Rehabilitación de las lesiones aisladas o combinadas del

LCA

Diana Pérez Novales

Hospital 12 de Octubre

Diciembre 2006

CONCEPTO ANATÓMICO

• Estructuras óseas: Fémur, tibia y rótula.• Estructuras ligamentosas: LCA, LCP, LLI, LLE.• Estructuras fibrocartilaginosas: menisco

interno, menisco externo.

• LCA: - estabilizador primario, - más frec lesiona: inestabilidad, - 2 haces( anteromedial y posterolateral) , - corpúsculos de Ruffini.

MECANISMO LESIONAL

• Contracción violenta del cuadriceps: antepulsión mas rotación interna y/o valgo (halterofilia o esquí).

• Hiperextensión sin apoyo del pie (Fútbol).

• Hiperextensión incontrolada ( gimnasta o saltador).

CLÍNICA

• Inestabilidad anterior

• Impotencia funcional

• Hemartros (12h)

• Dolor (< LCP)

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Prueba de Lachman: Rodilla a 30º. Haz posteromedial.

• Prueba del Cajón anterior: Rodilla a 90º. Haz anteromedial.

• Prueba de Pivot-Shift: Tibia se subluxa anterolateral según se flexiona la rodilla

• Prueba de Jerk: Tibia en rotación interna. Subluxa el platillo tibial lateral anteriormente según se extiende la rodilla.

• Prueba de Losee: Tibia en rotación externa.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

• Radiología simple: Avulsión espina tibial anterior. Fractura de Segond

• Radiología dinámica: carga 9kg, Lachman 2mm.• Ecografía• Resonancia Magnética• Tomografía Computerizada• Artroscopia• Artrómetro (KT-1000)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Reparación: alta tasa fracaso.Ligamentoplastia:• Autóloga -técnica hueso-tendón-hueso (HTH) -técnica con isquiotibiales (endobutton)• Haloplastia• Artificial

• Doble haz o bifascicular: inestabilidad rotacional.

TRATAMIENTO

• Conservador: escasa demanda funcional, artrosis precoz.

• Quirúrgico.• Factores cirugía: edad, actividad, lesiones

asociadas, inestabilidad.• Factores plastia: -6ª semana No forzar; -12ª semana Vascularización N; -6º mes ejercicio intenso.• Propiocepción.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

• Normalización actividades previas y deporte: - acelerado: gesto deportivo 4-6º mes. autólogo, joven deambulación precoz/RA completo/CCC-A - normal: 9-12º mes.• No evidencia clara q 1programa sea más efectivo q otro.

- acelerado quizá < artrofibrosis, laxitud, dolor fp y fracasos y > fuerza y ADM.

• Condicionado por estrés sobre plastia (traslación tibial) ext. activa resistida>CCA-C>bicicleta estática

PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN DEL LCA

• Preoperatorio: -reducir dolor, tumefacción, inflamación, -N marcha y Ra, prevenir atrofia m.• Postoperatorio: -E pasiva completa, F inmediato. -apoyo completo:10-14 días -potenciación y propiocepción en CCC: 2s -CCC-A, control neuromuscular, estabilización dinámica y

entrenamiento desestabilizante: 2-3s -entrenamiento con saltos pliométricos suaves: 8s. -carrera: 8-10s. -salto: 10-14s. -recortes: 12-16s. -competición deportiva de carrera: 4-6m; de salto: 6-9m.

• MOVILIZACIÓN PASIVA CONTINUA - disminución de los efectos de la inmovilización al intensificar la reabsorción de los hemartros,

- disminución de las adherencias, dolor, tromboflebitis y atrofia muscular,

- mejora de la nutrición del cartílago y resistencia del colágeno

• MOVILIDAD ROTULIANA S.retracción infrapatelar

• REDUCCIÓN INFLAMACIÓN POSTOPERATORIA

Derrame articular, dolor-inhibición muscular-crioterapia, movilización

• CONTROL VOLUNTARIO DEL CUÁDRICEPS

Estimulación eléctrica, biofeedback, apoyo

• RECUPERACIÓN DEL CONTROL NEUROMUSCULAR

Reposicionamiento articular, transferencias de apoyo (plataforma de fuerzas) bi y monopodales estables e inestables, pliométrico, resistencia muscular

• RELEVANCIA DE EJERCICIOS FUNCIONALES

Reeducación de la marcha en piscina, MMII global

• ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DEL DEPORTE

• VARIACIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE INJERTO

- Carga máx de fracaso del injerto - HTH: déficit extensión, fractura rotuliana, dolor

femoropatelar. Cicatrización 8s. - Isquiotibiales: déficit flexión. Cicatrización 12s.• VARIACIONES SEGÚN LESIONES

