REHABILITACJA PACJENTA PO ZABIEGU OPERACYJNYM...
Transcript of REHABILITACJA PACJENTA PO ZABIEGU OPERACYJNYM...
TEMAT MIESIĄCA
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA4
REHABILITACJA PACJENTA
PO ZABIEGU OPERACYJNYM
KOREKCJI PRZODOSTOPIA
I DEFORMACJI PALUCHA
KOŚLAWEGO
Fot.
Dre
amst
ime.
com
TEMAT MIESIĄCA
5październik 2012
Paluch koślawy określany jest jako
zniekształcenie I stawu śródstop-
no-paliczkowego, które charaktery-
zuje się bocznym odchyleniem paliczka
bliższego [2]. Do czynników predysponu-
jących zalicza się m.in. stopę płasko-kośla-
wą, słabszą budowę mięśniowo-więzadło-
wą stopy kobiecej, pierwotną szpotawość
I kości śródstopia i okrągły kształt jej głowy,
a także osłabienie układu statycznego sto-
py, pogłębiane dodatkowo przez czynniki
zewnętrzne, takie jak nie'zjologiczne obu-
wie oraz obciążenia związane z macierzyń-
stwem u kobiet [4, 5].
BIOMECHANIKA STOPY
– TRZY PUNKTY PODPARCIA
W PRAKTYCE KLINICZNEJ
Sklepienia podłużne oraz poprzeczne
stopy tworzą trzy punkty podparcia. Nale-
żą do nich: głowa I kości śródstopia, głowa
IV i V kości śródstopia oraz pięta. Tworzą do-
brą stabilizację dla stopy i tym samym całej
kończyny dolnej [7]. Dwa ostatnie z trzech
wymienionych punktów podporu stopy
wykazują nieznaczną ruchomość.
Zdecydowanie większy zakres ruchomo-
ści ma głowa I kości śródstopia, głównie
dzięki ruchom w stawie skokowo-łódko-
wym. Ta względnie nieznaczna ruchomość
w kierunkach grzbietowym lub podeszwo-
wym jest wystarczająca do utrzymania
stabilizacji stopy podczas fazy obciążenia
na podłożu o niewielkich nierównościach.
Podczas poruszania się w terenie o więk-
szych nierównościach (w fazie jednonóż
podczas pełnego obciążania kończyny)
funkcje amortyzacyjne przejmują dodat-
kowo górny i dolny staw skokowy. O ile ob-
ciążenie stopy w fazie podporowej przeno-
szone jest na punkty podparcia pięty oraz
głów IV i V kości śródstopia za pośrednic-
twem układu kostnego i więzadłowego,
o tyle przyparcie I głowy kości śródstopia
uwarunkowane jest prawidłową funkcją
mięśnia strzałkowego długiego [7]. W wyni-
ku napięcia tego mięśnia dochodzi do prze-
mieszczenia się głowy I kości śródstopia
w kierunku podeszwowym i tym samym
podkreślenia sklepienia podłużnego przy-
środkowego stopy.
Warto zwrócić uwagę, że mięsień strzał-
kowy długi ma niewielkie pole przekroju,
co sprawia, że nie należy do silnych mięśni.
Tym bardziej może dziwić fakt, że jest zlo-
kalizowany w peryferycznej części kończy-
ny dolnej, która przecież poddawana jest
ogromnym obciążeniom i spełnia funkcje
podporowo-stabilizacyjne dla całego cia-
ła. Analiza przebiegu mięśnia strzałkowego
pozwala jednak znaleźć uzasadnienie ta-
kiego umiejscowienia – ścięgno zawija się
dwukrotnie, początkowo za kostką boczną
kości strzałkowej, a następnie pod kością
sześcienną. Kieruje się dalej na stronę po-
deszwową stopy i przyczepia się od spodu
do podstawy I kości śródstopia.
To właśnie dzięki tym „zagięciom” ścię-
gno mięśnia strzałkowego „nadrabia” nie-
wielką siłę i w połączeniu z działaniem
mięśnia piszczelowego tylnego stabilizu-
je prawidłowe ustawienie stopy. Próba ko-
rekcji ustawienia stopy pod obciążeniem
poprzez napinanie wyżej wymienionych
mięśni jest niemożliwa. Stąd niezwykle
istotne jest, aby podczas rehabilitacji po-
instruować pacjenta i nauczyć go odtwa-
rzania prawidłowego wysklepienia stopy
przed obciążeniem, czyli zanim przenie-
sie na nią ciężar swojego ciała.
