Reperfusion en iamcest

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Reperfusión en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Andrés F Buitrago S Medicina Interna - Cardiología - Epidemiologia Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad de Los Andes

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Page 1: Reperfusion en iamcest

Reperfusión en infarto agudo de miocardio con elevación del

segmento ST

Andrés F Buitrago SMedicina Interna - Cardiología - Epidemiologia

Fundación Santa Fe de BogotáUniversidad de Los Andes

Page 2: Reperfusion en iamcest

Hospitalizaciones en Estados Unidos porsíndrome coronario agudo

Sindrome coronario

agudo

1.57 Millones Hospitalizaciones

IAMSEST/AI† IAMCEST

1.24 milliones .33 milliones

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171

†About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA

Page 3: Reperfusion en iamcest

3

IAMCEST

Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. Circulation 2009; 119:e21-e181.

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.54

million UA.

Registry % of MI which are STEMI

National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-4)

29%

AHA Get with the Guidelines 32%

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

38%

Page 4: Reperfusion en iamcest
Page 5: Reperfusion en iamcest

N Engl J Med 2012;366:54-63

Page 6: Reperfusion en iamcest

Increasing Loss of Myocytes

5 min < 30 minD-B ≤ 90 min

D-N ≤ 30 min

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Page 7: Reperfusion en iamcest

Reperfusión

• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalescon capacidad de ICP deben ser tratados con ICP primaria en los primeros 90 min.

• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalessin capacidad de ICP y no pueden ser transportados a un centro con PCI en los proximos 90 a 120 minutosdeben ser tratados con trombolisis en los primeros 30 minutos, si no hay contraindicacion.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 8: Reperfusion en iamcest

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a corto plazo

74.5

2.2

6

1 0

7 897 7

21

2 1

5

13

0

5

10

15

20

25

30

35

PCI

Fre

qu

en

cy (

%)

P=0.0002

P=0.0003 P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001P=0.0004

P=0.032

P < 0.0001

Death Death, no

SHOCKdata

Recurr.MI

Recurr.Ischemia

Total Stroke

Hemorrh.Stroke

Major Bleed

DeathMI

CVA

Fibrinolysis

N = 7739

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

Page 9: Reperfusion en iamcest

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a largo plazo

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

Page 10: Reperfusion en iamcest

Heart 2002;88:298–305

Page 11: Reperfusion en iamcest

Opciones de reperfusion.

Paso 1: valoracion del riesgo y el tiempo.

Inicio de los sintomas

PCI en sala de hemodinamia con

experiencia

Dx IAM fibrinolisis

Vs

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 12: Reperfusion en iamcest

1. Presentacion temprana (<3h), ausencia de contraindicaciones

y demora en la terapia invasiva.

• Transporte prolongado

• Tiempo puerta balon > 90 min.

• (Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.

2. La estrategia invasiva no sea una opcion.

• La sala de hemodinamia este ocupada.

• Acceso vascular dificil.

• No acceso a una sala de hemodinamia con experiencia.

Cuando preferir la trombolisis ?

Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapiainvasiva no hay preferencia.

PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry

Page 13: Reperfusion en iamcest

Reperfusión farmacológica

Retraso del tratamiento [h]

0 3 6 9 12 15 18 21 240

20

40

60

80

Benefici

o a

bso

luto

por

1000

paci

ente

s tr

ata

dos

Boersma et al, Lancet 1996

Page 14: Reperfusion en iamcest

Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min

Favors PCI

Favors fibrinolysis with a fibrin-specific agent

13 RCTsN = 5494

P = 0.04

Ab

solu

te R

isk

Dif

fere

nce

in D

eat

h (

%)

30 40 50 60 70 80

PCI-Related Time Delay (minutes)

10 −

5 −

0 −

-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬

Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.

Page 15: Reperfusion en iamcest

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Page 16: Reperfusion en iamcest

Fibrinolisis

En ausencia de contraindicaciones a pacientes con IAM con elevacion del ST con inicio de los sintomasantes de 12 h.

En ausencia de contraindicaciones a pacientes con clinica de IAM con inicio de los sintomas antes de 12h y bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 17: Reperfusion en iamcest

Fibrinolisis

Infarto de cara posterior.

