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Pseudoaneurisma e CIV pós-IAM concomitantes: apresentação grave e rara

Pseudoaneurysm and VSD concomitant after AMI: severe and rare presentation

Resumo

Relata-se caso raro de dupla-complicação mecânicapós-IAM anterior: pseudoaneurisma e comunicaçãointerventricular (CIV). Paciente do sexo feminino,66 anos, tendo apresentado quadro de dor torácicatípica, foi submetida à cineangiocoronariografia, quedemonstrou oclusão total em terço médio de artériadescendente anterior (DA), com angioplastia realizada10 dias após o início do quadro. Evoluiu após trêssemanas com recidiva de dor precordial, dispneia,sopro sistólico novo, estável hemodinamicamente.Diagnóstico à cineangiocoronariografia e aoecocardiograma de pseudoaneurisma de paredeanterior de ventrículo esquerdo e CIV apical. Realizadacorreção cirúrgica, com ressecção do aneurisma ecorreção da CIV, obtendo-se ótimo resultado, apesarda gravidade do caso.

Palavras-chave: Pseudoaneurisma; Comunicaçãointerventricular; Infarto agudo do miocárdio

André Silva Rodrigues1, Mauro Isolani Pena2,3, Roberto José Queiroz Crepaldi2,3, Alexandre Jackson von Sperling de Vasconcellos2,3,Renê de Alcântara Miranda2,3, Luis Felipe Cintra Pereira1

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1Curso de Medicina - Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) - Ouro Preto, MG - Brasil2Serviço de Hemodinâmica do Hospital Arnaldo Gavazza Filho - Ponte Nova, MG - Brasil3Serviço de Hemodinâmica do Hospital Madre Tereza - Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondência: André Silva RodriguesE-mail: gandresilva90@gmail.comRua Carlos Camarão, 164 - Centro - 35570-000 - Formiga, MG - Brasil

Recebido em: 05/03/2013 | Aceito em: 12/04/2013

Abstract

We report a rare case of double mechanicalcomplication after anterior myocardial infarction:pseudoaneurysm and ventricular septal defect (VSD).Female patient, 66 years old, presented with typicalchest pain and underwent coronary angiography,which showed total occlusion in the middle third ofleft anterior descending artery (DA) with angioplastyperformed 10 days after onset of symptoms. Evolvedafter three weeks with recurrence of chest pain,dyspnea, systolic murmur new, hemodynamicallystable. Diagnostic coronary angiography andechocardiography pseudoaneurysm of the anteriorwall of the left ventricle and apical VSD. Performedsurgical repair with resection of the aneurysm and VSDcorrection, obtaining excellent results despite thegravity of the case.

Keywords: Pseudoaneurysm; Ventricular septalrupture; Acute myocardial infarction

Relatode Caso

Introdução

As complicações mecânicas pós-infarto agudo domiocárdio (IAM) são raras, porém responsáveis porgrande elevação de mortalidade. As maisimportantes são a comunicação interventricular(CIV) e as rupturas de músculo papilar e paredeslivres do ventrículo, estas últimas podendo levar aformações aneurismáticas verdadeiras oupseudoaneurismas.

A CIV é um evento grave, que mais comumente ocorrena primeira semana pós-IAM, cerca de 10 vezes maisprevalente naqueles pacientes não submetidos à terapiafibrinolítica, chegando a aumentar taxa de mortalidadeem 67 %1. O pseudoaneurisma é caracterizado porformação cística sem endocárdio ou miocárdio em suaparede, o que o diferencia do aneurisma verdadeiro. Éenvolvido por um tecido fibrótico e pericárdico,apresentando alta mortalidade pelo maior risco deruptura secundária2,3. Ambas as complicações exigem

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correção cirúrgica precoce na tentativa de redução dosaltos índices de mortalidade1,2,4. Relata-se o caso deuma apresentação atípica de concomitância de CIV epseudoaneurisma como complicações mecânicas deinfarto em parede anterior.

