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Fechamento autorizadopode ser aberto pela ECT

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA

RELATO DE CASO: LECO GUIADA POR ULTRASSOM

RESUMO ASCO-GU

CARCINOMAMUCINOSO VESICAL

ÉTICA EM PESQUISA MÉDICA

SEMINOMA TESTICULAR ESTÁDIO I

ADENOCARCINOMAPRÓSTATA

RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS

Chegamos a IV Edição do UROMINAS na Gestão 2014/2015,a primeira de 3 programadas para 2015. Agora indexada,sendo mais uma revista onde poderemos publicar. Trabalhoárduo, mas muito gratificante quando vemos a ediçãopronta, mérito do nosso editor André Salazar e do co-editorRogério Saint’Clair.

Desde o início da nossa gestão em janeiro de 2014, defini-mos um objetivo, criamos uma estratégia e trabalhos muito.Conseguimos grandes realizações na SBU-MG, o XVII Con-gresso Mineiro de Urologia foi um sucesso de público e crí-tica. Organizar um evento deste porte não foi fácil,principalmente devido a total falta de recursos financeiros.Tivemos convidados internacionais e nacionais para trocar-mos experiência. O Objetivo do Congresso era demonstrarcomo aplicar a teoria e as inovações na prática diária. Foramtrês Simpósios satélites, prestigiados por um numero signi-ficativo de colegas. Tivemos eventos sociais para confrater-nização dos congressistas e acompanhantes.

Foram quatro cursos durante o evento, realizamos o lança-mento oficial do Novembro Azul em conjunto com a Secre-tária de Saúde de Minas Gerais, com a presença doSecretário de Saúde do Estado, Presidente do CRM e daAMMG. Conseguimos iluminar os principais monumentosda Capital de Azul promovendo uma campanha estadual deprevenção do Câncer de Próstata. A SBU-MG foi convidadae ministramos várias palestras sobre o câncer de próstata,DAEM e disfunções sexuais.

A reunião conjunta mensal das residências médicas de Uro-logia promovida pela SBU-MG com seu novo formato temsido um sucesso.

Em 2014 realizamos o III Rally de Endourologia com a parti-cipação de 15 associados da SBU, com cirurgias percutâ-neas, ureterolitotripsia flexível e rígida a laser. Fizemos

também o I Curso de tratamento Cirúrgico de IncontinênciaUrinária e Prolapso Vaginal sendo utilizados as telas de pro-lapso vaginal em três casos, três mini-slin, dois slings trans-obturatório e um sling retropúbico com a participação de16 associados.

Uma técnica inovadora só tem validade se ela for reprodutívelcom os mesmos êxitos. O “Novo” hoje pode ser o “obsoleto”amanhã, por isto é fundamental estar sempre se atualizando.Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus asso-ciados meios para esta constante evolução, promovendouma educação continuada com troca de experiências. Comeste intuito realizaremos em 2015 quatro cursos: II curso deIncontinência Urinária e Prolapso Vaginal no dia 20/06, IVRally de Endourologia em Agosto, o I Curso Teórico Prático deImplante de Próteses Peniana em Setembro e I Curso de Laserde Próstata, programado para Outubro.

Não nos esquecemos da Valorização Profissional e continua-mos a luta junto ao SUS e na UNIMEDBH, com conquistassignificantes. Prestigiamos alguns eventos no interior e nãopodemos fazer mais devido a falta de recursos.

Procuramos atender as demandas e superar as expectativasdos Associados da SBU-MG, mantenham seu cadastro emdia junto na nossa Sociedade para que possamos estar sem-pre em comunicação.

A VIII Jornada de Urologia para os dias 25, 26 e 27 de Junhode 2015 em Belo Horizonte, com o HIGHLIGHTS Oficial daAUA 2015 será realizada no Centro de Inovação e Pesquisada UNIMEDBH. Confirmados para o nosso evento temos Fer-nando Kim, Antônio Carlos Pompeo, Marcus Vinicius Sadi,Edilbert Merchet, Augusto Xavier, Sidney Glina, AguinaldoNardi, Archimedes Nadozza, e o Professor Miguel Srougi queirá apresentar uma palestra magna no encerramento doevento. Esperamos contar com a presença de todos.

Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha

Presidente SBU-MG

PALAVRA DO PRESIDENTE

Prezados Colegas, Membros da SBU-MG

Artigo

4 | Urominas

Prezados colegas, saudações!

Concluímos mais esta edição do Urominas.

Nossa primeira indexação foi finalizada e aceita no LATINDEX, o que demonstra a seriedadecrescente do conteúdo aqui publicado. Com esta indexação a Urominas se insere em umsistema de informação científica que engloba a América Latina, Caribe, Espanha e Portugal,com maior penetração e inúmeras possibilidades futuras. (http://www.latindex.unam.mx)

Não posso deixar de destacar o esforço incansável do Dr. Antonio Peixoto em viabilizarnossa revista, sempre buscando contatos para patrocínios das edições e nos estimulandoa melhorar a qualidade a cada novo trabalho.

Agradecemos a todos os patrocinadores que acreditam na divulgação da pesquisa clínicaem Urologia como uma forma de investimento e nos apoiam nesta empreitada. Além disso,

agradecemos a todos que nos enviaram os trabalhos para publicação, parabéns pelo esforço.

Desejo a todos uma ótima leitura, estamos sempre abertos a sugestões e comentários.

André Lopes SalazarEditor Chefe Urominas

EDITORIAL

PUBLICAÇÃO | SBU-MGSociedade Brasileira de Urologia (Secção Minas Gerais)Avenida Professor Alfredo Balena - 189 Sala 1707, Funcionários - BH - MG (31) 3213-7002www.sbu-mg.org.br

Conselho Editorial EditorDr. André Lopes Salazar Co-Editor Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra

Tiragem: 1000 exemplaresProjeto Gráfico /Edição/ Arte Blog comunicação & Design(31) 3309 [email protected]

Distribuição:Nacional Via correios /edição digital Fale com a gente Tel.(31) 3213 7002 [email protected] www.sbu-mg.org.br

revista cientifica de Urologia - Urominas Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021

DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015

PresidenteDr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Vice- PresidenteDr. Francisco de Assis Teixeira Guerra Primeiro SecretárioDr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos Segundo SecretárioDr. Emerson Ramos Lopes

Primeiro TesoureiroDr. José David Kartabil Segundo TesoureiroDr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira DelegadoDr. Marcelo Miranda Salim DelegadoDr. Claúdio Torres Motta

DelegadoDr. Luciano Pousa Cartafina DelegadoDr. Wadson Gomes Miconi Suplente de DelegadoDr. Farley Carneiro e Silva Suplente de DelegadoDr. Hudson J. Caram Nascif

Suplente de DelegadoDr. Dixson Carneiro Amorim Suplente de DelegadoDr. Celso Roberto Frasson Scafi

Revista Cientifica de Urologia - Urominas Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Geraiswww.sbu-mg.org.br

Indexada no Latindex: http://www.latindex.unam.mx/buscador/resBus.html?opcion=1&exacta=&palabra=Urominas

Urominas | 5

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

A revista Urominas é o periódico científico oficial da So-ciedade Brasileira de Urologia – Secção Minas Gerais, edestina-se à publicação de editoriais, artigos originais,artigos de atualização e revisão, relatos de casos, resu-mos de dissertações e teses, cartas ao editor, etc.

Informações Gerais:

O material submetido à publicação na revista Urominasdeve ser enviado por correio eletrônico, para o endereço:e-mail: [email protected]

Os originais encaminhados devem ser acompanhadosde uma carta de submissão, declarando que:

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c) a revista Urominas passa a ter direitos autorais sobreo artigo, caso ele venha a ser publicado;

d) os autores aceitarão as decisões do corpo editorial doperiódico, quanto à necessidade de revisões ou modifi-cações.

Os artigos serão recebidos pelo editor-chefe, o qual, apósuma análise preliminar, encaminhará ao corpo editorial.

A revisão dos artigos é feita aos pares (peer-review),mantendo-se em sigilo o nome dos autores.

O parecer final sempre será dos revisores, sendo quetodos os cuidados serão tomados no sentido de se ga-rantir o anonimato de ambas as partes.

A publicação dos artigos aprovados seguirá a ordem cro-nológica de sua aceitação.

O número máximo de autores aceitável é de 6 (seis), ex-ceto em casos de trabalhos considerados de excepcionalcomplexidade.


Submissão de Artigos para a Revista Urominas

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A aprovação pelos Comitês de Ética, em Pesquisa comSeres Humanos, credenciados pelo Conselho Nacionalde Saúde, será necessária sempre que for pertinente.

ORIENTAÇõES PARA A PREPARAÇÃO DOS ORIGINAIS

O processador de texto a ser utilizado deve ser o Micro-soft Word®; Fonte Arial, tamanho 12, justificado, espaçoduplo. O arquivo enviado deverá ser em formato .docx.

Tamanho máximo dos originais (incluindo referênciasbibliográficas):

a) Artigos originais: 10 páginasb) Artigos de atualização e revisão: 10 páginasc) Relatos de casos: 4 páginasd) Cartas ao editor: 1 páginase) Resumos de dissertações e teses: 1 página

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A página de rosto deve conter:

1- Título do artigo 2- Nome dos autores, com seu grau acadêmico mais altoe sua filiação institucional 3- O nome do(s) departamento(s) e da(s) instituição(ões)às quais o trabalho deve ser atribuído4- Registro de isenção de responsabilidade ou de pro-priedade, se for o caso 5- O nome e endereço do autor responsável pela corres-pondência sobre o original6- A(s) fonte(s) de financiamento, sob a forma de verbas,de equipamento, de drogas, ou todas elas

TEXTO:

O texto do trabalho deve conter as seguintes seções,cada uma com seu respectivo subtítulo:

1- Introdução2- Métodos3- Resultados 4- Discussão5- Referências

REFERÊNCIAS:

As referencias bibliográficas devem ser numeradas e or-denadas segundo a ordem de aparecimento no texto,no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábi-cos respectivos, e em formato sobrescrito e separado porvírgula quando necessário. (Exemplo1,2,3) O número dereferências não deve exceder a 30. Devem ser formata-das no estilo Vancouver. (Quando o número de autoresultrapassar a 6, somente o primeiro deve ser citado, se-guido da expressão et al.)

TABELAS, GRáFICOS E FIGURAS:

Devem ser colocadas após o final do texto, com título elegenda, e numeradas na ordem de aparecimento dotexto. Gráficos devem ser apresentados em preto ebranco e somente em duas dimensões. Fotos não devempermitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo osolhos podem não constituir proteção adequada. Casoexista a possibilidade de identificação, é obrigatória a in-clusão de documento escrito, fornecendo consenti-mento livre e esclarecido para a publicação.


Artigo original: 1Nefrolitotripsia percutânea.........................................................................................................................

Artigo original: 2Ética em pesquisa médica............................................................................................................................

Relato de caso: 3Carcinoma mucinoso da bexiga ...............................................................................................................

Relato de caso: 4Litotripsia extra-corpórea (LECO) por ondas de choque guiada por exame radiológico ...............

Resumo ASCO-GU...........................................................................................................................................5

Artigo original: 6Seminoma testicular estádio I....................................................................................................................

Artigo original: 7Adenocarcinoma de Próstata atualização..............................................................................................

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S U M Á R I O

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de acesso percutâneo em nefrolitíasefoi realizado por Fernstrom e Johansson em 1976 paratratamento de um cálculo piélico1. Desde então, a téc-nica da nefrolitotripsia percutânea (NLP) evoluiu muito,até tornar-se um procedimento seguro, eficaz e minima-mente invasivo.

A posição prona ou decúbito ventral é a abordagem tra-dicionalmente mais utilizada pelos urologistas2. Entre-tanto, essa posição apresenta algumas limitações comorestrição na capacidade ventilatória e alterações circula-tórias principalmente em pacientes obesos. Além disso,dificuldades no posicionamento com risco de lesões as-sociadas estão entre outros inconvenientes3.

A literatura tem vários relatos de variações na técnica deNLP como decúbito lateral4, decúbito lateral modifi-cado5,litotomia reversa6 e decúbito dorsal com pernasseparadas – split-leg7, que demonstram uma tentativa deminimizar as desvantagens do decúbito ventral. Entre-tanto, a maioria destas posições não se popularizou.

O primeiro relato de NLP realizada na posição su-pina foi de Valdivia Uría et al em 19988. Desdeentão, o interesse na realização de NLP em posi-ção supina tem sido cada vez maior.

Mesmo a posição original de Valdivia sofreu mo-dificações ao longo do tempo e a variação maisutilizada é aquela descrita pelo Dr. Gaspar Ibarlu-zea do Hospital Galdakao em Bilbao9. Na posiçãode Valdivia-Galdakao, o paciente é posicionadoem um decúbito dorsal intermediário com o auxí-lio de uma bolsa de soro de 3 litros posicionadasob a região lombar do lado a ser operado, com aperna deste lado em extensão e a contra lateralfletida a 90 graus10.

Na Santa Casa de Belo Horizonte nós adotamosuma variação da técnica de Valdivia-Galdakao, naqual posicionamos o paciente em decúbito dorsalsem a utilização de bolsa ou coxim para elevar aregião lombar. Esta técnica tem sido denominadana literatura também como decúbito dorsal total(DDT ).

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA EM DECúBITO DORSALTOTAL: ANáLISE DOS PRIMEIROS 100 CASOS REALIzADOS NASANTA CASA DE BELO HORIzONTE

Serviço de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte

ARTIGO | NEFROLITOTRIPSIA PERCUTâNEA (NLP)

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Leonardo Gomes Lopes*

Felipe Magalhães Camara*

Mateus Furtado Rocha*

José Carlos Vieira*

José David Kartabil*

Gelbert Luiz Chamon do Carmo Amorim#

* Assistente do serviço de urologia da Santa Casa BH, TiSBU

# Mestre em medicina, assistente do serviço de urologia da

Santa Casa BH, TiSBU

Endereço para correspondência:

Leonardo Gomes Lopes

Rua Manaus, 645 - Santa Efigênia- BH

[email protected]

(31) 3241-4244

O objetivo deste artigo é descrever a técnica que utiliza-mos para realizar a NLP em decúbito dorsal e os resulta-dos dos primeiros 100 casos operados em nosso serviçode residência em urologia.

MATERIAIS E MÉTODOS

Avaliamos restrospectivamente os resultados coletadosdos primeiros 100 casos consecutivos de NLP operadosna Santa Casa de Belo Horizonte utilizando a técnica deDDT no período de Setembro de 2011 a Setembro de2013.

Em relação aos pacientes, analisamos idade, sexo, ladodo rim acometido e a posição dos cálculos no sistemacoletor. Durante o procedimento foram coletados dadosem relação ao número e local das punções necessáriaspara tratamento dos cálculos, intercorrências e a pre-sença de cálculos residuais. Esta última avaliação foi rea-lizada baseada na radioscopia realizada ao final doprocedimento e na impressão subjetiva do cirurgião.

As complicações pós operatórias foram analisadas a par-tir dos dados coletados do prontuário dos pacientes.

TÉCNICA CIRúRGICA

O procedimento é realizado sob anestesia geral e o pa-ciente é posicionado em decúbito dorsal total com aperna do lado a ser operado estendida e a contra lateralfletida, ambas sobre as perneiras. Os campos operatóriossão posicionados de forma a possibilitar acesso simultâ-neo à região genital e à região lombar (FIG 1).

O auxiliar realiza a cistoscopia e posiciona o cateter ure-teral de pielografia no rim, enquanto o cirurgião con-firma seu posicionamento através da radioscopia (FIG 2).

A punção é geralmente realizada abaixo da 12ª costela,na linha axilar posterior, com auxílio da radioscopia. A

mobilidade do rim e a deformidade do cálice quecontém o cálculo durante a punção são sinais de que oposicionamento está correto. A saída de urina através daagulha confirma a punção do sistema coletor (FIG 3).

