บทท 2

การฟนฟผปวยเดกสมองพการและโปลโอ

(Rehabilitation in Cerebral Palsy

and Residual Poliomyelitis)

อ.พญ.ปรชญพร คาเมองลอ

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ

คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

วตถประสงค เมอสนสดการเรยนการสอน นกศกษาสามารถ

1. ภาวะสมองพการ

- อธบายสาเหตและปจจยเสยง

- จาแนกประเภท

- อธบายแนวทางการบาบดรกษาทางเวชศาสตรฟนฟ

2. โปลโอ

- อธบายสาเหต

- อธบายลกษณะทางคลนกตามการดาเนนโรค

- อธบายแนวทางการบาบดรกษาทางเวชศาสตรฟนฟ

3. บอกความแตกตางระหวางโรคสมองพการ โปลโอ และ โรคทางระบบประสาทและกลามเนอทพบบอย

ในเดก ไดแก Duchene muscular dystrophy, spinal muscular atrophy, และ myelomeningocele

33

การฟนฟผปวยเดกสมองพการและโปลโอ

(Rehabilitation in Cerebral Palsy

and Residual Poliomyelitis)

ภาวะสมองพการ (Cerebral palsy)

คานยาม

ภาวะสมองพการ เปนความผดปกตของระบบประสาทสงการทควบคมการเคลอนไหวและการทรงตว

ซงเปนผลจากพยาธสภาพหรอการบาดเจบของเนอสมองทคงทถาวร ในระยะทสมองกาลงพฒนา โดยแสดง

อาการในรปแบบทหลากหลาย ไดแก ความตงตวของกลามเนอผดปกต รเฟลกซลดลง หรอเพมขนผดปกต ม

การคงอยของ primitive reflex เมอพนวยอนควรและ postural reaction เกดชากวาปกต ทาใหเกดเปนการ

เคลอนไหวทผดปกตซงเปนลกษณะเฉพาะของภาวะสมองพการ นอกจากนนยงอาจพบความผดปกตอน ๆ รวม

ดวยได

อบตการณ

ภาวะสมองพการเปนสาเหตหลกของความพการในเดก พบประมาณ 1.5 - 2 คน ตอ 1000 การเกดม

ชพ เนองจากปจจบนการแพทยและเทคโนโลยเกยวกบการดแลมารดาและทารกในครรภมความกาวหนาอยาง

มากทาใหทารกทเกดกอนกาหนด มนาหนกตวแรกคลอดนอย หรอมภาวะแทรกซอน มโอกาสรอดชวตสงขน

แตกทาใหมความเสยงตอการเกดความพการมากขน อบตการณของภาวะสมองพการจงยงคงไมคอย

เปลยนแปลงไปจากเดม

สาเหตของภาวะสมองพการ

แบงสาเหตตามชวงเวลาออกเปน 3 กลม ไดแก

1. ระยะกอนคลอด (prenatal period) พบวารอยละ 70-80 ของภาวะสมองพการเกดในระยะน

สาเหต ไดแก ทารกในครรภเตบโตชากวาอายครรภ การเจรญผดปกตของอวยวะสวนตางๆ ภาวะหลอดเลอด

สมองตบหรอแตกในครรภ ภาวะตดเชอในครรภมารดา เชน TORCH (toxoplasmosis, rubella,

cytomegalovirus, herpes simplex) ถงนาคราอกเสบ เปนตน

34

2. ระยะปรกาเนด (perinatal period) สาเหตทเกดระหวางคลอดจนถงชวงแรกเกด ไดแก การคลอด

กอนกาหนด ทารกมนาหนกแรกคลอดนอย ขาดออกซเจน เชน รกพนคอ รกลอกตวกอนกาหนด ชกโดยเฉพาะ

48 ชวโมงแรก ภาวะคลอดยากตาง ๆ เชน คลอดทากน

3. ระยะหลงคลอด (postnatal period) สาเหตไดแก การบาดเจบของสมอง การตดเชอทระบบ

ประสาทสวนกลาง สมองขาดออกซเจน ภาวะ kernicterus จาก bilirubin สะสมในเนอสมองมากผดปกต แต

ปจจบนภาวะ kernicterus พบนอยลงจากพฒนาการดานการแพทยในการชวยเหลอทารกทคลอดกอนกาหนด

และมนาหนกแรกคลอดนอย

ปจจยเสยงทสมพนธกบภาวะสมองพการ (Risk Factors Associated with Cerebral Palsy)

สาเหตของภาวะสมองพการ มกเปนผลจากหลายปจจยรวมกน ทงสงแวดลอมในครรภ พนธกรรม และ

จากมารดา เปนเหตใหทารกคลอดกอนกาหนด ซงเพมความเสยงของการเกดสมองพการใหสงขน ดงตารางท 1

ตารางท 1 ปจจยเสยงทสมพนธกบภาวะสมองพการ

ปจจยทวไป อายครรภนอยกวา 32 สปดาห

ทารกมนาหนกแรกคลอดนอยกวา 2500 กรม

ประวตมารดา ปญญาออน หรอ พการทางสมอง

โรคลมชก

ตอมไธรอยดทางานมากผดปกต

เคยแทง 2 ครงขนไป

พนองรวมบดามารดามระบบประสาทสงการผดปกต

ระหวางตงครรภ ตงครรภแฝด

ทารกในครรภเจรญเตบโตชา

มเลอดออกชวงไตรมาสท 3 ของการตงครรภ

ถงนาคราอกเสบ

รกลอกตวกอนกาหนด

นาหนกรกนอยกวาปกต

ปจจยจากทารก การเจรญเตบโตผดปกตของทารกในครรภ

ทารกในครรภมหวใจเตนชา

อาการชกในทารกแรกเกด

35

การแบงประเภทสมองพการ (Classification of Cerebral Palsy)

