Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso
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27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso
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RevCubanaMedGenIntegr200319(5)
TrabajosdeRevisin
Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso
OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2
RESUMEN
Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedadesvasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalospacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriaparacadagrupodepacientes.
DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACIONINTERMITENTE.
Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosdevista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisteninnumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestostratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1
Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioymedicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoeltratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesdesusenfermedadesdebase.
Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacienteseencuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestroobjetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.
Actividadesprincipales
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27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso
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EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontempleaspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.
Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:
Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasytotal,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.
OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular
LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidaddependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomofuncinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectospsicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.
Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:
1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.
2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosylaborales).
3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.
Metodologa
Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.
Rehabilitacinparapacientesclaudicantes
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Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeundolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorloobligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.EstesntomasecorrespondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciadeclaudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2
Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosdecomplicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapiacuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.
Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.
Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimendemarcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundotratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenlarecuperacin.
Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,laespondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadelncleopulposoylamielopatacervical.
Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasseencuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccinvasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenorqueelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4
Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacindeterminada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticarlosnivelesdeoclusinarterial.
Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmenteestadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosdeadaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5
Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas
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pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacindel12%engradosdengulodurante5min.6,7
Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecesporsemana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresdediversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembrosinferioresmedianteelejercicio.918
Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistanciarecorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultiniveleltiemposeacortnotablemente.
FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.
Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesdereposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillarecibenalrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderadonormalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.
Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,elflujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.
Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteelejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles
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(enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.
FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).
Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotrosegmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarioselaboradosalefecto.19
Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedelMdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramadeejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22
Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelospacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaqueladistribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioymedianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscularconelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodillaaumentenel85%.24
Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisenunvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquelalesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente
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disminuyeatravsdelalesinoclusiva.
FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.
Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacinintermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldolorenlaspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterialcrnica.
Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:
1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,laobesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.
2. Estarpreparadoadecuadamente.3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.4. Seleccionarlosobjetivos.5. Controlarelrendimiento.6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.7. Recuperarelpulso.8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.
Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboelprincipiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodeloshbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia
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delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.
Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgruposmusculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.
Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperioreseinferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcargaseejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeesteentrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquelacargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.
Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejerciciosrespiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentareltiempodeejecucindelosejercicios(conservandoeltiempolentosoloparalosgrandesgruposmusculares),elnmeroderepeticiones,laamplituddelosmovimientosyladisminucindelnmerodeejerciciosrespiratorios.Adems,estincluidounplandemarchaalfinalizarlosejercicios,elqueseincrementarprogresivamentesegnevolucionelapersona.
Larehabilitacindelpacientediabticoconinsuficienciaarterialcrnica,conocidacomomacroangiopatadiabtica,esmuysimilaraladelindividuonodiabtico,soloquesedebemanejareltipodediabetesmellitus,yllevarunestrictocontroldelosnivelesdeglucosaensangreparaevitarlahipoglicemia.Elprincipalobjetivodelaprcticasistemticadelosejerciciosenelpacientecondiabetesmellitusesprecisamenteelcontrolmetablico,ydesarrollarcapacidadesfsicasmotorasyfuncionales.27Enestospacientesexisteungrupodeejerciciosqueseconsiderancontraindicados,comosonlosejerciciosconpesas,losderesistenciaalafuerza,ascomolosejerciciosdecontraccionesmantenidas.
Duranteelejercicio,elesfuerzomuscularqueserealizarepresentaunmayorgastodeenerga,porloquesehacenecesarialareposicindelascalorasenformadecarbohidratos,grasasyprotenasdeacuerdoconlascalorasdecadapacienteenparticular.Lasnecesidadesdeinsulinadisminuyenconlosejerciciosodurantelaetapadesurealizacin.Estamosconscientesdequelosejerciciosfsicosconstituyenunodelospilaresdeltratamientodeldiabticonoobstante,recomendamosnorealizarejercicioscuandohayamalcontroldeladiabetes,porquepuedeagravarseladescompensacinnorealizarcambiosbruscosenintensidadniesfuerzosencortosperodos,pueslosejerciciosdebenprogramarseenformaescalonadayconunaregularidadde3vecesporsemanacomomnimonitampocorealizarlosesfuerzosfsicossinantesingeriralgntipodealimentoquecontengaciertacantidaddecarbohidratos.