O fio guia é passado pela agulha sempre tentando posi-cionamento através da JUP em direção à bexiga. Emcasos complexos nos quais mais de um acesso está pre-visto, esses são realizados antes da dilatação do trajetoda primeira punção. O trajeto percutâneo é obtido como uso de dilatadores fasciais de Alken ou com o kit de di-latadores Amplatz sob controle radiológico. É impor-tante a colocação de um protetor de fio guia ou deantena de metal para evitar a quebra do fio guia e paramanter o eixo da punção durante a dilatação (FIG 3).

FIGURA 1

POSIÇÃO DECúBITO DORSAL TOTAL (DDT).

Fonte: arquivo pessoal

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Após o posicionamento da bainha de Amplatz 30Fra nefroscopia pode ser realizada e o tratamento docálculo tem início (FIG 4). A fragmentação do cálculono nosso serviço normalmente é realizada com lito-triptor pneumático.

Ao final do procedimento, a drenagem do sistema cole-tor é realizada utilizando o cateter duplo J e/ou a sondade nefrostomia.

RESULTADOS

Todos os procedimentos foram realizados pelos residen-tes de urologia do terceiro ano (R3) auxiliados por umpreceptor com experiência em endourologia.

A média de idade dos pacientes foi de 43,5 anos (7-80anos). A maioria dos pacientes era do sexo feminino (61mulheres x 39 homens).

Não houve predominância em relação ao lado do rim

FIGURA 2

POSIÇÃO DO CIRURGIÃO E DO AUXILIAR PARA PIELOGRAFIA E PUNÇÃO.


FIGURA 3

POSICIONAMENTO DA AGULHA ABAIXO DA 12ª COSTELA.


FIGURA 4

CIRURGIÃO ASSENTADO PARA NEFROSCOPIAE FRAGMENTAÇÃO DO CáLCULO.



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com cálculos (57 direito x 43 esquerdo). Os cálculos tra-tados estavam localizados em sua maioria no cálice in-ferior (41 cálculos) na pelve renal (32 cálculos). Commenor freqüência foram identificados cálculos no cálicemédio (16 cálculos) e no cálice superior (10 cálculos). Aposição de DDT possibilita o tratamento simultâneo decálculos ureterais (4 cálculos) e de cateteres duplo J cal-cificados (3 casos). Cálculos coraliformes complexos tam-bém foram tratados com essa técnica (11 cálculos).

A maioria dos casos necessitou de apenas uma punçãopara acesso e tratamento dos cálculos (61 casos). Em 39pacientes foram necessárias múltiplas punções (2 em 33casos, 3 em 5 casos e 4 em 1 caso).

Houve necessidade de interromper o procedimento

antes do final em 14 casos. Excluindo esses pacientes,em 86 casos, 66 pacientes (76,75%) foram consideradosstone-free ao final do procedimento.

O relato de sangramento aumentado no per-operatórioocorreu em 7 casos e a hemotransfusão foi necessáriaem 2 ocasiões (1 per-operatório e 1 no pós-operatório).Complicações infecciosas também ocorreram: 1 pione-frose, 1 sepse urinária e 2 pielonefrites. Uma pacienteapresentou trombose venosa profunda e necessitou deanticoagulantes.

Foi relatado 1 caso de derrame pleural no pós-opera-tório que necessitou de toracocentese. Uma pacienteevoluiu com fístula de cólon esquerdo que foi tratadaconservadoramente.

IDADE MÉDIA (ANOS) 43,5 (7-80)

Sexo Feminino Masculino

61 39

Lado do RimDireito

Esquerdo 57 43

Localização dos cálculos

Cálice inferior Pelve renal

Cálice médio Cálice superior

Coraliforme

41 32 16 10 11

Número de punçõesÚnica Duas Três

Quatro

61 33 5 1

Taxa stone-free %(86 casos)

76,75

TABELA 1

RESULTADOS DOS 100 PRIMEIROS CASOS DE NLP

INTERCORRÊNCIA

Nº DE INCIDÊNCIA

Sangramento aumentado

7

Hemotransfusão

2

Infecção

Pionefrose Pielonefrite

Sepse

1 2 1

TVP

1

Derrame pleural

1

Lesão de cólon

1

TABELA 2

INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇõES

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DISCUSSÃO

A posição preferida mundialmente pelos urologistaspara realizar a NLP ainda é o decúbito ventral. Umtrabalho recente que coletou os dados de 5.803 pa-cientes tratados num período de 1 ano em 96 dife-rentes centros em todo o mundo identificou quecerca de 80,3% dos procedimentos de NLP foram rea-lizados em decúbito ventral2Entretanto, essa posiçãotem uma série de desvantagens3:

• Necessidade de vários assistentes para realizar a mu-dança de decúbito do paciente para tentar evitar lesõesarticulares e para manter o controle da via áerea.

• Alterações na ventilação e na circulação, o que podecontra indicar esta posição em pacientes com alto riscocardiopulmonar e naqueles com obesidade mórbida.

• Risco de lesões específicas do decúbito, principal-mente nos olhos, testa e áreas de pressão como cotove-los, joelhos e tornozelos.

• Posicionamento difícil ou impossível em pacientescom deformidades na coluna como espondilite anquilo-sante, lordose severa ou cifose.

O posicionamento do paciente em decúbito dorsal total (DDT)tem algumas vantagens em relação ao decúbito ventral:

• Reduz o risco de reposicionamento do paciente, umavez que ele permanece na mesma posição durante todasas fases da operação;

• O retorno venoso e a ventilação do paciente não sãoafetados pelo posicionamento;

• As lesões específicas do posicionamento são menosfrequentes, embora sempre deve-se ter cuidado nestafase do procedimento, especialmente no posiciona-mento das perneiras;

• Manejo da via aérea fica mais seguro para o aneste-siologista;

• É possível realizar o procedimento sob anestesia re-gional em casos selecionados;

• Existe um risco reduzido de lesão de cólon nesta posição;

• É possível realizar acesso renal por via retrógrada eanterógrada simultaneamente, possibilitando trata-mento de cálculos ureterais no mesmo procedimento.

• As mãos do cirurgião têm menor exposição diretaaos raios-X;

• Cirurgião pode realizar o procedimento assentadonuma posição mais confortável.

Apesar das vantagens levantadas por diversos trabalhosna literatura, a NLP realizada em decúbito dorsal aindanão se popularizou entre os urologistas. Razões teóricaspara esta desconfiança poderiam ser o medo de lesãode cólon, a dificuldade para aprender a técnica e os re-sultados bem consolidados dos procedimentos em de-cúbito ventral.

A lesão de cólon na NLP é um evento raro, ocorrendo emmenos de 1% dos casos relatados. A causa mais comumdeste tipo de lesão é a presença de cólon retro renal,mais frequente do lado esquerdo e mais próximo aopolo inferior do rim. Hopper e colaboradores relataramem um estudo com 500 tomografias em decúbito dorsal,uma incidência de cólon retro renal de 1,9% nesta posi-ção11. Quando estudaram 90 pacientes em decúbito ven-tral, a incidência foi de 10%, o que fez muitos autoresacreditarem que o decúbito dorsal é mais seguro em re-lação a lesão de cólon.

Na nossa casuística apresentada, tivemos um caso delesão de cólon (1%). A paciente do sexo feminino, magra,apresentava um cálculo no polo inferior do rim es-querdo, fatores que aumentam o risco de cólon retrorre-nal. A lesão foi identificada no segundo dia depós-operatório e foi tratada de maneira conservadoracom jejum e antibioticoterapia de largo espectro. A pa-ciente evoluiu sem outras intercorrências.


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Todos os procedimentos de NLP na Santa Casa são rea-lizados pelos residentes de terceiro ano (R3) de urologiaauxiliados por um preceptor com experiência em endou-rologia e cirurgia renal percutânea. Alguns trabalhosanalisaram a curva de aprendizado para NLP em decú-bito dorsal e identificaram que os resultados melhora-ram entre 36 e 60 casos e que a proficiência é atingidaem torno de 115 casos12-14.

Considerando que os casos foram realizados durante acurva de aprendizado dos residentes, a análise dos nos-sos resultados demonstra um baixo índice de complica-ções em relação aos dados de literatura15.

Tivemos 4% de complicações infecciosas. Um caso depionefrose que foi identificado no momento da punçãoe o procedimento foi abortado. Dois casos de pielone-frite que responderam bem ao tratamento com antibió-ticos e um caso de sepse urinária. Para minimizar estascomplicações, todos os pacientes devem ter uroculturanegativa antes da operação e nos casos com cálculos co-raliformes um curso completo de tratamento para infec-ção urinária deve ser instituído antes da operação.

A trombose venosa profunda após NLP tem uma baixaincidência na literatura (0,5%) e não existe recomenda-ção para profilaxia de rotina. Tivemos um caso (1%) quefoi tratado com anticoagulantes sem intercorrências. De-pois deste episódio, estamos limitando o tempo opera-tório e o uso das perneiras, que são utilizadas somentequando o acesso simultâneo ao ureter está sendo pla-nejado.

A incidência de derrame pleural também é baixa na lite-ratura, mas seu risco aumenta principalmente nos aces-sos ao cálice superior e quando a punção é intercostal.Tivemos um caso de derrame pleural (1%) que foi resol-vido com uma toracocentese sem necessidade de dre-nagem torácica. Nos casos de punções no cálicesuperior e principalmente em acessos entre a 12a e 11a

costelas, utilizamos a radioscopia para avaliar alteraçõesna janela torácica no intra-operatório e realizamos de ro-tina radiografia de tórax no primeiro dia pós-operatório.

Em 14 casos a cirurgia foi interrompida antes da remoçãocompleta dos cálculos. Isso ocorreu devido sangramentonão controlável ou devido instabilidade do paciente em6 ocasiões. Cinco casos apresentaram dificuldades téc-nicas como borramento do campo de radioscopia de-vido escape de contraste impedindo a punção, perda deguia e dilatação inadequada. Um caso foi convertidopara cirurgia aberta e outro paciente com cálculo urete-ral proximal convertido para laparoscopia, ambos comremoção total dos cálculos. Analisando os 86 pacientesrestantes, a taxa de remoção completa dos cálculos comNLP foi de 76,74%. A média da literatura analisando osresultados de NLP em decúbito dorsal é de 82,2%15.

Nosso estudo apresenta algumas limitações pela sua na-tureza retrospectiva. Além disso, as comparações comdados de literatura apresentam distorções principal-mente pela falta de padronização nas definições dos re-sultados avaliados. Devemos ressaltar também que oestudo foi realizado em uma instituição de ensino e du-rante o treinamento dos residentes. Nosso hospitalatende integralmente pacientes da rede pública desaúde e por isso temos pouco acesso a materiais e equi-pamentos de última geração o que também pode inter-ferir nos resultados.

CONCLUSÃO

A Nefrolitotripsia percutânea (NLP) em decúbito dorsaltotal (DDT) é uma técnica segura, que apresenta vanta-gens em relação ao acesso tradicional em decúbito ven-tral principalmente em relação ao posicionamento esegurança anestésica . Apresenta bons resultados du-rante a curva de aprendizado, com baixo índice de com-plicações mesmo na presença de casos complexos.

Conflitos de interesse:

Os autores declaram que não houve conflito de interessedurante a execução deste trabalho, e que também nãohouve recebimento de verbas ou financiamentos.

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RESUMO

Os incentivos aos pacientes relacionados aos cuidadoscom a saúde – e as questões éticas associadas a esse pro-cesso – tem sido objeto de discussão constante em nos-sas sociedades. Como o paciente e como as sociedadesquerem viver? E como os provedores de saúde queremque eles vivam? A responsabilidade individual com a pró-pria saúde, cobrada dos pacientes, e as intervenções pro-postas pelos provedores de saúde têm limites? Quais sãoesses limites? O custo monetário dos processos de saúdee dos incentivos deve fazer parte dos processos de deci-são? Os autores discorrem sobres essas questões, procu-rando fornecer insights de como indivíduos e sociedadespodem lidar eticamente com essas demandas, de ma-neira a levar as pessoas a prevenir a doença de modomais efetivo, levando estilos de vida saudáveis e conside-rando uma alocação criteriosa de recursos.

Palavras-chave: ética, incentivos aos pacientes, alocaçãode recursos, atenção a saúde.

ABSTRACT

The incentives to patients related to health care - andthe ethical issues associated with this process - havebeen the subject of constant discussion in our socie-ties. How the individual patient and how societieswant to live? And how health care providers wantthem to live? Individual responsibility for their ownhealth, charged to patients, and proposed interven-tions by health providers, have limits? What are thoselimits? The monetary cost of health and incentivesshould be part of the decision-making pr ocess relatedto these issues? The authors provide discussions overthese topics, seeking to provide insights on how indi-viduals and societies can deal ethically with these de-mands in order to get people to prevent disease moreeffectively, leading healthy lifestyles and consideringa judicious allocation of resources.

Keywords: ethics, incentives to patients, resource alloca-tion, health care.

Paulo Guilherme de Oliveira Salles

Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.

Docente Voluntário da Disciplina de Bioética da Pós-Gradua-

ção em Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Patologista do Instituto Mário Penna e do Biocor Instituto.

Diretor do Centro de Pesquisas do

Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).

Christiane Bretas

Médica Cardiologista, Especialista em Psicologia

Médica pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Gestora de Atenção à Saúde da Unimed Belo Horizonte

Cláudio de Souza

Médico Cirurgião Geral, Doutor em Medicina pela UFMG.

Professor Adjunto do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Coordenador da Disciplina de Bioética da Pós-Graduação em

Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Conselheiro do Conselho Regional de Medicina de

Minas Gerais (CRMMG) e membro da

Câmara Técnica de Bioética do CRMMG.

A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTEThe Ethics of Patients Incentives

ÉTICA E PESQUISA



Rua Quintilianos Silva 232

Belo Horizonte – MG. CEP:.30350-040

[email protected]

16 | Urominas

A ÉTICA DOS INCENTIVOS AO PACIENTE

Chamaremos de ética, no presente texto, todo discursonormativo (mas não imperativo) que resulta da oposiçãoentre o bom e o ruim, considerados como valores relati-vos: é o conjunto refletido dos nossos desejos. Enquantoa moral responde à questão “que devo fazer?”, uma éticaresponde à questão “como devo viver?”. Ela será sempreparticular a um indivíduo ou a um grupo e é uma arte deviver: ela tende no mais das vezes para a felicidade e cul-mina na sabedoria. Essa colocação é importante para dis-cutirmos uma chamada ética dos incentivos aospacientes. Como o paciente (um sujeito específico) querviver? Como os pacientes (como coletividade) queremviver? E como queremos que os pacientes vivam? E comoresponder a essas três perguntas de forma justa? (1,2,3)

João é um paciente de 60 anos, tabagista, obeso e dia-bético. Ele assinou um contrato com seu provedor desaúde. Os termos desse acordo ditavam que ele deveriacomparecer a todas as suas consultas, assistir a aulas de“educação para diabéticos”, parar de fumar e perderpeso. Ele compareceu à primeira aula e depois não re-tornou mais, e desde então engordou cerca de cincoquilos. Ele recebeu para ler diversos materiais sobre dia-betes e tabagismo, mas depois descobrimos que elenão era capaz de compreendê-los. Na semana passadaele faltou à segunda consulta consecutiva com seu mé-dico; da última vez não tinha o dinheiro para o ônibus.Nem sua glicohemoglobina nem seus lípides estão emníveis adequados. Com base nessas informações, seuprovedor de saúde está autorizado, como contratuali-zado, a cancelar a maior parte dos benefícios que eramconcedidos a João.