มการแบงไดหลายวธ โดยทนยมใชไดแก การแบงตามอาการทางระบบประสาท และการแบงตามสวน

ของรางกายทผดปกต ดงน

1. Spastic (pyramidal) cerebral palsy

พบบอยทสด รอยละ 75 ของเดกสมองพการทงหมด มอาการเกรงกระตกเดน และมอาการแสดง

ของ upper motor neuron ไดแก hyperreflexia, clonus, extensor Babinski response, persistent

primitive reflexes สามารถแบงยอยตามสวนของรางกายทผดปกต ไดดงน

- Diplegia ขา 2 ขาง มความผดปกตมากกวาแขน ดงรปท 1

- Quadriplegia แขนขาและลาตวทงหมดมความผดปกต ดงรปท 2

- Hemiplegia มลาตวและแขนขาผดปกตครงซก โดยแขนผดปกตมากกวาขา ดงรปท 3

- Triplegia ขา 2 ขางและแขน 1 ขางเกรง สวนแขนขางดอาจม coordination ผดปกตเลกนอย

2. Dyskinetic (extrapyramidal) cerebral palsy

เกดจากพยาธสภาพท basal ganglion ทาใหมการเคลอนไหวทผดปกต โดยเรมเหนชดในชวง

อาย 1- 3 ป แรก พบวาสวนแขนผดปกตบอยกวาสวนขา อาการจะเดนชดขนเมอตงใจทากจกรรม หรอ

มอารมณ ความเครยด แตเมอหลบ muscle tone จะลดลงเปนปกตและไมมการเคลอนไหวทผดปกต

แบงกลมยอยได ดงน

- Athetosis มกผดปกตทสวนปลายแขนหรอขา การเคลอนไหวมลกษณะบดหมน ชา ๆ

- Chorea มกเกดบรเวณศรษะ คอ และแขนขา มการเคลอนไหวแบบกระตก เรวๆ ไมสมาเสมอ

- Choreoathetoid ลกษณะเปนแบบผสมระหวาง athetosis และ chorea โดยลกษณะเดนเปน

athetoid

- Dystonia มลกษณะการเคลอนไหวแบบชา ๆ เปนจงหวะ มทาทางผดปกตรวมดวย ดงรปท 4

- Ataxia มลกษณะการเคลอนไหวทางานประสานกน (coordination) ผดปกต เดนแบบ

wide-based gait มปญหา nystagmus และ dysmetria รวมดวย

3. Mixed types

เปนลกษณะผสมระหวาง spastic และ dyskinetic เชน spastic-athetoid เปนตน

36

รปท 1 เดกสมองพการแบบ diplegia รปท 2 เดกสมองพการแบบ quadriplegia

รปท 3 เดกสมองพการแบบ hemiplegia รปท 4 เดกสมองพการแบบ dystonia

ทมา: Alexander MA, Matthews DJ editors. Pediatric rehabilitation: principle and practice

4th ed. New York: Demos Medical Publishing; 2010. p. 167.

37

ความผดปกตอนๆ ทอาจพบรวมดวย (Associated problem)

- การรบความรสกผดปกต พบบอยในกลม hemiplegia เชน stereognosis deficit, two-point

discrimination deficit และ joint position deficit

- การมองเหนผดปกต ทพบบอย ไดแก ตาเหลเขาใน (convergence strabismus) และ homonemous

hemianopsia ในกลม hemiplegia

- ความผดปกตของการไดยน มกเกดจากการตดเชอทางระบบประสาทตงแตแรกเกด เชน TORCH

infections, bacterial meningitis การไดรบ ototoxic drugs

- ระดบสตปญญาผดปกต โดยพบภาวะ mental retardation ในกลม quadriplegia เปนสวนใหญ และ

รอยละ 28 ในกลม hemiplegia

- อารมณและพฤตกรรมผดปกต

- อาการชก พบในกลมทมความผดปกตรนแรงและมภาวะปญญาออนรวมดวย

- การควบคมกลามเนอชองปากผดปกต (oromotor dysfunction) ทาใหมความลาบากในการดดนม

การกลน เสยงตอการสาลก มการพดไมชด (dysarthria) นาลายไหล (drooling)

- การเจรญเตบโตผดปกต เชน ขาสนยาวไมเทากน (leg length discrepancy) กระดกสนหลงคดจาก

กลามเนอทางานไมสมดลกน ขอตดผดรป

การแบงระดบของเดกสมองพการตามความสามารถดานการเคลอนไหว (Gross Motor Function

Classification System- GMFCS)

ใชในการแบงระดบความรนแรงของภาวะสมองพการตามระดบความสามารถ ใชตงแตอาย 1 ขวบครง

ไปจนถงอาย 12 ป โดยแบงออกเปน 4 ชวงอาย มประโยชนชวยในการวางแผนฟนฟผ ปวย ดงตารางท 2

38

ตารางท 2 The Gross Motor Classification System for Children ชวงอาย 6-12 ป

ระดบ 1

เดนไดโดยไมตองมเครองชวยเดน สามารถเดนขน

บนไดไดโดยไมตองใชมอจบราวบนได

ระดบ 2

เดนไดโดยไมตองมเครองชวยเดน แตตองใชมอจบราว

บนไดเวลาเดนขนบนได มขอจากดในการเดนนอกบาน

และในชมชน

ระดบ 3

เดนไดโดยตองมเครองชวยเดน เมอเดนทางไกลตองใช

wheelchair โดยสามารถเขน wheelchair เองได

ระดบ 4

เดนไดเฉพาะระยะทางสน ๆ ในบานโดยใชเครองชวย

เดนขนาดใหญ และตองใช motorized wheelchair

หรอ มคนเขน wheelchair ใหขณะออกนอกบาน

ระดบ 5

ความสามารถในการเคลอนทจากดแมวาจะใช

อปกรณชวย

ทมา: Alexander MA, Matthews DJ editors. Pediatric rehabilitation: principle and practice 4th ed. New

York: Demos Medical Publishing; 2010. p. 168.

