Rehabilitacion del lesionado_medular_(b)_vrtual
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REHABILITACION DEL LESIONADO MEDULAR
.
LESION MEDULAR
INSULTO A LA MÉDULA ESPINAL QUE RESULTA EN ALTERACION DE LAS
FUNCIONES MOTORAS, SENSITIVAS Y AUTONÓMICAS NORMALES.
Representa 30 a 40 ingresos hospitalarios / millón de habitantes en E.U
La prevalencia es de 183.000 a 230.000
La mayor parte en las edades de 16 a 30 años
80% en el sexo masculino
ETIOLOGÍA
Accidentes automovilísticos 44.5%
Caídas 18.1%
Actos de violencia 16.6%
Lesiones deportivas 12.7%
MECANISMOS DE LESIÓN
TRAUMATISMO CERRADO
• COMBINACIÓN DE FUERZAS.• SITIOS MAS FRECUENTES.
CERVICAL ALTO
• FRACTURA Y SUBLUXACIÓN DEL ODONTOIDES.
CERVICAL ALTO
• FRACTURA DE JEFFERSON.
CERVICAL ALTO
• FRACTURA DEL COLGADO.
CERVICAL BAJO• FLEXIÓN COMPRESIÓN• FLEXIÓN DISTRACCIÓN• EXTENSIÓN COMPRESIÓN• EXTENSIÓN DISTRACCIÓN• COMPRESIÓN VERTICAL• FLEXIÓN LATERAL
COLUMNA TORÁCICA
• SITIO DE MENOR LESIÓN.
• FLEXIÓN COMPRESIÓN – TRAUMA DIRECTO.
UNIÓN TORACO-LUMBAR• SEGUNDO SITIO MÁS
FRECUENTE DE LESIÓN.
• MECANISMOS.
• LISTESIS – ESTRUCTURAS NEURALES.
COLUMNA LUMBOSACRA
• INFRECUENTE.
• MECANISMOS.
TRAUMATISMO PENETRANTE
• ORIGEN
• TIPO DE LESIÓN.
• SECCIÓN PARCIAL O TOTAL.
• FÍSTULA – INFECCIONES.
• HISTORIA CLÍNICA.
• HALLAZGOS CLÍNICOS.
• ESTUDIOS DE GABINETE A. RADIOGRAFIAS SIMPLES. B. MIELOGRAFÍA. C. TC D. RMN
ESTABILIDAD ESPINAL
H. clínica, examen físico, estudios de imágenes
Estabilización externa:Ortesis Halo-Vest
Ortesis TL moldeada
ESTABILIDAD ESPINAL
Cirugía:Cirugía de urgencia
Injertos
Instrumentación
Cuidados post-operatorios
AGUDA• AFECCIÓN AXONAL.• RUPTURA DE MEMBRANA DE CELULAS
NEURONALES.• SANGRADO.• EDEMA.• S H O C K E S P I N A L.• RESPUESTA INMUNE.
SEGUNDA ETAPA
• RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO.• EXCITOTOXICIDAD.• INFLAMACIÓN• LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES.• APOPTOSIS.
% DE LESIONES
Tetraplejía Incompleta 31.2%
Paraplejía Completa 28.2%
Paraplejía Incompleta 23.1%
Tetraplejía Completa 17.5%
LOCALIZACIÓN + FREC
+ común en C4, C5, C6
En paraplejía es más frecuente en la unión toracolumbar
NO TRAUMÁTICA
CÁNCER
ESPONDILOLISIS
No traumáticas No traumáticas > 40 años> 40 años
Traumáticas Traumáticas < 40 años< 40 años
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association
A: COMPLETA, no existe función motora ni sensitiva en los segmentos S4, S5
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association
B: INCOMPLETA, preservadas las funciones sensitivas pero no las motoras por debajo del nivel de la lesión incluyendo los segmentos S4, S5
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association
C: INCOMPLETA, preservación motora por debajo del nivel de la lesión, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen gradación menor de 3.