Szczególnie ważnym momentem pod-
czas lokomocji jest przejście pomiędzy fa-
zą kontaktu pięty z podłożem (initial con-
tact – IC), a fazą amortyzacji podłoża/stopa
płasko (loading response – LR), podczas któ-
rej stopa początkowo ma kontakt z pod-
łożem wyłącznie za pośrednictwem pięty,
a w końcu opada płasko na podłoże całą
swoją powierzchnią [6]. Istotne jest, aby
nauczyć pacjenta podczas tej fazy chodu
prawidłowego wzorca ruchowego, pole-
gającego na napinaniu w tym czasie mię-
śnia strzałkowego długiego, co spowoduje
przemieszczenie głowy I kości śródsto-
pia w kierunku podeszwowym i jej do-
cisk do podłoża tuż przed pełnym prze-
jęciem obciążenia przez stopę. Pozwoli
to na zwiększenie efektywności działania
mięśnia strzałkowego długiego oraz zop-
tymalizowanie prawidłowych funkcji pod-
porowych stopy.
PATOMECHANIZM
PALUCHA KOŚLAWEGO
Paluch koślawy określany jest jako
zniekształcenie I stawu śródstopno-
-paliczkowego (metatarso-phalangeal joint I
– MTP I), które charakteryzuje się bocznym
odchyle niem paliczka bliższego [2]. Au-
tor do czynników predysponujących zali-
cza m.in. sto pę płasko-koślawą, wiotkość
tkanek, pierwotną szpotawość I kości
śródstopia oraz okrągły kształt jej głowy.
Według Kelikiana [4] przyczyną palucha
koślawego jest osłabienie układu statycz-
nego stopy, pogłębiane dodatkowo przez
czynniki zewnętrzne, takie jak modne obu-
wie na obcasie ze zwężanymi czubkami
butów. Michalak [5] uważa, że choroba ta,
która dotyczy w większości kobiet, wiąże
się ze słabszą budową mięśniowo-więza-
dłową stopy kobiecej, przeciążeniami zwią-
zanymi z macierzyństwem, wpływem hor-
monów oraz użytkowaniem przez kobiety
nie'zjologicznego obuwia.
Następstwami deformacji są przykurcz
bocznej części torebki stawowej MTP, roz-
ciągnięcie przyśrodkowej części torebki
stawowej MTP, przyśrodkowa wyniosłość
kostna głowy I kości śródstopia, szpotawe
odchylenie I kości śródstopia oraz pronacja
palucha [1]. Do najczęstszych dolegliwo-
ści pojawiających się w praktyce klinicznej
można zaliczyć ból MTP I oraz części przy-
środkowej głowy I kości śródstopia, a tak-
że dyskomfort estetyczny [1].
Leczenie przy ewidentnej deformacji
palucha musi zakładać jej korekcję, co za-
Do przemieszczenia się
głowy I kości śródstopia
dochodzi w wyniku napięcia
mięśnia strzałkowego
długiego w kierunku
podeszwowym.
TEMAT MIESIĄCA
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA6
zwyczaj jest możliwe tylko i wyłącznie po-
przez zabieg chirurgiczny. Podstawowym
wskazaniem do takiej operacji jest ból. Wy-
bór metody zależy od decyzji chirurga orto-
pedy, który uzależnia ją od stopnia zaawan-
sowania zmian i wieku chorego. Zazwyczaj
wykonuje się usunięcie kaletki, uwolnienie
przywodziciela palucha uzupełniane ścię-
ciem wyrośli głowy I kości śródstopia.
Dodatkowo w planowaniu operacji po-
winna być uwzględniona ewentualna
ko rekcja odchylenia I kości śródstopia na
drodze osteotomii jej części proksymalnej
lub dystalnej. Mniejszego stopnia znie-
kształcenia, które nie powodują znacznych
dolegliwości i dotyczą mniej wymagają-
cych pacjentów, mogą być leczone zacho-
wawczo [5].
