Habilitaciones junio 7 y 8 diciembre 4 al 8

Grados junio 16 diciembre 15

Facultad de Medicina PosgradosAño académico 2006

Facultad de Medicina Año académico 2006

ACTIVIDAD PRIMER PERÍODO DE 2006 SEGUNDO PERÍODO DE 2006

Venta y radicación de formularios septiembre 12 a octubre 10 de 2005 mayo 2 a junio 2 de 2006

Exámenes de conocimientos (general y especialidad)

octubre 22 de 2005

(8:00 a.m. y 10:00 a.m.)

junio 10 de 2006

(8:00 a.m. y 10:00 a.m.)

Entrevista personal aspirantes seleccionados (según resultado de exámenes y programación del servicio)

octubre 31 a noviembre 11 de 2005 junio 15 al 23 de 2006

Publicación de aceptados noviembre 28 a noviembre 30 de 2005 julio 12 al 14 de 2006

Matrículas diciembre 5 a diciembre 7 de 2005 julio 17 al 19 de 2006

Curso de inducción docente – asistencial (obligatorio)

enero 23 a enero 31 de 2006 julio 21 al 31 de 2006

Presentación de trabajos de grado viernes 20 a enero de 2006 8:00 a.m. julio 31 de 2006 – 8:00 a.m.

Iniciación de la especialización en el servicio

febrero 1 de 2006 agosto 1 de 2006

Ceremonia de graduación de especialistas

febrero 9 de 2006 – 11:00 a.m. agosto 10 de 2006 – 11:00 a.m.



Facultad de Enfermería Año académico 2006

ACTIVIDAD PRIMER PERÍODO SEGUNDO PERÍODO

Inscripción aspirantes I semestre marzo 1º al 19 de mayo de 2006septiembre 1º a noviembre 29

de 2006

EntrevistasTodos los martes del 1º de

marzo al 19 de mayo de 2006

Todos los martes del 1º de septiembre al 29 de noviembre

de 2006

Listado estudiantes admitidos I semestre26 de marzo, 26 de abril y

16 de mayo27 de septiembre, 25 de octubre

y 30 de noviembre

Entrega orden de matrícula estudiantes I semestre

Al día siguiente de la publicación de resultados

Al día siguiente de la publicación de resultados

Iniciación de labores docentes enero 10 de 2006 -

Inducción estudiantes I semestre 12 y 13 de enero de 2006 6 y 7 de julio de 2006

Iniciación labores académicas I-VIII enero 16 de 2006 julio 10 de 2006

Iniciación de práctica II, IV, V, VIII semestres marzo 6 de 2006 agosto 28 de 2006

Iniciación práctica III, VI, VII semestres marzo 13 de 2006 septiembre 4 de 2006

Imposición de tocas marzo 9 de 2006 agosto 31 de 2006

Taller líneas de investigación para docentesTodos los martes de 7:00 a.m.

a 11:00 a.m.Todos los jueves de 7:00 a.m.

a 11:00 a.m.

Iniciación práctica I semestre abril 3 de 2006 septiembre 25 de 2006

Iniciación práctica II semestre febrero 27 de 2006 agosto 22 de 2006

Iniciación práctica III semestre marzo 6 de 2006 agosto 28 de 2006

Iniciación práctica IV semestre febrero 27 de 2006 agosto 22 de 2006

Iniciación práctica V semestre febrero 27 de 2006 agosto 22 de 2006

Iniciación práctica VI semestre marzo 6 de 2006 agosto 28 de 2006

Iniciación práctica VII semestre marzo 6 de 20006 agosto 28 de 2006

Iniciación práctica VIII semestre febrero 27 de 2006 agosto 22 de 2006

Semana santa 10 al 15 de abril de 2006 -

Semana universitaria - 13, 14 y 15 de septiembre de 2006

Evaluaciones trimestrales 13 al 17 de marzo de 2006 4 al 8 de septiembre de 2006

Día de la enfermera mayo 12 de 2006 -

Presentación trabajos de investigación junio 2 de 2006 noviembre 10 de 2006

Terminación teoría hora cátedra mayo 26 de 2006 noviembre 24 de 2006

Pago derechos de grado junio 9 de 2006 diciembre 7 de 2006

Evaluación final hora cátedra mayo 31 de 2006 noviembre 30 de 2006

Terminación de prácticas de I a VII semestres mayo 25 de 2006 noviembre 30 de 2006

