Estenose de Artéria Renal : Displasia Fibromuscular e Doença AteroscleróticaEstenose de Artéria Renal : Displasia

Fibromuscular e Doença Aterosclerótica

VI Curso de Revisão da SBHCIVI Curso de Revisão da SBHCICuritiba Curitiba ––Dezembro 2007Dezembro 2007

Itamar Ribe iro de Ol iveiraHospital Universitário Onofre Lopes

Incor / PromaterNatal Hospital CenterHospital Unimed

Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró - RN

Etiologia da EAREtiologia da EAR�Estenose Aterosclerótica : 80% (pac. > 50 a.)

�Displasia Fibromuscular : < 10% (pac. < 30 a.)

�Arteritis (D. Takayasu)

�Neurofibromatose

�Transplante Art. Renal

�Radiação

�Estenose Aterosclerótica : 80% (pac. > 50 a.)

�Displasia Fibromuscular : < 10% (pac. < 30 a.)

�Arteritis (D. Takayasu)

�Neurofibromatose

�Transplante Art. Renal

�Radiação

ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL ATEROSCLERÓTICA (EARA) SIGNIFICADO

ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL ATEROSCLERÓTICA (EARA) SIGNIFICADO

� Em 1999, nos E.U.A.:

� 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)

� 344.000 pac. estágio fina l Doença Renal ( EFDR )

• 67.0 00 foram a óbito

� 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal como causa

subjacente

� Pac.> 50 a . a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise

� Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4

� Em 1999, nos E.U.A.:

� 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)

� 344.000 pac. estágio fina l Doença Renal ( EFDR )

• 67.0 00 foram a óbito

� 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal como causa

subjacente

� Pac.> 50 a . a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise

� Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4

Consequência da EARAConsequência da EARA

�Alteração da Função Renal e/ou

�Hipertensão Arterial Sistêmica

�Risco cardiovascular

�Atrofia renal

�Alteração da Função Renal e/ou

�Hipertensão Arterial Sistêmica

�Risco cardiovascular

�Atrofia renal

HAS: 0,5-5%Insuf. Renal: 10-20%

HAS: 0,5-5%Insuf. Renal: 10-20%

Ann Surg 213: 446 ,19 91Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94

Ann Surg 213: 446 ,19 91Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94

Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92Lancet 3 44 :23 7,1 994

Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92Lancet 3 44 :23 7,1 994

Epidemia “silenciosa” contemporânea

John A. Bitl / ACC 2000

Epidemia “silenciosa” contemporânea

John A. Bitl / ACC 2000

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Prevalência EARPrevalência EAR� Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco

(Michael B . Hardin g JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616 )

�Em 1.235 paci entes

As Art érias Renais foram:

• Normais = 70%

• Insign ificantes = 15 %

• Unilaterais significantes = 11%

• Bilaterais = 4 %

� Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco

(Michael B . Hardin g JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616 )

�Em 1.235 paci entes

As Art érias Renais foram:

• Normais = 70%

• Insign ificantes = 15 %

• Unilaterais significantes = 11%

• Bilaterais = 4 %

0,015691408Feminino

0,0081100664Fumante

0,001948160Crea t.>1,6

0,000147138ICC

0,000154156DVP

0,000166-+1058 -+11

( 188 pac. )(1.047 pac.) p

com EARSem EAR

idade

Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616)Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616)

EARA : prevalência incidental no CATEEARA : prevalência incidental no CATE

EARA : preditor univariável em pac. submetidos a CATEEARA : preditor univariável em pac. submetidos a CATE

EARA : progressão, análise multivariadados fatoresde risco

EARA : progressão, análise multivariadados fatoresde risco

PROGRESSÃO EAR E PERDA DA

FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE

DA HABILIDADE DO CONTROLE DA

HAS MEDICAMENTOSAMENTE.

PROGRESSÃO EAR E PERDA DA

FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE

DA HABILIDADE DO CONTROLE DA

HAS MEDICAMENTOSAMENTE.