39

การวนจฉยภาวะสมองพการ

ทาไดโดยการซกประวต ตรวจรางกายสงเกตการเคลอนไหวทผดปกต และตดตามพฒนาการในกลม

เดกทมความเสยงสง การวนจฉยภาวะสมองพการทาไดยากในเดกเลกอายนอยกวา 6 เดอน สวนมากจะทาได

ชวงอาย 1-2 ป ไปแลวเพราะเรมเหนความผดปกตชดเจน สวนกลม hemiplegia ทออนแรงไมมาก หรอ

dystonia อาจวนจฉยไดหลงจากนนเมอเรมมการใชทกษะของมอทสงขน

การซกประวต ควรซกประวตตางๆ ดงน

- ประวตตงครรภจนถงหลงคลอด เพอชวยใหเขาใจถงสาเหตของสมองพการ

- โรคประจาตวของผ ปวย ความผดปกตอนๆ ของรางกาย เชน การมองเหน การไดยน

- ประวตครอบครว เชน โรคทางพนธกรรม

- พฒนาการดานตาง ๆ 4 ดาน ไดแก

1. Gross motor การเคลอนไหวของแขนขา

2. Fine motor adaptive การใชมอหยบวตถ

3. Personal/Social พฤตกรรม การแสดงออก

4. Speech and language การพดสอสาร

ถาเดกมพฒนาการชากวาชวงอายทควร เชน ไมสามารถหยบของไดทอาย 3-4 เดอน นงทรง

ตวเองไมไดทอาย 6-7 เดอน อาย 12-14 เดอนแลวยงไมกาวเดน หรอมพฒนาการทเรวเกนไป เชน

มมอขางถนดกอน 1 ป ควรนกถงภาวะสมองพการดวย ดงตารางท 3

ตารางท 3 พฒนาการของเดกปกต

อาย พฒนาการ

1 เดอน ชนคอได

2 เดอน มองตามการเคลอนไหว

3 เดอน มองตามเสยง

4 เดอน จบวตถทยนใหได

7 เดอน ลกนงได ยายของเลนสลบมอ

10 เดอน เกาะยน หยบของชนเลก

12 เดอน เรมกาวเดน เรมพดคาแรก

15 เดอน ตอบลอกไมได

40

18 เดอน พดคาเดยวไดหลายคา จาขนตอนกจกรรมททาประจาได

24 เดอน พดได 2-3 คา

36 เดอน ถบจกรยาน 3 ลอได

48 เดอน เรมเลนกบคนอน

การตรวจรางกาย มกพบอาการแสดงทผดปกต ดงน

- มกลามเนอเกรงผดปกต (spasticity) แตในชวง 6 เดอนถง 1 ปแรกอาจมกลามเนอออนปวกเปยก

(hypotonia) กอนได แลวมกลามเนอเกรงตามมา

- การกลน ดดนมลาบาก มนาลายไหล จาก pseudobulbar palsy

- ตาเหล (strabismus) การไดยนผดปกต (abnormal hearing)

- ตรวจพบ primitive reflex ในชวงอายท reflex ควรหายไปแลว (persistent primitive reflex) เชน

asymmetrical tonic neck reflex ยงคงอยแทนทจะหายไปตงแตอาย 6 เดอน เปนตน

- มพฒนาการของ postural reaction ลาชา เชน ไมพบ parachute reaction และ foot placement

reaction ทอาย 1 ป

Levine ไดเสนอแนวทางการวนจฉยเดกสมองพการสาหรบเดกอาย 1 ปขนไป จากการสงเกตความผดปกต

ดานการเคลอนไหว สรปเปนตวยอ “POSTER” ดงน

- P- Posturing and abnormal movement patterns

- O- Oral motor problems

- S- Strabismus

- T- Tone of muscles, increased or decreased

- E- Evolution of response, persistent primitive reflexes/ failure to develop postural reactions

- R- Reflexes, deep tendon reflex increase, plantar reflexes up-going

โดยถามความผดปกตตงแต 4 ขอขนไป นาจะมสมองพการ

การพยากรณความสามารถในการเดน (Prognosis for ambulation)

เดกสมองพการมโอกาสเดนไดนอย (poor prognosis for ambulation) ถาหาก

- อาย 2 ปแลว primitive reflex ยงคงอย หรอ ตรวจไมพบ postural reaction

- อาย 4 ป ยงไมสามารถเดนได

41

- ม severe intellectual impairment

เดกสมองพการมโอกาสเดนไดสง (good prognosis for ambulation) ถาหาก

- อาย 2 ป แลวสามารถนงได

- spastic hemiparesis เกอบทงหมดสามารถเดนได

- รอยละ 85 ของ spastic diplegia สามารถเดนได

แนวทางการบาบดรกษาทางเวชศาสตรฟนฟ

เดกสมองพการมกมปญหาของรางกายหลายระบบรวมกน ดงนนการรกษาฟนฟตองอาศยการดแล

เปนทมโดยแพทยและผ เชยวชาญหลายสาขา (interdisciplinary team) ไดแก แพทยเวชศาสตรฟนฟ กมาร