Esse cenário pode ser uma fantasia – ou não. Pacientesem todo o mundo estão sendo chamados a assinar “con-tratos de direitos e responsabilidades”. Ao assinar essesdocumentos, eles concordam, entre outros, a tomar os

medicamentos prescritos, seguir as orientações recebidase comparecer a consultas médicas e a aulas de “educaçãoem saúde”. E para os que não cumprem sua parte noacordo, os benefícios (diretos ou indiretos) são reduzidosou eliminados. (4)

Essa ênfase na responsabilidade individual é fundamen-tal, segundo diversos autores, para a boa saúde do indi-víduo, da coletividade e das instituições que financiam asaúde. A experiência da Comissão de Escolhas para aSaúde holandesa, estabelecida em 1992, cuja construçãofoi fundamentada na teoria da “responsabilidade moral”de Hans Jonas, tem seus três alicerces nesse conceito:

• O indivíduo deve responder por sua saúde no que ela de-pende de si, considerando as instituições que a financiam;

• As relações entre os indivíduos na sua existência comu-nitária – a saúde exige o concurso de todos;

• As relações do estado com os indivíduos, na missão deproporcionar bem-estar aos cidadãos.

Os estudos de economia comportamental, que já ganha-ram um Prêmio Nobel de Economia, e que tem entre seusexpoentes autores como Kahneman e Tversky, tambémtêm uma forte relação com os incentivos aos pacientes,pois se fundamentam em escolhas, valores e enquadra-mentos (ou percepções). (3,5,6,7,28)

Incentivar o paciente implica imediatamente em fazê-loparticipar ativamente do seu próprio processo de saúde,implica em torná-lo responsável por ele. E qual é o obje-tivo fundamental do incentivo, nesse contexto? O objetivoé motivar um comportamento saudável, recompensandoaqueles que tomam medidas para serem saudáveis e reque-rendo que aqueles que não cuidam da sua saúde sejam res-ponsáveis e efetivamente passem a participar do rateio doaumento do custo que eles ajudam a criar.

ÉTICA E PESQUISA

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Vamos utilizar o termo estratégia. Quais podemos ado-tar? O maior desafio para programas de saúde é motivara participação individual. Em empresas e provedores desaúde é freqüente o uso de estratégias como:

• Realizar eventos de saúde durante horas de trabalho,convidando os funcionários a participar;

• Envio de correspondências gerais e direcionadas (paraindivíduos dentro de um determinado perfil de risco);

• Oferecer aos indivíduos de alto risco um aconselha-mento especial personalizado ou um serviço de informa-ção telefônica gratuita;

• Case managers: enfermeiras criam uma escala de aten-dimento telefônico ou pessoal a cada dois - seis meses;

• Divulgação e premiação de indivíduos que participame especialmente para aqueles que cumprem metas doprograma de redução de riscos; vinculação da premiaçãonão só à meta individual, mas à meta de um grupo espe-cífico (tornando os indivíduos ao mesmo tempo respon-sáveis por si e “fiscais” dos seus pares);

• Promoção de competições que premiem todos queparticipem;

• Incentivos financeiros.

Em relação ao último tópico, muitas empresas já imple-mentam programas de benefícios baseados em risco. Afilosofia é recompensar os indivíduos que tomam respon-sabilidade pessoal pelo seu cuidado com a própria saúdee pelo custo dos serviços médicos. Os incentivos são ex-tremamente diversos, podendo ser reconhecimento(através de presentes), benefícios flexíveis (horas ou diasde folga, seguros), uso de facilities ou equipamentos, di-nheiro ou prêmios (ex.: sorteio de férias) e diminuição do

custo do seguro de saúde (diminuição de co-participa-ção, contribuições ou deduções fixas). (9,10)

Os programas que oferecem esse tipo de benefício, emfunção da “sensibilidade” vinculada a recompensas fi-nanceiras (ou punições), devem ser baseados em com-portamentos e fatores de risco bem estabelecidoscomo importantes para a doença e para a redução decustos, e que esses sejam bem definidos, verificáveis,modificáveis e práticos de medir. Tabagismo, sedenta-rismo, excesso de peso, hipertensão arterial, dislipide-mia, ingestão de álcool e uso de cinto de segurançaestão entre os fatores mais freqüentes. Para avaliação,alguns aceitam declarações dos pacientes a respeito deexercícios ou cessação do tabagismo; outros progra-mas, entretanto, realizam medidas objetivas (baseadosna máxima de que “o ser humano é bom por natureza,mas vigiado é melhor ainda”): realizam testes de expi-ração de monóxido de carbono, dosagem sérica de tio-cianato ou testes de esforço para comprovação. Parasimplificar a mensuração, alguns programas baseiamsua concessão de benefícios na participação ao invésde resultados. Embora haja controvérsia legal sobre see como indivíduos podem ser penalizados, esta é umatendência que vem sendo rigorosamente observada.(9,11,12,13,14,15,16,17)

Diversos trabalhos têm demonstrado que os incentivosfinanceiros podem promover de maneira bem sucedidacomportamentos como a cessação do tabagismo, perdade peso, redução de níveis de glicose e lípides, e a práticade atividades físicas (11,13,14,15,16,17). Os resultados pa-recem promissores, mas faltam estudos que determinemquais incentivos são “ótimos”, qual a magnitude necessá-ria do incentivo, se o nível do incentivo varia (ou deve va-riar) por indivíduo, grupo ou com objetivo a ser atingidoe em qual nível um incentivo mostra um custo-efetivi-dade adequado (18).

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As questões éticas também demandam análises maisaprofundadas. Alguns acham que os incentivos, indepen-dentemente de sua natureza, são coercivos, injustos e in-compatíveis com os chamados “valores da sociedade”;outros afirmam ainda que todo o incentivo, direta ou in-diretamente, representa uma punição ao paciente porsua doença. (9,19)

Comportamentos associados a uma maior ocorrência deeventos cardiovasculares adversos, por exemplo, estãoentre os mais visados em programas de concessão de in-centivos. Inicialmente deve-se ter em mente que o custorepresentado por pacientes tabagistas, sedentários, commaus hábitos alimentares e que não respondem a interven-ções dos profissionais de saúde tendem a ser subsidiadospelos pacientes que têm um estilo de vida mais saudável.Embora esse custo seja um elemento essencial em qual-quer grupo de alguma maneira segurado, é intrinseca-mente injusto que as escolhas “não-saudáveis” de algunsinfluenciem negativamente os custos e a disponibilidadede recursos de saúde disponíveis para outros. Em funçãodisso, se os incentivos demonstram ser custo-efetivos aorestringirem comportamentos pouco saudáveis, conside-rações sobre justiça devem ser observadas para sua amplaimplantação. Outra questão que deve ser considerada aose trabalhar com incentivos é que muitos indivíduos comcomportamentos que não são saudáveis desejam sincera-mente modificar seus hábitos, mas tem grandes dificulda-des para fazê-lo. Vários pacientes querem parar de fumar,perder peso e seguir mais e melhor as recomendações mé-dicas, mas poucos conseguem efetivamente atingir seusobjetivos. Assim, os programas de incentivo também sãobeneficentes ao fornecer aos sujeitos ferramentas que osauxiliem a alcançar suas metas (18).

Como condição que ocupa lugar destacado na mídiaatual, a obesidade (já tratada como epidemia) se tornou

uma bandeira para a instituição de políticas de incentivopara a prevenção de doenças associadas a hábitos ali-mentares. Uma idéia controversa vem sido debatida emdiversos países: a taxação especial de alimentos e bebi-das potencialmente considerados “pouco saudáveis”. En-quanto alguns governos colocam essas medidas emprática, opositores se erguem de maneira veemente. En-quanto alguns argumentam que o Estado não deveria in-tervir no mercado, deixando uma maior demanda dosconsumidores por produtos saudáveis – freqüentementemais caros – regular naturalmente o consumo, os oposi-tores dessa conduta alardeiam que é impossível pagar ocusto representado por esse comportamento (nos Esta-dos Unidos, em 2008, estima-se que 79 bilhões de dólaresforam gastos em função de condições e comportamen-tos associados à obesidade, sem contar o custo social re-lacionado ao absenteísmo, diminuição da produtividade,entre outros) (20).

Alguns pontos devem ser levados em consideração emrelação à ética dos incentivos aos pacientes. O primeiroé de que os incentivos, particularmente os financeiros,podem infringir e reduzir o direito de autonomia dos in-divíduos. Algumas pessoas, mesmo sem incentivo algum,podem optar por estilos de vida mais saudáveis, para re-duzir suas chances de problemas de saúde futuros; ou-tras, por sua vez, podem preferir aceitar seus riscos emlongo prazo e adotar hábitos teoricamente prazerosos egratificantes para si no curto prazo (ex. tabagismo). Os in-divíduos podem sentir-se desconfortáveis com progra-mas de incentivos porque, de maneira inerente, elesindicam que algumas pessoas têm maus hábitos e quegovernos, provedores de saúde, empregadores e mesmopares que não adotam esses comportamentos definidoscomo ruins são superiores. Entretanto, como os incenti-vos fundamentalmente trabalham com objetivos quecomprovadamente estão associados com nossa auto-

ÉTICA E PESQUISA

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gratificação, é difícil aceitar esse argumento de desres-peito à autonomia. Os incentivos constituem uma formade paternalismo denominado assimétrico: eles direcio-nam os sujeitos para escolhas mais saudáveis, todaviasem limitar suas opções (21,22,23).

Um segundo ponto que deve ser considerado é a relaçãodos incentivos com a vulnerabilidade dos indivíduos ougrupos. Os incentivos podem influenciar desproporcio-nalmente os mais vulneráveis. Sob esse prisma, entre-tanto, os incentivos não diferem duma política detaxação diferenciada para cigarros, bebidas alcoólicas oualimentos pouco saudáveis, que pode preferencialmentealterar hábitos de sujeitos mais pobres. De forma seme-lhante à taxação regressiva, os programas de incentivonão devem ser considerados injustos porque é um deverlegítimo da sociedade auxiliar aqueles que não têm con-dições de auxiliar a si próprios e porque algumas doen-ças apresentam uma incidência muito maior emindivíduos mais pobres e que, portanto, se beneficiariammuito mais dos incentivos. Ao contrário da discussão (ex-tremamente pertinente) sobre a remuneração oferecidapara participantes de pesquisas com medicamentos oupara doadores de órgãos em vida, que podem ser injus-tas se seu alvo é o rico sobre o pobre, incentivos para apromoção da saúde auxiliam sujeitos menos favorecidosa ter melhores condições de saúde e de vida. Além disso,se o incentivo ajuda os indivíduos a se manterem saudá-veis, esses mesmos indivíduos podem ser mais produti-vos em seu trabalho, indubitavelmente promovendo umretorno financeiro pessoal e social a médio e longoprazo. Cabe nesse ponto o cuidado de equilíbrio em re-lação a um paternalismo excessivo e potencialmente no-civo, tão freqüente em nosso meio (20,24).

Outra questão levantada é de que ao oferecermos incen-tivos para comportamentos que teoricamente deveriamser adotados naturalmente, estaríamos promovendouma subversão dos valores da sociedade e promovendovalores de certa maneira “mercenários”. Essa questãopode ser dividida em duas partes. Se a introdução de in-centivos leva a uma diminuição da motivação intrínseca

das pessoas para melhorar sua própria saúde, os incenti-vos podem de certa maneira sabotar os resultados desaúde em longo prazo. Entretanto, essa questão está li-gada à eficácia, e não à ética. Outro componente, asso-ciado especificamente a incentivos financeiros,supervaloriza o papel do dinheiro em detrimento da ne-cessidade de esforço e da caridade para com aqueles quenecessitam de auxílio; além disso, ao introduzirmos ofator dinheiro na equação, automaticamente criamos ascondições para a ocorrência de fraudes (18,19,25).

O quarto ponto sobre os incentivos está relacionado àprivacidade. Como a eficácia dos incentivos deve ser mo-nitorada ou até mensurada, os programas podem levara um aumento do envolvimento (ou mesmo controle)do Estado, empregadores ou financiadores de saúdesobre a vida particular das pessoas. Entretanto, como ocusto das decisões dos indivíduos incorre ao menos par-cialmente sobre terceiros, o interesse do Estado, empre-gadores e de financiadores de saúde em promover asaúde e reduzir o absenteísmo é absolutamente legí-timo. Além disso, como a participação em programas deincentivo deve ser sempre opcional, se o sujeito valorizamais sua privacidade que o monitoramento, tem o di-reito também legítimo de optar por não participar dosprogramas (12,18).

Podemos ainda considerar injusto pagar a João parafazer algo que José faz de graça. Entretanto, se João eJosé tem o mesmo provedor de saúde, seja público ouprivado, então José já está pagando pelas conseqüên-cias, por exemplo, do tabagismo de João. Assim, José sebeneficiaria ao pagar para que João pare de fumar. A prá-tica de programas dessa natureza, de recompensar pes-soas que não conseguem alcançar determinadosobjetivos sem auxílio, enquanto ignoram recompensarindivíduos que alcançam sucesso, já é corrente em so-ciedades liberais como a nossa. Oferecer incentivos aobesos para perder peso fundamentalmente não é dife-rente de prover assistência a pessoas que perderam suascasas em tragédias naturais e que não têm um seguroque cubra essas ocorrências.

Talvez a mais importante observação a respeito dos in-centivos esteja relacionada ao fato de que, como as pes-soas apresentam diferenças em relação a suascapacidades de modificar hábitos que não são saudá-veis, condicionar o incentivo ao sucesso esperado sejadiscriminatório para aqueles que se defrontam com maisbarreiras ambientais, econômicas, ou mesmo genéticas.Falta de suporte social, doença mental e dificuldade deacesso ao cuidado representam barreiras reais no pro-cesso de adquirir hábitos saudáveis. Além disso, há evi-dências crescentes na literatura que demonstram quefatores genéticos influenciam o quão facilmente as pes-soas perdem peso, param de beber ou de fumar. Assim,vincular o incentivo a um resultado objetivo especificopode de certa maneira ser favoravelmente injusto paraaqueles que têm condições sócio-econômicas ou um ge-noma menos favorável. Nessa linha, programas de incen-tivo que cobrariam valores adicionais ou que passariama oferecer restrições de cobertura quando metas não fos-sem alcançadas são certamente condenáveis, pois po-deriam prejudicar aqueles que mais necessitam deauxílio e aumentariam as desigualdades de bem-estarentre os indivíduos. Por outro lado, ofertar incentivos po-sitivos para hábitos mais saudáveis não apresentam essetipo de limitação. Programas de incentivo com esse de-senho não oferecem quaisquer restrições para a oportu-nidade dos indivíduos de obterem mais saúde e podemapresentar resultados mais efetivos entre os sujeitos quedemonstraram menor capacidade de alcançar objetivosde saúde sem ajuda (4,26,27,28).

O controle dos custos associados à saúde requer que es-colhas sejam feitas em relação à alocação de recursos.Doenças que são causadas ou exacerbadas por compor-tamentos que podem ser modificados têm sido coloca-das como alvos freqüentes para restrição dos recursos.Se concluirmos que os programas de incentivo apresen-tam um custo-efetivo pior que meios alternativos de

promover a saúde, ou que criem o risco de que os indi-víduos adquiram hábitos não saudáveis para se torna-rem elegíveis para os incentivos, talvez não sejaadequado trabalhar e insistir para sua implantação. Masfrente à promessa atraente de que os incentivos possammodificar favoravelmente os hábitos e comportamentos,transformando-os em atitudes saudáveis, não devemosrotulá-los como práticas antiéticas sem examiná-los demodo cuidadoso e imparcial (24,29).


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INTRODUÇÃO

O adenocarcinoma representa 0,5% a 2% dos tumoresmalignos da bexiga, sendo o subtipo mucinoso extre-mamente raro como lesão primária vesical (Sigalas etal, 2010). Acredita-se que haja um padrão de progres-são: metaplasia mucinosa, adenoma mucinoso, adeno-carcinoma mucinoso; no entanto, não há estudos quecomprovem essa evolução (zhang et al, 2014).

Trata-se de neoplasia de comportamento agressivo,com crescimento intramural, o que faz com que os sin-tomas sejam frequentemente tardios, resultando ematraso diagnóstico e pior prognóstico. O tumor apre-senta má resposta à quimioterapia e à radioterapia,sendo a ressecção cirúrgica a principal opção terapêu-tica (Baffigo et al, 2012).

RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, 40 anos, hígida, nega ta-bagismo. Era acompanhada por sua ginecologista,

com quadro de infecção urinária baixa recorrentehavia um ano. Ultrassonografia realizada no início doquadro sem alterações. Ao se repetir a ultrassonografiaum ano após, com a mesma médica radiologista, foidetectada lesão vegetante vesical de 21mm, próximoà uretra (Figura 1). A tomografia computadorizada evi-denciou o mesmo achado, lesão sólida vesical de19mm, com captação de contraste (Figura 2). Pacienteentão encaminhada à urologia, sendo indicada ressec-ção transuretral da lesão com finalidade diagnóstica eterapêutica. Após preparo pré-operatório de rotina, foisubmetida, sob anestesia subaracnóidea, a ressecçãotransuretral da lesão, que se originava da porção ante-rior do colo vesical, séssil (Figura 3). Os fragmentosforam enviados à anatomia patológica e houve apa-rente ressecção completa da lesão. Boa evolução pós-operatória, retirada sonda vesical e alta no 2o diapós-operatório.

Anátomo-patológico mostrou carcinoma do tipo intes-tinal mucinoso, surgido a partir de pólipo tubular comdisplasia de baixo grau. Sugeriu investigar origem gas-trointestinal (Figura 4).

ADENOCARCINOMA MUCINOSO DA BEXIGARELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

Bruno Mello R. Santos Professor Adjunto do Departamento

de Cirurgia da UFMG, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia,

Urologista do Hospital Mater Dei

Julia Duarte de Souza Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG

Rebeca Lima Acadêmica de Medicina, do 11o período da UFMG

Rachel Silviano Brandão Correa Lima Ginecologista e obstetra e membro da

Unidade de Disfunções do Assoalho Pélvico da Rede Mater Dei de Saúde.

Enaldo Melo de LimaCoordenador do Serviço de

Oncologia do Hospital Mater Dei

RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL

Endereço para correspondência:Bruno Mello R Santos

Rua Gonçalves Dias 2552/1402, Sto Agostinho, BH, MG

[email protected].(31) 9204-0890

Cons. (31) 3643-7530

Urominas | 23

Pela possibilidade de tratar-se de lesão primária do tratogastrointestinal, foram solicitados endoscopia digestivaalta, colonoscopia e PET CT, além de marcadores tumo-rais séricos (CA 19-9, CA 125, alfa-feto proteína e CEA),todos estes exames dentro da normalidade.

Concluiu-se, então, pela origem primária vesical dalesão, indicando-se nova ressecção transuretral paraconstatação da ausência de lesão residual. A nova res-secção foi realizada 70 dias após a primeira, sem evidên-cias macroscópicas de recorrência, sendo ressecados

FIGURA 1

ULTRASSONOGRAFIA MOSTRANDO LESÃO VEGETANTE DE 21MM NO COLO VESICAL.

FIGURA 2

TOMOGRAFIA COMPUTADORIzADA COM CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO, EVIDENCIANDO LESÃO SóLIDA VESICAL, CAPTANDO CONTRASTE.

Fonte: Arquivo pessoal


24 | Urominas

fragmentos na cicatriz da ressecção anterior. Anátomo-

patológico evidenciou fragmentos de mucosa e de pa-

rede muscular vesical com focos de metaplasia

escamosa e focos de cistite glandular cística, negativo

para infiltração neoplásica. Paciente evoluiu bem após

a segunda intervenção, sendo instituído antibioticopro-

filaxia com nitrofurantoína 100mg à noite, com a inten-

ção de se evitar qualquer processo infeccioso que

funcionasse como agente irritativo e possivelmente in-

dutor de metaplasia. Foi proposta cistoscopia a cada 4

meses. Primeira cistoscopia de controle, 4 meses após a

re-ressecção não evidenciou sinais de recidiva da lesão.

Paciente persiste assintomática, com melhora das infec-

ções urinárias recorrentes e da urgência miccional que

apresentava no início do quadro.

DISCUSSÃO

Diante do diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso debexiga, é necessário investigar outro foco de neoplasia,uma vez que esse tumor é extremamente raro comolesão primária vesical. No caso relatado, a propedêuticaexcluiu tanto a presença de outros possíveis sítios detumor quanto de metástases, confirmando o diagnós-tico de lesão vesical primária.

A irritação crônica da mucosa vesical frequentementeinduz metaplasia (mais comumente, escamosa). No casodesta paciente, é possível que a infecção urinária baixarecorrente tenha atuado como agente irritativo, contri-buindo para a transformação metaplásica. Outra possi-bilidade é que a própria lesão tumoral tenha favorecidoas infecções.

FIGURA 3

IMAGEM PER-OPERATóRIA DA LESÃO VESICAL ORIGINADA DO COLO VESICAL ANTERIORMENTE, ALÇA DE RESSECÇÃO VISíVEL.

RELATO DE CASO | ADENOCARCINOMA VESICAL


Urominas | 25

A classificação da metaplasia intestinal como lesão pré-maligna do adenocarcinoma ainda é controversa. Es-tudo de Morton MJ et al demonstrou significativoencurtamento de telômeros em metaplasia intestinalde bexiga, além de anormalidades citogenéticas asso-ciadas com carcinoma urotelial, corroborando a hipó-tese de que a transformação metaplásica seriaprecursora do adenocarcinoma vesical. Outros estudosretrospectivos tiveram resultado contrário, determi-nando que a metaplasia mucinosa não é fator de riscopara adenocarcinoma de bexiga.

O prognóstico do adenocarcinoma mucinoso de bexigadepende de seu estadiamento quando diagnosticadoe tratado. Nos tumores confinados à bexiga, a taxa desobrevivência é de 75-100%. No caso relatado, apesarda ausência de sintomas, a realização de ultrassonogra-fia para propedêutica de infecção urinária possibilitou

diagnóstico precoce. A ausência de metástases e de in-filtração da camada muscular da mucosa sugerem bomprognóstico.


Baffigo G, Delicato G, Bianchi D, Signore S, et al. Mucinous1

adenocarcinoma of the urinary bladder. Am J Case Rep,

13:99-101, 2012.

Sigalas K, Tyritzis S, Trigka E, Katafigiotis I, et al. A male2

presenting with a primary mucinous bladder carcinoma:

a case report. Cases Journal, 3:49, 2010.

zhang B, Aguilar J, Yang M, Wang P, et al. Mucinous meta-3

plasia in urothelial tract bay be the precancerous lesion

of mucinous adenocarcinoma: report of two cases and re-

view of literatura. Int J Clin Exp Med, 7:285-289, 2014.

FIGURA 4

FOTOMICROGRAFIAS DE LESÃO VESICAL, CARCINOMA DO TIPO INTESTINAL MUCINOSO, SURGIDO A PARTIR DE PóLIPO TUBULAR COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU. SUGERE INVESTIGAR ORIGEM GASTROINTESTINAL


26 | Urominas

LITOTRIPSIA EXTRA-CORPóREA POR ONDAS DE CHOQUE(LECO) GUIADA POR EXAME RADIOLóGICO CONTRASTADO

Bruno Mello R Santos Professor Adjunto do Departamento

de Cirurgia da UFMG, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia,


Talita de Araújo Acadêmica do 9o período de Medicina da UFMG

Gilberto Silva LemosTitular da Sociedade Brasileira de Urologia,


INTRODUÇÃO

A litotripsia extra-corpórea por ondas de choque éuma forma minimamente invasiva de tratamento decálculos urinários, classicamente empregada para cál-culos no trato urinário alto, de até 20mm. Nas últimasdécadas, teve sua indicação reduzida à medida que osmétodos endourológicos evoluíram, notadamente aureteroscopia flexível (Seklehner, 2015). Trata-se, noentanto, de valiosa ferramenta no armamentário uro-lógico, pela baixa morbidade associada, facilidade deacesso nos grandes centros e pelo caráter pouco inva-sivo. A LECO, entretanto, praticamente só é indicadapara tratamento de cálculos radiopacos, já que LECOguiada por ultrassom é de difícil realização, pela difi-culdade de se acompanhar dinamicamente a posiçãodo cálculo durante as aplicações, e, embora as máqui-nas mais modernas contem com um dispositivo de ul-trassonografia acoplado, raramente o mesmo éutilizado.

RELATO DE CASO

Trata-se de paciente de 60 anos, com relato de hema-túria macroscópica e cólica lombar à esquerda. Tomo-grafia computadorizada mostrava cálculo de 11mm najunção ureteropélvica esquerda, com densidade tomo-gráfica de 545 Unidades Hounsfield (UH), e distânciapele-cálculo de 12,5cm, condicionando leve hidrone-frose e borramento da gordura peri-renal (Figura 1). Ra-diografia simples de abdome não evidenciou o cálculo(Figura 2). Discutidas as opções terapêuticas com o pa-ciente, entre elas a ureteroscopia flexível, nefrolitotrip-sia percutânea e a LECO, optou-se por esta última. Apóspreparo pré-operatório de rotina, o paciente foi se-dado e posicionado em decúbito dorsal, sob sedaçãovenosa, assistido por anestesiologista, na maca aco-plada à máquina de litotripsia (Direx Compact XL®).Para se sobrepor a dificuldade de localização do cál-culo, foram injetados por via endovenosa, em bolus,100ml de contraste iodado não iônico (Optiray 350®)por via endovenosa. Após 15 minutos da injeção do

RELATO DE CASO | LECO

Endereço para correspondência:Bruno Mello R Santos

Rua Gonçalves Dias 2552/1402, Sto Agostinho, [email protected]

Cel. (31) 9204-0890Cons. (31) 3643-7530

Urominas | 27

contraste, já havia contraste na via excretora, possibi-

litando a visibilização da pelve renal com defeito de

enchimento correspondente ao cálculo. Foram apli-

cados 3000 impactos, com intensidade gradualmente

progressiva, a uma frequência de 60 impactos por mi-

nuto (1 Hertz). Procedimento sem intercorrência, não

se observando alteração radiológica imediata no for-

mato do cálculo.

Após 24 horas o paciente eliminou vários pequenos

fragmentos de cálculo, com dor leve e boa resposta a

medicamento analgésico habitual, não tendo utili-

zado alfa-bloqueador. (Figura 3)

DISCUSSÃO

A LECO, embora esteja tendo sua indicação redu-

zida mundialmente, após o advento disseminado

de novas técnicas endourológicas de tratamento

da litíase urinária, permanece como alternativa

viável, pouco invasiva e de fácil execução. Uma de

suas limitações é a dificuldade de localização dos

cálculos radiotransparentes. A solução relatada no

caso em tela, por meio da injeção de contraste io-

dado endovenoso durante o procedimento, pode

minimizar essa dificuldade, dando oportunidade

FIGURA 1

Tomografia computadorizada mostrando cálculo de11mm na pelve renal esquerda, com 548 UnidadesHounsfield (UH), distância pele-cálculo de 12,5cm,

condicionando leve hidronefrose a montante e borramento da gordura peri-renal.

FIGURA 2

Radiografia simples de abdome evidenciando clipesmetálicos no hipocôndrio direito

(colecistectomia laparoscópica prévia), mas sem sinais do cálculo na pelve renal esquerda.

Fonte: Arquivo pessoal Fonte: Arquivo pessoal

28 | Urominas

de realização desta terapia relativamente simples.Tal solução já foi relatada previamente na litera-tura médica (Buchholz, 2001a e b), mas é pouco di-fundida em nosso meio, merecendo divulgação decaso bem sucedido para que os urologistas afeitosao tratamento da litíase urinária tenham essa tá-tica em mente. Alguns receios, como o de au-mento do risco de diabetes melitus e hipertensãoarterial em pacientes previamente submetidos aLECO, estão sendo gradualmente afastados com o

evoluir das publicações, também deixando o Uro-

logista mais confortável em indicar esse tipo de

tratamento (Deng, 2015, Yu, 2014).


Deng T1, Liao B, Tian Y, Luo D, Liu J, Jin T, Wang K. New-1

onset diabetes mellitus after shock wave lithotripsy for

urinary stone: a systematic review and meta-analysis.

Urolithiasis. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

Yu C1, Longfei L, Long W, Feng z, Jiping N, Mao L, Lin Q,2

Hequn C. A systematic review and meta-analysis of new

onset hypertension after extracorporeal shock wave

lithotripsy. Int Urol Nephrol. 2014 Apr;46(4):719-25

Seklehner S1, Laudano MA, Del Pizzo J, Chughtai B, Lee3

RK. Renal calculi: trends in the utilization of shockwave

lithotripsy and ureteroscopy. Can J Urol. 2015 Feb; 22(1):

7627-34.

Buchholz NP, van Rossum M. Shock wave lithotripsy treat-4

ment of radiolucent ureteric calculi with the help of con-

trast medium. Eur Urol. 2001 Feb;39(2):200-3.

Buchholz NP1, Van Rossum M. The radiolucent ureteric5

calculus at the end of a contrast-medium column: where

to focus the shock waves. BJU Int. 2001 Sep;88(4):325-8.

FIGURA 3

Fragmentos de cálculo eliminados espontaneamentepelo paciente 24 horas após litotripsia extra-corpóreapor ondas de choque guiada por exame radiológico

contrastado.

RELATO DE CASO | LECO


Urominas | 29

Resultados finais do GETUG 15: Quimioterapia e hormo-nioterapia concomitantes na abordagem inicial de pa-cientes hormônio-sensíveis: a controvérsia continua.

Abstract 140 Androgen deprivation therapy (ADT) plus do-cetaxel (D) versus ADT alone for hormone-naïve metastaticprostate cancer (PCa): Long-term analysis of the GETUG-AFU15 phase III trial.

Gwenaelle Gravis

O estudo CHAARTED (ECOG 3805: Phase III RandomizedStudy of Chemohormonal Therapy Versus AndrogenAblation Therapy in Patients With Extensive Metastatic)apresentado na sessão plenária no congresso da ASCOdo último ano abriu uma grande discussão a respeito daabordagem de pacientes com câncer de próstata avan-çado ainda virgens de tratamento.

Neste estudo, foram randomizados 790 pacientes para obraço padrão de hormonioterapia (ADT) ou para umbraço com a hormonioterapia associada a seis ciclos dedocetaxel (ADT+D).

Os resultados apresentados pelo Dr. Sweeney indicaramuma sobrevida global de 57.6 meses no braço de ADT+Dcomparado a 44.0 meses no braço de ADT isolado (HR0.61; 95% CI 0.47-0.80; p=0.0003). O dado mais consis-tente, entretanto, foi o ganho observado em pacientesportadores do que se convencionou chamar de alto vo-lume de doença Este subgrupo consistia em pacientes

com metástases viscerais e/ou com mais de 4 sítios dedoença metastática óssea (sendo um dos sítios na pelveou coluna). Neste grupo, a diferença de sobrevida alcan-çou inimagináveis 17 meses. A sobrevida no grupo deADT+D foi de 49.2 meses comparada a 32,2 meses nogrupo de ADT) (HR 0.60; 95% CI 0.45-0.81; p=0.0006).

Na sessão plenária da ASCO-GU neste final de fevereiro, foramapresentados os dados finais do estudo GETUG 15, que tinhacomo objetivo a mesma comparação do estudo anterior.

Neste estudo conduzido pelo grupo francês do Dr.Gwenaelle Gravis, do Instituto Paoli Calmettes, 385 pa-cientes com câncer de próstata avançado hormônio-sensíveis foram também randomizados para receberADT ou a associação de ADT e docetaxel (ADT+D).

Os dados inicialmente publicados no Lancet em 2013,foram atualizados nesta apresentação e reportados, destafeita, com a análise de grupos igualmente à realizada noestudo CHAARTED: pacientes com alto volume de doença.