Pacientes que continuan con sintomas isquemicosentre 12-24 h y elevacion del ST.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Fibrinolisis prehospitalaria (ESCARDIO).

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 18: Reperfusion en iamcest

Fibrinolisis

No se debe utilizar en pacientes asintomaticos

quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.

No se debe utilizar en pacientes con depresión del

ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 19: Reperfusion en iamcest

Lancet 1994;343:311-22

Page 20: Reperfusion en iamcest

Contraindicaciones absolutas

1. ACV hemorrágico previo o de origen desconocido.

2. ACV isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto < 3 h).

3. Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal.

4. Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente (3 semanas -3 meses).

5. Sospecha de disección de aorta.

6. Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o diátesis hemorrágica.

7. Punciones vasculares no compresibles (biopsia hepatica, puncion lumbar).

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 21: Reperfusion en iamcest

Contraindicaciones relativas

1. HTA refractaria (> 180/110 mmHg).2. Historia de ACV isquemico previo (>3 – 6 meses), demencia

o patología intracerebral conocida.3. RCP prolongada (10 min) o refractaria.4. Cirugía mayor (3 semanas).5. Embarazo o 1 mes post parto.6. Ulcera peptica activa.7. Uso actual de anticoagulantes.8. Sangrado interno reciente (2-4 semanas).9. Enfermedad hepatica avanzada.10. Endocarditis infecciosa.11. Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 22: Reperfusion en iamcest

Componentes del sistema fibrinolítico

Activador del plasminógeno tisular

PlasminaPlasminógeno

Productos de la degradación de fibrinaFibrina

inhibeInhibidor-1 del activador de plasminógeno(PAI-1)

2-antiplasminainhibe

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 23: Reperfusion en iamcest

Estreptoquinasa

• Polipeptido de 414 aminoácidos derivado de Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.

• Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.

• Activador indirecto del sistema fibrinolitico.

• Vida media de 20 min.

• Dosis en 60 min (1.500.000 U).

• Eliminación renal.

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 24: Reperfusion en iamcest

Alteplasa

• Activador tisular del plasminogeno

• No reacciones alergicas

• Vida media de 5 min.

• Dosis en 90 min (máximo 100 mg)

• Metabolismo hepático.

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 25: Reperfusion en iamcest

Tenecteplase

• Activador del plasminogeno tisular (recombinante).

• Mayor especificidad por la fibrina.

• Mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor del activador del plasminogeno.

• Metabolismo hepático.

• Vida media de 24 +/-5 min.

• Dosis en 5 segundos (0.5 mg/kg).

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 26: Reperfusion en iamcest

SK tPA rPA Tenecteplase

Vida media 20 6 18 20-24

Dosis 1.5MU

(60min)

100mg

(90min)

10u+10u

(30 min)

0.5 mg/kg

Reacciones alérgicas Si No No No

Especifico de fibrina - ++ + +++

Permeabilidad (90min) 50 75% 83% 75%

HIC 0.4% 0.7% 0.8% 0.9%

TIMI 3/3 32% 54% 60% 63%

NNT 33 25 25

Costo 613 2974 2750 2833 (50mg)

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 27: Reperfusion en iamcest

Criterios de reperfusión

• Clínico.– Mejoría del dolor.– Reflejo cardioinhibitorio (Bezold-Jarisch) (23-65%)(IAM inferior)

• Electrocardiográfico.1. Resolución del ST (50% anterior, 70% inferior)(90 min).2. Configuración de la onda T.3. Cambios en el QRS.4. Arritmias de reperfusion (Ritmo idioventricular acelerado (50%)).

• Biomarcadores cardiacos.

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Page 28: Reperfusion en iamcest

ICP de rescate

• Trombolisis fallida en pacientes con areas moderadas a grandesde miocardio en riesgo.

• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas y son candidatros para revascularizacion en las primeras 18 horas del shock.

• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.