แพทย ศลแพทยออรโธปดก ศลแพทยระบบประสาท พยาบาล นกกายภาพบาบด นกกจกรรมบาบด นกอรรถ

บาบด นกกายอปกรณ นกสงคมสงเคราะห นกโภชนาการ เปนตน เพอวางเปาหมายแนวทางการดแลรกษาทง

ระยะสนและระยะยาว โดยมเปาหมายเพอปองกนหรอลดภาวะแทรกซอน และกระตนพฒนาการใหเดกพการ

ทางสมองมความสามารถและศกยภาพใหไดสงสด สามารถดารงชวตไดทดเทยมกบคนอน ๆ ในสงคม ดงน

1. กายภาพบาบด

- การจดทานอนและทาอมใหถกวธ เพอลดอาการเกรง เชน เดกทเกรงขาไขวกน ควรจดทานอนกางขา

แยกจากกน

- ยดกลามเนอเพอลดการเกรงและปองกนขอตดผดรป

- กระตนกลามเนอทพอควบคมไดใหมการใชงาน เพอปองกนการฝอลบ

- การจดทาและการออกกาลงกายนตองอาศยความรวมมอของผปกครอง จงตองสอนผปกครองใหทา

ไดดวย

- การใชเทคโนโลยใหมในการฝก เชน หนยนตฝกเดน (robotic-assisted training) ฝกเดนโดยใช

partial body weight support treadmill training (PBWSTT)

- การใช hydrotherapy, hippotherapy

2. กจกรรมบาบด

- โดยการใชกจกรรมเพอกระตนพฒนาการตามชวงอายของเดก โดยเปนลกษณะของสนทนาการ หรอ

สงทประยกตเขากบกจวตรประจาวน

- การฝกมอและแขนโดยใชเทคนค constraint-induced movement therapy (CIMT) ในกลม

hemiplegia โดยบงคบใหใชมอขางออนแรงอยางนอย 3 ชวโมงตอวน

- การใชเทคโนโลยใหมชวยในการฝก เชน เกมส Wii หนยนตฝกมอ เปนตน

42

3. กายอปกรณเสรม (Orthoses)

- ควรพจารณาใสกายอปกรณเสรมเพอปองกนขอผดรป เชน

- การใส bilateral KAFO ชวยยดกลามเนอ hip flexors และ knee flexors ปองกนขอเขา

และขอสะโพกตดในทางอและชวยใหการเดนดขน

- การใส resting hand splint เพอชวยยดกลามเนอมอและขอมอ

4. อปกรณพยงเดน (Mobility aids)

- การใช standing table หรอ prone standing board เพอชวยใหเดกยนทากจวตรประจาวนหรอเลน

ไดและชวยยดกลามเนอ

- การใช wheeled-walker เพอชวยเดน

5. ยาลดเกรง (Medical management)

- ยารบประทานเพอลดเกรงและควบคมการเคลอนไหวทผดปกต เชน baclofen diazepam

- ยาฉดเพอลดอาการเกรงเฉพาะท เชน phenol และ botulinum toxin

6. การผาตด (Orthopedic surgery)

- Soft tissue procedure เชน การทา tenotomy และ/หรอ muscle lengthening ในเดก spastic

diplegia เพอแกไขขอตด ชวยใหการเดนดขน และปองกนไมใหเกดภาวะผดรป

- Bony procedure เชน การผาตดแกไขภาวะกระดกสนหลงคด (scoliosis)

โดยสรป การดแลรกษาเดกพการทางสมองตองมการวางแผนและกาหนดเปาหมายสาหรบเดกเฉพาะ

เปนราย ๆ ไป และควรมการประเมนซาและปรบเปลยนไปตามชวงอาย พฒนาการและความสามารถทเพมขน

ของเดก และเมอเขาสวยเรยนเดกควรมการประสานงานระหวางทมผ รกษากบทางโรงเรยน เพอใหคาแนะนา

กจกรรมทเหมาะสม และการปรบสงแวดลอมใหเหมาะสมกบเดก เชน โตะทมความสงพอเหมาะเพอปองกน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน หลงงอและเพอลดอาการเกรง เปนตน นอกจากนน ทมรกษาฟนฟควรให

ความรและคาแนะนาเกยวกบภาวะสมองพการและการฟนฟแกผปกครองอยางเพยงพอ เพราะความรวมมอ

เอาใจใสของผปกครองและผดแลมความสาคญอยางมากทจะทาใหการฟนฟสาเรจได

43

โปลโอ (Poliomyelitis and Postpolio syndrome)

โรคโปลโอเกดจากการตดเชอไวรส พบไดทกกลมอาย ในชวงปลายป ค.ศ. 1940 ถงตนป ค.ศ. 1950

เปนชวงทมการระบาดของโรคนมาก เฉพาะในสหรฐอเมรกามจานวนผตดเชอถง 35,000 คนตอป หลงจากนน

ในป ค.ศ. 1955 ไดมการพฒนาวคซนปองกนโปลโอสาเรจ จงไดมการกาจดโรคโปลโอนไปจนหมดจาก

สหรฐอเมรกา และมากกวารอยละ 99 ทวโลก องคการอนามยโลกไดตงเปาหมายทจะกวาดลางโรคโปลโอให

หมดในป ค.ศ. 2000 แตจนถงขณะนองคการอนามยโลกกไมสามารถบรรลเปาหมายดงกลาว สาหรบประเทศ

ไทยมการรณรงคใหวคซนโปลโออยางตอเนอง

สาเหตและการตดตอ

เกดจากการตดเชอ poliovirus ซงเปน RNA virus อยในกลม piconavirus แบงออกเปน 3 subtypes

โดยรอยละ 85 ของผ ปวยทมอาการออนแรงมสาเหตจาก type I ตดตอผานการสมผสกบ droplet ทางการกน