PALUCH KOŚLAWY
– ASPEKTY POSTĘPOWANIA
FIZJOTERAPEUTYCZNEGO
Istotnego znaczenia podczas leczenia
deformacji palucha koślawego nabiera
przywrócenie optymalnej długości przy-
kurczonych mięśni. Długotrwałe usta-
wienie palucha w pozycji przywiedze-
nia w stawie śródręczno-paliczkowym I
sprzyja skróceniu mięśnia przywodziciela
palucha oraz części bocznej mięśnia zgi-
nacza krótkiego palucha. Dodatkowo pa-
luch może ustawić się w rotacji wewnętrz-
nej i zgięciu, co wynika z funkcji pełnionych
przez wyżej wymienione mięśnie. Ich stret-
ching można wykonać w sposób izolowa-
ny, zachowując przy tym wszystkie kom-
ponenty ruchu.
Ręka stabilizująca terapeuty chwyta
kończynę pacjenta od strony przyśrodkowo-
-grzbietowej w pobliżu stawu śródstopno-
-paliczkowego palucha. Druga ręka chwyta
paluch od strony dystalnej jak najbliżej stawu
śródstopno-paliczkowego palucha. Utrzy-
mując powyższy chwyt, terapeuta wyko-
nuje nieznaczną trakcję w stawie śródstop-
no-paliczkowym palucha z jednoczesnym
odwiedzeniem, wyprostem oraz rotacją ze-
wnętrzną palucha (grzbietowa powierzchnia
palucha porusza się w kierunku przyśrodko-
wym – do kości piszczelowej) [3].
Kolejnym ważnym aspektem podczas
rehabilitacji jest edukacja pacjenta na te-
mat prawidłowego obciążania stopy, lo-
kalizacji trzech podstawowych punktów
podparcia, a także ogólnej budowy i ana-
tomii stopy (łuki stopy, znajomość podsta-
wowych deformacji, świadoma korekcja
nieprawidłowego ustawienia stopy i za-
pobieganie jej powstawaniu). W tym celu
podczas terapii można wykorzystać wzor-
ce stopy i kończyny dolnej z koncepcji to-
rowania nerwowo-mięśniowego (proprio-
ceptive neuromuscular facilitation – PNF),
które ułatwiają nauczanie i torowanie no-
wych ruchów – zwłaszcza punktu podpo-
ru na głowie I kości śródstopia.
Przy ćwiczeniach warto kierować się
chronologią, polegającą na stopniowej
zmianie pozycji pacjenta, poczynając od
leżenia na plecach (ćwiczenia w warun-
kach odciążenia), a kończąc na pozycji
stojącej (pełne obciążenie). Warto rozsze-
rzyć terapię, angażując kończyny górne,
aby odwrócić uwagę pacjenta od stopy
– w tym celu ponownie można wykorzy-
stać elementy z koncepcji PNF (wzorce
kończyn górnych, wzorce tułowia, irra-
diacja z innych części ciała na kończynę
dolną).
Ostatnim etapem rehabilitacji powinna
być nauka czynności lokomocji. Szczegól-
nego znaczenia nabiera w tym momencie
odtworzenie prawidłowego schematu ru-
chowego stopy podczas fazy LR. Po kon-
takcie pięty z podłożem stopa w wyniku
oddziaływania siły grawitacji oraz pracy
ekscentrycznej mięśnia piszczelowego
przedniego opada w sposób kontrolowa-
ny płasko na podłoże. Kolejnym etapem
jest faza pełnego obciążenia (midstance
– MST), czyli przejęcie przez stopę peł-
nego obciążenia ciężarem ciała. Niezwy-
kle ważne jest, aby zanim to nastąpi, pa-
cjent przygotował odpowiednio stopę.
Pozwoli to na jej obciążenie w fizjolo-
gicznych punktach podparcia – zwłasz-
cza na I głowie kości śródstopia. Pacjent
powinien potra'ć w odpowiednim mo-
mencie spowodować docisk tego punktu
do podłoża za pośrednictwem napięcia
mięśnia strzałkowego długiego i – co naj-
ważniejsze – wykonać to przed zajściem
fazy MST. W innym przypadku, ze wzglę-
du na nieznaczną siłę mięśnia przy obcią-
żonej stopie, jest to niemożliwe do wyko-
nania [6, 7].
Z PRAKTYKI GABINETU
Pacjentka, lat 59.
Rozpoznanie:
Paluch koślawy stopy lewej,
palec młotkowaty II.
