REOPERATİF PULMONE EĞERLENDİRME -...
Transcript of REOPERATİF PULMONE EĞERLENDİRME -...
REOPERATİF PULMONEEĞERLENDİRME
Doç. Dr. Metin ÖzkanGATA
Göğü H t l kl AD
tif ve postoperatif dönemde
ksek riskli hastanın belirlenmesi.
lem alınması.
k komplikasyonlardan daha sık
ede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor
te ve mortaliteyi artırıyor
ranı %2-70’e kadar değişiyor;
seçimi,
me bağlı risk faktörleri,
dominal cerrahide FRK’de nasıl bir ir?
artarartarazalırazalırşiklik olmaz
akilerden hangisi cerrahi ve genel ance ortaya çıkan atelektazilerin nede
de azalmafragmatik disfonksiyonve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanmosiliyer klirensde azalmasi
etkilenme aşağıdaki operasyonların en fazladır?ominal cerrahicerrahisi
dominal cerrahicerrahisi
zalmaz
Atelektaziye bağlı şantzulma
FRK, Diyafragma disfonksiyonuÖksürükMukosiliyer klirens
İnhale analjezikler, opiatlar, sı ve mukus klirensinde azalma
Multifaktoriyeliyonu
özofagus, kalp cerrahisi
Alt abdominal %25Toraks %30Üst abdominal %50
ümlerinde azalma
a disfonksiyonu
minde bozulma
ya postoperatifn geç (residual)
öksürük ve klirens
Abdominal ağrı
Genel anestezi
Gebelik
Obezite
iryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır.traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerinda başladığı akciğer volümüdür Bu ikisi arasındak
yer klirensde azalma (inhale anestetiklyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kurumarefleksinde azalma
kesi ve opiatlarsküler blokaj
er volümlerindeki azalmanın önemli bi
ktomi yapılan hastalarda diyafragman
a katkısı azalır.
alma PO ağrıya bağlı değil
dominal cerrahiyi takiben frenik sinirin S
t’u azalmakta. Olası nedenler:
patetik vagal veya splanknik reseptörlerden k
tive hipoksemi oluşumunda iki faz mevç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk kar ve genellikle 24 saat sürer.
a anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdırdengesizliğisteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu
ol şanter hipoventilasyon
k di k
z: özellikle üst abdominal ve toraks cernler hatta haftalar süren bir süreci kap
an; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisinde
dur.ratif hipoksemiye katkısı olan diğer dueoler hipoventilasyonlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı
k ventilasyonu
savunma mekanizması:er transport
asında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyoağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü d
klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süak:rkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışlia hasarı
toperatif pulmoner komplikasyon?larak önemli PTEaspirasyon
emi ve nozokomial sepsise neden olab
Toraks CerrahisineSinir zedelenmel
Frenik sinir zedel
Rekürren larynge
Plevral effüzyon
Uzun hava kaçağbronkoplevral fis
Ampiyem
Postpnömonekto
Sternal yara enfe
asyonlar
feksiyonlar
ezliği/hipoksemi
oli
yon
asarı (ALI)/ARDS
akilerden hangisi doğrudur?
rüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddür (OR:2.5)
ksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önedür
ştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe
rde POPK OR:2.8
PoİU
kon
İntraoperatifanestezinin tipianestezi süresicerrahi bölgesiinsizyon şekli
ğer hastalığı ++
k durumu ++ )
durumu +0 g/L ve üre >
nin (pulmoner rezeksiyon dışında) mudike olduğu pulmoner fonksiyon param
%50%30
<%50ir parametre yok
ğı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)on oranları %25-100 (ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir
%65: POPK >%50)
ronkodilatör tedavin bırakılmasıeli kortikosteroid tedaviut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli
bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike oldezeksiyon dışında)
Preo
15.45.4
28.28.4
15.43.6pnx
11.53.0
5.11.8
3.81.2ampiyem
KOAH ( + )( % )
KOAH ( - )( % )
mplikasyonlar
Pre
asılığı yüksek beklenmekle birlikte bu k
altındaki hastalarda
ing (-),
%80 ek bir risk bulunmamakta
atif dönemde kısa süreli KS uygulamas
azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılnceönceöncea öncestrese sokmaya gerek yok!