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association
D: INCOMPLETA, preservación de la función motora por debajo del nivel de la lesión, y al
menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una gradación igual o mayor de 3.
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association
E: NORMAL, función sensitiva y motora normal.
EVALUACIÓN
NIVLE ÓSEO
NIVEL VERTEBRAL CON MAYOR LESIÓN
NIVEL SENSITIVO
DERMATOMO MÁS CAUDAL CON SENSIBILIDAD NORMAL
NIVEL MOTOR
GRUPO MUSCULAR CLAVE MÁS CAUDAL CON GRADACION 3/5
NIVEL NEUROLÓGICO
NIVEL MÁS CAUDAL CON LAS MODALIDADES SENSORIAL Y
MOTORA INTACTAS
MIOTOMOS• FLEX. DE CODO C5• EXT. DE MUÑECA C6• EXT. DE CODO C7• F. P. D. C8• ABD DE MEÑIQUE T1• FLEXOR DE CADERA L2• EXT. DE RODILLA L3• D. F. DE TOBILLO L4• EXT. DEL HALLUX L5• PLANTIFLEXOR S1
DERMATOMOS• C2 APOFISIS MASTOIDES DEL OCCIPITAL• C3 ESPACIO SUPRACLAVICULAR• C4 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR• C5 CARA LATERAL DEL ANTEBRAZO O EN DELTOIDES• C6 PULGAR• C7 DEDO MEDIO• C8 MEÑIQUE• T1 CARA MEDIAL DEL ANTEBRAZO• T2 AREA AXILAR• T3 TERCER ESPACIO INTERCOSTAL• T4 PEZÓN• T5 ENTRE PEZON Y T6• T6 ENTRE PEZÓN Y APENDICE XIFOIDES• T7 ENTRE T6 Y OMBLIGO
DERMATOMOS• T8 APENDICE XIFOIDES• T9 ENTRE APENDICE XIFOIDES Y OMBLIGO• T10 OMBLIGO• T11 ENTRE OMBLIGO Y SÍNFISIS DEL PUBIS• T12 SÍNFISIS DEL PUBIS• L1 LINEA MEDIA LIGAMENTO INGUINAL• L2 CARA ANTERIOR DE TERCIO MEDIO DEL MUSLO• L3 CARA MEDIAL DE RODILLA• L4 SUPERF. MEDIAL DE LA PIERNA O MALEOLO INTERNO• L5 ESPACIO ENTRE I Y II DEDO DEL PIE.• S1 BORDE LAT. DEL PIE• S2 FOSA POPLITEA• S3 ISQUIÓN• S4-S5 AREA PERIANAL
SÍNDROMES CLÍNICOS
CENTROMEDULARBROWN-SEQUARDCORDON ANTERIORCONO MEDULARCAUDA EQUINA
MEDULA NORMAL
EXAMINAR• TRACTO CORTICOESPINAL.
• TRACTO ESPINOTALÁMICO.
• CORDONES POSTERIORES.
• VIA AUTONOMA.
