Rekomendacje PTN AIDS – polskie zalecenia zakażenia HCV u osób żyjących z HIV.
description
Transcript of Rekomendacje PTN AIDS – polskie zalecenia zakażenia HCV u osób żyjących z HIV.
ŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACHŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACHKATEDRA I ODDZIAKATEDRA I ODDZIAŁŁ KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH
SZPITAL SPECJALISTYCZNYSZPITAL SPECJALISTYCZNYODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDSODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS
Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, e-mail: e-mail: [email protected]
Rekomendacje PTN AIDS Rekomendacje PTN AIDS – polskie zalecenia – polskie zalecenia
zakażenia HCV u osób zakażenia HCV u osób żyjących z HIV.żyjących z HIV.
Mar
ek B
enio
wsk
iM
arek
Ben
iow
ski
Postępowanie z pacjentami Postępowanie z pacjentami HCV/HIVHCV/HIV
Nie wymagający terapii HCV lub HIV/AIDS Wymagający tylko leczenia HCV Wymagający tylko leczenia HIV/AIDS Wymagający zarówno leczenia HCV i
HIV/AIDS
Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci nienie wymagający leczeniawymagający leczenia
CD4 >350 k/mm3, brak objawów HIV i: Obecność przeciwciał anty-HCV i brak HCV
RNA
Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający tylkotylko leczenia leczenia
HCVHCV, lecz nie , lecz nie HIV/AIDS:HIV/AIDS: CD4 >350 k/mm3, brak objawów zależnych
od HIV i: Ostre lub przewlekłe WZW C (włóknienie!)
Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający tylkotylko leczenia leczenia
HIV/AIDSHIV/AIDS,, a niea nie leczenia leczenia HCV:HCV: CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów i
CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i: HCVAb (+), lecz brak HCV RNA lub: Pacjenci z WZW C, lecz z
przeciwwskazaniami do leczenia.
Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający zarównozarówno leczenia WZW C jak i leczenia WZW C jak i
HIV/AIDS:HIV/AIDS: CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów z
CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i: Ostre lub przewlekłe WZW C (WŁÓKNIENIE
– PRIORYTET!)
Leczenie WZW C u pacjentów Leczenie WZW C u pacjentów HIVHIV(+)(+)
Choroby wątroby rozwijają się szybciej i prowadzą do krańcowych powikłań wcześniej, niż u zakażonych tylko HCV.
Istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby po wdrożeniu HAART
Leczenie HCV ułatwi ART.
Alberti A, J Hepatol. 2005 May;42(5):615-24.
1.1. 1.1. Postępowanie z Postępowanie z pacjentami zakażonymi HIV, pacjentami zakażonymi HIV, nienie wymagającymi leczenia wymagającymi leczenia
HCV.HCV. Monitorowanie co 6 m. (badanie lekarskie,
LFTs) i co 3 lata ocena co do ew. biopsji.
1.2. 1.2. Wskazania do leczenia aWskazania do leczenia antntyy--HCVHCV
Genotyp 2 lub 3, niezależnie od wiremii HCV i histologii.
Genotyp 1 i niska wiremia (≤800000 UI/ml), nieleżnie od histologii.
Biopsja: ostre WZW C (Metavir F2, F3 lub F4 przy braku dekompensacji).
Minimalne WZW (Metavir F0 lub F1) – odroczenie leczenia, ale monitorowanie.
1.3. 1.3. Czynniki wskazujące na Czynniki wskazujące na możliwość możliwość SVRSVR..
Genotyp 2 lub 3 Niska wiremia (≤800000 IU/ml) Brak marskości Wiek <40 lat ↑ ALT (>3x ULN)
Thom
as D
. J H
epat
ol, 2
005,
11(
3):1
27-3
9
1.4. 1.4. Leczenie ostrego WZW CLeczenie ostrego WZW C
HCV RNA (+) po 3 m. od wstąpienia objawów; wtedy:
PEG-IFN - 6 m. Czy ma też być terapia kombinowana (z HIV)?
