RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

RELIA 03 / CBPq / 2018

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

23/06/18 12:30 Arlei Bichels

Fatalidade Pouso

Órgão responsável pela Investigação

CIS – Comitê de Instrução e Segurança

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO)

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO)

5 FATOR HUMANO

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA

7 CROQUI

8 FOTOGRAFIAS

9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

10 ANÁLISE

11 CONCLUSÃO

12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

ANEXOS

Curitiba 24/07/18 Local Data

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

Arranha Céu Paranaguá PR

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

x E0648/2018

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial x

Inquérito Policial

Outros

1.8 Observações Gerais

2. HISTÓRICO

No dia 23/06/18 os paraquedistas Lourenço Rodrigues e Arlei Bichels subiram a 9.000 pés a bordo da aeronave Cessna 182 PR SDC para um salto BBF onde o briefing era treinar 2 aproximações horizontais com grip e a 4.000 pés efetuar a separação para abertura dos paraquedas.

O salto ocorreu normalmente até a altura de separação, após essa altura o paraquedista Arlei Bichels perdeu a consciência da altura de comando, vindo a comandar seu paraquedas principal abaixo da altura permitida ocasionando o disparo do DAA e consequentemente a abertura de seu paraquedas reserva, causando um downplane entre os dois velames e resultando em um forte impacto no solo.

As autoridades médicas (Corpo de Bombeiros) foram chamadas ao local do incidente onde os primeiros socorros foram feitos e a vítima foi levada ainda com vida ao hospital, onde faleceu durante cirurgia de emergência devido a lesões internas causadas pelo trauma do impacto ao solo.


3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

Arlei Bichels 481 B 31/03/2019

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

M 70 73kg 1,82

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio X Administrador da área local

Caderneta de Saltos

Informações de Terceiros X

Outras Fontes

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

41 anos Aprox. 300 Aprox.200

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

12 saltos 0 Aprox. 500

3.10 Formação

Escola Ano

Albatroz 1976

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X

Observações

Falecimento devido a lesões de órgãos vitais internos.

3.12 Observações a respeito do atleta

Atleta ativo saltava quase todos os finais de semana, praticava o esporte a 41 anos.

4. SALTO (Pára-quedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento

4.3 Carga Alar (Principal)

4.4 Carga Alar (Reserva)

BBF 9.000 0,97 1,15

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq

4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/19 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH

4.10 Observações a respeito do salto


5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

Wings esportivo EXT

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

W-14 06/2013 10571

5.2 Velame Principal


PD esportivo Silhouette


190 02/2008 SI-190003543

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

Arlei Bichels

5.3 Velame Reserva


PD reserva PDR


160 07/2005 PR160-034690

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

27/03/18 Leandro Navarro 27/09/18

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

SSK Cypres2 87520 06/13

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

x

Data Responsável Validade

31/07/2017 SSK 06/2021

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

Equipamento em ótimo estado de conservação, funcionamento perfeito de todos os componentes. Altímetro sonoro ajustado para 4.000 pés para separação.


6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

0 8 4

12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.


7. PILOTO

6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

Luiz Augusto Wallbach

6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

x

8. AERONAVE

7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

Cessna

7.2 Modelo

182

7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

x

PR-SDC

9. ÁREA

8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade

8.3 Altitude

Arranha Céu SSPG Nível do mar

8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

2.000 mts

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq

8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação


8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

10. METEOROLOGIA

9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

NE/5knots normal cavok vídeo salto

9.2 Observações a respeito da meteorologia


11.CROQUI


12. FOTOGRAFIAS

Folhas em anexo

Foto nº 01

Foto n°02

Foto n°03

Fotos n° 04 e 05

Foto nº 06,07,08 e 09

Fotos nº 10,11 e 12


13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.


16. ANÁLISE

Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.

Analisando o vídeo da câmera do paraquedista Arlei Bichels e do paraquedista Lourenço Rodrigues, podemos chegar a conclusão que a vítima (Arlei) perdeu a consciência de altura do comando, demorando para fazer a separação, realizando um track com giro e vindo a comandar seu paraquedas principal a aproximadamente 1.100 pés.