SECCIÓN MEDULAR
S. CENTROMEDULAR
Pacientes ancianos con traumatismo por hiperextensión
Hay destrucción central hemorrágica de la médula
Mayor compromiso motor de MsSs
SINDROME CENTRO MEDULAR
S. CENTROMEDULAR
Compromiso motor más severo a nivel distal que proximal
Alteración variable de la sensibilidad y compromiso vesical
Buen pronóstico ambulatorio
S. de Brown-Sequard
Hemisección medular
IPSILATERAL CONTRALATERAL
Parállisis flácida Anestesia al dolor y laArreflexia temperaturaAusencia de sens. profunda y vibratoria
HEMISECCIÓN MEDULAR
S. de Brown-Sequard
El pronóstico funcional es bueno
S. Medular Anterior
Lesiones en hiperflexión, vasculares
Hay lesión de los 2/3 anteriores de la médula, con preservación de los cordones posteriores
Pérdida variable de la función motora
SINDROME ESPINAL ANTERIOR
S. Medular Anterior
Pérdida de la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto grueso
Conservación de los sentidos de propiocespción, vibración y tacto ligero
El pronóstico depende del nivel de la lesión
SINDROME ESPINAL POSTERIOR
S. de Cono Medular
Lesión del cono y raíces lumbares
Anestesia en silla de montar
Pérdida del control voluntario de de esfínteres y músculos del piso pélvico
CONO MEDULAR
• SÚBITO .• BILATERAL.• DOLOR.• HIPOESTESIA EN SILLA DE MONTAR.• INCONTINENCIA URINARIA , DISFUNCIÓN
ERECTIL .• REFLEJOS AQUILEOS DISMINUIDOS.
SINDROME DE CAUDA EQUINA
• Lesión de raíces lumbares
• Anestesia de distribución radicular
• Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas.
S. de Cauda Equina
Lesión de raíces lumbares
Anestesia de distribución radicular
Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas
S. de Cauda Equina
Si compromete raíces sacras habrá vejiga neurogénica
Tiene mejor pronóstico que la lesión del cono medular
SCIWORA
Lesión medular sin anormalidad radiográfica
Ocurre en < 8 años
Elasticidad de la columna en niños
MANEJO AGUDO
OBJETIVO: Prevenir y minimizar el déficit neurológico resultante
Lesiones espinales ocultasInmovilizaciónLesiones asociadasManejo médico agudoFarmacoterapia
REHABILITACION
REHABILITACION
Shock espinalPronóstico funcionalPrevención de complicacionesPrevención de contracturasRango de movimientoPatrones de sustitición muscular
REHABILITACION
Función de la manoActividades de la vida diariaManejo del intestino y la vejigaSilla de ruedasMovilidad funcionalSexualidad
REHABILITACION
AmbulaciónModificaciones al hogarTransporte Recreación y deportesAspectos psicológicosAspectos vocacionales
Periodo Agudo
POSICIONAMIENTOHombros en ABD 25-30°, RI
En lesión alta: hombros en ABD 90°
Codos en extensión
Antebrazos en neutro
Periodo Agudo
POSICIONAMIENTOManos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90°, pulgar en ABD y OP
Caderas, en extensión, RI y ABD 20-30°
Rodillas extendidas
Tobillos en DORSIFLEX 90°
Periodo Agudo
MOVILIZACIONESMovilización pasiva de todas las extremidades paralizadas
2-3v/día
Movilización activa de las áreas indemes
Periodo Agudo
FISIOTERAPIA RESPIRATORIATetrapléjico: uso de la gravedad y aspiración
Drenaje postural c/2-3 horas
Ejercicios diafragmáticos
Espirómetro de incentivo
Periodo Agudo
ELECTROESTIMULACIÓNPara evitar la atrofia muscular y la desmineralización ósea
TENS, produce contracciones isométricas (15seg contracción / 45seg de reposo)
Periodo Agudo
NORMALIZACIÓN VASOMOTORACambios posturales asociados a los cambio de decúbito
Incorporación gradual de la cabeza y el tronco
PRONÓSTICO FUNCIONAL
Nivel de la lesión y grado de déficit (Incompleta/completa)