Os resultados apresentados após um seguimento me-diano de 82.9 meses foram:

Sobrevida Global de 46.5 meses no braço com ADT iso-lado e 60.9 meses no braço com ADT+D (HR 0.9; 95% CI0.7-1.2; p=0.44). Na análise de subgrupo dos pacientescom alto volume de doença, a SG foi de 35.1 meses nobraço com ADT isolada e 39 meses no braço com ADT+D(HR 0.8; 95% C.I. 0.6-1.2).

RESUMO | CONGRESSO ASCO GU

RESUMO CONGRESSO DA ASCO GENITO-URINáRIOORLANDO FL., 26 - 28 DE FEVEREIRO DE 2015

Luiz Flávio Coutinho, MD

Coordenador do Serviço de Oncologia

do Hospital Alberto Cavalcanti

Medico Oncologista da Oncocentro

e Hospital Madre Teresa

Endereço para correspondência

Luiz Flávio Coutinho

Rua Juiz de Fora , 941 - Barro Preto - BH - MG

TEl.: (31) 2126-8600

e-mail: [email protected]

30 | Urominas

Nas próprias palavras do Dr. Gravis ao final de sua apre-sentação: “addition of docetaxel to ADT did not signifi-cantly improve OS in patients with hormone-naïvemetastatic prostate cancer. In the retrospective analysisusing aligned definition of volume of metastasis as E3805[CHAARTED], there was a non-significant 4 months in-crease in OS with ADT+D”.

Entretanto, há algumas observações a serem feitas nacomparação dos dois estudos, inclusive levantadas nadiscussão que se seguiu à apresentação plenária.

O estudo CHAARTED recrutou quase o dobro de pacien-tes do que o estudo francês, conferindo maior poder parase avaliar a sobrevida comparativamente entre os gruposde tratamento. Além disto, houve uma maior taxa de des-continuidade do tratamento com docetaxel no estudoGETUG 15 do que no estudo do EORTC (20% vs 12,5%), oque pode ter também influenciado os resultados dobraço ADT+D no equivalente francês.

Hoje acreditamos que os dados do estudo CAHARTEDsão robustos, e que, apesar de este perfil de pacientes(alto volume hormônio–sensiveis) não ser frequente emnossa prática clínica, o tratamento com ADT+D deva serconsiderado para este subgrupo de pacientes. Esta tam-bém foi a corrente mais defendida no congresso após aapresentação dos dados do GETUG 15

Receptor andrógeno Variante 7 e reposta ao tratamento do Câncer de próstata avançado

Abstract 138 AR splice variant 7 (AR-V7) and response totaxanes in men with metastatic castration-resistantprostate cancer (mCRPC).

Emmanuel S Antonarakis

Também apresentado no Congresso da ASCO de 2014, umestudo retrospectivo correlacionou a variante do AR-V7 (al-teração do receptor de andrógeno 7) com uma pobre res-posta ao tratamento em relação à abiraterona e àenzalutamida. Neste estudo apresentado no último ano, o pa-

ciente com a positividade do AR-V7 praticamente tinha umaresposta zero a estas modalidades de tratamento hormonal.

Na ASCO GU de 2015, Emmanuel Antonarakis, da JohnsHopkins University (Baltimore, Maryland), apresentou pe-queno estudo prospectivo que avaliou a alteração do AR-V7 e a sensibilidade ao taxano nestes pacientes.

Apesar de apenas 37 pacientes terem sido analisados, osresultados mostraram resposta do PSA em 41% dos doen-tes no grupo do AR-V7-positivo e em 65% dos doentes nogrupo AR-V7-negativo.

Lembramos que a alteração do AR-V7 geralmente é encon-trada em pacientes que já se submeteram a múltiplas li-nhas hormonais, e que alguns acreditam que ela possa seruma resposta adaptativa do tumor ao tratamento empre-gado. Mas fica evidente que as alternativas terapêuticasneste subgrupo de pacientes precisam ser ampliadas.

Tratamento adjuvante em Câncer de Bexiga: “onde há fumaça há fogo”

Abstract 292 Comparative effectiveness of adjuvantchemotherapy (AC) versus observation in patients with≥ pT3 and/or pN+ bladder cancer (BCa).

Matt D Galsky

Em sua apresentação na ASCO-GU, Matt Galsky apresen-tou os resultados de um estudo conduzido pelo grupo do“Icahn School of Medicine at Mount Sinai”, de Nova York.

Os autores incluíram dados do National Cancer Data baseamericano e analisaram pacientes submetidos a cistec-tomia radical entre 2003 e 2007.

Os pacientes selecionados eram estadiados ao menoscomo pT3 e/ou N1M0, sendo excluídos aqueles que re-ceberam tratamento neoadjuvante ou radioterapia.

Um total de 5.653 pacientes foi analisado, sendo que4.360 foram apenas observados e 1.293 foram submeti-dos a tratamento adjuvante.

RESUMO | CONGRESSO ASCO GU

Obviamente que este tipo de análise incorre em possíveisvieses de seleção de pacientes, visto que aqueles subme-tidos ao tratamento adjuvante teoricamente podem serde melhor estado geral e exatamente por isto foram sele-cionados para tal tratamento. Da mesma forma, estes pa-cientes podem ser de mais alto risco, com maior cargatumoral, tendo sido assim selecionados para a adjuvância.

Desta forma, os dados colhidos neste tipo de análise per-dem o grande benefício da randomização. Mas por outrolado, este tipo de estudo, com um grande número de pa-cientes, também reflete um pouco o que é feito nomundo real da prática clínica.

Os autores encontraram que os pacientes que receberamtratamento adjuvante eram mais jovens, mais comu-mente com linfonodos acometidos, tinham margens po-sitivas e dispunham de seguro de saúde.

Neste estudo o tratamento quimioterápico adjuvanteconferiu um benefício relativo de 38% (HR 0,62) de dimi-nuição do risco de morte em portadores de câncer de be-xiga de alto risco submetidos a cistectomia.

Este dado, isoladamente, não é balizador de uma con-duta padrão nestes casos. Entretanto, em um contextomais amplo, com meta-análises que também corroborameste benefício, acreditamos que, apesar da quimioterapianeoadjuvante ser preferível para estes pacientes, o trata-mento adjuvante quimioterápico deve ser consideradopara pacientes com câncer de bexiga de alto risco sub-metidos inicialmente a cistectomia, com o uso de um tra-tamento baseado em cisplatina.

Tratamento adjuvante em Câncer renal e TKIs: o fim de um debate que nem chegou a se iniciar.

Abstract 403 Initial results from ASSURE (E2805): Adjuvantsorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, anECOG-ACRIN-led, NCTN phase III trial.

Naomi B Haas

O debate a respeito do tratamento adjuvante em pacientescom câncer renal de alto risco submetidos a ressecção cirúr-gica tende a não se estender por muito tempo. Os resulta-dos divulgados na apresentação do estudo ASSURE em

Orlando podem encerrar esta questão.

Neste estudo 1943 pacientes com câncer renal ressecadoforam randomizados para receber um TKi Adjuvante (suni-tinibe ou sorafenibe) ou placebo.

Os pacientes receberam, pelo período de um ano, um dos seguintes tratamentos:

- sunitinibe 50mg por 4 semanas a cada 6, por 9 ciclos(647 pacientes),

- sorafenibe 400 mg duas vezes ao dia por 9 nove ciclos(649 pacientes),

- ou placebo (647 pacientes).

Após 1.322 pacientes terem sido recrutados, as doses deTKI foram reduzidas pra 37,5 mg e 400 mg de sunitinibee sorafenibe, respectivamente, devido a alta toxicidadeda dose inicial planejada.

Os resultados do estudo são claramente negativos. A so-brevida livre de progressão, o desfecho primário do es-tudo, foi de 5,6 anos nos dois braços tratados com TKI e5,7 anos no braço placebo.

Já sobrevida em 5 anos foi de 76,9% no braço em uso dosunitinibe, 80,7% no braço em uso do sorafenibe e 78,7%no braço em uso do placebo.

Este é o maior estudo sobre tratamento adjuvante emcâncer renal já realizado.

E apesar da negatividade dos seus resultados, torna-seum dado singular a ser analisado.

Já são conhecidas por nós as diferenças nos mecanismos deação entre os TKIs com alvo no VEGF e a quimioterapia,sendo a maior capacidade citotóxica da quimioterapia suaprincipal qualidade quando o cenário de tratamento é a ad-juvância.

Este é mais um estudo com drogas que inibem o VEGF quese torna negativo. Acreditamos convictamente que este tipode droga, com este mecanismo de ação, deveria ser colo-cada de lado em estudos com intuito de tratamento adju-vante em qualquer tumor sólido.

Em câncer renal isto acaba de ocorrer.

Urominas | 31

32 | Urominas

RELATO DE CASO

Paciente A.P.R., 37 anos, encaminhado ao serviço de Uro-logia do Instituto Mário Penna, em Belo Horizonte-MG,com relato de aumento progressivo do volume testicularesquerdo nos últimos três anos. Havia procurado atendi-mento médico em outro serviço em agosto de 2014,onde foram solicitados ultrassonografia (US) escrotal emarcadores séricos para neoplasia testicular.

US escrotal (11/08/2014): macronódulos no testí-•culo esquerdo.

Marcadores tumorais (01/10/2014):•

β-HCG: 4,4 mUI/ml (VR<2,67 mUI/ml)•

alfafetoproteína: 8,5 ng/ml (VR<9,0 ng/ml)•

LDH: 220 UI/L (VR: 200-480 UI/L)•

Em 27/10/2014 submetido à orquiectomia radical es-querda, em cujo exame anátomo-patológico evidenciou:

seminoma clássico, medindo 8,6 x 6,3cm, com acometi-mento da rete testis, epidídimo e túnica vaginalis, com in-vasão vasculolinfática, retirado com margens livres – pT2.

No pós-operatório, apresentou boa evolução, sem inter-corrências e novos marcadores tumorais, coletados apóso procedimento, mostraram normalização:

Marcadores tumorais (18/12/2014):•

β-HCG: 0,6 mUI/ml (VR <2,67 mUI/ml)•

alfafetoproteína: 8,3ng/ml (VR <9,0 ng/ml)•

LDH 190UI/L (VR: 200-480 UI/L).•

Tomografias de abdome, pelve e tórax não apre-•sentaram sinais de doença metastática.

Por se tratar de neoplasia em estádio IB e alto risco (lesão>4cm, invasão da rete testis), o paciente foi encaminhadopara avaliação das equipes de Radioterapia e OncologiaClínica para definição entre quimioterapia, radioterapiaou vigilância ativa.

TRATAMENTO DO SEMINOMA DE TESTíCULO ESTADIO I:TOMADA DE DECISÃO APóS CIRURGIA

André Lopes Salazar, MDUrologista do Instituto Mario Penna,

Rede Materdei e HC-UFMG. Coordenador da Residência em Urologia

do Instituto Mario Penna.

Arilto Eleutério da Silva Jr., MDOncologista clínico.

Gabriel Augusto Vieira Morais de Oliveira, MDResidente de Urologia do Instituto Mario Penna

João Paulo Solar Vasconcelos, MDOncologista clínico

Mariana D’Assumpção, MDResidente de Radioterapia do Instituto Mario Penna

Rafael Salera, MDResidente de Radioterapia do Instituto Mario Penna

Vinícius Figueiredo Carneiro, MDResidente de Urologia do Instituto Mario Penna

Stella Sala Soares Lima, MD, PhDRadioncologista do Instituto Mario Penna e FHEMIG.

Coordenadora médica do Departamento de Radioterapia do Hospital Luxemburgo

RELATO DE CASO | SEMINOMA DE TESTíCULO

Endereço para correspondência:Stella Sala Soares Lima

Rua Gentios, 1350, Luxemburgo. BH-MGEmail: [email protected]

Tel: (31) 3299.9974

Urominas | 33

INTRODUÇÃO

O câncer de testículo é uma doença rara correspon-dendo a aproximadamente 5% do total de tumoresmalignos entre os homens.1 Dados norte-americanosestimam 8820 novos casos em 2014 e 380 óbitos re-lacionados à doença no mesmo ano.2 Cerca de 95%dos casos correspondem a tumores de células germi-nativas e até 10% destes podem ter origem em loca-lizações extragonadais.3 A sobrevida estimada em 5anos é superior a 95%, tornando o câncer de célulasgerminativas uma das neoplasias sólidas com maiorpotencial de cura. A doença afeta predominante-mente a faixa etária dos 15 aos 50 anos com idademédia ao diagnóstico de 33 anos. Em homens nafaixa etária dos 15 aos 35 anos é a neoplasia malignamais prevalente.2

A avaliação inicial do paciente com suspeita detumor de testículo deve incluir exame físico com-pleto, suplementado por ultrassom de bolsa escro-tal para diagnóstico diferencial com a hidrocele ouepididimite. Além disso é importante a dosagemdos marcadores tumorais: desidrogenase lática(LDH), alfafetoproteína (AFP) e da fração beta dagonadotrofina coriônica humana (β-HCG). Entre osexames de imagem estão indicados radiografia detórax e tomografia computadorizada ou ressonân-cia nuclear magnética do abdome e pelve.

A orquiectomia radical inguinal é o procedimento indi-cado para o diagnóstico definitivo e controle tumorallocal adequado. É fundamental considerar a necessidadeda criopreservação do sêmen do paciente e planejar cui-dadosamente o melhor momento de sua realização, na-queles casos indicados.4

O resultado patológico final permite estratificar ospacientes em dois grandes grupos histológicos dis-tintos: seminomas e tumores não seminomatosos.3

Quando comparados aos tumores de células germi-nativas não seminomatosos, os seminomas apresen-tam comportamento mais indolente e histórianatural mais prolongada, raramente evoluindo comdisseminação secundária.3 Aproximadamente 80%dos casos de seminoma são diagnosticados no está-dio clínico I, 15% no estádio II e 5% no estádio III.2 Aelevação da AFP é indicativa da presença de compo-nente não seminomatoso na neoplasia.3

ABORDAGEM PóS-CIRúRGICA DO SEMINOMA ESTADIO I

Os tumores malignos restritos ao testículo, sem acome-timento linfonodal ou à distância (pT1-4cN0cM0cS0),formados exclusivamente por componente histológicode seminoma e sem elevação de marcadores tumoraissão classificados como seminoma estádio clínico I.3 Oprognóstico destes pacientes é excelente, uma vez quecerca de 85% dos pacientes estarão curados após a or-quiectomia.6 O tratamento de resgate naqueles pacien-tes que recidivam é extremamente eficaz e a sobrevidacausa-específica em 10 anos nesta população é superiora 99%.7

Existem três opções terapêuticas consideradas ade-quadas e equivalentes na abordagem pós-cirúrgicados pacientes com seminoma estádio I: radioterapiaadjuvante, quimioterapia adjuvante e vigilância ativa.