Entrega de calificaciones finales hora cátedra junio 2 de 2006 diciembre 4 de 2006

Evaluación final de enfermería 29, 30 y 31 de mayo de 2006 28, 29 y 30 de noviembre de 2006

Grados junio 15 de 2006 diciembre 14 de 2006

Habilitaciones 7 y 8 de junio de 2006 6 y 7 de diciembre de 2006

Fecha de supletorios5 días hábiles después de

presentar la prueba-

Iniciación vacaciones docentes - diciembre 18 de 2006



Facultad de Enfermería PosgradosAño académico 2006

ACTIVIDAD PRIMER PERÍODO SEGUNDO PERÍODOInscripción aspirantes I semestre septiembre 1º a noviembre 29 de 2005 marzo 1º al 19 de mayo de 2006

Entrevistas noviembre 23 a noviembre 30 de 2005 1º de junio a 29 de junio de 2006

Listados estudiantes admitidos I semestre diciembre 1º de 2005 julio 4 de 2006

Entrega orden de matrícula estudiantes I semestre diciembre 1º a diciembre 9 de 2005 julio 5 al 14 de julio de 2006

Iniciación de labores de docentes enero 10 de 2006 -

Iniciación de clases Gerencia en Salud febrero 4 de 2006 julio 15 de 2006

Iniciación clases Gerencia II y III semestres enero 14 de 2006 julio 15 de 2006

Iniciación clases Posgrados Clínicos I semestre febrero 24 de 2006 agosto 15 de 2006

Iniciación clases Posgrados Clínicos II y III febrero 7 de 2006 julio 18 de 2006

Iniciación de práctica marzo 27 de 2006 septiembre de 2006

Semana santa 10 al 15 de abril de 2006 -

Semana universitaria - 13, 14 y 15 de septiembre de 2006

Día de la enfermera mayo 12 de 2006 -

Presentación trabajos de investigación junio 2 de 2006 noviembre 10 de 2006

Pago derechos de grado junio 9 de 2006 diciembre 7 de 2006

Terminación de labores académicas gerencial junio 17 de 2006 noviembre 25 de 2006

Terminación de labores académicas gerencia II y III junio 17 de 2006 noviembre 25 de 2006

Terminación de labores académicas clínicos I, II y III mayo 31 de 2006 noviembre 30 de 2006

Grados junio 15 de 2006 diciembre 14 de 2006

Habilitaciones junio 24 de 2006 diciembre 2 de 2006

Habilitaciones 7 y 8 de junio de 2006 6 y 7 de diciembre de 2006

Fecha de supletorios5 días hábiles después de presentar la

prueba5 días hábiles después de presentar la

prueba

Iniciación vacaciones docentes - diciembre 18 de 2006

ACTIVIDAD 1er. PERÍODO 2do. PERÍODOInducción enero 13 julio 7

Inicio de clases enero 16 julio 10



Exámenes finales mayo 29 a junio 2 nov. 27 a dic. 1+

Habilitaciones junio 7 y 8 diciembre 6 y 7

Finalización periodo académico junio 9 diciembre 8

Inscripción nuevos alumnos marzo 1+ a mayo 19 sep.1+ a nov. 17

Día del Citohistotecnólogo septiembre 15

Entrevistas mar.30, abr.28 y may.22 sep.28, oct.31 y nov. 30

Publicación admitidos junio 5 diciembre 4

Entrega de notas junio 5 diciembre 4

Pago matrícula I semestre junio 12 y 16 noviembre 11 y 15

Pago derechos de grado junio 9 diciembre 7

Grados Citohistología junio 15 diciembre 14

Facultad de Citohistotecnología Año académico 2006



Facultad de Instrumentación QuirúrgicaAño académico 2006

ACTIVIDAD 1er. PERÍODO 2do. PERÍODO

Inicio labores docentes enero 10 julio 10

Inducción I enero 13 julio 7

Inducción V-VI-VII enero 12 julio 6

Inicio periodo académico enero 16 julio 10

Finalización periodo académico junio 9 noviembre 30

Finalización clases mayo 26 noviembre 24

Entrega de notas junio 2 diciembre 1+



Inscripción alumnos nuevos marzo 1+ a mayo 19 sep.1 al nov. 29

Día del Instrumentador Quirúrgico octubre 25

Entrevistas mar.30, abr.28 y may. 22 sep. 28, oct. 31 y nov.30

Lista admitidos y entrega de orden de matrícula mar.31, may 1+ y may.23 sep. 29, nov. 1+ y nov.21