CONCOMITANTES- Ligamento colateral medial:(13%) grado lll-qx- Ligamento colateral lateral:(1%)- Ligamento cruzado posterior- Patología meniscal:(64-77%)- Cartílago articular:(80% osteocondrales) MPC REHABILITACIÓN DE LA MUJER DEPORTISTAPelvis ancha, genu valgo, laxitud, cuadriceps

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN TRAS

RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

• Preoperatorio: Objetivos:

- Reducir el dolor, tumefacción e inflamación.

- Recuperar amplitud de movimiento

- Normalizar la marcha

- Evitar la atrofia muscular

FASE PREOPERATORIA• Ejercicios: -Flexión dorsal y plantar de tobillo, -Extensión pasiva de rodilla(0º) y flexión pasiva de rodilla

(tolerancia), -Elevaciones pierna extendida (flexión, abducción,

aducción), -Iniciar cuadriceps, CCC (posiciones intermedias en

cuclillas, arremetidas, subida de escalones).• Estimulación muscular eléctrica del cuadriceps durante

ejercicios voluntarios(4-6 hrs.)• Crioterapia/elevación• Educación del paciente

FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA (Día 1-7 )

• Objetivos:- Extensión pasiva completa

- Disminuir tumefacción y dolor

- Recuperar movilidad rotuliana

- Flexión gradual de rodilla

- Control del cuadriceps

- Deambulación independiente

• 1 DPO– Ortésis/inmovilizador bloqueada en

extensión completa en deambulación

– Apoyo 2 bastones, tolerancia

– Ejercicios:

- flexión dorsal y plantar de tobillo,

- flexión activa y pasiva de rodilla,

- isométricos de cuadriceps,

- estiramiento isquiotibiales,

- CCC.

– Estimulación muscular del cuadriceps

– Movimiento pasivo continuo: de 0º a 45-50º

– Hielo y elevación

• 2-3 DPO– Ortesis/inmovilizador: Bloqueada 0º deambulación y

desbloqueada para sedestación.– Apoyo 2 bastones– Amplitud de movimiento– Ejercicios: -Isométricos, -extensión de rodilla (90 a 40º), -presiones externas en extensión, -flexión dorsal y plantar de tobillo, -elevaciones con pierna extendida, -posiciones intermedias, -flexión de rodilla en bipedestación.– Estimulación muscular.– movilización pasiva continua (De 0 a 90º)– Hielo y elevación

• 4-7 DPO– Ortesis/inmovilizador: ídem – Apoyo 2 bastones– Amplitud de movimiento: flexión de 90º (dia5),

flexión de 100º (dia7)– Ejercicios:

- ídem,

- propiocepción y equilibrio.– Estimulación muscular– Movimiento pasivo continuo ( De 0 a 90º)– Hielo y elevación

FASE DE REHABILITACION PRECOZ (2- 4 semanas)

• Criterios progreso Fase 2: - control de cuadriceps, - extensión pasiva completa, - amplitud pasiva( De 0 a 90º), - buena movilidad rotuliana, - mínimo derrame articular, - deambulación independiente.• Objetivos: - mantener extensión pasiva completa, - flexión gradual, - disminuir tumefacción y dolor, - preparación muscular, - recuperar propiocepción, - movilidad rotuliana.

• Semana 2– Ortesis– Apoyo – Amplitud de movimiento: autoestiramiento– Ejercicios: - estimulación muscular en cuadriceps, - isométricos de cuadriceps, - elevación con pierna extendida, - prensa de piernas, - extensión de la rodilla (90 a 40º), - semicuclillas (0 a 40º), - transferencias de apoyo, - arremetidas hacia frente y lados, - flexiones de rodilla, - bicicleta, - entrenamiento propioceptivo, - presión externa en extensión, - amplitud pasiva de movimiento (0 a 50º), - movilizaciones rotulianas.– Programa de extensión con resistencia progresiva

• Semana 3– Ortesis– Amplitud de movimiento: estiramientos y presión

externa en extensión– Ejercicios: - Ídem semana 2, - amplitud pasiva de movimiento (0 a 115º), - bicicleta con resistencia progresiva, - marcha en piscina, - excéntricos de cuadriceps (40 a 100º isotónicos), - arremetidas laterales, - subidas laterales de escalones y hacia el frente, - pasos laterales sobre conos, - máquina de escaleras-pasos, - progresar en ejercicios propioceptivos y de control

neuromuscular.