Historicamente a radioterapia adjuvante era consi-derada o tratamento padrão, resultando em índicesde recidiva em torno de 5% e sobrevida causa espe-

34 | Urominas

cífica em 10 anos superior a 99%.8 Os efeitos colate-rais mais frequentemente relacionados incluem fa-diga, náusea, diarreia, além da elevação do risco dedesenvolvimento de neoplasias secundárias em cercade 1,5-2 vezes (indiretamente proporcional à idadeao diagnóstico) e um possível aumento na incidênciade doenças cardiovasculares. Técnicas mais modernasde tratamento permitiram importantes reduções noscampos e doses empregadas, impactando positiva-mente no perfil de toxicidade. As recomendaçõesatuais são para o uso de 20 Gy em 10 frações diáriasde 2Gy, direcionadas para os linfonodos para-aórti-cos, no caso de orquiectomia por via inguinal. Naque-les pacientes submetidos a orquiectomia por via nãoclássica, recomenda-se estender os campos de radia-ção para drenagem pélvica ipsilateral e bolsa escrotal.Os pacientes que recidivam após o tratamento radio-terápico adjuvante são tratados com quimioterapiabaseada em cisplatina com excelente taxa de cura.4

A eficácia do tratamento quimioterápico adjuvante foiavaliada no estudo MRC-TE19/EORTC-30982. Este en-saio clínico randomizado de não inferioridade compa-rou uma dose única de carboplatina AUC 7 com otratamento radioterápico adjuvante em linfonodos pa-raórticos na dose de 20-30Gy em 1447 pacientes comseminoma estádio I. Com seguimento mediano de 6,5anos as taxas de sobrevida livre de recorrência foramsemelhantes entre os grupos (QT 95% vs. RT 96%). A so-brevida câncer-específica foi superior a 99% em ambosos braços e apenas um óbito por seminoma foi identi-ficado. O tratamento quimioterápico foi melhor tole-rado, resultando em menos fadiga e afastamento dasatividades diárias.9,10 Estudo do Grupo Colaborativo Es-panhol de Tumores de Células Germinativas avaliou oemprego de dois ciclos de carboplatina AUC 7 adju-vante em pacientes considerados de maior risco de re-cidiva (tumores > 4 cm e/ou invasão da rete testis). Osresultados evidenciaram sobrevida livre de recorrênciaem 5 anos de 96,2% para esta população e sobrevida

global em 5 anos de 100%.11 Não existem estudos ran-domizados comparando diretamente as duas estraté-gias citadas de quimioterapia adjuvante. Os efeitoscolaterais mais frequentes relacionados a carboplatinasão fadiga, náuseas, trombocitopenia e complicaçõesrelacionadas a neutropenia. Os efeitos colaterais tardiosda droga nesta população não são bem documentados,entretanto o risco do desenvolvimento de neoplasiassecundárias não parece ser significativo. Os pacientesque recidivam após o tratamento quimioterápico adju-vante podem ser tratados com radioterapia ou quimio-terapia baseada em cisplatina, também com excelentetaxa de cura.4

Diversos estudos prospectivos não randomizados ava-liaram a estratégia de vigilância ativa após a orquiecto-mia em pacientes com seminoma estádio I. Umarevisão sistemática canadense de 14 estudos e 2060 pa-cientes evidenciou taxa de recorrência em 5 anos de17% e sobrevida causa específica de 100%.12 Koll-mannsberger e cols. publicaram recentemente análiseretrospectiva de 2483 pacientes com tumores de célu-las germinativas estádio I manejados com vigilânciaativa em diferentes instituições de cinco países. Entreos 1344 pacientes diagnosticados com seminoma está-dio I, a taxa de recidiva após seguimento mediano de52 meses foi de 13% e a sobrevida câncer-específica foide 100%. A mediana do tempo para recidiva foi de 14meses, sendo que 92% destes eventos ocorreram nostrês primeiros anos de acompanhamento.7 A grandevantagem da vigilância ativa é a não exposição aos efei-tos colaterais inerentes às modalidades de tratamentoadjuvante. Em contrapartida tolera-se uma taxa de re-cidiva significativamente maior, que deve ser diagnos-ticada da maneira mais precoce possível, para permitira instituição do tratamento de resgate com radiotera-pia ou quimioterapia baseada em cisplatina.4 Dessaforma, na vigilância ativa, se faz necessário seguimentomais intenso, por no mínimo cinco anos, quando com-parado ao indicado após o tratamento adjuvante.


Urominas | 35

Não existe protocolo considerado padrão para a estratégia

de vigilância ativa. Na tabela 1 comparamos as recomen-

dações do National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

e da European Association of Urology (EAU), ambas do ano

de 2015, nos pacientes submetidos a vigilância ativa.4,13 A

tabela 2 mostra as recomendações para o seguimento de

pacientes após radioterapia ou quimioterapia adju-

vante.4,13 É importante ressaltar que a EAU não propõe pro-

tocolos distintos para os pacientes submetidos a vigilância

ativa ou submetidos a tratamento adjuvante.

TABELA 1:

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO NA VIGILÂNCIA ATIVA, DE ACORDO COM O NCCN E EAU, 2015

Procedimento Fonte Anos após o tratamento

(INTERVALO EM MESES ENTRE OS PROCEDIMENTOS) 1 2 3 4 5

Avaliação clínica

NCCN 20154

3-6 meses

6-12

meses

6-12 meses Anual Anual

EAU 201513 4 meses 4 meses

Anual Anual Anual

TC Abdomem/ Pelve

NCCN 20154

3, 6, 12 meses

6-12

meses

6-12 meses 12-24 meses

12-24 meses


Anual - Anual

Radiografia do tórax

NCCN 20154

Se necessário

Se

necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessári

o


- - -

Marcadores tumorais

NCCN 20154 Opcional

Opcional

Opcional Opcional Opcional


Anual Anual Anual

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13

36 | Urominas

TABELA 2

VALORES DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO, SUS, 2015

Procedimento Fonte Anos após o tratamento

(Intervalo em meses entre os procedimentos) 1 2 3 4 5

Avaliação Clínica

NCCN 20154 6-12 meses 6-12

meses

Anual Anual Anual


Anual Anual Anual

TC Abdomem/ Pelve

NCCN 20154 Anual Anual

Anual - -


Anual - Anual

RX Tórax

NCCN 20154

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessário

Se necessário


- - -

Maracadores Tumorais

NCCN 20154 Opcional Opcional

Opcional Opcional Opcional


Anual Anual Anual

Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Association of Urology (EAU), 2015.4,13

TOMADA DE DECISÃO

A vigilância ativa é considerada hoje a estratégia pa-drão para aqueles pacientes aptos a realizar o segui-mento proposto de maneira regular, uma vez que oprognóstico após a orquiectomia isolada é excelente e,em caso de recorrência, o tratamento de resgate podeser instituído sem prejuízo na sobrevida.4,13,14 Estudo re-trospectivo canadense, envolvendo sete centros, commediana de seguimento de 54 meses, mostrou que aadesão ao seguimento, quando considerava-se avalia-ção clínica + marcadores tumorais foi de 78% e quandoconsiderava-se tomografias, 64%.15 Ainda nesse con-

texto deve-se ponderar que alguns pacientes apresen-tam particularidades sócio-econômicas que dificultamconsideravelmente a adesão ao protocolo de vigilânciaativa, no Brasil.

Naqueles pacientes incapazes de aderir a estratégia devigilância ativa ou que não aceitarem o aumento ine-rente no risco de recidiva, o tratamento adjuvante estáindicado. A escolha entre a quimioterapia e radiotera-pia deve ser individualizada levando em conta as carac-terísticas clínicas do paciente e seus desejos.4,13,14

Alguns estudos reportam que tumores > 4 cm e/oucom invasão da rete testis formariam um grupo demaior probabilidade de recidiva.16 Entretanto, o valor


PRoToCoLo de SegUImeNTo APóS TRATAmeNTo AdjUvANTe, de ACoRdo Com o NCCN e eAU, 2015

Urominas | 37

preditivo destes fatores ainda é considerado contro-

verso e as recomendações das diversas sociedades de

especialidades médicas em relação a sua utilização

são contraditórias.4,13,14

A análise de custos hoje é indispensável para planeja-

mento em ações de saúde, com objetivo de evitar gas-

tos desnecessários e não sobrecarregar o sistema de

saúde. Considerando que as três abordagens do pa-

ciente portador de seminoma clássico, estadio I, por or-

quiectomia são válidas, procedemos a avaliação sim-

ples de custos de cada uma das abordagens.

Para efeito de cálculos, foram consideradas as recomen-

dações de tratamento e seguimento de acordo com o

NCCN, baseado em valores pagos pelos Sistema único

de Saúde (SUS) aos hospitais da rede pública, de acordo

com a tabela vigente em março de 2015.4,17

TABELA 3

VALORES DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO, SUS, 2015

Procedimento Valor (em reais)

Consulta médica especializada 10,00

β-HCG 7,85

LDH 3,68 Alfafeto proteína 15,06 Tomografia de abdome 138,63

Tomografia de pelve 138,63

Radioterapia (pacote) 984,00

Qumioterapia (ciclo) 1.700,00

Fonte: SIGTAP - sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. 17

TABELA 4

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE VIGILÂNCIA ATIVA APÓS

CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I, DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015

1o ano 2o ano 3o ano 4o ano 5o ano

Consulta médica 4 2 2 1 1

TC de abdome 3 2 2 1 1

TC de pelve 3 2 2 1 1

Total de custos R$871,78 R$574,52 R$574,52 R$287,26 R$287,26

TOTAL seguimento = R$ 2.020,82 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples. Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17

38 | Urominas


C D

2o

TABELA 5

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE RADIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS CIRURGIAPARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I,

DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015

Procedimento 1o ano 2o ano 3o ano 4o ano 5o ano


TC de abdome 1 1 1 - -

TC de pelve 1 1 1 - -


TOTAL Radioterapia (R$: 984,00) + seguimento = R$ 1.905,78 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples. Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015. 4,17

Algumas considerações devem ser ressaltadas em rela-

ção à avaliação simples de custo. Não foi realizada avalia-

ção de custo-efetividade, nem considerados custos

indiretos de cada uma das abordagens (a exemplo do tra-

tamento das toxicidades). Ressalta-se que, no grupo de

vigilância ativa espera-se maior número de recidiva, e

que o custo do tratamento da recidiva, seja com radiote-

rapia ou quimioterapia, eleva consideravelmente os cus-

tos dessa abordagem, da mesma forma que a toxicidade

tardia do tratamento adjuvante (como desenvolvimento

de 2a neoplasia), embora infrequente, também relaciona-

se a maiores custos.

Além disso, não existe na literatura consenso sobre o me-lhor manejo do seguimento do paciente após cirurgia,seja com vigilância ativa ou após tratamento adjuvante.Os protocolos publicados demonstram significativas di-ferenças em relação aos exames indicados (a exemplodos marcadores tumorais AFP, β-HCG e LDH) e frequênciade realização dos mesmos, impactando diretamente nocusto de cada uma das abordagens. Entretanto, protoco-los com frequência menor de exames ou avaliações com-parativas de pacientes com menor adesão aoseguimento, mostram sobrevida global semelhante, demodo que parece que essas diferenças não resultam emalteração do prognóstico do paciente.15

Urominas | 39

TABELA 6

CUSTO SIMPLES DA ESTRATÉGIA DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE SEMINOMA DE TESTÍCULO ESTADIO I,

DE ACORDO COM PROTOCOLO DO NCCN E VALORES DO SUS, 2015

1o ano 2o ano 3o ano 4o ano 5o ano


TC de abdome 1 1 1 - -

TC de pelve 1 1 1 - -


TOTAL Quimioterapia (1 ciclo - R$: 1.700,00) + seguimento = 2.621,78 Nota: 1) TC: tomografia computadorizada. 2) Uma vez que a realização de radiografia do tórax e dosagem de marcadores tumores é opcional ou se necessária, não foram consideradas no custo simples. Fonte: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e SIGTAP - Sistema de gerenciamento da Tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS European Association of Urology (EAU), 2015.4,17

Outro aspecto de relevante importância no seguimento

a longo prazo dos pacientes portadores de seminoma de

testículo estadio I é a frequente exposição a radiação io-

nizante, considerando-se a necessidade de tomografias

seriadas, principalmente naqueles submetidos a vigilân-

cia ativa. Alguns autores sugerem a realização de TC de

baixa dosagem ou ressonância magnética na tentativa

de se minimizar a exposição a radiação ao longo dos

anos, principalmente em pacientes mais jovens.18 Proto-

colo com seguimento menos intenso, em pacientes por-

tadores de seminoma de testículo estadio I, foi avaliado

pelo Medical Research Council (MRC), com resultados

ainda em andamento.

Independente da escolha da abordagem após a cirurgia,

o paciente portador de seminoma de testículo estadio I

tem excelente prognóstico, com elevadas chances de

cura. Após análise das características da doença (estadio,

presença ou não de fatores de risco) e da cirurgia reali-

zada, a escolha da abordagem após orquiectomia é es-

sencialmente baseada nas características do paciente,

onde fatores como desejo de preservação da fertilidade,

idade, dados sócio-econômicos, que relacionam-se ao

acesso aos exames de seguimento e centros médicos es-

pecializados, são os principais definidores de conduta no

nosso meio.

40 | Urominas


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ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA: ATUALIzAÇÃO DA GRADUAÇÃO



Rua Quintiliano Silva, 232

Belo Horizonte – MG

CEP.: 30350-040

[email protected]

ARTIGO | ADENOCARCINOMA

Urominas | 41


Médico Patologista, Doutor em Medicina pela UFMG.

Patologista do Instituto Mário Penna,

do Biocor Instituto e do Laboratório Dairton Miranda.

Diretor do Centro de Pesquisas do

Instituto Mário Penna (Belo Horizonte – MG).

INTRODUÇÃO

Donald F. Gleason em 1966 criou um sistema de graduaçãoímpar para o adenocarcinoma da próstata, com base uni-camente no padrão arquitetônico do tumor.1-3 Outro as-pecto inovador deste sistema era que, em vez de atribuiro pior grau como o grau de carcinoma, o grau foi definidocomo a soma dos dois padrões mais comuns de grau e re-latados como o escore de Gleason. A descrição original doseu sistema foi baseada em um estudo de 270 pacientesdo Minneapolis Veterans Administration Hospital.

Inicialmente, Gleason pretendia classificar os carcinomasem quatro padrões, mas um pequeno grupo de tumoresdistintos (tumores de células claras) foi observado e co-locado numa quinta categoria (referida como padrão4). Certos aspectos do sistema Gleason original seriaminterpretados de forma diferente na prática de hoje. Opadrão cribriforme, descrito como um componentedos padrões originais 2 e 3 de Gleason seria hoje con-siderado como de grau superior. Para as células indivi-duais listadas sob o padrão original de Gleason 3,

também seria atribuído um grau superior. O padrão 4 tor-

nou-se significativamente expandido além da descrição

original de Gleason de tumores com citoplasma claro e

que se assemelham a carcinomas de células renais.

Por volta de 1974, Gleason e os membros do Veterans Ad-

ministration Cooperative Urological Research Group ex-

pandiram seu estudo para 1.032 homens. O padrão

Gleason 4 foi descrito como “um tumor constituído por

glândulas fundidas, de aspecto irregularmente infiltra-

tivo, freqüentemente com células claras, que pode asse-

melhar-se a um hipernefroma de rim.” O sistema de

Gleason foi refinado por Mellinger, em 1977, quando os

tumores papilares e cribriformes, considerados no pa-

drão 3 de Gleason, foram descritos como tendo “borda

lisa e geralmente arredondada”. Numa avaliação dos pa-

drões de Gleason entre 2.911 casos daquela época, o pa-

drão de Gleason 1 foi observado em 3,5%; padrão 2 em

24,4%; padrão 3 em 87,7%; padrão 4 em 12,1%; e padrão

5 em 22,6%. Estas percentagens adicionadas alcançam

cerca de 150%, uma vez que 50% dos tumores demons-

traram, pelo menos, dois padrões diferentes.

42 | Urominas

Em 1977, Gleason forneceu comentários adicionais rela-tivos à aplicação do sistema de Gleason.4 “A graduaçãodeve ser realizada em pequeno aumento (40x-100x)”. Eletambém afirmou que “uma ocasional pequena área deglândulas fundidas não altera um tumor padrão 3 parapadrão 4, e um pequeno foco de células desorganizadasnão altera um tumor de padrão 3 ou 4 para o padrão 5”.O único comentário relativo aos padrões terciários foi“ocasionalmente, foram observadas pequenas áreas deum terceiro padrão”.