Existenunaseriederecomendacionesapacientesdiabticos,dirigidasfundamentalmentecuidadodesuspies,entrelasquepodemoscitarlassiguientes:
1. Evitarbaosmuycalientes.2. Usarchancletasparabaarseorejillaenelpiso.3. Examinarlospiesdespusdelbaodiariamente.4. Secarsebienentredelosdedos.
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5. Darsemasajesenlospiesaplicandocremasuavizadora.6. Aplicartalcosantimicticos.7. Norealizar"cirugacasera"enlospies.8. Visitarregularmentealpodlogo.9. Realizarmasajesplantaresconunrodilloantesdelbao.
10. Vigilarcolorytemperaturadelospies.11. Revisarloszapatospordentrodiariamente.12. Evitarandardescalzo,nienlacasanienlaplaya13. Usarzapatosortopdicossihaydeformidaddelospies.14. Evitarcruzarlaspiernascuandopermanezcasentado.15. Protegerlospiesdelfroconmediasgruesas.16. Protegerlospiesconuncalzadoadecuadodurantelaprcticadelosejercicios.
Plandeejercicios
Serecomiendaquedespusdeaprendidoslosejercicios,estospuedenserrealizadosenlacasa12vecesalda.Lasprimeras3semanasserealizarnporlamaanaoporlatardeenlasposicionesparadasoacostadas,yporlasnochesenlaposicinsentada,repitindolosde3a4veces.Luegodeaprendidoslosmovimientosestospuedenserrepetidosde6a8veces.Esimportanterecordarquesedebeempezarporlapiernamenosafectada,ydespusquelosmsculosseencuentrentensossedebenrelajarsacudindoloscada2ejercicios.
Calentamiento:
1. Ejerciciosdeflexinyrotacindelcuello.2. Ejerciciosdeflexinyextensinconcrculosdebrazos.3. Ejerciciosdeflexin,extensin,torcinycrculosdetronco.4. Ejerciciosderotacionesdecadera,rodillasytobillos.5. Juegosconpelotas.
A)Posicininicial:acostadobocaarriba.
1.Losbrazoshacialoslados,inspirandoydejarloscaeralolargodelcuerpoespirando.2.Piesseparados.Relajarlos,unirysepararrpidamentelostobillos.Larespiracineslibre.3.Doblarlapierna,estirarlahaciendoresbalarelpieporelpisoalmismotiempoquerelajalapierna.Repetirconlaotrapierna.4.Levantarunapiernasemidobladayrelajarlosmsculosdelapantorrilla,tomndolosentrelosdedosmeiqueypulgardelamanodeeseladodandosacudidas.Repetirlomismoconlaotrapierna.5.Doblarlaspiernasconlaspalmasdelasmanosenlascorvas.Realizarmovimientosrpidosconlaspantorrillasarribayabajoconunamoderada
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amplitudylospiesaflojados.6.Doblarlaspiernasyrelajarlaseinclinarlasalternativamentealaizquierdayderecha.7.Conlasmanosenlanuca,estirarse,moverhaciaslaspuntasdelospies,inspirar,bajarlosbrazosalolargodelcuerpo,relajarlospiesyvolveralaposicininicial,espirando(figura4).
FIG.4.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.
B)Posicininicial:acostadobocaabajo.
8.Colocarlacabezasobrelosbrazosdoblados,laspiernasseparadasydobladasenlacorva.Realizarmovimientoscircularesconlaspiesaladerechaeizquierdaalternativamente.9.Doblaryestirarlaspiernas(figura5).
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FIG.5.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.
C)Posicininicial:sentadoenunasilla.