ss için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan arayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara
m edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs.
n çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına
esyon, disfonksiyon,
öksürük
reoperatifKronik akciğer hastalığı ++Sigara ++Genel sağlık durumu ++ (ASA>clasYaş +/-Obezite +/-Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve
30 mg/dL)
nla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi
hdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık
i sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu
erektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğusistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında
irişimin dışında sağlıklı
bozukluk
ya juguler venöz dolgunluk
stenozu
de myokard enfarktüsü
RİSK FAKTÖRLERİ
iyal erken vurular veya aritmiler
ntraperitoneal ve aortik cerrahi
ntriküler kontraksiyon> 5 dk
ut kitle indeksi >27 kg/m2)
a sigara içimi
RİSK FAKTÖRLERİ
r prodüktif öksürük
%70 Acil operasyon
r yaygın ronküsler
-- 5 puan5 puan
--12 puan12 puan
3 3 -- 25 puan25 puan
6 6 -- 53 puan53 puan
0 0 -- 6 aras6 arasıı
yopulmoneryopulmoner risk indeks srisk indeks s( 1 ( 1 -- 4 ) + ( 0 4 ) + ( 0 -- 6 )6 )
%3.38%3.2
%0 %2.2%15.2%9.9
%0%4.4u%2%0aşırı sıvı
%3.38%2.2%3.38%8.8%3.38%3.370 yaş ↑60-69 yaş
SS
arında, diyafragmada ve karın bölgesinde al respratuar kompliansı %60 azaltır.
pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik kat
mplians: unum işini artırır;
dakika ventilasyonu,
üketimi ve
k b l b
OSAS için açık bir risk faktörü.ratif analjezik veya narkotikler nedeniyne normal kilodaki kişilerde de olabilecbu yönden sorgulanmalı
k bozukluklar solunum sistemini etkiler ve
syonları artırır.
yon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)
m işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye
olur.
m kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve
r elastikiyetini azaltır.
ekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK içinPreopKron
mli intraoperatif risk faktörü?anestezi (>3 sa.)nestezitkili NM blokörler (pankuranyum)yon bölgesiraoperatif kan transfüzyonu
n bölgesi: Torasik ve üst abdominal
mler
estezi (>3 h)
stezi (spinal veya lokal anesteziye karşın
nöromusküler blokörler (örn. pancuron
n sırasında aşırı kan transfüzyonu
m ↓ukluğu ↑asyon ve CO2 atılımında bozulma
sinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, Vrteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kğişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.
nin süresi
emboli dışında komplikasyon oranlar
orakoabdominal cerrahilerde <%1
dominal cerrahilerde <%5
bdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 ara
er rezeksiyonlu torakotomide komplikasaktörlere bağlı:
ltt t h t l k l ğ
l cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik
a sıkıntısı, stanede kalış, nlük yaşama dönüş.nal ağrı daha az,opik kolesistektomivolümlerini koruyucu,
z PO ağrı
mayan Postoperatif Analjezidda etkili ağrı kontrolü çok önemli. sürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler
kontrolünün önündeki engeller:sta damgası yememek için hastanın ağrısını sarın, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulama
asyontak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: pin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml aza
ktazi
amnez ve FM nmamış kronik akciğer hastalığıegzersiz toleransı
amayan dispne, öksürük hikayesisi semptomlarıar olan akciğer hastalıklarıunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeleryesiuları
l i d l
ulmoner rezeksiyon ’nin risk değerlendirmede alıpirometrik eşik değer
rumlarda yapılmalı:mamış KOAHastım tanılı hastalar
mayan nefes darlığı veya ntoleransıkayesi
. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi paramedicted postoperative FEV1)m kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op mor
mplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteçemran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımının cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amf%80
(Lobektomi)(Pnömonektomi)
a testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda d
rüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelak testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korlk )
en alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max)an egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımınAerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas grupiktarı.
