REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL · Sistema ReninaAngiotensina Aldosterona (SRAA):E lSRA es poib...

P á g i n a | 1

Program

a de Actualización Pr ofesional a D

istancia 2

007

CURSO DE MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

DOCUMENTO 11 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL A DISTANCIA ‐ CICLO 2007

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) viene regulada por dos factores como son el gasto

cardíaco (GC) y las resistencias periféricas (RP) expresada según la siguiente

fórmula:

PA = GC x RP

A su vez el GC depende de la frecuencia cardíaca (FC), de la contractilidad y del

volumen sanguíneo.

Las RP dependen de la viscosidad sanguínea, de la elasticidad de la pared arterial y

de los mecanismos vasorrelajantes y vasoconstrictores.

El conjunto de factores que influyen sobre el GC y las RP quedan reflejados en la

tabla 1.

TABLA 1. Determinantes de la presión arterial

Factores que influyen sobre el gasto cardíaco Estimulación simpática Estimulación vagal Retorno venoso Fuerza contráctil del miocardio

Factores que influyen sobre las resistencias periféricas Metabolitos locales Acido láctico CO2

Factores hormonales Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) Serotonina Óxido nítrico Prostaglandinas (PG) Catecolaminas Sistema colinérgico Histamina

P á g i n a | 2

Program


istancia 2

007

FACTORES HORMONALES Y METABÓLICOS

Sistema ReninaAngiotensinaAldosterona (SRAA): El SRA es posiblemente el de

mayor trascendencia en el mantenimiento d la homeostasis arterial.

Existen dos tipos de activación del SRAA:

a. Sistémico, responsable de las respuestas homeostáticas aguda

b. Tisular (SRAAt), localizado en múltiples tejidos como corazón: riñón,

endotelio vascular, etc. y responsable de la homeostasis a largo plazo.

La angiotensina 11 (ANGII) actúa básicamente por cuatro mecanismos:

a. Efecto presor directo muy potente.

b. Estímulo del sistema nervioso simpático (SNS).

c. Síntesis de aldosterona y retención de Na.

d. Efecto proliferativo miocárdico y vascular.

Los niveles de renina en la población hipertensa son variable existiendo un 50% de

normorreninismo, un 25% de hiperreninismo y un 25% de hiporreninismo.

Sistema CalicreínaCinina (SCC): A partir del bradicinógeno se sintetiza bradicinina

(BC) por la acción de la enzima calicreína

La BC tiene un efecto vasodilatador que compite a nivel sistémico y tisular con la

ANGII. La enzima conversiva de la angiotensina (ECA) actúa igualmente sobre la

bradicinina degradándola en péptidos vascularmente inactivos, inhibiendo por tanto

la acción vasodilatadora de la BC. Tan importante es esta acción en la homeostasis

cardiocirculatoria, que se sospecha que la acción de los agentes inhibidores de la

ECA (IECA) ejercen su acción terapéutica de modo más selectivo a través del

circuito de la BC, que por el bloqueo de la ANGII.

Sistema Nervioso Autónomo (SNA) Y Central (SNC): El efecto del SNA sobre la

regulación del tono vasomotor es un fenómeno fuera de toda duda y sus efectos

dependen únicamente de los mediadores humorales predominantes. Si el

neurotransmisor dominante es la adrenalina o la noradrelina, el resultado final será

una vasocontricción, mientras que si son bradiquininas el efecto será justamente el

contrario.

Los mecanismos de acción se pueden resumir en:

• Estímulo del SRAA.

• Aumento de la FC.

P á g i n a | 3

Program


istancia 2

007

• Aumento de las RP.

La influencia directa del SNC como regulador tensional está sometida a cuestión.

Existen datos que indican que diversos neurotransmisores y mas en concreto

algunas endorfinas, podrían ejercer un efecto reductor.

Péptido Natriurético Atrial: Sintetizado en las aurículas tiene un efecto hipotensor

por los mecanismos que se observan en la tabla 2.