Entrega orden de matrícula – I semestre mayo 23 noviembre 21

Entrega orden de matrícula VIII semestre mayo 1+ noviembre 6

Habilitaciones junio 7 y 8 diciembre 6 y 7

Pago derechos de grado junio 9 diciembre 7

Grados junio 16 diciembre 15

Fechas supletorias5 días hábiles después de presentar

la prueba -

Exámenes finales mayo 30 a junio 2 nov. 27 a dic. 1+

PRACTICAS

V enero 16 a mayo 31 julio 3 a noviembre 30

VI enero 17 a mayo 27 julio 11 a noviembre 25

VII enero 17 a mayo 20 julio 11 a noviembre 11

VIII diciembre 5 a junio 1+ junio 5 a noviembre 30


Índice de MateriasA

Anestesia - Anestesia intratecal para cesárea. Cabarique Sergio y col. 2005; 14 (4): 175

Anestesia - Relajación muscular con succinilcolina sublin-gual. Cuevas erika M. y col. 2005; 14 (4): 192

Antaño - Bacteriuria. Leiva Pereira Lisandro. 2005; 14 (1): 53

Antaño - el protóxido de ázoe y sus aplicaciones en las operaciones de corta duración. López P. Joaquin. 2005; 14 (3): 166

Antaño - Patogenia y tratamiento del ileus paralítico. Gaitán Anselmo. 2005; 14 (2): 109

B

Bibliotecología - La biblioteca y la sociedad del cono-cimiento. el valor de la información no está en la información misma sino en su utilización. Ramírez Vargas María Teresa. 2005; 14 (2): 60

Biología molecular - detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncan-cio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16

Biología Molecular - Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005; 14 (2): 69

Bioquímica - Relajación muscular con succinilcolina de Mcindoe. Cantini A. Jorge e. y col. 2005; 14 (4): 192

C

Citología - detección molecular del virus del papiloma hu-mano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con citología cérvi-covaginal negativa. Alarcón Roncancio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16

Cirugía de cabeza y cuello - Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28

Cirugía General - Pérdida de derivados sanguíneos. Reco-mendaciones medicoquirúrgicas para disminuir su uso. Jiménez Jiménez César eduardo. 2005; 14 (3): 118

Cirugía Plástica - Reconstrucción vaginal con técnica mo-dificada de Mcindoe. Cantini A. Jorge e. y col. 2005;14 (4): 181

Cirugía Vascular - Cirugía de salvamento de extremidad el cirujano vascular versus la amputación mayor. Márquez Jorge Adalberto y col. 2005;14 (3): 158

Cirugía vascular - Trombosis venosa profunda en ancianos durante reposo prolongado. incidencia y prevalencia en los miembros inferiores. Maldonado Janica Julio y col. 2005; 14 (1): 20

Citología - Nefropatía y dismorfismo globular en sedimento urinario. Amaya diana Maritza y col. 2005; 14 (3): 147

Citología - Prevalencia de lesiones cervicales premalig-nas y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005; 14 (2): 79

Citología - Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vás-quez María del Pilar y col. 2005;14 (2): 69

Cuidados intensivos - Neumonía asociada al ventilador en UCi. Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133