Leczenie operacyjne
Wykonano zabieg chirurgicznej korek-
cji przodostopia lewego z użyciem auto-
gennych przeszczepów kostnych oraz pły-
ty stabilizacyjnej Variax Foot z wkrętami.
Usunięto osteo'ty trzonu i głowy I kości
śródstopia. Następnie wykonano plastykę
głowy, wycięto przerośniętą torebkę sta-
wową, wykonano plastykę trzeszczek pa-
lucha oraz uwolniono przywodziciele pa-
lucha. Wykonano osteotomię podstawną
klinową I kości śródstopia oraz korekcję jej
osi. Klin kostny osadzono w przynasadzie
kości śródstopia powyżej stawu śródstop-
no-łódkowego. Do stabilizacji użyto płyty
Variax Foot i wkrętów. Wykonano korekcję
palca II młotkowatego metodą Jonesa.
Przebieg rehabilitacji
Cel: Głównym celem postępowania
'zjoterapeutycznego było przywrócenie
prawidłowego wzorca chodu operowa-
nej stopy/kończyny. Celem dodatkowym
była poprawa ruchomości palucha, stabi-
lizacja stopy oraz nauka osiowego obcią-
żania kończyny dolnej na trzech punktach
podparcia stopy.
Postępowanie &zjoterapeutyczne:
Postępowanie fizjoterapeutyczne
zostało podzielone na trzy podstawo-
we fazy. Pierwsza dotyczyła odtworzenia
trzech punktów podparcia stopy w warun-
kach odciążenia (pozycja leżąca), a także
poprawy zakresu ruchomości i siły mię-
śniowej poszczególnych ruchów stopy. Ko-
lejnym etapem była nauka przyjmowania
TEMAT MIESIĄCA
7październik 2012
Zdj. 1. RTG – badanie przedoperacyjne
Zdj. 2. RTG – badanie przedoperacyjne
Zdj. 3. RTG – badanie pooperacyjne
Zdj. 4. RTG – badanie pooperacyjne RE
KL
AM
A
TEMAT MIESIĄCA
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA8
Zdj. 10. Torowanie punktów podparcia stopy
ze stabilizacją stawu kolanowego
Zdj. 11. Torowanie punktów podparcia stopy z ruchem
wyprostu stawu kolanowego w pozycji stojącej
(przygotowanie fazy MST, pozycja początkowa)
Zdj. 12. Torowanie punktów podparcia stopy
z ruchem wyprostu stawu kolanowego
(przygotowanie fazy MST, pozycja końcowa)
Zdj. 9. Stretching mięśnia przywodziciela palucha
Zdj. 5. Torowanie pierwszego punktu podparcia
stopy
Zdj. 6. Torowanie pierwszego punktu podparcia
stopy 2
Zdj. 7. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie
grzbietowe – pupinacja – inwersja
Zdj. 8. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie podeszwowe – pronacja – ewersja
TEMAT MIESIĄCA
9październik 2012
Zdj. 13. Torowanie punktów podparcia stopy
ze stabilizacją stawu kolanowego w pozycji stojącej
Zdj. 14. Torowanie punktów podparcia
stopy z irradiacją na kończynę dolną przez
kończynę górną PNF (pozycja początkowa)
Zdj. 15. Torowanie punktów podparcia
stopy z irradiacją na kończynę dolną przez
kończynę górną PNF (pozycja końcowa)
ciężaru masy ciała na punkty podparcia sto-
py w pozycji siedzącej oraz stojącej, a także
z wykorzystaniem stawu kolanowego oraz
kończyn górnych. Trzecia faza usprawnia-
nia obejmowała naukę czynności lokomocji
oraz odtwarzanie punktów podparcia stopy
w trakcie chodu.
FAZA I
Podstawowa ruchomość stopy,
punkty podparcia w odciążeniu:
torowanie punktu podparcia stopy °
na głowie I kości śródstopia (zdj. 5, 6),
wzorce stopy PNF (zdj. 7, 8), °
stretching mięśnia przywodziciela
palucha i części bocznej zginacza
palucha krótkiego (zdj. 9).