Vog
el M
, J V
iral
Hep
at. 2
005
Mar
;12(
2):2
07-1
1
Leczenie WZW CLeczenie WZW C
PEG-IFN α2a - 180µg QW, PEG-IFN α2b – 1,5µg/kg cc QW. RBV:
– 1000–1200mg RBV OD – genotyp 1 i 4, – 800mg RBV OD - genotyp 2 i 3.
Czas leczeniaCzas leczenia 48 tyg. Czemu?
– Genotyp 2 lub 3 /6 m. – więcej nawrotów niż leczeni 12 m.
Pere
z-Ol
med
a M
, AID
S. 2
003
May
2;1
7(7)
:102
3-8
2.1. 2.1. Kiedy Kiedy HAART HAART u u HCV/HIVHCV/HIV
Kryteria CD4 Zalecenia
CD4 < 200 k/mm3 ART zalecane
CD4 200-350 k/ mm3
ART do rozważenia, ALE TRZEBA ZACZĄĆ, JEŚLI spada do poziomu >200 k/mm3
Wybór Wybór HAART HAART u chorych u chorych HCV/HIVHCV/HIV
Raczej 1xdz – adherencja; Uwaga na hepatotoksyczność NNRTI
(NVP…); Interakcje: ddI i ZDV z RBV, EFV i PEG-IFN
(depresja); Metadon/buprenorfina: interakcje z NNRTI –
dawka.
PierwszorzutowyPierwszorzutowy zestaw zestaw HAART HAART dla dla HCV/HIVHCV/HIV
Zestaw ART Zestaw leków
Preferencyjny – pierwszorzutowy
2 NRTI + 1 NNRTI
ZDV (2) lub d4T, ABC lub TDF + (3TC lub FTC(3)) +
EFV(1) lub NVP(1)
Zastępczy - pierwszorzutowy
Trzy inhibitory rewertazy
ZDV(2) lub d4T + (3TC lub FTC(3)) + TDF lub ABC(4)
1. Głównie EFV, lecz NVP – może być rozważana, lecz nie u kobiet z CD4 >250 i u mężczyzn >400. EFV – rozwój depresji!
2. Monitorowanie poziomu Hb u pacjentów leczonych ZDV i RBV.
3. Emtrycytabina (FTC) = 3TC (fixed dose combination – FDC: FTC + TDF lub 3TC + ABC).
4. ZDV/3TC/ABC - fixed dose combination – FDC
PierwszorzutowyPierwszorzutowy zestaw zestaw HAART HAART dla dla HCV/HIVHCV/HIV
Zestaw HAART drugiego rzutu w Zestaw HAART drugiego rzutu w HIV/HCVHIV/HCV
(5) ddI z TDF – do dawki ↓ 4,1 mg/d – immunologia!
Zestaw Zestawy lekówLPV/r ABC/TDF
lubSQV/r + lub lubATZ/r ABC/ddI(5)
Zalecany drugorzutowy
2NRTI + zbustowany PI
Zamienny drugorzutowy
1 NNRTI +/- 1 NRTI + zbustowany PI
ABC TDFSQV/r LPV/r ATZ/rz : EFV
lub:LPV/r + SQV lub LPV/r + EFV
Algorytm postępowania: Algorytm postępowania: HAARTHAART i leczenie zakażenia HCV. i leczenie zakażenia HCV.
Pacjenci HAART HCVNieleczeni Bez wskazań dla ARV Lecz najpierw HCV
Rozpoczęcie ARVCD4 200 – 350 k/mm3
Najpierw lecz HCV, potem daj HAART.Daj najpierw HAART. Jak stabilny – czekaj, a potem daj terapię HCV.
CD4 <200 k/mm3
Leczeni ARV Kontynuuj HAART. Zastąp ddI i ZDV jeśli można.Przerwij HAART przed końcem terapii, jeśli CD4 nigdy <300-350 k/mm3, a pacjent chce przerwać.
Lecz HCV jeśli CD4 >200 k/mm3