Relato de Caso Flávia Watusi de Faria Orientadora: Dra. Elisa Carvalho Escola Superior de Ciências...
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Relato de CasoRelato de Caso
Flávia Watusi de Faria
Orientadora: Dra. Elisa CarvalhoEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
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IdentificaçãoIdentificação
• A.C.A.G
• Feminina
• 1m e 23ddv
• Natural e procedente de Águas Lindas – GO
• Data internação(UCIP): 27/09/06
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História da Doença AtualHistória da Doença Atual
Lactente, procedente do HRBraz, lá internado
há 1 dia por quadro de desconforto respiratório
importante (PNM?), apresentou quadro de crise
convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova
crise 1h após a primeira. As crises eram
subentrantes, com movimentos tônico-clônicos,
liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e
sialorréia. Feito diazepam (0,5mg 30/30min, 2x) e
Fenocris 160mg IM, com remissão das crises
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Chegou à UCIP em respiração espontânea,
com dispnéia leve e retração subcostal, acianótico
em oxitenda a 100% de O2, saturando 97%, sem
drogas vasoativas, sedada, apresentando edema
palpebral bilateral e fontanela normotensa e plana.
ANTECEDENTESANTECEDENTESNão constam no prontuário.
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EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO• Sinais Vitais:
• FC: 187bpm FR:52irpm PA:127/85 T: 37ºC
• Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada (1+/4+), afebril, semi-consciente (sedada)
• A. Cardiovascular: RCR, 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros
• A. Respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com sibilos expiratórios.
• Abdome: flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis
• Extremidades: perfusão lenta (4”), pulsos presentes e simétricos.
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Exames complementaresExames complementaresData
Hemog 27/09 28/09 02/10 05/10
HG 10,0 9,6 8,6 8,9HT 30,7 30,5 27,4 27,6
Leuc 105.000 77.700 55.700 42.700Seg (%) 49 68 59 46
Bast 3 7 03 01
Linf 40 25 34 52
Mono 4 00 01 01
Eos 3 00 03 00
Plaq 424.000 417.000 574.000
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Exames complementaresExames complementaresData
Bioq 28/09 02/10 05/10Glicose 71 117 116Uréia 27 17 12Creatinina 0,4 0,3 0,5TGO 82 - -TGP 27 - -NA 128 125 126K 4,9 4,3 2,9Cl 93 94 82
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Exames complementaresExames complementares
GasometriaData pH pCO2 pO2 HCO3 Sat O2 BE Lac
27/09 7,62 17,6 106 22,2 99,1 -2,7 -
05/10 7,42 54,8 52,1 31,5 89,6 - 16
G. ArtFio2 100%
G. VenFio2 70%
Rx
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CondutaConduta
Medicação Dose Início TérminoHV Holliday 27/09 12/10Ceftriaxona 100mg/kg/dia 27/09Eritromicina 27/09 12/10Fenobarbital 6mg/kg/dia 27/09Ranitidina 27/09Midazolam 0,2mg/kg/min 27/09 10/10Fentanil 2mg/kg/min 27/09 10/10Dobutamina 5mcg/kg/min 02/10 04/10Furosemida 1mg/kg/dia 02/10 11/10 Ventilação mecânica
SOG + SVD
Acesso central em veia subclávia direita
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Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica
CoquelucheCoqueluche
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EvoluçãoEvolução28/09/06 29/09/06 30/09/06
Quedas frequentes de Sat O2, associadas a episódios de tosse (Sat < 20%), Hemodi- namica estável. Edema bipalpebral. Ausculta ricaFeito acesso venoso central em subclávia D e ↑ parâmetros do ventilador.
Melhora da Sat O2 com as ≠ do ventilador, mas taquicárdica. Sem outras intercorrências
Mantém taquicardia. Dessaturações frequentes à aspiração de VAS e à tosse, chegando a Sat O2 de 4%. MV rude. Edema facial em MMSS
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EvoluçãoEvolução01/10/06 02/10/06 03/10/06
Redução dos episódios de tosse e dessaturações. Mantém edema de face, MMSS e edema de pés. Altos níveis pressóricos.HD:1) Hipertensão intra-craniana? 2) Miocardite / coqueluche?CD: vigilância + ecocardiograma
Alguns episódios de dessaturação após acessos de tosse. Edema de face e membros. Mantendo taquicardia.ECG normal
Melhora dos acessos de tosse e dessaturações. Ainda com taquicardia edema.CD: iniciado dobutamina e furosemida
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EvoluçãoEvolução04/10/06 05/10/06 06/10/06
1 episódio de vômitos pós- tosse paroxística + cianose e ↓ Sat O2 a 26%, com rápida recuperação. Um pico febril. Mantém taquicardia. Roncos e creptações bilaterais. Anasarca.CD: suspenso dobutamina
Novos episódios de tosses emetizantes, com ↓ Sat O2. Mesma ausculta pulmonarCD: 1 ) Suspenso dieta + SNG aberta 2 ) [ ] hemácias
Sem episódios eméticos. Ausculta com roncos e creptos. Sem dessaturações ou taquicardia. Melhora progressiva.CD: reiniciado dieta.