10.Conlasmanossobrelasrodillas,separaryunirlaspiernasdobladaspisandodesdelaspuntashacialostalonesyviceversa.11.Unirlasmanosenunacorva,ylevantarunpocolapiernaluegorealizarmovimientosconlapantorrillahaciaadelanteyhaciaatrs.12.Colocarlosbrazoshacialosladosyhacermovimientoscirculareshaciaadelanteyhaciaatrs.13.Conlosbrazosarriba,inspirar,inclinarsehaciaadelante,bajarlosyecharloshaciaatrs.Luegoespirar.14.Conlasmanosenlacintura.doblaryestiraralternativamentelaspiernasdejandoquelospiesresbalenporelpiso(figura6).
FIG.6.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.
D)Posicininicial:paradoalladodelasilla.
15.Colocarlapiernaderechasobreelasientodelasilla,lamanoizquierdaenlarodilla,relajarlosmsculosdelapantorrilla,ytomndolosentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechadarleslevessacudidas.Repetirlomismoenlapiernaizquierda.16.Conlasmanossobreelespaldardelasillaylospiesseparados,hacermovimientoscircularesconlapelvisaderechaeizquierdaalternativamente.17.Colocarlasmanossobreelespaldardelasilla,inspirar,realizarunmovimientocircularconlapiernayespirar.Repetirlomismoconlaotrapierna.18.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,separarporturnolostobillosylaspuntasdelospiesdelpiso(comorodandoporelpisoconlasplantas).19.Conunamanosobreelespaldardelasilla,ylaotracolgandolibremente,agitarconlapiernayconelbrazohaciaadelanteyhaciaatrs.Repetirlomismoconlaotrapiernaybrazo.20.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,elbrazoizquierdohaciaarriba,haciaunladoeinspirarretornaralaposicininicial,yluegoespirar.Lomismoconelotrobrazo(figura7).
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FIG.7.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.
E)Posicininicial:acostadobocaabajo.
21.Conlospiesseparados,relajados,unirysepararrpidamentelaspuntassindesplazarlostobillos.22.Doblarlaspiernasyaflojarlosmsculosdelaspantorrillas,tomandoentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechaelmsculodelapantorrilladerecha,darlesacudida.Lomismoenlaotrapierna.23.Ponerlasmanosenloshombros,enderezarlosbrazoshaciaarriba,inspirar,volveralaposicininicialyespirar.24.Realizarmovimientodebicicletadurante2min.
F)Posicininicial:depiefinal.
25.Realizarcuclillasconambospiesapoyadosysujetadoalespaldardelasilla.Respiracinlibre.26.Pararse5vecesseguidasenlapuntadelospiesconinspiracionesprofundasalsubiryespiracionesprofundasaldescender.27.Caminaralternandolosapoyosdelpiecomolapuntadelospies,eltaln,puntoshaciaadentro,enpuntoshaciaafuera,elbordeexterno,elbordeinterno,elevandorodillasyhaciendoscuclillas.28.Caminarelevandolosbrazosconinspiraciones,ybajandolosbrazosconespiraciones.
G)Rgimendemarcha:
29.Conropasyzapatosadecuadosdespusdelcalentamiento,depreferenciaporlasmaanas,realizarunacaminataquenoseanilentanirpida.Estacaminataorgimendemarcha,comienzapor12kmduranteunasemana,yaumenta2kmporsemanahastallegaraunadistanciaquepermitaqueeldolorenlasmasasmuscularesseasoportable.30.Parafinalizareltratamientofisioteraputicoserealizarnejerciciosrespiratoriosinspirandoporlanariz,levantandolosbrazosmientrassecamina
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ybajandolosbrazosseespiraporlaboca.
Rehabilitacinparapacientesvaricosos
Elcuadroclnicodelaenfermedadvenosasecaracterizaporsntomasysignosprovocadosporlahipertensinvenosa,yaseaporreflujo,porobstruccin,oporambasalavez.Estecuadrosemanifiestaporlaaparicindedilatacionesvenosasovrices,telangiectasias,dolorenlaspiernas,flebedema,claudicacinvenosa,pigmentacin,lipodermatoesclerosisylceras.28,29Lasvricespuedenserdeltipoprimariooesencial,ysecundariofundamentalmenteaunprocesopostrombtico.