TABLA 2. Mecanismos de acción del péptido natriurético atrial

1. Diuresis rápida y potente

2. Natriuresis

3. Acción antagónica del SRAA

4. Inhibición de la sed

5. Inhibición del SNS

6. Inhibición de la liberación de vasopresina

Vasopresina: Tiene un efecto hipertensor débil mediado por vasoconstricción,

reabsorción de agua e inhibición de la síntesis de renina.

Endotelio: El endotelio vascular juega un papel muy activo en la regulación de la

PA. En este sentido, se han descubierto recientemente dos factores

interrelacionados de gran relevancia:

• Óxido nítrico con efecto vasodilatador.

• Endotelina con efecto vasoconstrictor.

Insulina: Se ha demostrado la existencia de mayor resistencia a la insulina en la

población hipertensa independientemente del grado de obesidad. La insulina eleva

las cifras tensionales a través del estímulo del SNA, y por la retención de Na.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El gran arsenal terapéutico antihipertensivo existente en la actualidad permite

seleccionar la terapia más adecuada entre una amplia gama de posibilidades. A la

hora de elegir un fármaco serán varios los factores a considerar así como las

posibles estrategias a seguir.

P á g i n a | 4

Program


istancia 2

007

Clasificación de agentes antihipertensivos

DIURÉTICOS tiazídicos

Clorotiazida

Hidroclorotiazida

Clortalidona

Metolazona

Xipamida (Aquaphoril)

Diuréticos de alta eficacia

Bumetanida (Butinat)

Furosemida (Lasix)

Diuréticos ahorradores de

Potasio

Amilorida

Espironolactona

Agentes simpaticolíticos.

Presinápticos

Axoplasmáticos

Reserpina guanetidina

Debrisoquina

Agentes simpaticolíticos

Agonistas a 2 de acción

central

alfametildopa

Clonidina

Guanabenz

Guanfacina


Postsinápticos

bloqueadores a

adrenérgicos

Prazosin selectivo alfa1

Fentolamina alfa 1 y alfa 2

Fenoxibenzamina


Postsinápticos

bloqueadores ß

adrenérgicos ß1 y ß2

Propranolol

Timolol

Nadolol

Pindolol

Bloqueadores ß1

(cardioselectivos)

Atenolol

Esmolol

Metoprolol

Acebutolol

Bloqueantes beta 1,2,3

vasodilatadores

Carvedilol

Bucindolol,

Nebivolol

Bisoprolol

Bloqueador a y ß

adrenérgico

Labetalol

Agentes que interfieren

con el

Sistema renina

angiotensina.

inhibidores de la enzima

de conversión:

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Cilazapril

Ramipril

Bloqueadores selectivos

del receptor a

angiotensina (at1)

Losartan

Candesartan

Antagonistas del calcio

Nifedipina

Verapamilo

Diltiazem

Nitrendipina

Acción directa

sobre músculo liso

vascular

Nitroprusiato de sodio

Diazóxido

Indapamida

Bloqueadores

ganglionares (uso

excepcional)

Trimetaphan

Pentolinio

P á g i n a | 5

Program


istancia 2

007

Nitroglicerina

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El objetivo último será evitar la incidencia de las complicaciones hipertensivas por

medio del adecuado control tensional y la intervención sobre los diferentes factores

de riesgo.

NORMAS GENERALES PARA LA FARMACOTERAPIA

ANTIHIPERTENSIVA En la actualidad la norma principal a la hora de iniciar tratamiento farmacológico de

la hipertensión arterial es realizarlo de una forma individualizada sobre bases

racionales y objetivas.

A la hora de seleccionar un fármaco u otro, deben tenerse en cuenta una serie de

factores que pueden dirigir la elección en uno u otro sentido y que se encuentran

reflejados en la tabla 3.

TABLA.3. Factores para la individualización del

tratamiento farmacológico

1. Características del paciente

• Edad

• Sexo

• Raza

• Factores de riesgo asociados

• Repercusión orgánica de la HTA

• Patología asociada

2. Características de la HTA

• Sal dependencia

• Reactividad vascular

• HTA sistólica aislada

3. Características del fármaco

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

En principio parece que los antagonistas del calcio son fármacos de probada eficacia

en la población mayor en tanto que betabloqueantes e IECA podrían estar más

indicados en población más joven, sin que esto suponga ningún a norma estricta.