O sistema de Gleason original define então cinco padrõeshistológicos (e não graus) de graduação, com diferencia-ção decrescente. Nos padrões 1 a 3, de maneira geral, hámanutenção da morfologia glandular fundamental, comdiferenciação luminar em praticamente todas as glându-las. No padrão 4, há perda parcial dessa morfologia efusão glandular e, no padrão 5, a perda é quase total. Oadenocarcinoma da próstata apresenta heterogeneidademorfológica acentuada e, freqüentemente, mais de umpadrão está presente. O padrão prevalente, denominadopadrão primário, e o segundo, denominado padrão se-cundário, são somados para obter-se o chamado escorede Gleason, recomendando-se que todos os elementosdessa soma sejam mencionados (por exemplo, escore deGleason 3+4=7). Se o tumor apresentar apenas um pa-drão, o escore de Gleason é obtido duplicando aquele pa-drão (por exemplo, escore de Gleason 3+3=6). O sistemade Gleason usa um diagrama esquemático que funcionacomo escala de analogia visual, facilitando a avaliação eo diagnóstico.1-4

POR QUE A NECESSIDADE DE CONSENSO NAGRADUAÇÃO DE GLEASON?

Um testemunho do poder duradouro do sistema de gra-duação de Gleason original é sua aceitação como sistemade classificação em todo o mundo, apesar de a sua cria-ção há quase 40 anos. Quantas outros na medicina têmresistido ao teste do tempo tão bem? No entanto, a me-dicina em geral e o carcinoma da próstata em específicomudou drasticamente desde o final dos anos 1960,quando o sistema de graduação de Gleason foi derivado.Na década de 1960, não havia nenhuma triagem para ocâncer de próstata que não fosse por exame de toqueretal: o PSA sérico ainda não tinha sido descoberto. Noestudo de Gleason de 1974, a grande maioria (86%) doshomens tinha doença avançada com extensão extrapros-tática ao exame clínico ou metástases à distância. Apenas6% dos pacientes tinham tumores não palpáveis diag-nosticados por ressecção transuretral e 8% dos pacientesforam diagnosticados com um nódulo localizado aotoque retal.3 O método de obtenção de tecido da prós-tata também era muito diferente da prática de hoje. Nor-malmente, apenas um par de grossas biópsias por agulhaeram direcionados para uma área de anormalidade pal-pável. O uso de biópsias por agulha calibre 18 e o con-ceito de biópsias por agulha em sextante para amostrarmais extensivamente a próstata não foram desenvolvidosaté os anos 1980. Por conseguinte, a classificação do cân-cer de próstata em biópsias múltiplas, de diferentes locaisda próstata, não eram problemas na época de Gleason.


Urominas | 43

Na década de 1960, a prostatectomia radical era relati-vamente incomum, próstatas freqüentemente não eramremovidas intactas, e as glândulas não eram processadospelos patologistas na íntegra (in totum) ou de forma ex-tensiva e sistemática, como atualmente. As questões re-lacionadas com espécimes de prostatectomia radical,como a classificação de múltiplos nódulos na mesmapróstata ou que lidam com padrões terciários não foramtratadas no âmbito do sistema de Gleason inicial.

O sistema de Gleason também antecedeu o uso daimuno-histoquímica. É provável que com a imunocolo-ração para células basais muitos dos adenocarcinomasprostáticos originais 1+1=2 de Gleason seriam hoje con-siderados como adenose (hiperplasia adenomatosa atí-pica). Da mesma forma, muitos dos casos diagnosticadosem 1967 como carcinomas cribriformes Gleason 3 pro-vavelmente seriam atualmente referidos como neoplasiaintra-epitelial prostática (NIP ou PIN) cribriforme de altograu ou carcinoma intraductal da próstata, se marcadoscom marcadores de células basais.5,6

Outra questão não tratada no sistema original de gra-duação de Gleason é como classificar variantes de ade-nocarcinoma da próstata recém-descritos. Algumas dasvariantes mais comuns em que a classificação é contro-versa incluem: carcinoma mucinoso, adenocarcinomaductal, carcinoma de glândulas xantomatosas, e adeno-carcinoma pseudo-hiperplásico da próstata. Além disso,existem certos padrões de adenocarcinoma da próstata,tais como aqueles com características glomerulóides efibroplasia mucinosa (micronódulos colágenos), nosquais o uso da classificação de Gleason não foi definido.A aplicação do sistema de Gleason para todos os moti-vos citados acima varia consideravelmente na práticacontemporânea da Patologia Cirúrgica e levou a váriastentativas recentes de alcançar um consenso sobre aclassificação de Gleason.

AS CONFERÊNCIAS DE 2005 E 2014

Em 2005, nos Estados Unidos, a Sociedade Internacionalde Patologia Urológica propôs uma modificação do sis-tema de Gleason, em função dos novos conhecimentosanatomopatológicos relacionados ao adenocarcinomaprostático, com o objetivo de aperfeiçoar sua utilização.7

Uma nova escala de analogia visual foi proposta e foramestabelecidas novas considerações para padrões terciá-rios, graduação quando o padrão secundário apresentauma representação limitada, graduação separada de nó-dulos tumorais isolados presentes na peça de prostatec-tomia radical, graduação separada das biopsiasecoguiadas (por área biopsiada) e graduação para va-riantes do adenocarcinoma da próstata. Além disso, natentativa de obter melhor correlação entre o observadona biopsia prostática ecoguiada e os achados na peçacirúrgica de prostatectomia radical, foi proposta tam-bém uma interpretação qualitativa da graduação doadenocarcinoma: adenocarcinoma bem diferenciado(correspondente aos escores de Gleason 2, 3 e 4), ade-nocarcinoma moderadamente diferenciado (correspon-dente aos escores de Gleason 5 e 6), adenocarcinomamoderadamente/pouco diferenciado (correspondenteao escore de Gleason 7) e adenocarcinoma pouco dife-renciado (correspondente aos escores de Gleason 8, 9 e10). Finalmente, houve ainda a proposição de agruparos adenocarcinomas prostáticos, de maneira seme-lhante ao já realizado para outras neoplasias (carcino-mas de colo uterino, cólon e para a própria neoplasiaintra-epitelial prostática) em tumores de baixo e altograu. Em relação a essa última sugestão, é importantelembrar a observação de Morris em 1994: se por umlado certamente diminui a discordância das observa-ções, por outro lado diminui a quantidade e o grau dedetalhamento das informações transmitidas pelo pato-logista. Além disso, a graduação de qualquer variável emcategorias por si só possivelmente prejudicaria a repro-

44 | Urominas

dutibilidade ao incluir um fenômeno biológico contínuoem categorias, já que existe a observação experimentalde que, ao realizar julgamentos subjetivos de contínuosvisuais (que correspondem exatamente ao que é feitopor um patologista ao graduar a intensidade de um pro-cesso inflamatório, uma displasia ou uma neoplasia, porexemplo) ou auditivos, o ser humano tende a empregarsempre sete categorias de julgamento. Em 2014, mais de80 especialistas em uropatologia, urologia, oncologia eradioterapia participaram de uma reunião em Chicago,para: 1) resolver problemas que não tinham consenso nareunião anterior; 2) lidar com problemas que não foramdiscutidos na reunião de 2005; e 3) atualizar as diretrizesde atualização com base em pesquisas realizadas desdeo consenso de 2005.7

APLICAÇÃO GERAL DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON

Conforme descrito por Gleason, a classificação inicialdo carcinoma de próstata deve ser realizada pelo pa-tologista em aumentos pequenos, usando uma lentede 4x ou 10x. Depois de uma avaliação do caso comessas ampliações, passa-se a usar a lente de 20x para ve-rificar o padrão. Por exemplo, na baixa ampliação pode-se ter a impressão de raras glândulas fundidas ounecrose, mas exige-se uma maior ampliação de 20x paraconfirmar a sua presença. No entanto, não se deve utili-zar inicialmente as objetivas de 20x ou 40x para avaliaressas raras glândulas fundidas ou algumas células indi-viduais vistas apenas em maior aumento, o que levariaa um excesso de diagnósticos de Gleason 4 ou 5, respec-tivamente.1-4

PADRõES DE GLEASON

Escore de Gleason 1+1=2: o escore de Gleason1+1=2 é um escore que não deve ser diagnosticado,independentemente do tipo de amostra, com exce-ções extremamente raras. A maioria dos casos queforam diagnosticados como escore de Gleason1+1=2, na era da Gleason seriam hoje referidos comoadenose (hiperplasia adenomatosa atípica).

Escores de Gleason 3-4: Esses escores de tumores debaixo grau são ocasionalmente atribuído em espéci-mes de ressecção transuretral (RTU) e em tumores debaixo grau multifocais dentro de espécimes de pros-tatectomia radical. Aceita-se agora que os escores deGleason 2-4 não devem ser atribuídos ao câncer nabiópsia de agulha, por várias razões: 1) pobre repro-dutibilidade mesmo entre os especialistas; 2) umafraca correlação com o escore das prostatectomias(quase todos os casos que apresentam escore maiselevado na ressecção); e 3) o diagnóstico de Gleason3-4 pode levar clínicos e pacientes em acreditar equi-vocadamente que o paciente tem um tumor indo-lente.8,9 A principal limitação de atribuir umdiagnóstico de Gleason 4 na biópsia de agulha é quenão se pode ver toda a borda da lesão para determi-nar se ela está completamente circunscrita. Conse-qüentemente, a maioria das lesões que parecem serde baixo grau em biópsias por agulha são diagnosti-cados pelos patologistas como Gleason 3+3=6.

Gleason Padrão 3: Um ponto de partida do sistemaoriginal de classificação de Gleason é que “célulasindividuais” não seriam permitidas no padrão 3 de

Cartas & MensagensARTIGO | ADENOCARCINOMA

Urominas | 45

Gleason. Em vez disso, tumores padrão 3 de Glea-son consistem em “glândulas individuais de tama-nho variável”. Uma outra área de divergência com osistema de Gleason original é o controverso aspectocribriforme Gleason 3. Nas ilustrações originais deGleason, o padrão cribriforme 3 retrata glândulascribriformes que o painel de consenso de 2005 uni-formemente diagnosticou como padrão cribriforme4. Antes de 2005, era rotina classificar grandes glân-dulas cribriformes como padrão 3;10-11 após 2005eram necessários critérios extremamente rigorosospara o diagnóstico de padrão cribriforme 3, com osdemais padrões cribriformes devendo ser classifica-dos como padrão Gleason 4. Os critérios de 2005usados para diagnosticar padrão cribriforme 3 exi-giam glândulas arredondadas e bem circunscritasdo mesmo tamanho das glândulas normais. Glea-son nunca publicou especificamente a diferença deprognóstico entre o que ele chamou de padrão cri-briforme 3 em relação ao padrão cribriforme 4. Mui-tos dos casos de carcinomas com padrãocribriforme 3 de Gleason podem mesmo não tersido carcinomas infiltrantes, devido à falta de dis-ponibilidade de imuno-histoquímica para marcado-res de células basais; hoje poderiam ter sidodiagnosticados como PIN de alto grau cribriformeou carcinoma intraductal da próstata (conceitosque não estavam presentes na época de Gleason).Posteriormente, houve vários estudos que demons-tram o prognóstico adverso associado com glându-las cribriformes.12-15 Com base em todos os dadosacima, foi aceito na conferência de classificaçãode Chicago (2014) que todos os cânceres cribrifor-mes devem ser interpretados como padrão 4 deGleason e não padrão 3.

Padrão 4 de Gleason: Em 2005, foi acordado queglândulas mal definidas e com lúmens glandularesmal formados seriam diagnósticas de Gleason 4.Apenas um pequeno aglomerado de tais glândulasjá seria aceitável como Gleason 4. Na maioria doscasos glândulas mal definidas e com lúmens mal for-mados são acompanhados por glândulas fundidas.Glândulas muito pequenas e bem formadas aindaestão dentro do espectro do padrão de Gleason 3.

Padrão 5 de Gleason: O padrão Gleason 5 consiste emcélulas individuais, cordões de células, e ninhos e massasde tumor. Embora normalmente se observe comedo-necrose em ninhos sólidos, ocasionalmente pode-sever necrose com massas cribriformes que devem serclassificadas como padrão de Gleason 5. É preciso serrigoroso quanto à definição de comedonecrose, exi-gindo-se células necróticas intraluminais e/ou carior-rexe, especialmente na definição das glândulascribriformes. Dois estudos, utilizando diferentes popu-lações de pacientes, demonstraram uma tendênciaentre patologistas para subdiagnosticar padrões Glea-son 5 em quase 50% dos casos enviados para uma se-gunda opinião, principalmente quando este não era opadrão primário.16-17

ADENOCARCINOMA DA PRóSTATA: VARIAÇõES E VARIáVEIS

Vacúolos: Adenocarcinomas da próstata podem contervacúolos amplos, claros, e estes devem ser distinguidosdos verdadeiros carcinomas com células em anel de si-nete que contêm mucina. Considerando que vacúolosno adenocarcinoma da próstata não são incomuns, car-

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cinomas prostáticos de células em anel de sinete, comcélulas mucina-positivos verdadeiros são extremamenteraros, com apenas um punhado de casos relatados na li-teratura. Vacúolos podem distorcer a arquitetura e é con-troverso qual grau deve ser atribuído. A única mençãode Gleason sobre vacúolos de Gleason descreveu-oscomo tumores de células em anel de sinete padrão 5.Embora vacúolos tipicamente sejam vistos em tumo-res Gleason 4, eles podem ser vistos em neoplasiasGleason 5 e até mesmo em tumores padrão de Glea-son 3. Os tumores devem ser graduados como se osvacúolos não estivessem presentes, apenas avaliandoo padrão de arquitetura subjacente.

Carcinoma de Glândulas Xantomatosas: De forma aná-loga aos cânceres com vacúolos, na graduação de car-cinomas de glândulas xantomatosas se deve ignorar ocitoplasma xantomatoso e graduar o tumor unica-mente baseado na arquitetura subjacente. Mesmoconsiderando que a maioria dos casos de carcinoma deglândulas xantomatosas sejam classificados comoGleason 3+3=6, existem carcinomas das glândulas xan-tomatosas de maior grau e que portanto devem serclassificados como tal com base no padrãoarquitetural.18-19

Adenocarcinoma Ductal: adenocarcinomas ductais dapróstata mais comumente são compostos de estruturaspapilares ou cribriformes.20 Adenocarcinomas ductaissão reconhecidos como tumores agressivos, com a maio-ria dos estudos demonstrando um comportamentocomparável ao câncer acinar com um escore de Gleason4+4=8. Adenocarcinomas ductais papilares e cribrifor-mes são classificados como Gleason 4+4=8, man-

tendo-se o termo diagnóstico de adenocarcinomaductal para designar seus achados clínicos e patológi-cos únicos. O diagnóstico é portanto objetivo: “adeno-carcinoma ductal prostático (escore de Gleason4+4=8)”. Nos casos com padrões de ductos e ácinos mis-tos, aos padrões ductais deve ser atribuído o padrão deGleason 4. As únicas exceções à classificação do ade-nocarcinoma ductal como Gleason 4 são: 1) adenocar-cinoma ductal PIN-like; e 2) adenocarcinoma ductalcom comedonecrose. O adenocarcinoma ductal PIN-likeé composto de glândulas individuais revestidas por cé-lulas colunares altas, pseudo-estratificadas, que asseme-lham-se à neoplasia intra-epitelial prostática de altograu; seu prognóstico parece comparável aos tumorespadrão 3 de Gleason. Embora não tenha sido estudadoespecificamente, o adenocarcinoma ductal com come-donecrose é classificado como Gleason 5.21

Carcinoma Colóide (Mucinoso): A maioria dos casos decarcinoma colóide consistem de glândulas irregularescribriformes flutuando dentro de uma matriz mucinosa.Estes casos devem ser classificados como Gleason4+4=8. Todavia, o excelente prognóstico de carcinomasmucinosos em dois grandes estudos de carcinoma mu-cinoso em prostatectomia radical suporta a classifi-cação carcinomas da próstata mucinoso com base nopadrão de arquitetura subjacente ao invés de assu-mir que todos estes tumores são agressivos.22-25

Carcinoma de Pequenas Células: Carcinomas de peque-nas células da próstata têm características histológicas,imuno-histoquímicas e características clínicas únicas.26

Comparáveis ao seu homólogo pulmonar mais comum,a quimioterapia é a base do tratamento para o carci-

Cartas & MensagensARTIGO | ADENOCARCINOMA

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noma de pequenas células da próstata. Estas caracterís-ticas clínico-patológicas diferem das associadas ao car-cinoma acinar prostático Gleason 5 de tal forma, queao carcinoma de pequenas células não deve ser atri-buído um grau de Gleason.