E

editorial - Bienestar universitario, un concepto de forma-ción para la vida. Cely Sandra Yaneth. 2005; 14 (3): 116

editorial - el Hospital de San José, Ochenta años atrás…Ochenta años después. didziulis Laima. 2005; 14 (4): 172

editorial - el proceso de investigación dentro de la Funda-ción Universitaria de Ciencias de la Salud. Gómez Suárez Marcela. 2005; 14 (4): 173

editorial - La biblioteca y la sociedad del conocimiento el valor de la información no está en la información misma sino en su utilización. Ramírez Vargas María Teresa. 2005; 14 (2): 60

editorial - Orientación Universitaria. Marco conceptual de referencia. Taborda Luis Carlos. 2005; 14 (1): 4

educación Médica - Bienestar universitario, un concepto de formación para la vida. Cely Sandra Yaneth. 2005; 14 (3); 116

educación Médica - educación médica en Colombia. estado del arte y perspectivas. Galvis Centurión Pablo Alberto. 2005; 14 (3): 130


educación Médica - La biblioteca y la sociedad del conocimiento. el valor de la información no está en la información misma sino en su utilización. Ramírez Vargas María Teresa. 2005; 14 (2): 60

educación Médica - Modelo educativo para el perso-nal de enfermería diseño y aplicación. Santa Cruz Moreno Rocío y col. 2005; 14 (3): 154

educación Médica - Orientación Universitaria Marco concep-tual de referencia. Taborda Luis Carlos. 2005; 14 (1): 4

embolismo Graso - Síndrome de embolismo graso. Na-varro Lozano Carlos Alberto y col. 2005; 14 (1): 12

enfermería - Cuidados del recién nacido prematuro en casa. intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. Higuera de Quin-tero Marina y col. 2005; 14 (2): 83

enfermería - embarazo en receptoras de trasplante renal. díaz Lupe eugenia y col. 2005; 14 (3): 138

enfermería - Modelo educativo para el personal de enfermería. diseño y aplicación. Santa Cruz Moreno Rocío y col. 2005; 14 (3): 154

enfermería - Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Factores medioambientales y de auto-cuidado. Benavides Amparo. 2005: 14 (2): 88

enfermería - Sentimientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005; 14 (1): 23

enfermería - Técnica aséptica del paso de sonda vesical. díaz Lozano Paola Andrea y col. 2005; 14 (1): 31

FFisioterapia - Trauma raquimedular. Factores predictivos

de recuperación neurológica a largo plazo. Garzón Tarazona Magda elizabeth. 2005;14 (2): 74

G

Genética - Sentimientos de mujeres gestantes al co-nocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005;14 (1): 23

Genética - Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005;14 (2): 69

Gerontología - Cirugía de salvamento de extremidad el cirujano vascular versus la amputación mayor. Márquez Jorge Adalberto y col. 2005; 14 (3): 158

Gerontología - Trombosis venosa profunda en ancianos durante reposo prolongado incidencia y prevalencia en los miembros inferiores. Maldonado Janica Julio y col. 2005; 14 (1): 20

Ginecología - detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncancio y col. 2005; 14 (1): 16

Ginecología - el Papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005; 14 (4): 296

Ginecología - Migración del dispositivo intrauterino (diU) Tcu a otros tejidos. Valderrama R. Adelheide y col. 2005; 14 (4): 199

Ginecología - Prevalencia de lesiones cervicales prema-lignas y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005; 14 (2): 79

Ginecología - Reconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe. Cantini A. Jorge e. y col. 2005;14 (4): 181

Ginecología - Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005; 14 (2): 69

HHipertensión Arterial - diálisis peritoneal. Correlación

entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. Olivares Orlando y col. 2005; 14 (19: 5

Historia de la Medicina - Antaño - el protóxido de ázoe y sus aplicaciones en las operaciones de corta duración. López P. Joaquín. 2005; 14 (3): 166

Historia de la Medicina - Antaño - Patogenia y trata-miento del ileus paralítico. Gaitán U. Anselmo. 2005; 14 (2): 109

Historia de la Medicina - Antaño - Repertorio de Antaño - Bacteriuria. Leiva Pereira Lisandro. 2005; 14 (1): 53

Historia de la Medicina - de tratar, curar y sanar por el camino del Holismo. Varela Guevara edgard Alfonso. 2005; 14 (2): 106

Historia de la Medicina - dolor y sufrimiento. Montes Serna Alejandra. 2005; 14 (1): 45

