Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
-
Upload
endah-widya-purnamasari -
Category
Documents
-
view
12.596 -
download
28
Transcript of Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
REKAM MEDIK & SISTEM PELAPORAN RUMAH
SAKITEndah Widya Purnamasari, SKM,
M.KesNIK 13.01.06.87.212NIDN 0201068702STIK BINA HUSADA
APAKAH REKAM MEDIK?
• CATATAN KONFIDENSIAL• DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
• MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI KESINAMBUNGAN PELAYANAN
• BIASANYA DALAM BENTUK KARTU
SEJARAH• CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
MEMUDAHKAN MENGINGAT• AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
• ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH SAKIT)
• STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969): MENINGKATKAN PATIENT CARE
• KOMPUTERISASI• WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)
MANFAAT REKAM MEDIK
• KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
• PENINGKATAN MUTU PELAYANAN • INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
PENYAKIT DI MASYARAKAT• PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
PELAYANAN KESEHATAN• SEBAGAI DOKUMEN HUKUM• SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAN
PENGISIAN REKAM MEDIK
• DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
• SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK DUPLIKASI
• INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA, DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN
KRITERIA REKAM MEDIK• DAPAT DIBACA DENGAN JELAS• STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN• ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN YANG NON ESENSIAL
• MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-JAWABKAN
ELEMEN DATA REKAM MEDIK
• INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat
• INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi, dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi (pulang, dirawat, dirujuk)
• INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit, riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku, pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur pengobatan dan tindakan
• MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL (LIFE-TIME)
AGE
100.0
95.0
90.0
85.0
80.0
75.0
70.0
65.0
60.0
55.0
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
OUTCOME: P30
20
10
0
Std. Dev = 13.35
Mean = 57.0
N = 155.00
AGE
500
400
300
200
100
0
Std. Dev = 11.95
Mean = 57.8
N = 1941.00
DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP DI RS X, 2010 - 2012
AGE
95.0
90.0
85.0
80.0
75.0
70.0
65.0
60.0
55.0
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
OUTCOME: S400
300
200
100
0
Std. Dev = 11.58
Mean = 57.4
N = 1509.00
PULANG SEMBUH
PULANG PAKSA
AGE
95.0
90.0
85.0
80.0
75.0
70.0
65.0
60.0
55.0
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
OUTCOME: M60
50
40
30
20
10
0
Std. Dev = 12.79
Mean = 60.4
N = 273.00
PULANG MENINGGAL
JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK
• REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU (TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
• FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN DICATAT DAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM
• LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM
• TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM
• SEMUA DATA TERCAMPUR
REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
• HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH DOKTER DITEMPAT TERTENTU
• LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT TERTENTU
• HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA BERISI FILM
REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
• KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
• PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
• PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
• PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1, TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
• CATATAN KEMAJUAN MENGATASI MASALAH (PROGRESS NOTES)
BENTUK REKAM MEDIK
•REKAM MEDIK KARTU•REKAM MEDIK ELEKTRONIK
REKAM MEDIK KARTU
– "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai….melecehkan profesi yang menciptakannya. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”.
(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)
KETERBATASAN REKAM MEDIK KARTU
• ISI: SULIT MENEMUKAN DATA• FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT
ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG SAMA
• UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA PERLU DISALIN
• TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN INFORMASI PASIEN YANG TELAH DIKUMPULKAN
REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses
KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola
REKAM MEDIK ELEKTRONIK– "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan
memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).
MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK• KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN
INFORMASI• BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG
BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK• PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS• DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI
KEBUTUHAN• ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN
OTOMATIS• KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT
DIKENDALIKAN• DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT
LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN
HAMBATAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER: KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN
• PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU UNTUK ANALISIS)
• TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP KOMPUTER DI TEMPAT KERJA
YANG DAPAT DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• TEKS (KODE, NARASI, REPORT)• GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,
GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL FOTO RONTGEN DIGITAL)
• SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA PARU)
• VIDEO (PROSES OPERASI)
Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik
Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik
Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien
Secara Elektronik
Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien
KETERBATASAN TEKS BEBAS
• PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE CENDERUNG BESAR
• KESALAHAN MENGEJA• NAMA BERBEDA (TERMASUK
SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA• SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN
DAN ANALISIS DATA
TEKS TERSTRUKTUR• CHECK BOX• PILIHAN TERBATAS• KODE DATA• PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN
ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT DIMASUKKAN
• ANALISIS DATA MUDAH
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
BUDAYA INFORMASI
Jenis Data Nama Formulir Kode Periode Laporan
Jadwal Laporan
Keterangan
Data Kegiatan Data Kegiatan RS RL 1 Triwulan 1/1-31/3
Tgl 15 bulan ke-4
Data Morbiditas
Data Keadaan Morbiditas Irna
Data Keadaan Morbiditas IRJa
Data Keadaan Penyakit Khusus IrnaData Keadaan Penyakit Khusus IRJaData Status Imunisasi
Data Individual Pasien Irna-Pasien Umum-Pasien Obstetri-Bayi Baru Lahir
RL 2a
RL 2b
RL 2a1
RL 2b1
RL 2c
RL 2.1RL 2.2RL 2.3
Tahunan 1/1-31/12Tahunan 1/1-31/12Bulanan
Bulanan
Bulanan
Triwulan TriwulanTriwulan(sampling 10 hr)
Tgl 15/1
Tgl 15/1
Tgl 15 bulan berikutTgl 15 bulan berikutTgl 15 bulan berikut
Tgl 25 bulan sampling
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Depkes
Data Inventarisasi Pelayanan
Data Inventarisasi Yankes RS
RL 3 Tahunan31/12
Tgl 15/1
Data Ketenagaan
Data Ketenagaan RSData Individual Ketenagaan RS
RL 4RL 4a
Semester 30/6&31/12Tahunan 31/12
Tgl 15/7&15/1Tg; 15/1 Depkes
Data Peralatan
Data Peralatan Medis RS RL 5 Tahunan 31/12
Tgl 15/1
Resume Sistem Pelaporan Data Rumah Sakit