EAR : História NaturalEAR : História Natural

Vera Chábová. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-444

68 pacHistória natural

Características Clínicas da EARCaracterísticas Clínicas da EAR� In ício alt eraç ão da função renal ou h ipertens ão se vera < 3 0 anosou > 55 anos (Cl ass e I ; B)

� Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e I ; C)

� Atrofia renal inexpli cada ou d iscrepânci a do tam anho >1,5 cm (C las se I ; B )

� Súbito , edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )

� Disfunção renal inexplic ada, inc lu índo nova d iálise (Cla sse IIA ; B)

� Desenvolv imento de nova a zotemia ou p iora da função renal após administra ção de IECA

ou BRA (Clas se I; B )

� Doença coronária múltip los v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ; B)

� Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )

� In ício alt eraç ão da função renal ou h ipertens ão se vera < 3 0 anosou > 55 anos (Cl ass e I ; B)

� Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e I ; C)

� Atrofia renal inexpli cada ou d iscrepânci a do tam anho >1,5 cm (C las se I ; B )

� Súbito , edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )

� Disfunção renal inexplic ada, inc lu índo nova d iálise (Cla sse IIA ; B)

� Desenvolv imento de nova a zotemia ou p iora da função renal após administra ção de IECA

ou BRA (Clas se I; B )

� Doença coronária múltip los v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ; B)

� Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )

Duplex Renal na EARDuplex Renal na EAR

�Teste preferido :

�Custo / efetividade

�Não tóxico

�Tempo e médico-dependente

�Teste preferido :

�Custo / efetividade

�Não tóxico

�Tempo e médico-dependente

TC x AngiografiaTC x Angiografia

Cintilografia RenalCintilografia Renal

�Teste pobre como scr eening

�Confundi do por 30% com doença bilateral

�Talvez úl timo para avaliar a gr avidade de obstrução

unilater al desconhecida

�Teste pobre como scr eening

�Confundi do por 30% com doença bilateral

�Talvez úl timo para avaliar a gr avidade de obstrução

unilater al desconhecida

Uso do Captopril para Detectar EAR : Uso do Captopril para Detectar EAR :

� 86 pac com alta probabilidade

� Sensib ilidade = 74%

� Especificidade = 59 %

� Conclusão

�Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente

relatados na prática clínica a despeito da mesma prevalência de EAR.

�Captoprilnã o deveria ser usado como teste screening para diagnóst ico

da EAR até mesmo entre pacientes com a ltla pr obabi lidade da doença

� 86 pac com alta probabilidade

� Sensib ilidade = 74%

� Especificidade = 59 %

� Conclusão

�Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente

relatados na prática clínica a despeito da mesma prevalência de EAR.

�Captoprilnã o deveria ser usado como teste screening para diagnóst ico

da EAR até mesmo entre pacientes com a ltla pr obabi lidade da doença

Stephen J. Huot, Arch Intern Med. 2002; 162- 1981- 1984

EAR : PrognósticoEAR : Prognóstico� 3.987 aortogra fias abdominais

� Efeito na gravidade da EAR na sobrevida

� 3.987 aortogra fias abdominais

� Efeito na gravidade da EAR na sobrevida

Conhlon PJ, et al. KidneyInternational2001; 60: 1490-1497

EAR : Eventos CardiovascularesEAR : Eventos Cardiovasculares

EARA : Atrofia RenalEARA : Atrofia Renal� EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom

� Atrofia = redução em 1 cm no comprimento

� 204 rins, 12 2 pac, fo llow -up 33 me ses

� EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom

� Atrofia = redução em 1 cm no comprimento

� 204 rins, 12 2 pac, fo llow -up 33 me ses

Michael T. Kidney International 1998; 53; 735-742

EARA : Screening no CATEEARA : Screening no CATE

�Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP

�EAR : risco cardiovascular e prognóstico

�Possibilidade de revascularização

�Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP

�EAR : risco cardiovascular e prognóstico

�Possibilidade de revascularização

Quem Pesquisar ?DAC > 2 vasosHAS não contro lada (3 o u mais drogas)Função renal alterada

Protocolo GICI

Nome : A.A.M.

CATE : 10.745 (Out. 2002)

Idade : 60 anos

Sexo : FemininoFatorde risco :

•HAS – difícil contro le

•Dislip idemia

•DM tipo I

Quadro Clín ico :•Angina instável

•RM antiga

•Sopro abdominal –Não

•Creatin ina = 1,5

Protocolo GICI

Nome : A.A.M.

CATE : 10.745 (Out. 2002)

Idade : 60 anos

Sexo : FemininoFatorde risco :

•HAS – difícil contro le

•Dislip idemia

•DM tipo I

Quadro Clín ico :•Angina instável

•RM antiga

•Sopro abdominal –Não

•Creatin ina = 1,5

Protocolo GICI

Nome : A.A.M.

CATE : 10.799 (Out. 2002)Evolução :

•Contro le –HAS c/ 02

drogas

•Assint. •Indicado revasc. mioc.

eletiva

•Creatin ina = 1,3

Protocolo GICI

Nome : A.A.M.

