Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń -...
Transcript of Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń -...
Waldemar Machała
Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń
ambulatoryjnych
Uniwersytet Medyczny w ŁodziKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
VIIIVIII KonferencjaKonferencja NaukowoNaukowo––SzkoleniowaSzkoleniowaSzczyrk, 5 marca 2008 r.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia:
Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej.
Szeroka wiedza na temat działania opioidów.
Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie).
Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawaneSynergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane
oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach).
Szeroki margines bezpieczeństwa.
Niewielki wpływ na czynność narządów.
Leki antagonistyczne.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Margines bezpieczeństwa wybranych leków używanych do zneiczulenia
Lek Terapeutyczny marginesbezpieczeństwa [LD50/ ED50]
Tramadol 3
Pentazocyna 4
Tiopental 8
Petydyna 6
Metoheksital 11
Ketamina 11
Etomidat 32
Morfina 71
Fentanyl 277
Alfentanyl 1080
Sufentanyl 26716
Remifentanyl 33000
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Działanie kliniczne opioidów:
Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze
odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
Zmiana progu świadomości; sny; urojenia.
Zmniejszenie uczucia duszności.
Hamowanie kaszlu.
Nudności i wymioty.
Zwężenie źrenic.
Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu
pokarmowego.
Zatrzymanie moczu.
Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego.
Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy
żołądkowej i jelitowej.
Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Działanie kliniczne opioidów:
Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze
odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
[
S
k
u
t
Opioidy
[Dawka]
t
e
k]
NLPZ i paracetamol
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - charakterystyka:
Syntetyczny, silny opioid.
Pochodna 6-anilidopiperydyny.
Czysty agonista receptora .
Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka
niezjonizowana.
Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w
miejscu działania szybko ulega wyrównaniu).
Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.).
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – siła działania różnych opioidów w porównaniu z morfiną
Analgezja Opioid Siła działania
Bardzo silna Sufentanyl 1000
Fentanyl 100-200
Remifentanyl 100-200
Alfentanyl 40-50
Butorfanol 8-11Butorfanol 8-11
Umiarkowana Metadon 1,5
Morfina 1
Nalbufina 0,5-0,8
Pentazocyna 0,3
Słaba Kodeina 0,2
Petydyna 0,1
Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - charakterystyka:
Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się
erytrocytach.
Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność
pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych).
Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT.
Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy).
Kumulacja obwodowa ograniczona.
Przedawkowaniepraktycznieniemożliwe
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - charakterystyka:
Farmakokinetyka RFNT – niezmieniona we wszystkich grupachwiekowych.
U pacjentów>65 rż klirens RFNT ↓ o ½ - zalecane zmniejszeniedawki o ½.
U otyłych – podawanie RFNT w oparciu o masę należną.
Noworodki:
Zwiększona objętość dystrybucji (jak wszystkie pochodnepiperydyny).
Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodnepiperydyny).
Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa –niezmieniona).
Czaspołowiczejeliminacjiniezmieniony
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - charakterystyka:
Przeciwwskazany w analgezji zewnątrzoponowej ipodpajeczynówkowej.
Powoduje zmniejszenie MAC, pozwala na mniejszenie dawkipropofolu, przedłuża działanie leków zwiotczających mięśnie.propofolu, przedłuża działanie leków zwiotczających mięśnie.
Może być podawany w dawce pojedynczej, jak i w ciągłymwlewie dożylnym.
Użycie remifentanylu obliguje anestezjologa do obserwacji polaoperacyjnego i dostosowywania prędkości wlewu do etapuoperacji.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - wskazania:
W każdym rodzaju zabiegów z udziałem anestezjologa, w którym istnieje
konieczność wywołania silnej analgezji.
U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.
U pacjentów u których wskazane jest unikanie polipragmazji.
Do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, w których wykorzystanie
centralnych blokad przewodowych byłoby wskazane, ale podanie LZP –
mogłoby spowodować hipotensję i konieczność przetoczenia dużej
objętości płynów.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Znieczulenie zbilansowane – nowe podejście:
Przed znieczuleniem:
Wprowadzenie cewnika TEA, LEA, TPVA.