(oropharyngeal route) และการสมผสกบอจจาระ (feco-oral route) มระยะฟกตว (incubation period)

ประมาณ 3 – 30 วน ขนกบรปแบบการไดรบเชอ เชน การสมผสเชอทางการกน หรอผลขางเคยงของวคซนชนด

หยอดซงเปนเชอเปนททาใหออนฤทธลง เปนตน โดยสวนมากผ ปวยจะเรมมอาการในชวง 1 – 2 สปดาห หลง

ตดเชอ

พยาธกาเนด

หลงจากไดรบเชอโปลโอจะมการแบงตวในลาคอ และระบบทางเดนอาหาร โดยชวงสปดาหแรก

กอนทผ ปวยจะมอาการสามารถตรวจพบเชอในเสมหะและอจจาระ และเชอยงคงอยในอจจาระหลายสปดาห

จากนนเชอโปลโอจะกระจายไปตามเนอเยอนาเหลองและกระแสเลอด รอยละ 1 อาจมการตดเชอผานเขาส

ระบบประสาทสวนกลาง บรเวณกานสมอง และไขสนหลง ทาใหมการอกเสบของไขสนหลง เกดอาการออนแรง

ปวกเปยก (flaccid paralysis) ทเปนลกษณะเฉพาะของ poliomyelitis ขน

ลกษณะทางคลนกตามการดาเนนโรค

อาการแสดงและความรนแรงของโรคคอนขางหลายหลาย

- รอยละ 95 ของผไดรบเชอไมแสดงอาการ (asymptomatic) แตยงตดตอไดทางอจจาระและ droplet

- รอยละ 4 – 8 มอาการเลกนอยและแยกไมไดกบการตดเชอไวรสอนๆ เชน มไขเจบคอ คลนไสอาเจยน

ปวดทอง หรอลกษณะคลายตดเชอไขหวดใหญ และตรวจไมพบความผดปกตของระบบประสาท

44

- รอยละ 1-2 อาจมอาการของการตดเชอเยอหมสมองตามมาได

- นอยกวารอยละ 1 พบอาการออนแรงตามหลงอาการนา (prodromal sign) เชน มการลดลงของ

superficial reflex ปวดกลามเนอหลงและขา นามากอน 1-10 วน หลงจากนนมอาการออนแรง

ตามมาใน 2-3 วน และคงทเปนสปดาห หลงจากนนกาลงกลามเนอฟนตวอยางชา ๆ จนปกตหรอ

เกอบปกต แตถาหากอาการออนแรงยงคงอยเปนเวลา 1 ป อาการออนแรงมกจะเปนถาวร

- กลมผ ปวยทมอาการออนแรง รอยละ 79 เปนทบรเวณไขสนหลง รอยละ 19 เปนบรเวณไขสนหลง

และกานสมอง สวนรอยละ 2 เปนบรเวณกานสมองอยางเดยว

ลกษณะทางคลนกของอมพาตจากโปลโอ paralytic poliomyelitis

มกลามเนอลบ ออนแรงแบบไมสมดลกน (asymmetrical weakness) สวนมากเปนบรเวณขามากกวา

แขน ลาตวและกานสมอง ดงรปท 5 การออนแรงเปนแบบปวกเปยก (flaccid tone) เนองจากเปน lower motor

neuron lesion ตอมากลามเนอจะเรมมการหดสนลด ทาใหเจรญเตบโตของแขนขาขางนนสนกวาขางปกต เมอ

เปนระยะเวลานาน ๆ ทาใหเกดขอยดตดผดรป กระดกสนหลงคด โดยสะโพกมกตดในทา flexion และ

abduction เขาตดทา flexion ขอเทาตดในทา equinus สวนการรบความรสกและสตปญญาปกต ผ ปวยอาจอย

ในระยะนเปนเวลานานหลายสบปได เรยกระยะนวา residual polio

รปท 5 ตาแหนงกลามเนอออนแรงทพบบอยในโรคโปลโอ

ทมา: Huckstep RL. Poliomyelitis: a guide for developing

countries, including appliances and rehabilitation for

the disabled. Hong Kong: The English Langlish Book

Society; 1979. p. 23.

45

Postpolio syndrome

Postpolio syndrome เปนภาวะทเกดขนหลงจากผ ปวยโปลโอผานระยะ residual polio แลวหลายป

โดยอาการทพบบอย ไดแก กลามเนอออนแรงขนมาใหม ออนลางาย กลามเนอลบเลกลง ปวดขอจากความ

เสอม และกระดกผดรป เชน scoliosis

เกณฑการวนจฉย Postpolio syndrome ประกอบดวย

1. มประวตอมพาตจากโปลโอ รวมกบหลกฐานการตายของ motor neuron จากการตรวจไฟฟาวนจฉย

2. มระยะเวลาทกลามเนอออนแรงมการฟนตวและอาการคงทอยางนอย 15 ป

3. มการออนแรงขนมาใหมอยางชา ๆ และคงท (progressive and persistent new muscle weakness) หรอ

มความคงทนของกลามเนอลดลง (decreased endurance) รวมกบมหรอไมม กลามเนอลบลง ปวดกลามเนอ

และขอ ออนลางาย (fatigue) กได

4. อาการเหลานคงทอยอยางนอย 1 ปขนไป

5. ตองไมมสาเหตอนๆ ทางระบบประสาท กระดกและขอ ททาใหเกดอาการออนแรงรวมดวย

โดยสาเหตของ postpolio syndrome ยงไมทราบแนชด แตเชอวามกลไกจากการเสอมของ

เสนประสาทสวนปลายทแตกมาเลยงกลามเนอทลบไป (degeneration of terminal axon sprouting) ซงเปน