Empíricamente en las mujeres postmenopáusicas estarán indicados los

antagonistas del calcio y diuréticos por la baja actividad de renina y la HTA

P á g i n a | 6

Program


istancia 2

007

volumen dependiente. En las mujeres premenopáusicas y varones serían preferible

los beta bloqueantes e IECA. Se debe tener en cuenta además que las mujeres

toleran peor los efectos secundarios de los antagonistas del calcio que los varones.

En los pacientes de raza negra los diuréticos y betabloqueantes son los fármacos

que han demostrado mayor eficacia en la reducción de la morbimortalidad

cardiovascular.

CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Algunos autores proponen el conocimiento de la saldependencia y de la actividad

de renina a la hora de instaurar el tratamiento. Sin embargo parece que existe

consenso en el sentido de que estas características no son necesarias de forma

rutinaria y sólo deben evaluarse en casos seleccionados.

CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO

Conviene tener presente fundamentalmente tres factores:

1. Eficacia. Todos los grupos farmacológicos han demostrado una eficacia similar

.si bien no todos los pacientes responden igual a uno u otro fármaco.

2. Tolerancia y seguridad. Los efectos secundarios son uno de los principales

factores a considerar.

• En general se considera que los antagonistas del calcio e IECA son fármacos

muy seguros y con una baja incidencia de secundarismos.

• Los diuréticos clásicamente han presentado una notoria incidencia de efectos

secundarios; sin embargo, en la actualidad con su utilización a dosis bajas

se ha conseguido reducir la producción de tales efectos.

• Los betabloqueantes son también fármacos con una incidencia algo mayor

de efectos secundarios que los otros grupos lo que limita su indicación en

determinadas patologías (insuficiencia cardiaca y respiratoria asma

insuficiencia arterial periférica, bloqueos, etc.)

3. Eficiencia. Los diuréticos y betabloqueantes han demostrado reducir la

morbimortalidad cardiovascular y son los más económicos.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es posible utilizar tres estrategias, cada una de las cuales tendrá sus ventajas e

inconvenientes.

Terapia Aditiva

P á g i n a | 7

Program


istancia 2

007

También conocida como terapia escalonada, sigue constituyendo hoy en día la

norma de la OMS.

Consiste en asociar un segundo fármaco cuando la respuesta ha sido insuficiente

con el primero.

Las asociaciones posibles vienen reflejadas en la tabla 4.

TABLA 4. ASOCIACIONES DE FÁRMACOS

RECOMENDABLES

Betabloqueante IECA

Calcioantagonista

Diurético

IECA Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

Diurético

Calcioantagonista IECA

Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

Diurético IECA

Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

Será preferible elegir aquella asociación que venga formulada de manera única de

modo que permita una mayor cumplimentación del paciente.

Terapia Secuencial

Consiste en cambiar el primer fármaco por otro de diferente mecanismo de acción.

Esta estrategia está especialmente indicada en los casos de respuesta nula o

deficiente al primer fármaco.

También conviene tenerla en cuenta en los casos de HTA ligera en los que no existe

respuesta completa al primer fármaco y la adición de un segundo fármaco puede

.ser excesiva dado el menor riesgo de esta población.

Terapia de Aumento de Dosis

Consiste en aumentar la dosis del fármaco inicial, cuando la respuesta ha sido

parcial.

P á g i n a | 8

Program


istancia 2

007

Se basa en el concepto de que si un paciente ha respondido parcialmente a un

fármaco es más probable que pueda responder a dosis más elevadas del mismo.

Sin embargo conviene recordar que la curva dosis/eficacia es bastante plana para la

mayoría de los antihipertensivos, y que, además, el aumento de dosis puede

potenciar los efectos adversos.

Por ello utilizaremos esta estrategia en los casos de respuesta parcial en

los que no consideremos oportuno añadir un segundo fármaco.