Podanie dawki próbnej (4 ml 2% lignokainy z 20 g adrenaliny).
Indukcja znieczulenia:
Tlenoterapia.Tlenoterapia.
Remifentanyl/ VIMA vs TCI.
Kondukcja:
Remifentanyl/ VIMA vs TCI.
Przed wybudzeniem:
Remifentanyl (mała dawka) + LEA/ TEA/ TPVA.
Po 10 min. zaprzestanie podawania remifentanylu.
Wybudzenie.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – dawkowanie:
Znieczulenie ogólne dotchawicze
złożone
Dawka wstępna remifentanylu
[g/ kg/ min.]
Dawka remifentanylu w
czasie podtrzymania
znieczulenia [g/ kg/ min.]
Indukcja 1 – powoli, w czasie ok. 30 s. -
Podtrzymanie
Z 66% podtlenku azotu 0,5 – 1,0 0,1 – 2,0
Z izofluranem/ sewofluranem (0,5 0,5-1,0 0,05 – 2,0Z izofluranem/ sewofluranem (0,5
MAC)
0,5-1,0 0,05 – 2,0
Z propofolem (100 g/ kg/ min.) 0,5-1,0 0,05 – 2,0
Analgezja pooperacyjna
Leki znieczulenia przewodowego
+ 1,0 paracetamolu, lub
metamizol.
Morfina – 10 mg, przed
zakończeniem znieczulenia.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – przygotowanie wlewu;
Rozpuszczenie leku w 50 ml 0,9% NaCl:
Fiol. 1 mg 1 ml = 20 g.Fiol. 1 mg 1 ml = 20 g.
Fiol. 2 mg 1 ml = 40 g.
Fiol. 5 mg 1 ml = 100 g.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – przygotowanie wlewu:
Fiol. 1 mg do 20 ml 0,9% NaCl.
Fiol. 2 mg do 40 ml 0,9% NaCl.
Fiol. 5 mg do 100 ml 0,9% NaCl.
W każdym przypadku w 1 ml = 50 g.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl - niedogodności:
Konieczność posiadania anestezjologicznej pompystrzykawkowej.
Przygotowanie roztworu.
Miejsce podłączenia wlewu.
Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia.Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia.
Możliwość wystąpienia:
Bezdechu.
Zaburzeń układu krążenia.
Sztywności mięśni.
Zabezpieczenie przeciwbólowe po zabiegu operacyjnym.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu – klątwaOndyny.
Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na ↑ pCO2.
Objawy:Objawy:
Zwolnienie częstości oddechów.
Podwyższenie objętości oddechowej.
Zmniejszenie wentylacji minutowej.
Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse’a (1872)
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu.
Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach:
Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (lekiantykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne,przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające.przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające.
Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny,fenylobutazon).
Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązaniaopioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów wekrwi).
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu.
Czy podawać nalokson, albo zatrzymywać wlew RFNT?
Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty.
Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty.
Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut.Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut.
Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu.
Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną.
Obserwuj pacjenta w OIT.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia.
Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny.
Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego).
Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego):
Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożoneBradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożonewydzielanie śliny, zwężenie źrenic).
Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego).
Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego):
Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzyzmniejszenie diurezy.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia.
Wydłużenie QT.
U pacjentów niewydolnych krążeniowo należy unikać jednoczesnegopodawania opioidów i podtlenku azotu (działanie silnie inotropowo-ujemne); maksymalne stężenie N2O – 50%.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.
Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor .
Jądro szwu mostu.
Podanie agonistów receptorów i powoduje ustąpieniesztywności mięśni.
Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybkoWystępuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybkowstrzykniętej.
Czynniki predysponujące:
Wiek > 65 rż.
Używanie podtlenku azotu.
Choroba Parkinsona.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.
Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor .
Rodzaj
opioidu
Rozluźnienie
mięśni
Prawidłowe
napięcie
mięśniowe
Zwiększone napięcie mięśni
Butorfanol
Nalbufina
PentazocynaPentazocyna
Nalokson
Pirytramid
Petydyna
Morfina
Kodeina
Metadon
Fentanyl
Remifentanyl
Alfentanyl
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.POSTĘPOWANIE i ZALECENIA
Natlenienie bierne przez szczelnie przyłożoną maskę twarzową.
Obserwowanie mechaniki oddychania.
Włączenie małej dawki RFNT (0,05 g/ kg/ min.) po 3-5 minutachnatleniania biernego.
Ustanie oddechu (nie zwolnienie):
Kontynuacja wlewu, a nawet jego zwiększenie.
Podanie dożylnego leku znieczulającego.
Podanie leku zwiotczającego mięśnie.
Intubacja.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Leczenie bólu po operacji
Podanie leków przeciwbólowych na 10-20 minut przez zakończeniemznieczulenia:
W pojedynczej dawce dożylnej:
Silny opioid (morfina/ petydyna).
Silny opioid (morfina/ petydyna) + NLPZ/ paracetamol.Silny opioid (morfina/ petydyna) + NLPZ/ paracetamol.
Tramadol + NLPZ/ paracetamol.
Wykorzystanie ciągłych technik znieczulenia przewodowego.
W późniejszym terminie (sala wybudzeń/ sala pooperacyjna) – PCA.
Konieczna ocena bólu w okresie pooperacyjnym:VAS 2/10 w spoczynku.VAS 5/ 10 w czasie kaszlu.
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Lek Postać Cena
Propofol (Diprivan) Amp. 0,2 a 20 ml 20,00
Propofol (Fresenius-Kabi) Amp. 0,2 a 20 ml 8,39
Midanium (Polfa) Amp. 0,005 1,81
Ultiva (GSK) Fiol. 0,001 19,32
Ultiva (GSK) Fiol. 0,002 37,60
Ultiva (GSK) Fiol. 005 94,00
Morfina (Polfa) Amp. 0,01 a 1 ml 1,15
Morfina (Polfa) Amp. 0,02 a 1 ml 1,16
Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64
Koszty
Narzędzia jednorazowe do laparoskopiiTrokar 11 mm; cena 1 szt. 470 PLN; x2 940,00Trokar 5 mm; cena 1 szt. 470 PLN 470,00Endo Clinch; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Endo Shears; cena 1 szt. 938 PLN 938,00Endo Grasper; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Prepariusz; cena 1 szt. 728 PLN 728,00Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 100,00
Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64
Petydyna (Polfa) Amp. 0,1 0,98
Fentanyl (Polfa) Amp. 0,1 mg a 2 ml 0,95
Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 100,00Igła Veressa; cena 1 szt. 75 PLN 75,00RAZEM: 4727,00Narzędzia wielorazowe do laparoskopiiKlipsownicaNasadka mała cienka - 1 szt.Ssak Farabefa - 1 szt.Haczyki dwuzębne - 2 szt.Kołnierz - 2 szt.Mikulicze - 2 szt.Imadło krótkie - 1 szt.Nożyczki do nitek - 1 szt.Opinaki - 14 szt.Pensety chirurgiczne - 2 szt.Moskit - 1 szt.
Co jest droższe – dusza, czy ciało?
Remifentanyl – podstawowy opioid …
Remifentanyl – podsumowanie – ZALETY:
Szybki czas wystąpienia działania (krótka latencja).
Krótki czas działania.
Sterowność.
Duża siła działania.
Synergistyczne działanie z lekami używanymi do znieczulenia.Synergistyczne działanie z lekami używanymi do znieczulenia.
„Samoistny” metabolizm.
Brak efektu szczątkowego działania.
Możliwość podawania w ciągłym wlewie dożylnym (także wsystemie TCI opr. przez Minto.
Powodowanie depresji oddechowej zależnej od dawki (możliwośćpodawania spontanicznie oddychającym przez maskę twarzową).