ผลจากการใชงาน motor neuron ทเหลออยอยางหนกตดตอกนเปนเวลานาน

แนวทางการบาบดรกษาทางเวชศาสตรฟนฟสาหรบ paralytic poliomyelitis

การฟนฟผ ปวย paralytic poliomyelitis ตองอาศยการทางานรวมกนเปนทมเชนเดยวกน โดยตองให

การดแลจาเพาะแกเดกแตละราย เนองจากตาแหนงและความรนแรงของอาการออนแรงอาจแตกตางกนไป ดง

รปท 6 ดงน

1. กายภาพบาบดและกจกรรมบาบด

- ขณะทยงมไขจะเนนการจดทาลาตว แขน สะโพกและขา ใหอยในแนวตรง

- เรมบรหารขอทนทเมอไขลด เพอปองกนขอตด

- ออกกาลงกายเพอเพมกาลงกลามเนอ

- การฝกกจกรรมในรปแบบการละเลนเพอใหเดกเกดความเพลดเพลนสนกสนาน ใหความรวมมอ

- การออกกาลงกายเพอใหมการขยบแขนขาใหไดมากทสด เชน วายนา

- กรณทเดกมกลามเนอลาตวออนแรง ควรจดทานงใหหลงตรงและม support

2. กายอปกรณเสรม (Orthoses)

- ใช orthosis เชน long leg braces เพอปองกน contractures และชวยในการเดน

46

3. อปกรณพยงเดน (Mobility aids)

- ใช gait aid เชน crutches เพอฝกยนและฝกเดน

- ใช wheel board หรอ wheelchair ในการเคลอนท

4. การผาตด (Orthopedic surgery)

- การทา tenotomy และ/หรอ muscle lengthening เพอแกไขขอตด ปองกนไมใหเกดภาวะผดรป

- การผาตดแกไขภาวะกระดกสนหลงคด (scoliosis)

รปท 6 ผ ปวยโปลโอกอนและภายหลงจากฟนฟสภาพ

ทมา: Huckstep RL. Poliomyelitis: a guide for developing countries, including appliances and

rehabilitation for the disabled. Hong Kong: The English Langlish Book Society; 1979. p. 181.

47

โรคทางระบบประสาทและกลามเนออน ๆ ทพบบอย

ในทนจะขอกลาวถงเฉพาะ Duchenne muscular dystrophy, Spinal muscular atrophy, และ

Spina bifida เนองจากเปนโรคทพบไดบอย มความรนแรงและกอใหเกดความพการในเดก

1. Duchenne muscular dystrophy

เปนโรคถายทอดทางพนธกรรมชนด X-linked recessive เกดจาก mutation ท Xp21 gene loci เปน

ผลใหขาดโปรตน dystrophin ทเปนสวนประกอบสาคญของกลามเนอ ทาใหกลามเนอออนแรง

อบตการณ

พบบอยในผชาย 1:3,500 ผหญงสวนใหญจะเปนแคพาหะ และรอยละ 46 มประวตคนในครอบครว

เปนมากอน

อาการและอาการแสดง

มกเรมมอาการชวงอาย 3-6 ป สวนใหญเดกมประวตหกลมบอย ๆ เดนขนบนไดลาบาก ลกขนจากพน

ลาบากโดยตองใชมอยนพนกมโคงตวมาขางหนา จากนนใชมอยนเขาแลวลกยนขน (Gower’s sign) ดงรปท 7

ตรวจรางกายเรมแรกมอาการออนแรงกลามเนอสะโพกและขา (proximal muscle weakness) และตอมา

บรเวณกลามเนอแขน และคอ ตามลาดบ เมอเปนมานานจะมกลามเนอตนขาฝอลบเลก พบ pseudo

hypertrophy ของกลามเนอนองจากไขมนทแทรกอยระหวางใยกลามเนอ การเดนจะเขยงปลายเทา (tip toe

gait) รวมกบมหลงแอน ทองแอนไปดานหนา ไหลและตนแขนยนไปดานหลงขณะเดน เดนสายสะโพกคลาย

เปด ระยะทายของโรค ผ ปวยจะมกลามเนอหวใจผดปกต การหายใจลาบาก อาจเกดภาวะแทรกซอน เชน ปอด

อกเสบ หวใจวาย เปนสาเหตเสยชวต สวนใหญมอายเฉลย 20 ป

48

รปท 7 ลกษณะการลกยนของผ ปวย Duchenne muscular dystrophy (Gower’s sign)

ทมา: Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd edition.

Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

การรกษา

1. ยารกษา Prednisolone, Dystrophin replacement

2. การสงเสรมพฒนาการใหเหมาะสมตามวย เพอใหเดกชวยเหลอตนเองเทาทจะทาได

3. ฟนฟสมรรถภาพทางกาย โดยการปองกนภาวะแทรกซอน เชน ขอยดตด ออกกาลงกายเพอเพม

ความแขงแรงกลามเนอ ฝกการเดน ฝกการหายใจ การใชกายอปกรณเสรม (orthosis) และเครองชวย

เดน (gait aid) ทเหมาะสม การเลอกวลแชรใหเหมาะสมกบผ ปวย

4. การผาตด เพอแกไขภาวะขอเทา ขอเขาตด เชน percutaneous tenotomy achilles tendon

5. ใหคาแนะนาทางดานจตใจแกเดกและผปกครอง

พยากรณโรค (Prognosis)