No final da abertura do principal, o DAA disparou e comandou seu reserva. O principal abriu com twist e o reserva iniciou a abertura atrás do paraquedista, começou a inflar e aliado ao twist no principal os dois velames inflados entraram na configuração de downplane.

O atleta manteve o foco no velame principal que estava com o twist e aparentemente não percebeu que o reserva havia se inflado e que este oi o motivo dos velames entrarem em downplane aumentando a velocidade até colisão com o solo sem realizar o procedimento de desconectar o velame principal.

Ambos velames mantiveram-se nesta configuração até colidir com o solo dentro do aeroporto e com a velocidade do impacto teve lesões internas de órgãos vitais vindo falecer horas depois no hospital.


17. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento C

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC

Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão NC

Fator Operacional Esquecimento C

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina C

Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência NC

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NC

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

Deficiente aplicação dos comandos

O atleta não comandou o paraquedas principal na altura prevista de segurança e não realizou o procedimento correto a ser seguido no caso de dois velames abertos em Downplane.

Deficiente julgamento

O atleta não julgou corretamente a situação perdendo a consciência de altura de comando e no momento de identificar a situação de pane com os dois velames abertos pois manteve o foco apenas o velame principal que estava com twist.

Esquecimento

O atleta não se atentou a situação mantendo o fovo somente no principal e não observou que o velame principal voltou-se em direção ao solo devido ao reserva estar também aberto

Indisciplina

Mesmo que provavelmente de forma não intencional e sim por ter perdido a consciência de altura, o atleta descumpriu a norma de altura mínima de comando do paraquedas principal, o que ocasionou o disparo do Dispositivo de Abertura Automática do Reserva.

18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

Reforçar constantemente a necessidade de revisar e atualizar os procedimentos de emergência.

Conscientizar todos atletas que a chance de ocorrer uma pane ou anormalidade é REAL, e que todos devem estar preparados e treinados para isto.

RESPONSÁVEIS:

- CBPq, Instrutores e RTAs

PRAZO:

-Imediato

AÇÕES:

- Divulgação deste boletim

- Divulgação de material educativo no site e redes sociais

- Reforçar a divulgação e cobrança da realização anual do Dia da Segurança nas áreas, pois a palestra proposta deste ano tratou também sobre este assunto.

Divulgar a importância de manter a consciência de altura no comando e a importância de observar e respeitar as alturas limites de comando, notificando e suspendendo sempre atletas que desrespeitem a altura de comando.

RESPONSÁVEIS:

- CBPq, Instrutores, RTAs e Atletas

PRAZO:

-Imediato

AÇÕES:

- Divulgação deste boletim

- Divulgação de material educativo no site e redes sociais

- Observar em todas atividades ações que transgridam as normas do código esportivo ou que coloquem atletas em risco relatando ao RTA da área.

- Registrar incidentes ou situações provocadas por atletas.

- Criar no site da CBPq uma área de “Advertência” onde estas situações possam ser relatadas e consultadas pelos Instrutores e RTAs de outras áreas.


19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

O Dia da Segurança é um evento já existente e embora ainda não seja realizado e cobrado por todas as áreas e clubes, consta no código esportivo e deveria ser adotado anualmente.

O Comitê de Instrução e a CBPq apoiam esta iniciativa e oferecem material para auxiliar os clubes.

O registro das situações de risco também já é exigido pelo código esportivo porém infelizmente ainda não é praticado por todos e deveria ser melhor divulgado.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação


Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação


Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Emerson P. Cruz 45507 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/COACH

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação


Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Jeferson M. da Costa 74460 D 31/03/2019 IAFF/MSASL/COACH

Fabio D Aguila Pelayo 21855 D 31/03/2019 MEMBRO CIS / DIRETOR TEC

IAFF / TANDEM / IASL / TBBF

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