Historia de la Medicina - La muerte en la medicina indí-gena. Támara Patiño Liliana. 2005; 14 (2): 103

Historia de la Medicina - Leishmaniasis lupoide. Cardona Zorrilla Andrés Felipe y col. 2005; 14 (4): 204


I

implantología - discriminación del lenguaje en niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de implan-tación como variables críticas. García Juan Manuel y col. 2005; 14 (2): 62

infectología - instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Assessment instrument)*. Adap-tación y perfeccionamiento del HAi. Ardila Alfonso Jenny Marcela y col. 2005; 14 (1): 36

infectología - Neumonía asociada al ventilador en UCi. Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133 B97

infectología - Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Factores medioambientales y de autocui-dado. Benavides Amparo y col. 2005; 14 (2): 88

instrumentación - instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Assessmet instrument)*. Adaptación y perfeccionamiento del HAi. Ardila Al-fonso Jenny Marcela y col. 2005; 14 (1): 36

L

Laboratorio Clínico - Nefropatia y dismorfismo globular en sedimento urinario. Amaya diana Maritza y col. 2005; 14 (3): 147

Lenguaje - discriminación del lenguaje en niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de implan-tación como variables críticas. García Juan Manuel y col. 2005; 14 (2): 62

M

Malformaciones congénitas - Reconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe. Cantini A. Jorge e. y col. 2005; 14 (4): 181

Medicina interna - diálisis peritoneal, Correlación entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. Olivares Orlando y col. 2005; 14 (1): 5

Medicina interna - Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Factores medioambientales y de autocuidado. Benavides Amparo y col. 2005; 14 (2): 88

Medicina interna - Trombosis venosa profunda en ancia-nos durante reposo prolongado. incidencia y preva-lencia en los miembros inferiores. Maldonado Janica Julio y col. 2005; 14 (1): 20

Microbiología - Historia de la Medicina - Leishmaniasis lupoide. Cardona Zorrilla Andrés Felipe y col. 2005; 14 (4): 204

N

Nefrología - diálisis peritoneal. Correlación entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. Olivares Orlando y col. 2005; 14 (1): 5

Nefrología - embarazo en receptoras de trasplante renal. díaz Lupe eugenia y col. 2005; 14 (3): 138

Nefrología - Peritonitis en diálisis peritoneal continua am-bulatoria. Factores medioambienta les y de autocuidado. Benavides Amparo y col. 2005; 14 (2): 88

Neonatología - Cuidados del recién nacido prematuro en casa intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83

Neonatología - Sentimientos de mujeres gestan-tes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005; 14 (1): 23

Neumología - Neumonía asociada al ventilador en UCi. Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133

Neurología - Trauma raquimedular. Factores predictivos de recuperación neurológica a largo plazo. Garzón Tarazona Madga elizabeth. 2005;14 (2): 74

O

Obituario - en memoria de Hernando Galvis Ordoñez (q.e.p.d.) - di doménico di R. Juan. 2005; 14 (49: 209

Obituario - Johan Hernando Rivera Tovar (q.e.p.d.) - Va-llejo P. Yolanda. 2005; 14 (4): 210

Obituario - Tribín Piedrahita Alfonso, Md. 2005; 14 (1): 43

Obstetricia - Anestesia intratecal para cesárea. Cabarique Sergio y col. 2005; 14 (4): 175

Obstetricia - embarazo en receptoras de trasplante renal. díaz Lupe eugenia y col. 2005; 14 (3): 138

Obstetricia - Sentimientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía con-génita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005; 14 (1):23

Oncología - detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indi-


gentes con citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncancio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16

Oncología- el Papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005; 14 (4): 196

Ortopedia - Síndrome de embolismo graso. Navarro Lo-zano Carlos Alberto y col. 2005; 14 (1): 12

Otorrinolaringología - discriminación del lenguaje en niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. García Juan Manuel y col. 2005; 14 (2): 62

Otorrinolaringología - Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. Garzón Héctor y col. 2005; 14 (1): 28

P

Patología - el Papilomavirus humano en la detección del cán-cer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005: 14 (4): 196

Patología - Liposarcoma mixoide en el hueco popliteo. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Bonilla Jassir Juan Carlos. 2005; 14 (2):101