FAZA II
Punkty podparcia stopy
pod obciążeniem:
torowanie punktów podparcia stopy °
ze stabilizacją stawu kolanowego
w pozycji siedzącej (zdj. 10),
torowanie punktów podparcia stopy °
z ruchem wyprostu stawu kolanowego
w pozycji stojącej – przygotowanie
fazy MST (zdj. 11, 12),
torowanie punktów podparcia °
stopy ze stabilizacją stawu
kolanowego w pozycji stojącej
(zdj. 13),
torowanie punktów podparcia stopy °
z irradiacją na kończynę dolną przez
kończynę górną PNF (zdj. 14, 15).
FAZA III
Lokomocja:
torowanie punktu podparcia °
na głowie I kości śródstopia
w fazie LR (zdj. 16, 17),
odtwarzanie punktów podparcia °
na głowach I, IV i V kości śródstopia
w fazie MST/oderwanie pięty
(terminal stance – TS; zdj. 18, 19),
odtwarzanie punktów podparcia °
na głowach I, IV i V kości śródstopia
w fazie oderwania palców (pre-swing
– PS), przenoszenia początkowego
(initial swing – IS), przenoszenia
końcowego (terminal swing – TS)
drugiej kończyny dolnej (zdj. 18, 19).
Rokowanie
O końcowym sukcesie prowadzonego le-
czenia i rehabilitacji decyduje odpowiednia
edukacja pacjenta, która uchroni go przed
nawrotem dolegliwości i ponownym lecze-
niem. Pacjenta należy poinformować o ko-
nieczności stosowania prawidłowego obu-
wia – w praktyce wiąże się to z doborem
butów o możliwie najszerszych czubkach
w celu uniknięcia ściskania palców w zwę-
żającym się ku przodowi obuwiu. Kolejnym
ważnym aspektem jest wysokość obcasa.
Gdy jest on zbyt wysoki, stopa pod wpły-
wem ciężaru ciała zsuwa się do przodu,
co powoduje jeszcze większy docisk palców
do deformującego je czubka buta. Z tego
względu noszenie butów na obcasie nale-
ży ograniczać do minimum, a jeżeli z róż-
nych względów nie jest to możliwe, warto
stosować jak najmniejszą ich wysokość. Pa-
cjent powinien otrzymać również instruk-
taż do samodzielnego wykonywania ćwi-
czeń w domu. Przydatne w tym celu mogą
się okazać taśmy thera band, dzięki którym
możliwy jest do wykonania w warunkach
domowych przez pacjenta samodzielny tre-
ning odtwarzający prawidłowe punkty pod-
parcia stopy na podłożu.
TEMAT MIESIĄCA
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA10
Zdj. 17. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie
LR cyklu chodu (pozycja końcowa)
Zdj. 18. Torowanie punktów podparcia stopy lewej w fazie przenoszenia
(MSw) kończyny dolnej prawej
Zdj. 19. Torowanie punktów podparcia stopy lewej
w fazie przenoszenia (MSw) kończyny dolnej prawej
BIBLIOGRAFIA:Bazan J., Niedziółka J., Lachowicz W., Słowakiewicz D. 1. Paluch koślawy – możliwości terapeutyczne
a praktyka kliniczna. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; LXI, Supl. 3 B.
Chapman M. 2. Operative Orthopaedics. T. 3. Lippincott, 1988, s. 1757–64.
Evjenth O., Hamberg J. 3. Muscle stretchingin manual therapy. Vol. I. Theextermities. 5th ed. Alfta Rehab,
2002.
Kelikian H. 4. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Saunders Company,
London 1965.
Michalak C. 5. Paluch koślawy – temat dla reumatologa i ortopedy. „Nowa Klinika” 2009; 16 (1/2), s. 42–3.
Perry J. 6. Gait analysis, normal and pathological function. Slack, NJ 1992.
Seyfried A., Dudziński K. 7. Badanie funkcjonalne narządu ruchu. w: Rehabilitacja medyczna. Kwolka A.
(red.). T. II. Rehabilitacja kliniczna. Urban & Partner, Wrocław 2007.
Zdj. 16. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie LR cyklu
chodu (pozycja początkowa)
mgr MARCIN ROSIŃSKI
Dyplomowany terapeuta PNF,
dyplomowany terapeuta Ortopedycznej
Terapii Manualnej Kaltenborn-Evjenth,
Centrum Rehabilitacji ARTKINEZIS,
Wyższa Szkoła Rehabilitacji
w Warszawie.