กลามเนอออนแรงจะเปนมากขนเรอยๆ จากลางขนบน อาการผ ปวยแบงเปน 2 ชวง

1. ชวงอายทเดนได (Ambulatory phase) 0-10 ป

- อาย 0-7 ป: มกใชชวตปกต

- อาย 7-10 ป: เรมมการเดน เคลอนไหวรางกายลดลง

2. ชวงอายทตองใชวลแชร (Wheelchair phase) 10-20 ป

- อาย 18 – 25 ป ผ ปวยมนาหนกตวมากขนและอาการออนแรงมากขนจนเดนไมได ตองใช

วลแชรในการเคลอนท

49

- ผ ปวยมกเสยชวตจากภาวะแทรกซอน เชน ภาวะหวใจลมเหลว หรอการหายใจลมเหลว

(cardiac/respiratory failure)

2. Spinal muscular atrophy (SMA)

เปนโรคทางพนธกรรม มลกษณะเดนคอกลามเนอออนแรงและลบ มสาเหตจากเซลลประสาทในไขสน

หลงและกานสมองเสอม (motor neuron disorder) แบงออกเปน 3 ชนดตามชวงอายทเรมมอาการและชวง

อายทเสยชวต

อบตการณ

พบคอนขางนอย 1:6000 เดกเกดมชพ โดยพบชนดท 1 บอยทสด คอเปนตงแตแรกเกด มอาการออน

แรงแบบรนแรง มกมอายไมเกน 2 ป

2.1 Spinal Muscluar Atrophy Type I (Werdnig-Hoffman Disease)

อาการออนแรงเรมตงแตแรกเกดจนถงชวงอาย 6 เดอนแรก โดยเปนแบบออนปวกเปยกทงตว

(generalized hypotonia) โดยสวนขาออนแรงมากกวาแขน ผ ปวยมกอยในทา frog-leg ตรวจรางกายพบ

tongue fasciculation และ hyporeflexia มกลามเนอระหวางซโครงและกลามเนอหนาทองออนแรงรวมดวย

โดยทกลามเนอกระบงลมปกต ทาใหมการหายใจแบบ paradoxical breathing ผ ปวยมกมปญหาเกยวกบการ

ไอ และสาลก ทาใหเสยงตอการเกดภาวะปอดตดเชอ มกเสยชวตกอนอาย 2 ป

2.2 Spinal Muscular Atrophy Type II

มอาการออนแรงทงตวเชนเดยวกบ SMA type I เรมมอาการกอนอาย 18 เดอนโดยอาการเปนแบบ

คอยเปนคอยไป ผ ปวยมกมาดวยพฒนาการชากวาปกต ตรวจรางกายพบ กลามเนอสวนตนออนแรงมากกวา

สวนปลาย โดยขาออนแรงมากกวาแขน การรบความรสกเปนปกต ม fasciculation ตามลาตวและลน

hyporeflexia สามารถนงทรงตวได แตไมสามารถยนเดนได สวนใหญมชวตอยถงชวงอาย 30 ป

2.3 Spinal Muscular Atrophy Type III (Kugelberg-Welander syndrome)

อาการออนแรงมกเรมตงแตอาย 18 เดอนขนไปจนถงชวงวยรนตอนปลาย เดกมกมพฒนาการชากวา

ปกต ตรวจรางกายพบกลามเนอออนแรงสวนตนมากกวาสวนปลาย ผ ปวยมกยนแอนตวจากกลามเนอเหยยด

สะโพกออนแรง และเดนแบบ waddling เวลาลกขนยนอาจพบ Gower’s sign เชนเดยวกบ Duchenne

50

dystrophy ได เดนขนบนไดลาบากจากกลามเนองอสะโพกออนแรง มกมกลามเนอลบ พบ fasciculation

บรเวณลาตวแขนขา ม hyporeflexia

ตารางท 4 International SMA Consortium Classification of Autosomal Recessive, Predominantly

Proximal Spinal Muscular Atrophy

ชนด ระยะเรมมอาการ พฒนาการ ชวงเวลามชวต

I ตงแตเกดจนถง 6 เดอน นงไดแตตองพยง นอยกวา 2 ป

II ตงแตเกดจนถง

18 เดอน

นงทรงตวไดด

ยนหรอเดนตองใชอปกรณพยงตว

มากกวา 2 ป สวนมาก

มชวตอยถงวยผใหญ

III ตงแต 18 เดอน ขนไป ยนหรอเดนไดโดยไมตองใชอปกรณพยงตว มชวตอยถงวยผใหญ

การรกษา

- ไมมการรกษาทจาเพาะสาหรบ SMA

- SMA ชนด 1 เสยงตอการเกดปอดตดเชอ ดงนนการรกษาจงเปนการคงสภาพการทางานของปอด การ

จดทาและขยบขอเพอปองกนขอยดตด

- SMA ชนด 2, 3 เนนเรองการทากายภาพบาบดเพอเพมกาลงกลามเนอและฝกการเคลอนไหว ออก

กาลงกายแบบแอโรบก

3. Spina Bifida

Spina Bifida เปนความผดปกตทางระบบประสาทแตกาเนด เกดจากความผดปกตของพฒนาการของ

แนวสนหลง (neural tube defect) ในชวงอายครรภ 24-28 วน พบบอยในกลมทารกทมความผดปกตทาง

พนธกรรมอน ๆ รวมดวย เชน trisomy มารดาไดรบยากนชก phenobarbital phenytoin ในชวง 3 เดอนแรก

ของการตงครรภ สามารถแบงตามความรนแรงออกเปน 3 ประเภท ดงรปท 8 ดงน

3.1 Spina bifida occulta

เกดจาก posterior vertebral arches ไมเชอมกน มความรนแรงนอยทสด มกเกดบรเวณ S1 รองลงมา

คอ S2 มผวหนงปกคลม

51

3.2 Meningocele

เกดจากความผดปกตของกระดกสนหลงและมถงเยอหมไขสนหลงยนออกมา ภายในถงประกอบดวย

นาไขสนหลงอยางเดยว โดยยงมผวหนงปกคลม

3.3 Myelomeningocele

เกดจากความผดปกตของกระดกสนหลงและมถงเยอหมไขสนหลงยนออกมา ภายในถงประกอบดวย

นาไขสนหลง ไขสนหลง เสนประสาท มกเปนถงนาทปราศจากผวหนงปกคลม เปนแบบทพบบอยทสดและทา

ใหเกดอาการออนแรง มกเกดบรเวณ lumbar spine

รปท 8 Spina bifida (จากซายไปขวา): spina bifida occulta, meningocele, myelomeningocele

ทมา: Lyn DW., Jay MW, Thoas P. Oxford American handbook of physical medicine & rehabilitation.