al
x > 1 L/min → çok az komplikasyon
x > 20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %10
x = 15~20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %6
x < 15 ml/kg/min → post-op komplikasyon %100
al
yürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppeyi değerlendirmede daha güvenli
abilirkalp ve proksimalğerlendirmededdi patolojiyi gösteririlgili prospektif bir ok
ilerde risk değerlendirmede katkısı düşükp. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 ou etkileyecek patoloji saptanmışrafi olasılığı yaşla birlikte artarlama:
kardiyopulmoner hastalıkrrahi girişimler
ması gereksizveya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk
n ACP (American College of Physicians):bypass
ominal cerrahier rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.
, PaCO2 < 45 mmHg Düşük riskHg ( agresif preoperatif değerlendirme)stleri)
n dispne veya efor dispnesir sigara hikayesiğlık durumu >ASA2enesi patolojikl, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisin sürecek op.
Akciğer grafisiSFT
veya törü
Rezeksiyonunda Rezeksiyonunda PreoperatiPreoperatiff PPn n DeDeğğerlendirmesierlendirmesi
skli
ve mortalite sadece hastanın risk profilinrezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örne
omide %2-3
nektomide %4-6
ğerlendirme respratuar ve kardiyovaskülermalı
tırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu
lanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahiler
ndirirken:
FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömo
r
stalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max
x >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i is
ektomi yapılabilir
T değerlendirmesi şunları içermeli:
>%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir
/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar
kg/dak ise lobektomi yapılabilir
eya <%40: major POPK riski yüksek
rmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:saplama
on sintigrafisi
çin :
operatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon y
reoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segHer iki akciğerdeki toplam s
PPO FEV1
Pnömonektomi içinPPO=%30-40 beklenen normal FEV1
Pnömonektomi içinPPO<%40 beklenen normal FEV1
Sınırda PnömonektomiYüksek riskli
Pnömonektomi içinPPO DLCO
mi için > %40 mal
Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40 beklenen normal
daviedikalrrahi
Egzersiz testi• VO2max
Split function• FEV1 ppo• DLCO ppo
Akciğerler• FEV1• DLCO
S lit f ti
Pozitif
Evet
Hayır
İkisi de > %
Herhangi biri < %80> %> 2< %40 veya
< 10ml/kg/dak
İkisi de < %40
% 40-75 ve10-20 ml/kg/dak
Biri > %40< %35 veya< 10 ml/kg/dak
FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağnacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1
PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonks
2.20x16/19: 1.85
Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uygradyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Z
REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ
ğlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?
omi Pnömonektomi
sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FE
i Pnömonektomi
rası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1< 2000 ml
ilen postoperatif FEV1’i hesaplamü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu h
n bu parametrelerin beklenen yüzde değerleri
DİĞER% 40 Postoperatif FEV1 > %4
Ve < % 40 Postoperatif DLCO > %
ve satürasyon > % 9
ORTA RİSK
sek risklin düşün
İleri testler gerekmez
Basit Egzersiz testi( Shuttle walk testi )
eya > 25 shuttle veyarasyon < % 4 desatürasyon
K Kardiyopulmoner egz( Maksimal oksijen tüket
VO2 max < 15 VO2 (ml/kg/dak.) ( ml/k
kciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyetirme atörler; roidler,
kler, on varsa solunum fizyoterapisikma (ideal olarak minimum 8 hafta önce)ümi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağ
centive” spirometrenin kullanımı)
sinin 3-4 saatten kısa olmasıhastalarda Spinal veya epidural anestezhastalarda bölgesel anestezinin (sinir bl
m kullanımından kaçınılması
aparoskopik cerrahinin kullanılması
pansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oraır. terapisi, insentif spirometri POPK belirgin olaır. ometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gedüzelmesine katkı sağlar. (10-15cmH2O)üaneljezial sinir blokajı