Lafuncinprincipaldelsistemavenosoesretornarlasangreprovenientedeloscapilareshaciaelcorazn,ademsdelaregulacindelacapacitanciavascularyesprecisamenteduranteelejercicioquesellevaacaboelmecanismodebombaimpulsoraencontradelagravedad.30Poresoesquelafisiologaylafisiopatologadelsistemavenosoesmuchomscomplejaquelaarterial.Nosolointeresanlasalteracioneslocales,sinolaformacindetrombosqueocasionaeltromboembolismopulmonar.
Elelementomsdeterminanteenlahemodinmicavenosaeselfenmenopresinflujo,influidoporlosefectosdelagravedadsobrelapresinvenosaconsusdistintoscomponentes,comosonlapresinhidrosttica,lapresindinmica,lapresinesttica,lapresinvolumenylacolapsabilidaddelasvenas.31
Enlarehabilitacindelaspacientessometidasatratamientoquirrgicodelasvricessepuedenrealizar2fasesenlaprimera,elrgimenencama,dondelosejerciciosfsicossonpasivosydepocaintensidad,yalos34dasdespusdelaoperacincomienzanlosejerciciosactivosdelpieylamarcha.Enlasegundafase,enelgimnasio,elindividuocomienzaarealizarejerciciosactivoslibresfortalecedoresdetodoslosplanosmusculares,enespecial,losdelaspantorrilla.Tambinserealizanejercicioscorrectoresdelamarcha,muyimportantesenestaenfermedad.
Enelcasodelsndromeposflebticoopostrombticolarehabilitacinseiniciaporunprogramadeejerciciosfsicosdeintensidadmoderada,dondequedaexcluidalarealizacindeejercicioscomotrotarenellugar,hacercarreras,darsaltosenellugar,hacerejerciciosconpesasyejecutarejerciciosfijos.32
Enestesndromesehadetenerencuentalafaseenqueseencuentralaanteriortrombosisvenosa.Siannoestrecanalizadalatrombosis,losejerciciosnosontiles,poreldoloryloscambioshemodinmicosquepuedenocasionarsedebidoalaaltapresinvenosa.Siseencuentrarecanalizndoseoyarecanalizadalavena,entoncespuedenllevarseaacabolosejercicios.33
Consejosprcticosparapreservarlafuncinvenosa
Paraevitarelestancamientodelasangreserecomiendanopermanecerlargosperodosenposicinsentadaodepie,mientrasqueparaevitarladilatacindelasvenasesaconsejablenodarsebaoscalientesoturcos,saunas,exposicinprolongadaalsolsinmoverse,ceracalienteparadepilacinylacalefaccinporlozaradiante.
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Igualmente,paranoobstruirlacirculacinvenosasedebentomarprecaucionesconlospantalonesmuyajustados,lasfajas,lasmediasconautosostn,lasmediasconelsticosajustadosylasbotasajustadasalrededordelaspantorrillas.
Esimportantetambineliminarelexcesodepeso,elestreimientocrnicoylasdosisexcesivasdehormonascomosonlaspldorasanticonceptivasparaeliminarlasfactoresqueafectanlasvenas.
Parafacilitarelretornovenososedebedormirconlaspiernasligeramenteelevadas,utilizartaconesde3a5cmdealtoaproximadamenteycorregirlasdeformidadesdelospiesconcalzadoortopdico.
Plandeejercicios
Larehabilitacindelosquepadecendeinsuficienciavenosacrnica,sintratamientoquirrgicooenesperadeello,lasterapiasconejerciciosfsicosquemsbeneficioreportansonlassiguientes:
Posicininicial:Decbitosupino,respiracinabdominal,repetirde5a8veces.
1. Elevacinalternaosimultneadelaspiernasde8a12veces.2. Movimientosconlaspiernasimitandoelpedaleoenlabicicletade3a8minutos.3. Flexionarlaspiernasalpechoalternandoysimultaneandode8a12veces.4. Posicininicial:Apoyomixto,arrodillado.Llevarlarodilladerechaalbrazoizquierdoyviceversade8a12veces.5. Posicininicial:Paradoenposicindefirme,realizarcuclillas,repetirde8a12veces.6. Posicininicial:Igualalanterior,cuclillasconunsolopie,repetirde8a12veces.7. Diferentestiposdemarcha,elevandolasrodillas,yacentuandolaspisadasadelantadasconmovimientospendularesdelapiernaextendida.8. Caminarde3a7kmdiarios.9. Nadarde20a30min.