Fibroplasia Mucinosa (Micronódulos Colágenos): Odelicado crescimento interno de tecido fibrosovisto na fibroplasia mucinosa pode resultar emglândulas que parecem ser fundidas assemelhando-se a estruturas cribriformes, embora a arquiteturasubjacente seja realmente a de glândulas arredon-dadas, pequenas, individuais, circundadas por colá-geno frouxo. O tumor deve ser graduado combase na arquitetura glandular subjacente, peloque a maioria são classificados como escore deGleason 3+3=6. Somente quando há glândulascribriformes distintas em áreas de fibroplasia mu-cinosa deve-se diagnosticar o padrão Gleason 4.27

Estruturas Glomerulóides: Glândulas glomerulóides nosadenocarcinomas da próstata são caracterizadas porglândulas dilatados contendo estruturas cribriformes in-traluminais com um único ponto de ligação, se asseme-lhando a um glomérulo renal. Em biópsias da próstata,glândulas glomerulóides são exclusivamente associadascom carcinoma. Um estudo posterior à conferência de2005 indicou que as glomerulações foram esmagadora-mente associadas a padrões Gleason 4 concorrentes oua carcinomas de alto grau. Em vários casos, a transiçãopode ser vista entre pequenas glomerulações, grandesestruturas glomerulóides e padrão cribriforme 4 de cân-cer. Glomerulações representam um estágio inicial dopadrão cribriforme 4 de câncer e estão melhor classifi-cadas como Gleason 4.27,28

Adenocarcinoma Pseudo-hiperplásico: Adenocarci-nomas de próstata podem, de modo incomum, com-partilhar algumas características arquitetônicas comglândulas benignas, incluindo maior tamanho, rami-ficação e formações papilares. Estes tumores devemser classificados como escore de Gleason 3+3=6com características pseudo-hiperplásicas. Estaconvenção é, em grande parte, baseada no reconhe-cimento de que eles são freqüentemente acompa-nhados de adenocarcinomas acinares convencionaisGleason 3+3=6.29-30

PADRõES SECUNDáRIOS DE MENOR GRAU COM EXTEN-SÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR?

Em tumores de alto grau, deve-se ignorar os padrõesde grau inferior que ocupem menos de 5% da áreado tumor. Por exemplo, um fragmento de biópsia poragulha que está 100% envolvido por câncer, com 98%de padrão 4 de Gleason e 2% padrão de Gleason 3seria diagnosticado como Gleason 4+4=8. Estes casos,com vasta extensão de câncer padrão 4, onde umaquantidade significativa de tumor está disponível paraexame, devem ser considerados como de alto grau (es-core de Gleason> 8). No outro extremo, pode-se verocasionalmente pequenos focos de Gleason 4 na bió-psia por agulha com poucas glândulas de padrão 3. Nocenário de câncer muito limitado em biópsia por agu-lha, as poucas glândulas de padrão 3 normalmenteocupam mais de 5% a área do foco de tumor, e estestumores seriam classificados como Gleason 3+4=7. Amesma “regra dos 5%” para excluir cânceres de grau in-ferior também se aplica para RTUs e espécimes deprostatectomia radical.31

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PADRõES SECUNDáRIOS DE MAIOR GRAU COM EXTEN-SÃO LIMITADA: COMO RELATAR E INTERPRETAR?

Tumor de alto grau em qualquer quantidade na bió-psia por agulha, desde que identificado pelo patolo-gista em ampliação baixo-média (veja Aplicação Geraldo Sistema de Classificação de Gleason) deve ser in-cluído dentro do escore de Gleason (é absoluta-mente inaceitável a indicação de “neoplasia dedimensões exíguas, sendo impossível a graduaçãode Gleason”). Qualquer quantidade de tumor de altograu amostrado na biópsia por agulha provavelmenteindica uma quantidade mais significativa de tumor dealto grau dentro da próstata devido à correlação degrau e volume e os problemas inerentes com amostra-gem na biópsia por agulha. Conseqüentemente, umabiópsia por agulha totalmente envolvido por tumorcom 99% de padrão de Gleason 3 e 1% de padrãoGleason 4 seria diagnosticada como Gleason 3+4=7.

Na prostatectomia radical, considerando a situaçãoanáloga de um nódulo tumoral ter 98% de Gleason 3e 2% de padrão 4, não há consenso de se diagnosticaresses focos de forma análoga ao que é feito em bió-psias por agulha e interpretar o caso como escore deGleason 3+4=7, independentemente da percentagemde padrão 4, ou classificar estes tumores como Glea-son 3+3=6, com um componente minoritário (terciá-rio) de Gleason 4. A base racional para o último métodoé baseada em dados de prostatectomia radical: tumorescom >95% de Gleason 3 e <5% de padrão 4 têm está-gios patológicos que são piores do que tumores comescores puros Gleason 3+3=6, embora não tão adversos

como tumores Gleason 3+4=7 em que o padrão 4 al-cança >5 % do tumor. Uma opção é diagnosticar como3+4=7 e quantificar percentualmente o padrão 4, o quedaria aos urologistas a informação chave para o prog-nóstico.31

GLEASON TERCIáRIO

Biópsia por Agulha: Em 2005, decidiu-se que em bió-psias por agulha com padrões 3, 4 e 5, tanto o padrãoprimário e o padrão mais alto devem ser registrados,de modo semelhante ao original proposto por Glea-son. Por exemplo, tumores com escore de Gleason3+4 e um padrão superior 5 ou escore de Gleason 4+3com padrão terciário 5 seriam registrados como esco-res de Gleason 3+5=8 e 4+5=9, respectivamente.

Prostatectomia Radical: Em espécimes de prostatec-tomia radical, os padrões de Gleason terciários estãoassociados a um maior estádio patológico e recor-rência bioquímica, em comparação com tumores deescore de Gleason semelhante sem padrões terciá-rios. A presença de um componente terciário de pa-drão mais elevado está associada com um riscoaumentado de recorrência bioquímica, tipicamenteaumentando o risco de recorrência para um nível in-termédio entre os tumores sem um componente ter-ciário na mesma categoria de classificação de Gleasone os tumores na seguinte pontuação mais elevada deGleason. Tipicamente, o padrão terciário é adicio-nado à classificação de Gleason (i.e. Gleason 3+4=7com padrão terciário 5).31-41

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ESPÉCIMES DE PROSTATECTOMIA RADICAL COM NóDU-LOS TUMORAIS SEPARADOS

Espécimes de prostatectomia radical devem ser pro-cessados de uma forma organizada, que permita umaavaliação para saber se se trata de tumores com umnódulo dominante ou nódulos tumorais separados.Isso não implica necessariamente em cortes seriados ouno exame de uma peça cirúrgica de prostatectomia ra-dical na sua totalidade (embora é óbvio que esta práticaaumente a precisão da avaliação). Em vez disso, váriastécnicas de amostragem têm descrito como examinar apróstata de modo sistematizado, sem submetê-la emsua totalidade à microscopia e ainda assim manter aorientação, a fim de distinguir entre diferentes nódulostumorais.42-44 Esta questão torna-se crítica na situação emque se tem um nódulo periférico de escore mais elevadoe um segundo nódulo, normalmente menor e de escoremais baixo, na zona de transição. Pode-se ter um nóduloGleason 4+4=8 na zona periférica e um nódulo com es-core de Gleason 2+2=4 na zona de transição. Ocasional-mente estes tumores com escore de Gleason 2+2=4 dazona de transição podem atingir proporções relativa-mente consideráveis, embora normalmente eles sãoconfinados ao órgão. Para atribuir uma pontuação geral,considerando todo o tumor na próstata como uma lesão,a pontuação de tal tumor seria Gleason 4+2=6 ou escorede Gleason 2+4=6. Tal classificação seria enganosa, poisnão é lógico esperar que a presença de um tumor pe-queno, de grau mais baixo, poderia de alguma formaatenuar o mau prognóstico associado com o nódulo tu-moral maior e de escore mais elevado. Deve-se atribuirum escore de Gleason separado para cada nódulo tu-moral. Na maioria das vezes, o nódulo dominante é omaior tumor, que também é o tumor associado com oestágio mais elevado e de mais alto grau. Em casos deum nódulo não dominante (i.e. nódulo menor) que de

maior grau, deve-se também atribuir um escore a essenódulo. Se um dos nódulos menores é o de grau maisalto na próstata, o grau deste nódulo menor tambémdeve ser registrado. Em geral esta será a exceção; namaioria dos casos, os escores separados serão atribuídosapenas a um ou no máximo dois nódulos dominantes.

BIóPSIA POR AGULHA DA PRóSTATA: FRAGMENTOS DI-FERENTES COM ESCORES DE GLEASON DIFERENTES

Na prática corrente, um mínimo de 10-12 fragmentosé amostrado para a biópsia inicial para excluir câncerde próstata. Nos casos em que vários fragmentos sãopositivos para o câncer, fragmentos diferentes podemter um escore diferente de Gleason. Qual nota “global”deve ser atribuída a tal paciente para fins de trata-mento e prognóstico? Este problema assume a suamaior importância quando um ou mais dos fragmentosmostra carcinoma de alto grau puro (ou seja, escore deGleason 4+4=8) e os outros fragmentos apresentampadrão 3 de carcinoma (3+3=6, 3+4=7, 4+ 3=7). O es-core geral deve ser o do fragmento com maior escoreou deve-se atribuir o escore geral somando-se todo ocâncer junto, como se fosse um longo e único frag-mento? Considerando-se um caso com escore de Glea-son 4+4=8 em um fragmento e com padrão 3 (3+3=6,3+4=7, 4+3=7) em outros fragmentos, a pontuação“global” para todo o caso, com média de todas as bió-psias por agulha envolvidas em conjunto, como se fos-sem um só longo fragmento positivo, seria 4+3=7 ou3+4=7, dependendo se o padrão 4 ou 3 predominaram.

Vários estudos têm demonstrado que, em casos emque diferentes fragmentos têm diferentes escores, amais alta classificação de Gleason em um determinadofragmento se correlaciona melhor com o estágio e com

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o escore de Gleason na prostatectomia radical do queo escore médio ou mais freqüente entre os fragmen-tos.45-46 Um suporte adicional para se dar aos fragmen-tos escores separados, em vez de um escore globalpara todo o caso, é que todas as várias tabelas (i.e. ta-belas de Partin) e nomogramas que foram validadose provaram ser prognosticamente úteis usaram ofragmento com escore mais alto em casos com múl-tiplos fragmentos positivos com escores diferentes.

É, por conseguinte, incumbência do patologista relataros escores de cada fragmento em separado, desde queos fragmentos sejam apresentados em recipientes se-parados ou que os fragmentos estejam no mesmo re-cipiente, mas identificados e especificados quanto àsua localização (por exemplo, pintados com tintas decores diferentes). Como conseqüência, o fragmentocom o escore de Gleason mais alto do tumor pode serselecionado pelo médico assistente como o escore detodo o caso para se determinar o tratamento.47-48 Alémde dar escores de Gleason individuais em fragmentos se-parados, é uma opção para os patologistas para tambémdar um escore global no final do caso.

Não há consenso sobre como se graduar fragmen-tos diferentes, com escores diferentes, quando osdiferentes fragmentos estão presentes dentro domesmo recipiente de amostras sem uma orienta-ção topográfica.7 Por exemplo, pode haver dois frag-mentos de tecido da base esquerda em um frasco semqualquer outra designação, ou vários fragmentos divi-didos em recipientes referidos como do lado esquerdoe direito da glândula. Se mais de um fragmento con-tém câncer no cenário de múltiplos fragmentos por re-cipiente, alguns patologistas graduam cada fragmentoseparadamente; outros patologistas, por sua vez, utili-

zam um escore global para os fragmentos de ummesmo recipiente. A justificativa para a última abor-dagem é que nela está implícito que os médicos quesubmetem vários fragmentos juntos em um mesmorecipiente não valorizam a informação específica de-rivada dos fragmentos dentro de um recipiente topo-graficamente orientado. Por outro lado, a atribuiçãode um escore de Gleason para cada fragmento,mesmo quando existem vários fragmentos positivosem um determinado frasco, fornece as informaçõesmais precisas para o atendimento ao paciente.

Nos casos com múltiplos fragmentos fragmentadosem um frasco, apenas um escore global de Gleasonpara aquele frasco pode ser atribuída. Por exemplo,o diagnóstico de Gleason 4+4=8 em um fragmento detecido minúsculo, num recipiente onde existem ou-tros fragmentos com escore de Gleason 3 3=6 podeestar incorreto; se os fragmentos estivessem intactose todo o tumor estivesse em único fragmento, seriaatribuído um escore de Gleason 3+4=7 ou 4+3=7.Tanto o consenso de 2005 quanto o de 2014 consi-deraram como má-prática a colheita da biópsia poragulha seguida da colocação de todos os fragmen-tos da próstata, ou mesmo de um lobo prostático(direito x esquerdo) num único recipiente, sem es-pecificação.

ESCORE DE GLEASON E GRUPOS PROGNóSTICOS

Um problema com o sistema atual é que o escore deGleason 6 é normalmente recomendado como o maisbaixo a ser atribuído em material de biópsias por agulha.No entanto, a escala de Gleason varia de 2-10, de talforma que os pacientes são indevidamente preocupados

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quando informados que têm um carcinoma com escorede Gleason 6 na biópsia, e logicamente, mas incorreta-mente, assumindo que seu tumor é de agressividade in-termediária. Outro problema é que os tumores comescore de Gleason 7 são muitas vezes consideradoscomo uma classe única, sem distinção entre 3+4=7 e4+3=7. Isto é especialmente verdadeiro naqueles trata-dos com radioterapia baseada na classificação de riscode D’Amico, na qual um componente de risco interme-diário é o escore de Gleason 7.49 Por fim, a maioria dosestudos combina escores de Gleason 8-10 como carci-nomas de alto grau sem diferenciar os escores de Glea-son 9-10 dos escores de Gleason 8.

Com base em uma série de 6.462 homens tratados porprostatectomia radical, em que tanto a biópsia por agu-lha como o espécime de prostatectomia radical foramclassificados de acordo com o atual sistema de gradua-ção de Gleason modificado, observou-se que tanto parabiópsia, quanto para a prostatectomia radical, que osseguintes grupos de escore de Gleason refletemcom precisão o prognóstico: Gleason 2-6 (grupograu prognóstico 1); Gleason 3+4=7 (grupo grauprognóstico 2); Gleason 4+3=7 (grupo grau prog-nóstico 3); Gleason 8 (grupo grau prognóstico 4);e Gleason 9-10 (grupo grau prognóstico 5).50

Em uma recente meta-análise de mais de 19.000 homenstratados por prostatectomia radical, provenientes decinco instituições, grupos de grau prognóstico correla-cionaram-se fortemente com o risco de recorrência bio-química após a cirurgia. Ao se atribuir um risco de 1 aoescore de Gleason 6, os riscos relativos de progressãopara os grupos grau prognóstico 2-5 foram de 2,6, 8,5,16,8 e 29,3. A sobrevida livre de recidiva bioquímica emcinco anos foi de 97,5%, 93,1%, 78,1%, 63,6% e 48,9%

para os grupos de grau prognóstico 1-5, respectiva-mente. Estes grupos de grau prognóstico também foramvalidados na biópsia correlacionando-a com o risco deprogressão após a prostatectomia radical e após a radio-terapia. A proposta é de, inicialmente, o agrupamentode grau prognóstico de Gleason vir a ser adicionado aolado do escore de Gleason, com, eventualmente, a pos-sibilidade de substituí-lo no futuro.


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