Ørepatologi OUS 9. februar 2018

Svetlana Tafjord

WHO 2017 «Head and Neck» klassifikasjon av øresvulster

Ytre øregang

• Plateepitelkarsinom

• Adenokarsinom

• Ceruminøst adenokarsinom

• Adenoid cystisk karsinom

• Mucoepidermoid karsinom

• Ceruminøst adenom

Mellomøre og indre øre

• Plateepitelkarsinom

• Aggressiv papillær tumor

• Endolymfatisk sekktumor

• Otosklerose

• Cholesteatom

• Vestibulært schwannom

• Meningeom

• Mellomøreadenom

• Paragangliom

Ørepatologi

• Ytre øre • Mellomøre • Indre øre

• Ikke neoplastiske • Neoplastiske

• Benigne • Maligne

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Ytre øre: aurikkel, øregang og trommehinne

Ikke neoplastiske lesjoner

• Aksessorisk tragus

• Preaurikulær fistel

• Keloid

• Kronisk nodulær chondrodermatitt

• Øregangseksostose

• Idiopatisk cystisk chondromalacia

• Nekrotiserende ekstern otitt

• Residiverende polychondritt Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Accesorisk tragus • Utviklingsanomali relatert til andre gjellebue

• Lokalisert preaurikulært, foran tragus

• Hudkledd polypøs lesjon, forveksles klinisk med papillom

• Histologi – etterligner aurikulært vev

– regelmessig plateepitel

– rikelig med fettvev

– hudadneks

– ordinært utseende brusk

• Behandling – Kirurgisk

Hyun Ho Han et al, Arch Aesthetic Plast Surg. 2016

Rikshospitalet arkiv

Preaurikulær fistel/sinus • Utviklingsanomali relatert til første gjellebue

• Forstyrrelse i utvikling av aurikkel – Cyste – Sinus – Fistel

• Histologi – Regelmessig overflateepitel – Fettrikt stroma, av og til lymfoid – Av og til litt brusk – Plateepitelkledd dilatert gang

sylindrisk epitel – Keratinisering – Sjeldnere sylindrisk

epitelbekledning – Hudadneks- strukturer i veggen – Sekundær betennelse

• Behandling

– Kirurgisk

O.-S. Choo et al. / International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 95 (2017) 45e50

Rikshospitalet arkiv

Keloid • Dermal proliferativ prosess, som regel respons på traume (skade, brannskade, piercing, follikulitt, akne)

• Gresk: «chele» betyr klo: gjenspeiler overdreven og overflødig arrdannelse utover opprinnelig skadet område

• Kan oppstå overalt i hud

• Polypøs tumor på aurikkel

• Histologi – Regelmessig, ofte atrofisk

epidermis med tap av hudadneksstrukturer

– Kryssende bunter av tykke hyaliniserte kollagene fibre med dermal «mucosubstans» i bakgrunn

– Dårlig vaskularisert

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Rikshospitalet arkiv

Kronisk nodulær kondrodermatitt • Inflammatorisk og degenerativ transdermal prosess som oppstår i aurikkel med nekrobiotiske forandringer i dermalt kollagen med utbredelse gjennom dermis ned til ørebrusk

• Oppstår oftest på helix • Voksne personer • Oftest unilateral, smertefull

knute med sårdannelse

• Histologi – Epidermis: hyperplastisk med

parakeratose – Ulcerasjon med eosinofil

kollagenøs nekrose – Degenerative forandringer i

brusk – Lite betennelse – Reaktiv karproliferasjon

Rikshospitalet arkiv

Eksostose i ytre øregang • Lokalisert reaktiv overvekst

av ben

• Varierende størrelse og form: knutet, flat fortykket

• Når stilket, betegnes som osteom

• Tett ørekanal: konduktivt hørselstap, residiverende ekstern otitt, tinnitus

• Histologi – Kompakt, lagdelt benvev

– Periost mot overflaten

– Regelmessig epidermis fra øregang

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Idiopatisk cystisk chondromalacia (Aurikulær Pseudocyste) • Benign cystisk degenerasjon av

aurikulær ørebrusk av ukjent etiologi

• Typisk hos yngre menn, sjelden hos kvinner

• Intakt hud, ingen smerter • Intakt cyste inneholder

oljelignende væske

• Histologi – Pseudocystedannelse i brusken – Mangler epitelbekledning – I veggen: granulasjonsvev eller

fibrøst vev

• Behandling

– Kirurgisk, bevare underliggende bruskplate

– Steroider uten effekt, fare for aurikkeldeformitet

http://pinna.hawkelibrary.com

Head and Neck Pathology 2006, Lester D.R. Thompson

Residiverende polychondritt • Sjelden systemisk

residiverende sykdom med progressiv degenerasjon av brusk

• Ørebrusk er ofte affisert (90 %), ofte bilateralt

• Aurikkel er ødematøs, rød og smertefull

• Overliggende hud uten ulcerasjon

• Histologi – Perichondralt

betennelsesinfiltrat av blandet type

– Tap av basofili i brusk (HE farging)