• Inestabilidad electrica.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

Page 29: Reperfusion en iamcest

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

ICP de rescate versus tratamiento conservador

Outcome Rescue PCI Conservative

Treatment

RR (95% CI) P

Mortality, %

(n)

7.3

(33/454)

10.4

(47/457)

0.69

(0.46–1.05)

.09

HF, %

(n)

12.7

(54/424)

17.8

(76/427)

0.73

(0.54–1.00)

.05

Reinfarction,

% (n)

6.1

(21/346)

10.7

(38/354)

0.58

(0.35–0.97)

.04

Stroke, % (n) 3.4

(297)

0.7

(295)

4.98

(1.10–22.48)

.04

Minor bleeding,

% (n)

16.6

(313)

3.6

(307)

4.58

(2.46–8.55)

<.001

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR

reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

Page 30: Reperfusion en iamcest

30

CARESS-IN-AMI

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

• Pacientes con IAMCEST con al menos unacaracteristica de alto riesgo, menores de 75 años, tratados (reteplase (mitad de la dosis), Abciximab, heparina y ASA) inicialmenteen un centro sin ICP

• Todos los pacientes fueron aleatorizados a transferecia inmediata a un centro con ICP o tratamiento estandar y solo ICP de rescate si lo necesitaba

Page 31: Reperfusion en iamcest

31

Definición de alto riesgo

• Extensa elevación del ST (> 2mm en

derivaciones anteriores)

• Bloqueo de rama izquierda

• IAM previo

• Killip >II

• FEVI <35%

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

Page 32: Reperfusion en iamcest

32

CARESS-IN-AMI

600 STEMI

ASA 300-500 mg IV

Reteplase 5 U+5 U at 30 min

UFH 40 u/kg (max 3000 per u) →7 u/kg/h

Abciximab 0.25 mg/kg bolus →0.125 μg/kg/min for 12 h to a maximum 10 μg/min

299 assigned to immediate PCI

1 consent not valid

297 received reteplase

289 transferred for immediate PCI

255 received PCI

301 assigned to standard care/rescue PCI

1 consent withdrawn

298 received reteplase

107 transferred for rescue PCI

91 received PCI

Di Mario et al. Lancet 2008;71.

Page 33: Reperfusion en iamcest

33

CARESS-IN-AMI

• ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia

inmediata versus 30.3% en el grupo de

tratamiento estandar

• El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min,

p<0.0001).

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

Page 34: Reperfusion en iamcest

34

CARESS-IN-AMI

Toda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias

10.7%

4.4%

HR=0.40 (0.21-0.76)

Di Mario et al. Lancet 2008;371

Page 35: Reperfusion en iamcest

35

CARESS-IN-AMI

• No hubo diferencias significativas en las

tasas de sangrado mayor a 30 dias

(3.4% versus 2.3%, p=0.47) or

ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

Page 36: Reperfusion en iamcest

36

TRANSFER-AMI

Estudio de estrategia farmacoinvasiva en

1059 pacientes con IAMCEST (alto riesgo)

que se presentaron a centros sin ICP

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Page 37: Reperfusion en iamcest

37

Definicion de alto riesgo

• Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones

anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores

con al menos uno de los siguientes criterios:

– PAS < 100 mmHg

– FC > 100 mmHg

– Killip II-III

– Depresión del ST >2 mm en derivaciones

anteriores

– Elevación del ST >1mm EN V4R

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Page 38: Reperfusion en iamcest

38

TRANSFER-AMI

• Todos los pacientes fueron

trombolizados (tenecteplase) y

aleatorizados a:

– Estrategia farmacoinvasiva (transferencia

para ICP en las proximas 6 horas)

– Estrategia estandar (solo ICP de rescate)

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Page 39: Reperfusion en iamcest

39

TRANSFER-AMI

Pharmaco-invasive vs. Standard

Treatment

Median time to TNK

administration from

symptom onset

Approximately 2 hrs in both groups

Median time from

TNK to

catheterization

2.8 hrs vs. 32.5 hrs

Coronary

angiography

98.5% vs. 88.7%

PCI performed 84.9% vs. 67.4%

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.

Page 40: Reperfusion en iamcest

40

TRANSFER-AMI

17.2%

11.0%

Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias

RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)

Cu

mu

lativ

e In

cid

en

ce

Days

p=0.004

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26

Page 41: Reperfusion en iamcest

41

TRANSFER-AMI

Desenlaces de seguridad

• La incidencia de sangrado TIMI (mayor y menor) y GUSTO (moderado o severo) no fue diferente

• Hubo mas incidencia de sangradoGUSTO leve en el grupo de terapiafarmacoinvasiva (13.0% comparado con 9.0%, p=0.036).