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EvoluçãoEvolução07/10/06 08/10/06 09/10/06
Febre pela manhã. Novos episódios eméticos. Melhora do edema. Sem dessaturações. Melhora da ausculta. Sem tosse.HD: 1) PNM? / Infecção do cateter? 2) Intolerância ao leite NAN?CD: Observar febre + Programar extubação
Tentado extubação sem sucesso ( ↑ FC + rouquidão + secreção acumulou-se em VA). Reintubada. Edema discreto. Ausculta sem RA, dispnéia leve,sem taquicardia ou tosse.CD: iniciado dexametasona.
Tquidispnéia leve, roncos à ausculta edema facial. Sem dessaturações ou tosses paroxísticas. Tentado extubação, sem sucesso.
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EvoluçãoEvolução10/10/06 11/10/06 12/10/06
Nova extubação, com sucesso. Evolução com dispnéia moderada em cateter de O2 a 100%, MV rude, sem RA. Não apresentou dessaturações.
1 episódio emético, seguido de dessaturação a 10%. Sem outras intercorrências. Dispnéia leve, MV rude. Sem edemas.CD: Suspenso Furosemida.
Sem intercorrências. Ausência de dessaturações. Dispnéia leve. Novo episódio emético.CD: suspenso eritromicina.
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Resumindo o caso
• Lactente feminino• 1mês e 26 dias de vida• Queixas:
1. Tosse paroxística
2. Desconforto Respiratório
3. Febre
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Inflamatórias
Causas de TosseCausas de Tosse
Faringite aguda
Laringite aguda
Traqueobronquite
Coqueluche
Bronquiectasias
Pneumonias
Mecânicos / Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Fumaça do tabaco
Cardiovascu-lares
Edema pulmonar
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Outros
Neoplasias compressivas
TB pulmonar
Micoses profundas
Asma brônquica
Fibrose Cística
Bronquiolite
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Analisando o Caso...Analisando o Caso...
A doença é aguda ou crônica?
AGUDAAGUDA
É infecciosa ou não-infecciosa?
Provável infecciosaProvável infecciosa
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Analisando o caso...Analisando o caso...
Há sinais ou fatores de risco para distúrbios cardiovasculares?
NÃONÃO
Há indícios de exposição a substâncias potencialmente
irritantes?
NÃONÃO
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Diagnósticos SindrômicosDiagnósticos Sindrômicos
Síndrome infecciosaSíndrome infecciosa Tosse paroxísticaTosse paroxística
Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória agudaaguda
E as convulsões?E as convulsões?
Infecções do SNCInfecções do SNC Secundária à Secundária à nosologia de basenosologia de base
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Inflamatórias
Então...Então...
Faringite aguda
Laringite aguda
Traqueobronquite
Coqueluche
Bronquiectasias
Pneumonias
Mecânicos / Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Fumaça do tabaco
Cardiovascu-lares
Edema pulmonar
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Outros
Neoplasias compressivas
TB pulmonar
Micoses profundas
Asma brônquica
Fibrose Cística
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Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisPatologia Clínica Exames complementares
Obstrução de VA por corpos estranhos
risco: 1-3 anos, neuropatias e sedação, ♂; súbitos paroxismos de tosse seca ou asfixia, síncope, não resposta a ATB, corticóide ou broncodilatadores
HC + bioq : frequentemente normais. ≠ se há PNMRx: PNM, atelectasias, desvio mediastinal (decúbito lateral), pneumotórax
PNM bacteriana
Febre + alta, toxemia, tosse produtiva não-paroxística, dispnéia, vômitos e diarréia. Sinais: ↑T; ↑FC; ↑FR; roncos e creptos finos
HC: leucocitose + desvio ou leucopenia, anemiaPCR: aumentadoRx: broncograma aéreo, consolidações, infiltrados.Gaso: acidose respiratória
PNM viral+ no 1º ano de vida.Tosse seca persistente, toxemia leve ou ø, febre baixa, roquidão, dispnéia
HC: leucocitose leve ou ø (+ linfo). PCR: normal;Rx: hiperinsuflação, infiltrado difuso / peri-hilar.
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Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisBronquiolite Agentes: + vírus (sincicial
respirtatórioSintomas: + 2m a 2a - febre baixa, rinorréia, sibilância, tosse paroxística seca, desconforto respiratório, cianose, vômitos Sinais: taquidispnéia (++++), cianose, apnéia (< 6m), rouquidão.