FASE DE DEAMBULACIÓN CONTROLADA ( 4-10 semanas)

• Criterios progreso Fase 3: - amplitud activa de movimiento (0-115º), - fuerza del cuadriceps > 60% contralateral, - derrame articular mínimo o inexistente, - ausencia de dolor femoropatelar o línea articular.• Objetivos: - recuperar RA, - mejorar fuerza MI, - fomentar propiocepción, - equilibrio control neuromuscular y resistencia muscular.• Ortesis no inmovilizadora (Rodillera)

• Semana 4– Ejercicios:

- ídem,

- movilización de cadera,

- pasos,

- arremetidas y subidas de escalones laterales,

- bajadas de escalones hacia delante,

- cuclillas verticales y en espalderas,

- ejercicios de pantorrilla,

- programa suave (carrera hacia atrás, ejercicios de cadera y rodilla).

• Semana 6: – Ejercicios: - ídem, - carrera suave hacia delante, - ejercicios de agilidad, - equilibrio sobre tablas vasculantes, - equilibrio y lanzamientos en tabla.

• Semana 8:– Ejercicios: - ídem, - prensa de piernas pliométrica, - entrenamiento desestabilizante, - isocinéticos(90-40º), - deambulación, - bicicleta y maquina escaleras y pasos con resistencia.

• Semana 10:– Ejercicios: - ídem, - entrenamiento pliométrico, - ejercicios de estiramiento.

FASE DE ACTIVIDAD AVANZADA (10-16 semanas)

• Criterios progresión Fase 4: - amplitud activa movimiento(0-125º), - fuerza del cuadriceps(>79% contralateral), - ausencia de dolor-derrame, - examen clínico y test isocinético satisfactorio, - test de la pata coja(80% contralateral), - puntuación subjetiva de rodilla (sistema Noyes 80 puntos)• Objetivos: - normalizar la fuerza, - subrayar la potencia y resistencia, - mejorar el control muscular, - ejercicios específicos de un deporte• Ejercicios: (previos)

RETORNO A LA FASE DE ACTIVIDAD(16-22 semanas)

• Criterios progresión Fase 5: - amplitud de movimiento completa, - cuadriceps 80%, isquiotibiales 110%, - test propioceptivo 100% y funcional 85%, - examen clínico satisfactorio, - puntuación subjetiva 90 ptos.• Objetivos: - Retorno gradual a deportes con plenitud y sin restricción, - lograr fuerza y resistencia máx, - progresar entrenamiento de destreza.• Ejercicios: - potenciación, - control neuromuscular, - pliométricos, - carrera y agilidad progresiva, - entrenamiento especifico del deporte.

SEGUIMIENTO A LOS 6 Y 12 MESES

• Test isocinético, Test del “kin-com” de cuádriceps (test isocinético con dinamómetro para valorar grado de déficit muscular)

• Test KT 2000 (cuantifica el cajón anterior, KT-1000 >4mm)

• Test funcional• Examen clínico

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REHABILITACIÓN TRAS RECONSTRUCCIÓN

ARTROSCÓPICA DE LCA Y LCP

• FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA (Días 1-13).– objetivos: - recuperar extensión pasiva completa, - disminuir tumefacción y dolor, - recuperar movilidad rotuliana, - flexión gradual de rodilla, - control del cuadriceps, - marcha independiente.

1- 4 DPO• Ortesis de bloqueo a 0º de extensión. Dormir con la

ortesis.• Apoyo 2 bastones (< 50%)• Amplitud de movimiento: 0-45/50º, MPC de 0-60º.• Ejercicios:

- flexión dorsal y plantar de tobillo,

- isométrico de cuadriceps,

- elevación de la pierna extendida con ortesis,

- estimulación muscular.• Movilizaciones rotulianas.• Hielo y elevación

• 5-13 DPO– Ortesis – Apoyo 2 bastones (50% Día 7, 75% Día 12)– Amplitud de movimiento:

- Día 5: 0 a 65º- Día 7: 0 a 75º- Día 10: 0 a 85-90º- Día 13: 0 a 90º- Incrementar MPC gradualmente.

Día 7: 0-70º Día 12 0-90º

– Ejercicios: Extensión de rodilla 60 a 0º y previo.