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

Page 42: Reperfusion en iamcest

42

TRANSFER-AMI

Conclusiones

• Los pacientes trombolizados con

IAMCEST de alto riesgo que se presentan

a hospitales sin capacidad de ICP, deben

ser transferidos a un hospital con

ICP, independiente del exito de la

trombolisis.

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

Page 43: Reperfusion en iamcest

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

C

Page 44: Reperfusion en iamcest

44

Triage y transporte

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Es razonable trasladar a pacientes de

alto riesgo que fueron trombolizados

en un hospital sin ICP a uno con ICP

tan pronto como sea posible para

realizar ICP segun necesidad o como

parte de una estrategia

farmacoinvasiva.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

Page 45: Reperfusion en iamcest

45

Triage y transporte

Es razonable trasladar a pacientes

sin alto riesgo que fueron

trombolizados en un hospital sin ICP

a uno con ICP tan pronto como sea

posible para realizar ICP segun

necesidad o como parte de una

estrategia farmacoinvasiva.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

Page 46: Reperfusion en iamcest

1. Sala de hemodinamia experimentada con apoyo quirurgico.

• Tiempo puerta balon < 90 min.

2. Shock cardiogenico, Killip > 3.

3. Contraindicaciones para fibrinolisis.

4. Presentación tardia ( > 3h del incio de los sintomas).

5. Dudas en el diagnostico del IAM.

Cuando preferir PCI ?

Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapia invasiva no hay preferencia.

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 47: Reperfusion en iamcest

Symptoms to balloon inflation (minutes)

On

e-y

ear

mo

rtal

ity,

%

6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001N = 1791

RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay(P = 0.04)

P < 0.000112

10

8

6

4

2

00 60 120 180 240 300 360

Tiempo puerta balon: mortalidad

DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.

Page 48: Reperfusion en iamcest

48

STEMI patient who is a

candidate for reperfusion

Initially seen at a PCI

capable facility

Initially seen at a non-PCIcapable facility

Send to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A)

Transfer for primary

PCI

(Class I, LOE:A)

Initial Treatment

with fibrinolytic

therapy (Class 1, LOE:A)

Prep antithrombotic (anticoagulant

plus antiplatelet) regimen

Diagnostic angio

Medical

therapy only

PCI CABG

NOT HIGH RISK

Transfer to a PCI

facility may be

considered

(Class

IIb, LOE:C), espe

cially if ischemic

symptoms

persist and

failure to

reperfuse is

suspected

HIGH RISKTransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B),

High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)

At PCI

facility, ev

aluate for

timing

of

diagnostic

angio

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention

(Updating the 2005 Guideline and 2007)

Page 49: Reperfusion en iamcest

Conclusiones

1. Con la evidencia actual, no es posible afirmar definitivamente que una estrategia de reperfusión es superior en todos los pacientes, en todos escenarios clínicos ni en todas las horas del día.

2. Lo mas importante es utilizar algún tipo de terapia de reperfusión en todos los pacientes con sospecha de IAM con elevación del ST

3. El uso apropiado y el tiempo de la terapia de reperfusión es mas importante que el tipo de terapia elegida.

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Page 50: Reperfusion en iamcest

Conclusiones

E l o b j e t i vo d e l s i s t e m a m e d i c o e s fa c i l i t a r e l

ra p i d o re c o n o c i m i e nt o y t ra t a m i e nt o d e l o s

p a c i e n t e s c o n I A M C E S T p a ra a l c a n za r u n t i e m p o

p u e r t a a g u j a m e n o r a 3 0 m i n u t o s y t i e m p o

p u e r t a b a l ó n m e n o r a 9 0 m i n u t o s .