Oxford: Oxford University Press; 2010. p. 361.

สาเหต

เชอวาเกดจากหลายสาเหต ไดแก สงแวดลอม พนธกรรม เชอชาต ลกษณะการรบประทานอาหาร

สถานะทางเศรษฐกจและสงคม โดยพบวาการขาดกรดโฟลกเปนสาเหตสาคญของการเกด spinal bifida

ดงนนปจจบน American Academy of Pediatrics (AAC) แนะนาใหหญงวยเจรญพนธและเตรยมพรอม

ตงครรภควรรบประทานกรดโฟลกวนละ 400 mcg เพอปองกนการเกด spinal bifida

อาการและอาการแสดง

แรกเกดพบถงนาบรเวณหลง โดยมผวหนงปกคลมหรอไมมกได รายทมอาการเลกนอย อาจพบแคกลม

ขน หรอรอยบมบรเวณกระดกสนหลงทผดปกต การตรวจทางระบบประสาท พบอาการออนแรงใตตอระดบของ

ไขสนหลงทมพยาธสภาพ การรบความรสกผดปกตและการควบคมการทางานของระบบขบถายปสสาวะ-

อจจาระผดปกต ความรนแรงขนกบตาแหนงของพยาธสภาพโดยสามารถเกดขนทกระดกสนหลงไดทกระดบ

52

การรกษา

การรกษาฟนฟตองอาศยการดแลเปนทมโดยแพทยและผ เชยวชาญหลายสาขา (interdisciplinary

team) ไดแก

- ศลยแพทยทาหนาทในการผาตดปดพยาธสภาพทหลงและการดแลภาวะอน ๆ ทพบรวม เชน

hydrocephalus

- พยาบาลดแลการขบถายปสสาวะใหเหมาะสม เชน การสวนปสสาวะทถกตองเพอปองกนการตดเชอ

ทางเดนปสสาวะและภาวะไตวายซงเปนสาเหตสาคญของการตาย และดแลเรองการขบถายอจจาระ

ไมใหเลดราด

- แพทยเวชศาสตรฟนฟทาหนาทประเมนผ ปวยรวมกบทม รกษาปองกนภาวะแทรกซอน เลอกกาย

อปกรณเสรมทเหมาะสม

- นกกจกรรมบาบด ทาหนาทกระตนพฒนาการ ฝกการทากจวตรประจาวน

- นกกายภาพบาบด ทาหนาทฝกออกกาลงกายเพอปองกนขอยดตด เพมความแขงแรง ฝกการทรงตว

และการเดนโดยใชกายอปกรณเสรม หรอการเคลอนทโดยใชวลแชร

ภาวะแทรกซอน

ในระยะทายผ ปวยอาจมภาวะ tethered cord syndrome จากเนอเยอทยดตดกบตาแหนงทผดปกต

ดงรงไขสนหลงเมอเดกโตขนทาใหมการเปลยนแปลงทางระบบประสาท และภาวะแทรกซอนของระบบกระดก

กลามเนอ เชน กระดกหลงคด (scoliosis) กระดกสะโพกหลด (hip dislocation) club foot เกดแผลกดทบจาก

การเสยการรบความรสก และภาวะแพ latex จากการใชสายสวนปสสาวะเปนเวลานาน ตามมาได

53

บรรณานกรม

1. มาธว สนทรศารทล. การฟนฟเดกสมองพการ. ใน: จกรกรช กลาผจญ, บรรณาธการ. เวชศาสตรฟนฟ

สาหรบเวชปฏบตทวไป, ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

เชยงใหม: สทนการพมพ; 2549. หนา 172-76.

2. Matthews DJ, Wilson P. Cerebral palsy. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric

rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1999. p. 193-217.

3. Molnar GE, Murphy KP. Spina bifida. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric

rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1999. p. 219-44.

4. McDonald CM. Neuromuscular disease. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric

rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1999. p. 289-330.

5. McMahon M, Pruitt D, Adams JV. Cerebral palsy. In Alexander MA, Matthews DJ editors.

Pediatric rehabilitation: principles and practice 4th ed. New York: Demos Medical

Publishing; 2010. p. 167.

6. Oleszek J, Davidson L. Cerebral palsy. In: Braddom RL, Chan L, Harrast MA, Kowalske KJ,

Matthews DJ, Ragnarsson KT, et al editors. Physical medicine and rehabilitation. 4th ed.

Philadelphia: Saunders; 2011. p. 1253-73.

7. Huckstep RL. Poliomyelitis: a guide for developing countries, including appliances and

rehabilitation for the disabled. Hong Kong: The English Langlish Book Society; 1979

8. Salter, R. Textbook of disorders and Injuries of the musculoskeletal system, 3rd edition.

Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

9. Lyn DW., Jay MW, Thoas P. Oxford American handbook of physical medicine &

rehabilitation. Oxford: Oxford University Press; 2010. p. 360-62.

54