- Hielo, elevación y compresión

• FASE DE PROTECCIÓN MÁXIMA (2-6 semanas)– Criterios progresión Fase 2: - buen control cuadriceps, - extensión pasiva completa, - buena movilidad rotuliana, - derrame articular mínimo.– Objetivos: - Proteger injerto, - nutrición cartílago articular, - disminución inflamación y fibrosis, - evitar atrofia cuadriceps, - propiocepción.

• Semana 2: – Ortesis bloqueada a 0º de extensión– Apoyo 75% del peso corporal– Amplitud de movimiento (Día 14 0-90º)– Ejercicios: - ídem - isométricos, - movilizaciones rotulianas, - pedaleo completo, - transferencias de carga, - cuclillas 0-45º, - estimulación muscular– Hielo, elevación y compresión

• Semana 3:– Ídem – Apoyo 2 bastones 80% del peso corporal

• Semana 4:– Ortesis bloqueada a 0º, discontinua durante sueño– Apoyo 1 bastón– Ejercicios: - transferencia de carga, - posiciones intermedias en cuclillas(0-45º), - extensión de rodilla (90-40º), - ejercicios y marcha en piscina, - bicicleta, - prensa de piernas, - propiocepción y equilibrio

• Semana 5-6: – Ortesis desbloqueada para deambulación (semana 6)– Amplitud de movimiento: Semana 5(0-105º), semana 6 (0-

115º)– Piscina– Inicio arremetidas laterales– Abducción y aducción de cadera

• FASE DE PROTECCIÓN MODERADA (7-12 semanas)– Criterios progresión Fase 3: - apoyo completo, - cuadriceps 60%, - no dolor ni derrame.– Objetivos: - control fuerzas durante deambulación, - mejora resistencia y confianza en el miembro.– Ortesis no bloqueada (retirada en semana 7-8)– Ejercicios: - previos, - natación, - subidas escaleras laterales y frontales, - CCC (cuclillas 0-60º, prensa de piernas 90-0º), - isotónicos suaves isquiotibiales (semana 8), - propiocepción.

• FASE DE ACTIVIDAD CONTROLADA (13-16 semanas)– Criterios progresión Fase 4: - fuerza cuadriceps 60%, - mínimo derrame, - examen clínico satisfactorio, - no dolor femoropatelar.– Objetivos: - proteger injerto en cicatrización y cartílago femoropatelar, - normalizar fuerza del miembro inferior y control neuromuscular.– Ejercicios: - previos, - excéntricos de cuadriceps, - CCC, - extensión rodilla 90-40º, - arremetidas frontales, - cadera, gemelos y soleo, - maquina de escaleras y bicicleta con resistencia, - carrera en piscina (arrastre lateral y frontal de pies), - programa de marcha, - isocinéticos 100-40º.

• FASE DE ACTIVIDAD SUAVE (4-6 mes)– Criterios progresión Fase 5: fuerza cuadriceps 70%– Objetivos: fuerza, potencia y resistencia, act.

especifica deportiva– Ejercicios: - potenciación cuadriceps, - cocontracción, - programa pliométrico(4-6 mes), - programa de carrera(4-6 mes), - ejercicios de agilidad y específicos del deporte(5-6

mes)– Criterios inicio programa de carrera (déficit

cuadriceps < 30%)

• RETORNO A LA FASE DE ACTIVIDAD

(6-9 mes)– Objetivos:

- retorno gradual sin restricciones,

- fuerza y resistencia máx,

- control neuromuscular,

- entrenamiento habilidades.– Ejercicios:

- potenciación,

- propiocepción y control neuromuscular,

- programa pliométrico, de carrera y agilidad,

- entrenamiento progresivo y especifico del deporte.

• SEGUIMIENTO A LOS 6,12 y 24 MESES

- Test isocinético

- Test KT 2000

- Test funcional

- Examen clínico

POSTOPERATORIO EN 3 FASES

• FASE 1 (<6sem):- control de inflamación y dolor,- fortalecimiento muscular- marcha(2º dpo)- carga total de peso(2ª sem.) ant-post y lat- admArrastre talón/ext toalla/isometría/

/ccc bipodal(<90ºF)/cca(bici 2ª sem)

POSTOPERATORIO EN 3 FASES

• FASE 2 (6-12sem):

-previo

-equilibrio

Bandas elásticas resistencia progresiva / ccc unipodal /entrenamiento pliométrico

POSTOPERATORIO EN 3 FASES

• FASE 3 (>12sem):

- previo

- ejercicios propiocepción

- gesto deportivo (trote>10ª sem, alto rendimiento 3 - 4º mes)

Multisaltos / carrera continua / carrera giros y cambio de dirección