CATE : 10.799 (Out. 2002)Evolução :

•Contro le –HAS c/ 02

drogas

•Assint. •Indicado revasc. mioc.

eletiva

•Creatin ina = 1,3

Seleção de Caso para RevascularizaçãoSeleção de Caso para Revascularização

�Critérios específicos do paciente

�Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)

�Risco / benefício

�Critérios específicos renais

�Funcional (hemodinâmico)

�Morfológico (anatômico)

�Critérios específicos do paciente

�Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)

�Risco / benefício

�Critérios específicos renais

�Funcional (hemodinâmico)

�Morfológico (anatômico)

Critérios RenaisCritérios Renais� Funcional (hemodinâmico)

� Lesão moderada : 50-70% e

• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg

� Lesão severa > 70%

� Morfológico

�Ostialx Distal

�Bifurcação (ramo lateral)

�Displasia f ibro-muscu lar x Aterosclerose

� Rim (> 8 cm)

� Funcional (hemodinâmico)

� Lesão moderada : 50-70% e

• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg

� Lesão severa > 70%

� Morfológico

�Ostialx Distal

�Bifurcação (ramo lateral)

�Displasia f ibro-muscu lar x Aterosclerose

� Rim (> 8 cm)

Não Intervir na EAR !!!Não Intervir na EAR !!!

�EAR Unilateral 50%-90%:

�Sem ou mínima Repercussão Clínica

(Creatinina < 1,5 mg% / HAS ausente ou controlada)

�Seguimento semest ral com US

�Intervir: rim < 1 cm ou estenose > 90%

�Evitar reflexo oculo-estenótico !!!

�EAR Unilateral 50%-90%:

�Sem ou mínima Repercussão Clínica

(Creatinina < 1,5 mg% / HAS ausente ou controlada)

�Seguimento semest ral com US

�Intervir: rim < 1 cm ou estenose > 90%

�Evitar reflexo oculo-estenótico !!!

JaffMR. Curr IntervCardio lRep 2001;3:93-9 9JaffMR. Curr IntervCardio lRep 2001;3:93-9 9

Trails para TTT da EARTrails para TTT da EAR� Stent

� Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %

�ASPIRE 2 – stent melhor q ue balã o

�GREAT : DES rena l

�RENAISSANCE

� Avaliação da HAS

�Webster – stent benéfico para EAR b ilateral

� EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico

�DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clínico

� Stent

� Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %

�ASPIRE 2 – stent melhor q ue balã o

�GREAT : DES rena l

�RENAISSANCE

� Avaliação da HAS

�Webster – stent benéfico para EAR b ilateral

� EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico

�DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clínico

�Aval iação da função r enal

�STAR – em andamento

�NITER – em andamento

�ASTRAL

�Aval iação dos eventos cardiovascular es

�Coral

�Aval iação da função r enal

�STAR – em andamento

�NITER – em andamento

�ASTRAL

�Aval iação dos eventos cardiovascular es

�Coral

Trails para TTT da EARTrails para TTT da EAR

Sucesso Angiográficon = 1322

Sucesso Angiográficon = 1322

Leetouwer TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

Patência do StentPatência do Stent

Henry et al J Endovasc Su rg 1999; 6-42-51

Resposta à HASMetánalise de Stent Renal

Resposta à HASMetánalise de Stent Renal

Leetouwer TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

Curado Melhorado

%

N = 1322

� Pool de 10 estudos com stent

� Nível de crea tinina normal

� Pool de 10 estudos com stent

� Nível de crea tinina normal

Efeito na Função RenalEfeito na Função Renal

Isles CG, et al. Quant J Med 1999; 92-159-67

Causas Deter ior ação Renal Pós STENTCausas Deter ior ação Renal Pós STENT

� Contraste

� 1 a 2 d ias pós procedimento

� cura poucos dias o u sema nas

� Recorrência lesão

� Progressão nefroesclero se

� Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento

� Ateroembolismo

� Contraste

� 1 a 2 d ias pós procedimento

� cura poucos dias o u sema nas

� Recorrência lesão

� Progressão nefroesclero se

� Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento

� Ateroembolismo

Etiologia Ateroembolismo Durante STENTEtiologia Ateroembolismo Durante STENT

� Debris Ateroscleróticos oriundos placa ulcerada durante:

�Angiografia

�Manipu lação instrumental Artéria Aorto-renais

� Fatores contribuem:

� Tempo procedimento

�Dificuldades no pr ocedimento

� Tamanho dos d isposit ivos

� Debris Ateroscleróticos oriundos placa ulcerada durante:

�Angiografia

�Manipu lação instrumental Artéria Aorto-renais

� Fatores contribuem:

� Tempo procedimento

�Dificuldades no pr ocedimento

� Tamanho dos d isposit ivos

� Outros:

� pac. > 60 a.