– Tap av chondrocytter i inflammatorisk front

• Behandling

– Steroider – Immunsupresjon

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Nekrotiserende ekstern otitt (Malign otitis externa) • Aggressiv form av otitt

forårsaket av Pseudomonas aeruginosa

• Diabetes mellitus, HIV, cellegift • Smerter, purulent sekret,

hevelse • Rask progresjon med affeksjon

av bløtvev, brusk og ben, mellomøre og skallebasis

• Potentielt dødelig

• Histologi – Nekrotisk materiale, ofte

ulcerert overflate – Epitel kan være betydelig

irregulært og etterligne plateepitelkarsinom

– Rikelig med betennelseskomponent, granulasjonsvev

Head and Neck Pathology 2006, Lester D.R. Thompson

American Family Physician Volume 1 November 2006

Otisk polypp • Proliferasjon av granulasjonsvev

med kronisk/kronisk aktiv betennelse som følge av langvarig betennelse i mellomøre

• Oppstår oftest i mellomøre, men ved perforert trommehinne ekspanderer den til hørselsgang

• Klinikk: sekresjon fra øre, smerter, blødning

• Histologi

– Epitel regelmessig, plate eller sylindrisk, men ofte mangler

– Stroma med blandet inflammatorisk infiltrat med en god del neutrofile granulocytter

– Reaktiv proliferasjon av kar

14

Rikshospitalet arkiv

Diff. dg. polypøse neoplasmer i øregang Se på cellesammensetning i stroma

Neoplastiske lesjoner: ytre øre

benigne

• Svulster som ellers finnes i hud

• Svulster som ellers finnes i spyttkjertler – Ceruminøst adenom

maligne

• Svulster som ellers finnes i hud

• Svulster som ellers finnes i spyttkjertler – Ceruminøst adenokarsinom

16

Ceruminøse tumores

WHO «Head and Neck» 2017 klassifikasjon

• Ceruminøst adenom

• Ceruminøst pleomorft adenom

• Syringocystadenoma papilliferum

• Ceruminøst adenokarsinom

• Adenoid cystisk karsinom

• Mukoepidermoid karsinom

Ceruminøst adenom • Histologi – Hudkledd, ofte velavgrenset,

men ikke innkapslet tumor

– Proliferasjon av kjertler kledd av toradet epitel: indre, glandulært lag (CK7+), og ytre myoepitelialt lag (p63+, p40+,CK5/6+),

– Brunlig pigment i glandulært cellelag med små apikale «snuter», typisk for apokrint epitel

– Vekstmønster: solid, cystisk papillært, «rygg mot rygg» kjertler

– Pseudoinfiltrativ vekst da kapsel mangler

– Lett cytologisk atypi og noen få mitoser kan sees

p63 CK7

Rikshospitalet arkiv

• Benign tumor utgående fra cerumenproduserende apokrine kjertler i ytre øregang

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Ceruminøst adenokarsinom

• Oftere assosiert med smerter

• Ulcerert

• Histologi – Varierende morfologi: solid,

cystisk, kribriform, glandulær

– Apokrint utseende kan sees, men som regel ikke pigment

– Tap av basalcellelag (kun CK7+ glandulært lag)

– Tap av kjernepolarisering

– Atypi fra mild til uttalt

– Mitoser og perineural vekst er vanlig

– Diagnose kan være vanskelig på biopsimateriale

Ceruminøst adenom

• Malign tumor utgående fra cerumenproduserende apokrine kjertler i ytre øregang

Rikshospitalet arkiv Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

19

Ceruminøst adenom

• Velavgrenset, ikke innkapslet tumor

• Toradet epitel med basalt myoepitel (p63+, CK5/6+) og glandulært epitel (CK7+)

• Kjernevariasjon og få mitoser kan finnes, men som regel ikke nekrose og ikke infiltrativ vekst

Ceruminøst adenoca. • Infiltrerende vekst, ofte

diffus • Tap av myoepitel, kun CK7

positivitet i gjenværende, glandulært epitellag

• Mitoser+, perineural vekst + • Variasjon i grad av

differensiering og malignitetsgrad

• Lavgradig malignt ceruminøst adenokarsinom kan være vanskelig å skille fra ceruminøst adenom

• ”Ceruminøs neoplasi av usikker natur” på små biopsier

20

Behandling, prognose

Ceruminøst adenom

• Kirurgi

• God prognose

Ceruminøst adenoca.