Otros factores:Edad Estado médico previoMedios técnicos disponiblesSistemas de apoyoMotivación del paciente
PRONÓSTICO FUNCIONAL
LAS METAS FUNCIONALES MÁXIMAS SE ALCANZAN HASTA 1-2 AÑOS
DEPUÉS DE LA LESIÓN
Nivel C3-C4
No CONTROL VESICO-RECTAL
No MARCHA
NoCONTROL SILLA DE RUEDAS
DependienteTRANSFERENCIAS
Dependiente MOVILIDAD-CAMA
DependienteBAÑARSE
Dependiente VESTIRSE
DependienteASEARSE
Dependiente COMER
Nivel C5
No CONTROL VESICO-RECTAL
No MARCHA
Con ayudaSILLA DE RUEDAS
Con ayudaTRANSFERENCIAS
Con ayuda MOVILIDAD-CAMA
DBAÑARSE
DVESTIRSE
DASEARSE
DCOMER
Nivel C6
No CONTROL VESICO-RECTAL
No MARCHA
Con ayudaSILLA DE RUEDAS
Con ayudaTRANSFERENCIAS
Con ayudaMOVILIDAD-CAMA
I*BAÑARSE
I*VESTIRSE
I*ASEARSE
Independiente*COMER
Nivel C7
I*CONTROL VESICO-RECTAL
No MARCHA
I*SILLA DE RUEDAS
I*TRANSFERENCIAS
I*MOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
Nivel C8 y T1
Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL
NoMARCHA
ISILLA DE RUEDAS
ITRANSFERENCIAS
IMOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
Nivel T2-T6
Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL
No MARCHA
ISILLA DE RUEDAS
ITRANSFERENCIAS
IMOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
Nivel T6-T12
Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL
Bipedestación terap.MARCHA
ISILLA DE RUEDAS
ITRANSFERENCIAS
IMOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
Nivel L1, L2, L3
Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL
Ortesis largas + muletas
MARCHA
ISILLA DE RUEDAS
ITRANSFERENCIAS
IMOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
Nivel L4, L5, S1
Autocat., colectorCONTROL VESICO-RECTAL
Ortesis corta, mulestas, bastón
MARCHA
ISILLA DE RUEDAS
ITRANSFERENCIAS
IMOVILIDAD-CAMA
IBAÑARSE
IVESTIRSE
IASEARSE
ICOMER
PATRONES DE SUSTITUCIÓN MUSCULAR
Sustitución de la función de un músculo que se ha perdido
Una persona con tetraplejía C6 puede contraer pasivamente los dedos
Contracturas útiles: FLEX leve de MCF, IFP e IFD
Función de la Mano
Mantenimiento de los arcos de movimiento
Uso de férulas
Cirugías reconstructivas
Actividades de la Vida Diaria
Se inician AVD simples: rotaciones y autoalimentación
Educación al paciente y los familiares
Uso de tecnología asistida
Movilidad Funcional
Movilidad en la cama
Transferencias en la cama
Transferencias avanzadas
Movilidad en silla de ruedas
Uso de Silla de Ruedas
Prescripción:Diagnóstico primario y secundario
Edad
Nivel funcional esperado
Ambiente en el hogar y el trabajo
Proporciones corporales
Complicaciones médicas
Uso de Silla de Ruedas
Prescripción:Pronóstico funcional
Consideraciones económicas
Consideraciones psicológicas
Durabilidad mantenimiento
Transporte
Ambulación
DefinicionesBipedestación
Ambulación terapéutica
Ambulación funcional en el hogar
Ambulación funcional en la comunidad
Ambulación
Consumo de energía
Sistemas específicos:Ortesis
FES
Otros Aspectos
Modificación ambientalTransporte vehicularRecreación y deportesQx reconstructiva de MsSsBiofeedbackEstimulación neuromuscular
Complicaciones
Hipotensión ortostáticaDisrreflexia autonómicaÚlceras por presiónOsificación heterotópicaTVP, TEP Infecciones e insuficiencia respiratoria
Complicaciones
Infecciones urinariasÚlcera gástrica por estrésEspasticidadDolorSiringomieliaOsteoporosis, Fx patológicasNeuropatías por compresión en MsSs
Aspectos Psicológicos
Ajuste a la discapacidadDepresiónEstatus maritalSuicidio
A Largo Plazo
Aspectos vocacionalesVida independienteExpectativa de vida