10. Montarbicicletadurante30min.
Aesteplandeejerciciosseuneelmasajeevacuativoconlaaplicacindemanipulacionescomofriccin,frotacinyamasamiento,conunaduracinde20a30min,siempreafavordelacirculacinderetorno.
Programadeejerciciosactivoslinfovenosos.3436
Ejercicio1:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas,manosdetrsdelacabeza.b)Movimientos:
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1.Doblaralmximolarodillaylacadera.2.Estirarlapierna.3y4.Bajarlapiernamantenindolaestirada.
c)Duracin:Elejercicioseefectacambiandodepiernaaunritmomoderadamentelentode15a20veces(figura8).
FIG.8.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
Ejercicio2:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Moverlosdedosdelospieslomsrpidayenrgicamenteposible,encogerlosyvolveraestirarlos.c)Duracin:30s(figura9).
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FIG.9.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
Ejercicio3:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Girarlospies8veceshaciaadentroy8veceshaciaafuera.c)Duracin:30s(hacerloconrapidez)(figura10).
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FIG.10.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.
Ejercicio4:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Estirarydoblarelpiedesdelapunta.c)Duracin:30s(realizarrpidamente)(figura11).
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FIG.11.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.
Ejercicio5:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas.b)Movimientos:
1.Doblarlapiernayagarrarelpieconlamano.2.Mientrasseestiranlaspiernaslentamente,lasmanospasanefectuandounasuavepresinsobrelapierna.Lasmanosrodeantodalapierna,tocandoconlaspuntasdelosdedosenlaparteposterior.3.Efectuarelmismomasajeenelmuslo.
c)Duracin:Porpiernade8a10movimientosaritmolento(figura12).
FIG.12.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
Ejercicio6:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:
1.Seaprietaunalmohadnentrelasplantasdelospiesconpresinenaumento.Simultneamenteseencogenlosdedosdelospies,yselevantalareginglteadesupuntodeapoyo.
c)Duracin:De4a6vecesdurante30s.Contraccinyrelajacinlentas,4srespectivamente(figura13).
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FIG.13.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
Ejercicio7:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Laspiernascruzadasyeldorsodelospiespresionandosunocontraotroyaumentandolentamentelapresin.c)Duracin:De4a5vecesdurante30s.Contraeryrelajarconlentitud4srespectivamente(figura14)
FIG.14.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
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Hidroterapia:
a)Baosdeaguafra:Diariamente,despusdelcuidadodelcuerpo,duchasfrasenlapantorrillayenlosmuslos.Empezarenlospiesysubirlentamentehastalacaderadeformaquetodalapiernaestcubiertaconunacapadeagua.b)Duracin:Comomximo20s,alrededorde10segundosporpierna(figura15).
FIG.15.Ejerciciodehidromasajeparalafuncinvenosa.
AGRADECIMIENTOS
NuestroagradecimientoalasdoctoresHumbertoGonzlezVega,YolandadeArmasVicensyCarlosVillarRenteraporsucooperacinenlarealizacindeestetrabajo.
SUMMARY
Aliteraturereviewwasmadeongeneralrehabilitationtechniquesandparticularlyonpatientssufferingfromvasculardiseases.Ourmaininteresetwasaimedatphysiciansworkingatprimaryhealthcaresothattheycanexpandtheirknowledgeonthistopicandcontributetogivesolutionstotheproblemsofvasculardisabledpatients.Thispapermakesknowntheactivitiesandorientationsforthefamilyphysiciansandtherehabilitativemethodologyforeachgroupofpatients.
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Subjectheadings:PERIPHERALVASCULARDISEASES/rehabilitationPRIMARYHEALTHCAREINTERMITTENTCLAUDICATION.
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Recibido:30deenerode2004.Aprobado:30deenerode2004Dr.OrestesDazHernndez.EdificioE25,apto6,Zona10,Alamar,municipioHabanadelEste,CiudaddeLaHabana,[email protected]