� homem

� Insufic. renal

� Placas u lceradas

� D. associadas:

�Aneurisma Aorta

�Dissecções

�D. Vascular Per iférica

� Anticoagulantes – fibrinolíticos

� Outros:

� pac. > 60 a.

� homem

� Insufic. renal

� Placas u lceradas

� D. associadas:

�Aneurisma Aorta

�Dissecções

�D. Vascular Per iférica

� Anticoagulantes – fibrinolíticos

Etiologia Ateroembolismo Durante STENTEtiologia Ateroembolismo Durante STENT

Diagnóstico AteroembolismoDiagnóstico Ateroembolismo

�Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:

progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.

�HA severa

�Síndr. Nefrótica

�Hematúria

�Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:

progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.

�HA severa

�Síndr. Nefrótica

�Hematúria

Como Evitar Ateroembolismo ?Como Evitar Ateroembolismo ?

�Seleção pacientes

�Idosos

�Ins. Renal prévia

�Aorta e Art. Renais muito doentes

�Técnica

�Ser atraumático

�Escolha dos dispositivos (< diâmetro)

�proteção distal ?

�Seleção pacientes

�Idosos

�Ins. Renal prévia

�Aorta e Art. Renais muito doentes

�Técnica

�Ser atraumático

�Escolha dos dispositivos (< diâmetro)

�proteção distal ?

Sobrevida ou Benefício doRisco CV após Stent RenalSobrevida ou Benefício doRisco CV após Stent Renal

�74% sobrevida em 3 anos

�92% com função renal normal

�74% com leve prejuízo na função renal

�52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL

�74% sobrevida em 3 anos

�92% com função renal normal

�74% com leve prejuízo na função renal

�52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL

Dorros G, etal Catheter CardiovascInterv2002; 55 (2): 182-8

ACC / AHA Guidelines 2006ACC / AHA Guidelines 2006

� Indicações para revasclarização da artéria renal

�HAS – Classe IIa; B

�Preservação da função renal

• Classe IIa; B - EAR em 1 ou 2 r ins, e m r im so litário

• Classe IIb; C – EAR uni lateral

�ICC e angina instável

• Classe I; B – e dema pulmonar inexp licado

• Classe IIa; B – EAR e angina instável

� Indicações para revasclarização da artéria renal

�HAS – Classe IIa; B

�Preservação da função renal

• Classe IIa; B - EAR em 1 ou 2 r ins, e m r im so litário

• Classe IIb; C – EAR uni lateral

�ICC e angina instável

• Classe I; B – e dema pulmonar inexp licado

• Classe IIa; B – EAR e angina instável

Estudo CORALEstudo CORAL�História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações

�1 ou mais EAR

�> 60% na angiografia

�Vias não invasivas

• Duplex renal

• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia

�História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações

�1 ou mais EAR

�> 60% na angiografia

�Vias não invasivas

• Duplex renal

• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia

Estudo CORALEstudo CORAL

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC :

� SCASSST + IVE aguda

� DM� HAS

� Data : 11.0 5.0 7

� CATE : 20 3

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC :

� SCASSST + IVE aguda

� DM� HAS

� Data : 11.0 5.0 7

� CATE : 20 3

Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró RN

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC :

� SCASSST + IVE aguda

� DM

� HAS

� Data : 17.0 5.0 7

� CATE : 20 4

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC :

� SCASSST + IVE aguda

� DM

� HAS

� Data : 17.0 5.0 7

� CATE : 20 4

Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró RN

In sti tu to d e Neu ro card io lo g ia Wi lson Ro sad o – Mo sso ró RN

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC : � SCASSST + IVE aguda / DM / HAS

� Data : 31.05.07

� CATE : 222

� MCCO

� 79 anos

� Feminino

� QC : � SCASSST + IVE aguda / DM / HAS

� Data : 31.05.07

� CATE : 222

� MLP

� 48 anos

� Feminino

� Evolução :� Angina aos esforços

� HAS difícil contro le

� Data : 17.0 9.0 7

� CATE : 21 .12 7

� Coronárias normais

� MLP

� 48 anos

� Feminino

� Evolução :� Angina aos esforços

� HAS difícil contro le

� Data : 17.0 9.0 7

� CATE : 21 .12 7

� Coronárias normais

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Obrigado !!!Obrigado !!!