Patología - Prevalencia de lesiones cervicales premalignas y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005; 14 (2): 79

Pediatría -Cuidados del recién nacido prematuro en casa. intervención educativa aplicando el modelo de autocui-dado de dorothea Orem. Higuera de Quintero Marina y col. 2005; 14 (2): 83

Psicología - Orientación Universitaria: Marco conceptual de referencia. Taborda Luís Carlos. 2005; 14 (1): 4

Psicología - Sentimientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005;14 (1): 23

R

Radiología - Migración del dispositivo intrauterino (diU) Tcu a otros tejidos. Valderrama R. Adelheide y col. 2005; 14 (4): 199

T

Testigos de Jehová - Pérdida de derivados sanguíneos. Recomendaciones médicoquirúrgicas para disminuir su uso. Jiménez Jiménez César eduardo. 2005; 14 (3): 118

Transfusiones - Pérdida de derivados sanguíneos. Re-comendaciones médicoquirúrgicas para disminuir su uso. Jiménez Jiménez César eduardo. 2005; 14 (3): 118

Transplantología - discriminación del lenguaje en niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. García Juan Manuel y col. 2005; 14 (2): 62

Transplantología - embarazo en receptoras de trasplan-te renal. díaz Lupe eugenia y col. 2005; 14 (3): 138

Traumatología - Trauma raquimedular. Factores predictivos de recuperación neurológica a largo plazo. Garzón Tarazona Madga elizabeth. 2005; 14 (2): 74

V

Virología - detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncancio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16

Virología - el Papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005; 14 (4): 196

Virología - Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005;14 (2): 69

Volumen de líquido corporal - diálisis peritoneal. Co-rrelación entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. Olivares Orlando y col. 2005; 14 (1): 5


Índice de Autores

AAlarcón Roncancio Johanna y col. detección mole-

cular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con citología cervicova-ginal negativa. 2005; 14 (1): 16-19

Álvarez Pérez Xiomara Alicia y col. Modelo educativo para el personal de enfermería. diseño y aplicación. 2005; 14 (3): 154-57

Amaya diana Maritza y col. Nefropatía y dismorfis-mo globular en sedimento urinario. 2005; 14 (3): 147-48

Ardila Alfonso Jenny Marcela y col. instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Assessmet instrument)*. Adaptación y perfeccio-namiento del HAi. 2005; 14 (1): 36-40

Ariza López Ligia Fernanda y col. Modelo educativo para el personal de enfermería. diseño y aplicación. 2005; 14 (3): 154-57

Avila Agamez Arly y col. Prevalencia de lesiones cervi-cales premalignas y malignas. 2005; 14 (2): 79-82

B

Barreto Francisco y col. diálisis peritoneal. Corre-lación entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. 2005; 14 (1): 5-11

Bayona Mora Juvenal y col. Síndrome de embolismo graso. 2005; 14 (1): 12-15

Barón Clemencia y col. discriminación del lenguaje en niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. 2005; 14 (2): 62-68

Benavides Amparo y col. Peritonitis en diálisis perito-neal continua ambulatoria. Factores medioambien-tales y de autocuidado. 2005; 14 (2): 88-100

Bonilla Jassir Juan Carlos. Liposarcoma mixoide en el hueco popliteo. Presentación de un caso y revisión de la literatura. 2005; 14 (2): 101-02

Beltrán Mayorga Jazmín y col. Citología cervicovaginal en población de alto y bajo riesgo. 2005; 14 (3): 149-153

CCabarique Sergio y col. Anestesia intratecal para cesá-

rea. 2005; 14 (4): 175 Cantini A. Jorge e.y col.Reconstrucción vaginal con

técnica modificada de Mcindoe. 2005;14 (4): 174 Cardona Zorrilla Andrés Felipe y col. Historia de la

Medicina, Leishmaniasis lupoide. 2005;14 (4): 204 Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. Sentimientos de mu-

jeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. 2005; 14 (1): 23-27

Casasbuenas Alexandra y col. Reconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe. 2005; 14 (4): 181

Casasbuenas Alexandra y col. Historia de la medicina, Leishmaniasis lupoide. 2005; 14 (4): 204