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Page 51: Reperfusion en iamcest

• Antiagregación plaquetaria

– ASA 300 mg

– Clopidogrel 300-600 mg

– Prasugrel 60 mg (TRITON TIMI 38)

– Ticagrelor 180 mg (PLATO)

• Anticoagulación

– Heparina no fraccionada

– Heparina de bajo peso molecular

– Fondaparinox

51

Tratamiento adicional

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Page 52: Reperfusion en iamcest

• O2

• Mejoría del dolor

• Manejo de la ansiedad

• Betabloqueadores

• Estatinas

• IECAS o ARA II

• Antagonistas del receptor de aldosterona

• Rehabilitación cardiaca

• Prevención secundaria

52

Tratamiento adicional

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Page 53: Reperfusion en iamcest

Lancet 2005; 366: 1622–32

Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute

myocardial infarction: randomised

placebocontrolled Trial

COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial

Infarction Trial) collaborative group*

Page 54: Reperfusion en iamcest

Lancet 2005; 366: 1622–32

C

C

C

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Page 55: Reperfusion en iamcest

Eur Heart J 1985; 6: 199–211 Lancet 2005; 366: 1622–32Lancet 1988; 1: 921–23.

C

C

C

Page 56: Reperfusion en iamcest

56

Betabloqeuadores orales en las primeras 24 horas

en pacientes sin signos de falla cardiaca, estados

de bajo gasto, aumento del riesgo de shock o

contraindicaciones

Betabloqueadores IV en el momento de

presentacion en pacientes hipertensos sin signos

de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo

aumentado de shock cardiogenico o

contraindicaciones

Betabloqueadores

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

JACC Vol. 51, No. 2, 2008

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57

Betabloqueadores

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

JACC Vol. 51, No. 2, 2008

No betabloqueadores IV en pacientes con signos

de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo

aumentado de shock cardiogenico o

contraindicaciones

Page 58: Reperfusion en iamcest

Gracias…

“…y recuerden…tiempo es músculo.”

[email protected]

Page 59: Reperfusion en iamcest

Trombolisis en paro cardiaco

Page 60: Reperfusion en iamcest

Antecedentes

• Paciente con paro cardiaco fuera del hospital.

– 155,000 (USA).

• Mortalidad de 10%.

– IAM o TEP masivo (50-80%).

– CID.

– Trombolisis ??

– Aumento del sangrado ??

– Reporte y series de casos.

Emerg Med J 2006;23:747–752N Engl J Med 2008;359:2651-62

Page 61: Reperfusion en iamcest

Efficacy and safety of thrombolytictherapy after initially unsuccessfulcardiopulmonary resuscitation: a

prospective clinical trial.The Lancet 2001; 357: 1583-85.

Page 62: Reperfusion en iamcest
Page 63: Reperfusion en iamcest
Page 64: Reperfusion en iamcest

Tissue plasminogen activator in cardiacarrest with pulseless electrical activity

N Engl J Med 2002;346:1522-8

Page 65: Reperfusion en iamcest

A meta-analysis of cardiopulmonaryresuscitation with and without the

administration of thrombolytic agents

• 8 estudios.

• rt-PA 100 mg.

• Mejoría significativa del retorno de la circulación espontanea, sobrevida a las 24 horas y a la salida, función neurológica (p < 0.01).

• Mayor sangrado mayor (p < 0.01).

Resuscitation. 2006 Jul;70(1):31-6.

Page 66: Reperfusion en iamcest

A pilot randomized trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial)

• Estudio clinico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego.

• Tratamiento estandar + tenecteplase 50 mg Vs. Tratamiento estandar + placebo.

• 35 pacientes (19 Vs 16).

• Retorno de la circulación espontanea (ROSC).

– 8(42%) Vs 1 (6%) (diferencia del 36%, IC 95% (11%-61%).

Resuscitation 61 (2004) 309–313

Page 67: Reperfusion en iamcest

Thrombolysis during Resuscitationfor Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TROICA)

N Engl J Med 2008;359:2651-62

Page 68: Reperfusion en iamcest
Page 69: Reperfusion en iamcest

Conclusiones

Aunque no se recomienda su uso rutinario, puede ser considerado durante la

reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha de TEP o después de reanimación cardiopulmonar no exitosa en pacientes con

presumible causa trombotica.

Current Opinion in Critical Care 2008, 14:292–298

Page 70: Reperfusion en iamcest

Conclusiones

• Si se utiliza, la RCP se debe continuar al menos 30 minutos.

• Utilizar antiagregantes plaquetarios y anticoagulación.

• rt-PA 100 mg.

Critical Care 2010, 14:304