• Kirurgi

• Prognose avhengig av utbredelse og histologisk grad

• God dersom fjernet radikalt

• Strålebehandling

Plateepitelkarsinom i øregang • Noe hyppigere hos kvinner 6-7.

desennium

• Symptomer av kronisk otitt: smerte, sekresjon, hørselstap

• Otoskopisk varierende funn: ulcerasjon eller solid tumor som utfyller deler eller hele øregangens sirkumferens

• Radiologisk undersøkelse helt nødvendig for kartlegging av tumoromfang

Histologi • Noe oftere høyt differensiert

karsinom, men forøvrig alle varianter av plateepitelkarsinom – Verrukøst

– Middels differensiert, konvensjonell

– Lite differensiert

– Spolcellet

– Adenoid

Behandling – kirurgi og strålebehandling

Arkiv, Rikshospitalet

Malign epitelial tumor utgående fra overflateepitel

Arkiv Rikshospitalet

A-E: Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Immunfenotype: CK+, CK5/6+, P40+ P63+, EMA+, Vimentin+

Rikshospitalet arkiv

Benigne

• Virus verruca

• Seborhoisk keratose

• Invertert follikulær keratose

• Pseudoepiteliomatøs hyperplasi

Utfordrende diagnostikk på små, fragmenterte biopsier, ganske vanlig fra øregang

Maligne • Malignt melanom: epiteloid og

spolcellet variant – S-100, HMb45, Melan A, evt.

SOX10

• Merkelcellekarsinom: lite differensiert karsinom - Synaptofysin, Chromogranin,

CK20

• Rabdomyosarkom: polypøs tumor, yngre pasienter – Desmin, Myogenin (Obs! CK

kan være + i RMS)

Differensialdiagnose: plateepitelkarsinom i øregang Aurikkel makrobeskjæring

Kileformet Båtformet

Dg. oppsett: Kile/båtformet resektat fra aurikkel (side) Histologisk tumortype Tumortykkelse Perineural vekst Tumortromber i kar Res. render fra tumor: Til spissen av kilen eller til dybden, Til cranialt/caudalt (kile) Til medialt, lateralt (båt)

Mellomøre: cavum tympani og indre øre

Ikke neoplastiske lesjoner • Cholesteatom • Otitis media • Otisk polypp • Otosclerose*

Neoplastiske lesjoner • Benigne

• Mellomøreadenom • Akustisk neurom/schwannom • Jugulotympanisk paragangliom

• Maligne Aggressiv papillær tumor i mellomøre/ Endolymphatic sac tumor

Mellomøre er normalt kledd av kubisk til sylindrisk epitel.

n. Vestibulocochlearis VIII

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Cholesteatom • Lokaldestruktiv non

neoplastisk lesjon i mellomøre og mastoid

• Kan være kongenital, ellers sekundært til otitis media

• Radiologi: ofte bendestruksjon

• Klinisk amorft hvitt materiale som utfyller mellomøre

• Trommehinne perforert

• Hørselstap, facialis parese

Histologi

• Cystisk lesjon kledd av regelmessig, sterkt keratiniserende plateepitel

• Granulasjonsvev, kjempeceller og kolesterolspalter sekundært funn

Otosclerose

• Forstyrrelse i remodelering av benstruktur i benete labyrint

• Affiserer ofte område bak cochlea med affeksjon av foten av stapes

• Stapes blir fiksert og kan ikke lenger sende lydbølger, noe som forårsaker konduktivt hørselstap

• Ofte bilateral og symmetrisk

• Ukjent etiologi, oppstår kun hos mennesker

• Gradvis redusert hørsel, men sjeldent komplett døvhet

Histologi • Markert tumorøs masse av

umodent trabekulært ben med vaskulært stroma

• Over tid dannes mer kollagen og ben blir mer tykt og sklerotisk

• Behandles kirurgisk

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Mellomøreadenom • Kan oppstå i hele mellomøre inklusivt trommehinnen

• Klinisk redusert hørsel, sekret fra øre, betennelse, otisk polypp (sekundært)

Histologi

• Ikke innkapslet

• Glandulær, trabekulær, solid, acinær vekst

• Lett atypi kan merkes, men perineural vekst, karaffeksjon og nekrose er omdiskutert

• Dual cellepopulasjon (basalt CK5/6+, p63+,luminalt CK7+)

• Uttrykker endokrine markører (Synaptofysin+, chromogranin+)

Benign epitelial tumor med dual og neuroendokrin fenotype

Rikshospitalet arkiv

CK CK5/6 p63

CK7 Synaptofysin Chromogranin

Differensialdiagnose: paragangliom

Paragangliom

• Neuroendokrin neoplasme utgående fra paraganglia i mellomøre

• Hyppigere hos kvinner • Familiær type hyppigere hos

menn • Hyppigst utgående fra

jugulære adventitia/bulbus jugularis

• Kan infiltrere ben • Kan være bilaterale • Klinisk pulserende tinnitus,

redusert hørsel, «tett øre», smerter.