Ceballos B. Oswaldo y col. Cirugía de salvamento de extremidad: el cirujano vascular versus la amputación mayor. 2005; 14 (3): 158-165

Cely C. Sandra Yanneth - editorial. Bienestar universi-tario un concepto de formación para la vida. 2005; 14 (3): 116-17

Cifuentes Claudia y col. Cuidados del recién nacido prematuro en casa. intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

Contreras diana y col. Cuidados del recién nacido prematuro en casa. intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

Correa Vásquez María del Pila y col. Técnicas molecu-lares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. 2005; 14 (2): 69-73

Corredor Castañeda diana Paola y col. instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Assessmet instrument)*. Adaptación y perfecciona-miento del HAi. 2005; 14 (1): 36-40

Cubillos Bermúdez Sandra Milena y col. Senti-mientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. 2005; 14 (1): 23-27

Cubillos Paola y col. Cuidados del recién nacido pre-maturo en casa. intervención educativa aplicando el


modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

Cuello Fuentes Leticia elena y col. Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Factores medioam-bientales y de autocuidado. 2005; 14 (2): 88-100

Cuevas erika M. y col. Relajación muscular con succinil-colina sublingual. 2005; 14 (4): 192

CH

Christiansen Heidy y col. Cuidados del recién nacido prematuro en casa. intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

D

daza Campos Lorena Judith y col. Modelo educativo para el personal de enfermería. diseño y aplicación. 2005; 14 (3): 154-157

del Castillo Lezaca Javier y col. Trombosis venosa profunda en anciano durante reposo prolongado. incidencia y pre-valencia en los miembros inferiores. 2005; 14 (1): 20-22

di doménico di R. Juan . Obituario Hernando Galvis Ordoñez. 2005; 14 (4): 209

díaz Lozano Paola Andrea y col. Técnica aséptica del paso de sonda vesical. 2005; 14 (1): 31-35

díaz Ramírez Norma Constanza y col. instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Asses-smet instrument)*. Adaptación y perfeccionamiento del HAi. 2005; 14 (1): 36-40

díaz T. Lupe eugenia y col. embarazo en receptoras de trasplante renal. 2005; 14 (3): 138-146

díaz Zamora Wilson y col. Peritonitis en diálisis perito-neal continua ambulatoria, factores medioambientales y de autocuidado. 2005; 14 (2): 88-100

diazGranados Carlos A. y col. Relajación muscular con succinilcolina sublingual. 2005; 14 (4): 186

díazgranados Goenaga esteban. Antaño - Patogenia y tratamiento del ileus paralítico. Comentario. 2005; 14 (2): 111

didziulis G. Laima. editorial - el Hospital de San José, Ochenta años atrás…Ochenta años después.2005; 14 (4): 172

donoso Jiménez diana Marcela y col. instrumento de valoración del lavado de manos (Handwashing Asses-

smet instrument)*. Adaptación y perfeccionamiento de HAi. 2005; 14 (1): 36-40

dussich José A. y col. Relajación muscular con succinilcolina sublingual. 2005; 14 (4): 192

G

Gaitán U. Anselmo. Antaño - Patogenia y tratamiento del ileus paralítico. 2005: 14 (2): 109-111

Galvis Centurión Pablo Alberto. educación médica en Colombia: estado del arte y perspectivas. 2005; 14 (3): 130-132

Galvis Ordoñez Hernando (q.e.p.d.) Obituario. 2005; 14 (4): 209

García Juan Manuel y col. discriminación del lenguaje en niños con implante coclear; plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. 2005; 14 (2): 62-68

Garzón Héctor y col. discriminación del lenguaje en niños con implante coclear, plasticidad neural y edad de implan-tación como variables críticas. 2005; 14 (2): 62-68

Garzón Héctor y col. Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28-30

Garzón Nidia Gabriela y col. Técnica aséptica del paso de sonda vesical. 2005; 14 (1): 31-35

Garzón Tarazona Magda elizabeth. Trauma raquimedular, factores predictivos de recuperación neurológica a largo plazo. 2005; 14 (2): 74-78