Relato de caso

Paciente de 66 anos, sexo feminino, natural deManhumirim, MG, hipertensa, foi admitida noPronto-Socorro de sua cidade com quadro de dorprecordial intensa de longa duração, em aperto,acompanhada de dispneia, sendo medicada e liberadacom melhora parcial da dispneia. Após dois dias demanutenção do quadro e piora da dor, foi reinternadacom presença de supradesnivelamento do segmentoST anterior e positividade de marcadores de necrosemiocárdica.

No sétimo dia dos sintomas foi transferida para serviçode cardiologia, em Muriaé, MG, onde realizoucineangiocoronariografia (CATE), que demonstrava:acinesia anteroapical à ventriculografia esquerda,artéria descendente anterior (DA) totalmente ocluídaem terço médio (Figuras 1A a 1C) e lesão importante(80 %) em terço médio da artéria coronária direita (CD).A angioplastia coronariana percutânea (ACP) de DAfoi realizada três dias após a CATE, com dilatação

prévia por balões e implantação de stent convencional(3,0x32,0 mm), obtendo-se resultado angiográficosatisfatório (TIMI III) (Figura 1D). Não se sabem osmotivos que levaram ao atraso da ACP, pois o casoera conduzido por outra equipe naquele momento.Alta hospitalar após 48 horas da intervenção, em usode AAS, clopidrogrel, metoprolol, losartana,hidroclotiazida, sinvastatina e monitrato de isossorbida.Abordagem de CD programada para 30 dias.

Entretanto, após 20 dias da ACP reiniciou quadrode dor precordial prolongada e dispneia.Eletrocardiograma demonstrou inatividadeelétrica inferior, septal e anterior extensa, comsupradesnivelamento de segmento ST de V2 a V5.Reinternada com suspeita de infarto inferior oureinfarto anterior e encaminhada ao Serviço deHemodinâmica do Hospital Arnaldo Gavazza Filho,em Ponte Nova, MG, momento em que o caso foiassumido por esta equipe.

Manteve-se estável hemodinamicamente e, ao examefísico, apresentou sopro holossistólico grau 4/6+, maisaudível em rebordo esternal esquerdo. Nova CATEdemonstrou volumoso pseudoaneurisma em paredeanterior de VE e CIV inferior de alto débito àventriculografia esquerda (Figuras 1E e 1F), comreoclusão de DA após stent implantado e lesão de CD

Figuras 1A a 1FCATE no primeiro episódio de dor: ventriculografia esquerda em diástole (A) e sístole (B), demonstrando acinesia anteroapicale integridade de paredes ventriculares; C: oclusão total de DA em terço médio (seta).Em D: Resultado angiográfico de ACP de DA (TIMI III), três dias após o primeiro CATEEm E e F: Ventriculografia esquerda de CATE realizado em recidiva de dor precordial: presença de pseudoaneurisma emparede anterior (cabeça de seta) e CIV inferior com shunt E-D (seta).CATE=cineangiocoronariografia

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sem progressão. EcoDopplercardiograma confirmouformação aneurismática e CIV simples com diâmetrode 7 mm e shunt moderado (PSAP estimada=40 mmHg),além de comprometimento da função global (FE=38 %pelo método área-comprimento, ao bidimensional)(Figura 2).

Discussão

As complicações mecânicas do IAM, juntamente comas arritmias secundárias e o choque cardiogênico,representam as principais causas de mortalidadeintra-hospitalar em pacientes infartados5. A suspeiçãode complicações deve ocorrer sempre que houversurgimento de sintomas de súbita instalação, comoinsuficiência cardíaca, sopro meso/holossistólico,dispneia ou dor precordial, podendo em alguns casosserem assintomáticas6. No caso relatado, a pacienteevoluiu com duas das principais complicaçõesmecânicas: CIV e pseudoaneurisma. Tal apresentaçãoé extremamente rara, não sendo encontrados outrosrelatos na revisão de literatura realizada.