• Otoskopisk rødlig vaskulær masse bak trommehinne som kan vokse gjennom og ut i ytre øregang

Histologi

• Ikke innkapslet

• Reder av polygonale celler (type I) og støtteceller (type II), i meget vaskularisert stroma

• Type I (neuroendokrine celler, ”chief cells” CD56+, synapto+, chromogr+ NSE+) med granulært cytoplasma og ofte små, runde kjerner, (kan være forstørrete og cytologisk atypiske)

• Type II (sustentakullære celler), S 100+

Rikshospitalet arkiv

34

CK S-100

Chromogranin Synaptofysin

Familiært paragangliom

• Hereditær variant • Assosiert med

kimbanemutasjon av SDH genene

• Paragangliomer i hode hals viser mutasjon i SDHD og SDHC genene, deretter SDHAF2 og SDHB

• Autosomal dominant arvelighet (men alltid fra far)

• Familiære paragangliomer er ofte bilaterale

• Klinisk ofte yngre menn

• Immunhistokjemi for SDHB: Tap av cytoplasmatisk positivitet indikerer mutasjon!

Differensial dg.

• Mellomøreadenom – CK er positiv i

mellomøreadenom, negativ i paragangliom

Akustisk neurom/schwannom • Oftest unilaterale og sporadiske • Hyppigere hos kvinner 4-7.

desennium • Yngre pasienter ofte med

neurofibromatose type 2. • Redusert hørsel, svimmelhet

Histologi

– Ikke innkapslet – Celler med avlang kjerne,

hyperkromatiske eller vesikuløse, svakt bøyde

– Uklare cytoplasmatiske grenser – Cellerike områder, Antony A – Kjernepalisadering, Veroccay

bodies – Hypocellulære områder, Antony B – Kar med fortykket vegg – Spredte mitoser og irregulære

kjerner er ikke kriterier for malignitet

Benign tumor utgående fra Schwannske celler fra VIII hjernenerve

Immunfenotype: • S100++ • SOX10+ • CK- • Synapto- ,Chromogranin – • NB: Melan A-, Hmb45-

S-100 Rikshospitalet arkiv

Aggressiv papillær tumor i mellomøre

Endolymphatic sac tumor ELST

• Meget sjelden tumor • Endolymphatic sac epitel origo • ELST manifestasjon av von Hippel-

Lindau • Alder 1.- 6. desennium (kvinner) • Langsom voksende (symptomer av

lengre varighet) • Lokaldestruktiv, vokser som regel

utenfor mellomøre • Affeksjon av temporal ben med

vekst til cerebellopontint hjørne

Histologi • Glandulær/papillær/cystisk vekst • Enradet eller toradet basalt og

kubisk eller sylindrisk epitel • Lite cytologisk atypi, få mitoser • Follikkel lignende strukturer • Fibrovaskulært stroma • Inflammatorisk komponent • CK+,CK7+ Cam5.2+ EMA+-, S-100+-,

TTF1- • Radikal kirurgi vanskelig • Radioterapi

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Polypøse lesjoner i øre

Ofte opplysning om kronisk otitt

Myogenin Desmin

CD1a

Otisk polypp Rhabdomyosarcom Langerhanscellehistiocytose

Langerhanscellehistiocytose • Proliferasjon (klonal) av

Langerhans’ celler (komponent av dendritisk cellesystem)

• I hode hals området: bihuler, flate ben (inklusivt orbita, mellomøre og temporal ben)

• Skarpt avgrensete solitære eller multiple osteolytiske lesjoner i flate ben

• Ved mellomøreaffeksjon; symptomer på otitt med sekresjon fra øre, smerter, hevelse, nedsatt hørsel, svimmelhet

• Behandling – Lokalisert sykdom behandles

kirurgisk

– Systemisk sykdom behandles med kjemoterapi

Histologi: • Histiocytter • Flerkjernete kjempeceller • Eosinofile

CD1a

S-100+, CD68+