Gómez Mario y col. Neumonía asociada al ventilador en UCi. 2005; 14 (3): 133 - 137

Gómez S. Marcela. editorial - el proceso de investigación dentro de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 2005; (14) 4: 173

Gutiérrez diana y col. Cuidados del recién nacido pre-maturo en casa, intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

Gutiérrez Velandia Lina y col. Peritonitis en diálisis perito-neal continua ambulatoria, factores medioambientales y de autocuidado. 2005; 14 (2): 88-100

HHenao Vanegas Jineth y col. Peritonitis en diálisis perito-

neal continua ambulatoria, factores medioambientales y de autocuidado. 2005;14 (2): 88-100


Herrera Jorge Luis y col. Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28-30

Higuera de Quintero Marina y col. Cuidados del recién nacido prematuro en casa, intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005: 14 (2): 83-87

I

infante Carlos Fredy y col. Técnica aséptica del paso de sonda vesical. 2005; 14 (1): 31-35

J

Jaramillo Uricoechea Roberto y col. Reconstrucción vaginal con técnica de Mcindoe. 2005; 14 (4): 181

Jaramillo Uricoechea Roberto. Cartelera - discurso de graduación de la tercera promoción de médicos de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. diciembre 17 de 2004. 2005: 14 (1): 41-42

Jiménez Alvaro Tito y col. Relajación muscular con suc-cinilcolina sublingual. 2005; 14 (4): 192

Jiménez Castillo diana Yineth y col. Modelo educativo para el personal de enfermería: diseño y aplicación. 2005; 14 (3): 154-57

Jiménez Jiménez César eduardo. Pérdida de derivados sanguíneos; recomendaciones medicoquirúrgicas para disminuir su uso. 2005; 14 (3): 118-129

Jiménez Sandra Juliana y col. diálisis peritoneal, correla-ción entre volumen, transporte peritoneal e hiperten-sión arterial. 2005; 14 (1): 5-11

L

López P. Joaquín. Antaño - el protóxido de ázoe y sus aplicaciones en las operaciones de corta duración. 2005; 14 (3): 166-67

M

Maldonado Janica Julio y col. Trombosis venosa profunda en ancianos durante reposo prolongado. inciden-cia y prevalencia en los miembros inferiores. 2005; 14 (1): 20-22

Maldonado Margarita y col. Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28-30

Márquez Jorge Adalberto y col. Cirugía de salvamento de extremidad: el cirujano versus la amputación mayor. 2005; 14 (3): 158-65

Martínez Sandra H. Relajación muscular con succinilcolina sublingual. 2005; 14 (4): 192

Martínez Yeimy y col. Cuidados del recién nacido prematuro en casa, intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83-87

Mejía Miguel A. y col. Neumonía asociada al ventilador en UCi. 2005; 14 (3): 133-37

Mercado José Luvin y col. Cirugía de salvamento de extremidad: el cirujano versus la amputación mayor. 2005; 14 (3): 158-65

Molano eduardo y col. Presentación de casos. Migración del dispositivo intrauterino (diU) Tcu a otros tejidos. 2005; 14 (4): 199

Montes Serna Alejandra. Historia de la Medicina - dolor y sufrimiento. 2005; 14 (1): 45-52

Mora deysy Aleida y col. embarazo en receptoras de trasplante renal. 2005; 14 (3): 138-46

Moreno de Santacruz Rocío y col. Modelo educativo para el personal de enfermería: diseño y aplicación. 2005; 14 (3): 154-57

Moreno Liliana Mercedes y col. Prevalencia de lesiones cervicales premalignas y malignas. 2005;14(2):79-82

N

Nates Ricardo y col. Anestesia intratecal para cesárea. 2005; 14 (4): 175

Navarro Carlos Alberto y col. Síndrome de embolismo graso. 2005; 14 (1): 12-15

Nope López Naydu y col. Técnicas moleculares para la identificación y tipificación del virus del papiloma humano. 2005; 14 (2): 69-73

O

Olivares Orlando y col. diálisis peritoneal, correlación entre volumen, transporte e hipertensión arterial. 2005; 14 (1): 5-11

Oróstegui Víctor y col. Sinusitis crónica y prevalencia de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28-30

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