HC e bioquímica – poucas alterações.Gasometria – acidose respiratória.Rx – sinais de hiperinsuflação, infiltrados difusos, atelectasias;
Coqueluche Lactentes com crises de apnéia ou cianose, tosses paroxísticas, com “guincho”, emetizantes, pouca toxemia, febre baixa, congestão de conjuntivas, convulsões, asfixia,
HC: leucocitose acentuada, + linfoRx: normal, padrão peri – hilar, intersticial, hiperin-suflação, atelectasias.
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Como ficamos?Como ficamos?Aspectos Quadro comparativo
Coqueluche Bronquiolite PNM
Gravidade +++ +++ ++
Tosse paroxística
++++ ++ ++
Sibilância Não ++++ Não
Hiperinsuflação ++ ++++ ++
Infiltrado difuso
++ ++ ++
COQUELUCHE + PNM? COQUELUCHE + PNM?
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CoquelucheCoqueluche
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CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais
• Doença infecto-contagiosa, universal, causada pelo coco-bacilo Gram -, encapsulado Bordetella pertussis.
• Outros patógenos envolvidos: B. parapertussis, adenovírus, Clamídia e outros.
• 1º descrição no século XVII, por Sydenham ► pertussis (per = severa + tussis= tosse).
• Grupos com maior risco de gravidade:
– < 1 ano de idade
– Desnutridos
– Imunocomprometidos.
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CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais
• Contágio respiratório ► do estágio catarral até 4 semanas após início da fase paroxística.
– Índice de contágio de 80%
• A mortalidade e morbidade declinando.
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Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas superiores
Liberação de toxinas
Fator promotor de leucolinfocitose (FPL)
Inibe macrófagos
Sensibiliza histamina
Neurotoxici-dade.
Citotoxina Traqueal e DermonecróticaCilioestase
Necrose do epitélio
Adenilatociclase
↓ resposta inflamatória
Sobrevivência do bacilo
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CoquelucheQuadro ClínicoQuadro Clínico
Catarral Paroxística Convales-cência
Tosse, coriza, febre, mal-estar, lacrimejamento = Estado gripal
Duração de 1 a 2 semanas.
Acessos de tosse intensa, com períodos de acalmia ►salva de episódios curtos, rápidos e repetidos, dentro do mesmo movimento expiratório. No limite da apnéia ► inspiração profunda, glote estreitada = “guincho”►eliminação de secreção espessa + vômito.Nos intervalos, a cça passa bem. Ausculta normalCianose, apéia, convulsões e ≠ de consciência nas crianças menores.Duração: 4 a 6 semanas.
Regressão dos paroxismos de 3 modos:
1. ↓ intensidade;2. ↓ frequência,
mesma violência;3. ↑ nº de vezes, ↓
frequência e intensidade.
Duração: 3 semanas
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CoquelucheComplicaçõesComplicações
Convulsões (hipóxia / ↓ Na)
Broncopneumonia90% dos óbitos
Epistaxe, hemorragias conjuntivais
Atelectasias
Otite média + lactentes
Encefalopatia da
coqueluche
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CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico
Quadro clínico
Exames laboratoriais:
HC e bioquímica
leucocitose (pode ser acentuada = >100.000), com linfocitose absoluta e relativa.
Hiponatremia – vômitos
Rx
Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial, coração felpudo, atelectasias.
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CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico
Diagnóstico de certeza
Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe.
Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea
Sorologia por ELISA
PCR
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![Page 36: Relato de Caso Flávia Watusi de Faria Orientadora: Dra. Elisa Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042515/570638641a28abb823901628/html5/thumbnails/36.jpg)
CoquelucheTratamentoTratamento
Única em que se é capaz de mudar o curso da doença ATB: macrolídeo(5-7 dias) Globulina hiperimune – pode ser útil Isolamento
Boa ventilação local;Refeições pós- paroxismos. Corticóide nos casos graves;SalbutamolComplicações bacterianas: ampi/amoxa, cefalospo-rinas.
latente até 3 meses3-6 meses nos casos gravesCrianças maiores – se complicações.Nos acessos:
aspiração VAS + O2Intubação nos casos graves.
Fase catarral Fase Paroxística Hospitalização
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Eritromicina 7-10 diasIniciar /completar vacinação nos < 7
anos
CoquelucheTratamentoTratamento
Conduta para os contatantes (crianças)Conduta para os contatantes (crianças)
Não previamente imunizadosVacinação básica completa
> 7 anos:
Eritromicina 7 dias
< 7 anos:1 reforço de DTP+
Eritromicina 10 dias
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Vacinação pelo CDCVacinação pelo CDC
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OBRIGADA!!OBRIGADA!!