A CIV pós-IAM tem apresentado incidência reduzidanos pacientes submetidos à trombólise (0,2 %) emrelação àqueles não submetidos a essa terapia ouangioplastia primária (1-2 %)1. Geralmente se iniciana primeira semana e os principais fatores de riscosão: idade avançada, sexo feminino, infarto de paredeanterior, hipertensão e fluxo TIMI I ou II da artériaculpada, sendo o diagnóstico confirmado pelo

Figura 2EcoDopplercardiograma transtorácico pré-operatóriodemonstrando pseudoaneurima de VE e CIV inferior de7 mm e shunt E-D moderado.VE=ventrículo esquerdo; CIV=comunicação interventricular

Encaminhada ao serviço de Cirurgia Cardiovasculardo Hospital Madre Tereza. em Belo Horizonte, MG,mantendo-se assintomática e estável clinicamente.Realizada cirurgia de correção das complicaçõesmecânicas pós-IAM, com drenagem depseudoaneurisma e plastia miocárdica compericárdio bovino envolvendo a CIV rafiada, além deponte de safena para CD. Ato cirúrgico semintercorrências. O EcoDopplercardiograma pós-operatório não demonstrou shunt residual de CIV,com boa correção do pseudoaneurisma (Figura 3).A paciente apresentou ótima evolução pós-operatória, recebendo alta hospitalar após umasemana. Segue em acompanhamento ambulatorialaté então.

Figura 3EcoDopplercardiograma transtorácico pós-operatóriodemonstrando sucesso na correção cirúrgica, sem shuntresidual de CIV.CIV=comunicação interventricular

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ecocardiograma7. Trata-se de uma complicação grave,que apresenta mortalidade em 30 dias, infinitamentemaior que naqueles pacientes sem o CIV (73,8 % vs.6,8 %; p<0,001), mas que pode ser reduzida até pelametade se instituído o tratamento cirúrgico precoce1.

Em relação aos pseudoaneurismas, há ausência degrandes estudos que confirmem sua real incidência,sendo estimada em 0,5 %8. Geralmente se formamquando a ruptura da parede miocárdica é contida porpericárdio aderido e tecido fibrótico, impedindo aformação de hemopericárdio3. Os sopros sãofrequentes, muitas vezes indistinguíveis daqueles daregurgitação mitral, e a apresentação clínica é variável,levando a quadros de insuficiência cardíaca, dorprecordial e até pacientes assintomáticos5. Sualocalização é inferoposterior em 40 % dos casos2. Asalterações de ECG ocorrem em 95 % dos pacientes,com elevação persistente de segmento ST em 20 %dos casos.

O método diagnóstico de maior acurácia é a CATE aodemonstrar formação sacular com óstio pequeno eausência de irrigação coronariana na paredeaneurismática5. Sua alta mortalidade geralmente se dápor tamponamento cardíaco ou colapso circulatórioem ruptura secundária, que ocorre em 30-45 % dospacientes entre 10-30 dias. O tratamento cirúrgicoprecoce é sempre recomendado e reduz a mortalidadeem relação ao tratamento clínico (23 % vs. 48 %)2.

Neste relato, não se pôde delimitar exatamente a datade ocorrência da CIV ou do pseudoaneurisma.Pensa-se no reinfarto de parede anterior por trombosesubaguda de stent como fator predisponente àscomplicações mecânicas. A paciente não era diabéticae relatou adesão medicamentosa aos antiplaquetários,o que leva a admitir a possibilidade de outros fatoresde risco para trombose de stent, como resistência aoclopidrogrel. Além disso, não foi realizada fibrinóliseou angioplastia em tempo hábil, porém somente dezdias após início do quadro, outro possível comodeterminante para a evolução do caso. Entretanto,sabe-se das dificuldades de acesso a serviçosqualificados para a recanalização mecânica porangioplastia na assistência pública à saúde, e que nafase subaguda do infarto os testes de viabilidademiocárdica são pouco sensíveis, sendo a ACP indicadanaquele momento.

Apesar da gravidade do quadro e da alta predição demorbimortalidade, ao se observar a apresentação dupladas complicações relatadas, a paciente evoluiu deforma extremamente favorável. Vale ressaltar que asuspeição e o diagnóstico precoce das complicaçõesmecânicas do IAM são imprescindíveis para casos desucesso como este, e que a abordagem inicial adequada

da síndrome coronariana poderia ter mudado seuprognóstico.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamentoexternas.

Vinculação AcadêmicaO presente estudo não está vinculado a qualquer programade pós-graduação.

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