Diuréticos

Posiblemente son el grupo más antiguo de los utilizados en la actualidad, ya que

desde la década del 50 son empleados y hoy continúan siendo la primera línea de

terapia en la gran mayoría de los pacientes. Su efecto básico se puede resumir en

dos puntos principales:

A) Disminuyen entre un 15% a 30% la reabsorción de Na a nivel renal, lo cual a su

vez incrementa la eliminación de agua y como efecto general disminuyen el

volumen circulante que se encuentra aumentando.

B) Derivado de lo anterior aparentemente se disminuye la disponibilidad de Na a

nivel de la vasculatura periférica con una menor reactividad del músculo liso, lo que

controla uno de los signos más importantes del paciente hipertenso cual es la gran

reactividad a mínimos estímulos en el sistema vascular.

Los diuréticos se clasifican en la actualidad en cuatro grandes grupos que

se diferencian básicamente por el sitio de acción.

1a. Tiazidas: Es el grupo más antiguo y uno de sus componentes la

hidroclorotizida es en la actualidad el diurético más utilizado. Su efecto se lleva a

cabo en la porción cortical del asa de Henle, impidiendo la reabsorción de Na, pero

a la vez conlleva la pérdida de K en la parte ditcal ya que en este sitio se reabsorbe

más Na.

2a. Denvados de la sulfonamida: Su principal representante es la clortalidona

(Higrotón). Tienen básicamente el mismo mecanismo de acción y los mismos

efectos colaterales del grupo anterior.

3a. Diuréticos de Asa: Se caracterizan por que inhiben la reabsorción de Na tanto

en la zona cortical como en la medular y su efecto sobre el Na y el agua

extracelular es mucho más marcado que en los anteriores grupos. Obviamente, los

P á g i n a | 9

Program


istancia 2

007

trastornos electroliticos son mas frecuentes y es común la hipokalemia y la alcalosis

en pacientes que los utilizan crónicamente. La furosemida es su principal

representante.

4a. Ahorradores de K: Es otro grupo importante que a diferencia de los

anteriores, compite o antogoniza a la aldosterona y su efecto sobre el K no se

presenta. la espironolactona es el mejor ejemplo.

En resumen los diuréticos ejercen cinco efectos básicos:

a) Disminuyen el Na.

b) Disminuyen el K.

c) Aumentan el Ca.

d) Son hiperglicemiantes.

e) Disminuyen el volumen circulatorio.

Los pacientes sometidos a terapia crónica y que no se encuentren en falla cardíaca

son hipovolémicos por lo cual la recomendación más importante es que estos

pacientes deben recibir una dosis inicial de líquidos que corrija esta situación y se

recomienda una solución que en lo posible conserve el equilibrio iónico de Na y K

como puede ser el Ringer o la solución salina al 0.45% ó 0.9%. No se recomienda

corregir agudamente la hipokalemia crónica, aún con niveles tan bajos como 2.5 a

3.0 meq/lt, excepto en aquellos casos que exista la evidencia clínica sintomática de

este origen.

No es necesario que el paciente tome diuréticos el día de la cirugía. En el

caso de los consumidores de tiazidas, la utilización de AINES genera

resistencia al diurético y puede dificultar el control de la presión arterial en

los días siguientes al acto quirúrgico

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Los antagonistas del calcio (CAA) son un grupo farmacológico con amplias

aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente

la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. Recordemos que el Ca++

interviene prácticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitación,

conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajación, etc.).

La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca++

en los canales transmembrana voltajedependientes del tipo L, mostrándose

P á g i n a | 10

Program


istancia 2

007

inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan

el flujo de Ca++ desde el retículo citoplásmico al citosol;

La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la

acción miocárdica, es una de las características fármaco clínicas más interesantes

que distinguen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta

selectividad vascular un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido.

Por sus acciones específicas inducen vasorrelajación y por tanto reducción de las

cifras de PA y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de

extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.

CLASIFICACIÓN

Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus

características farmacocinéticas y farmacodinámicas:

1. Dihidropiridinas

• De primera generación y acción corta: tipo nifedipino.

• De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino,

lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.

2. Benzotiacepinas

Diltiacem.

3. Fenilalquilaminas

Ver apamilo, gallopamilo.

La dosificación recomendada y la duración de la acción .se pueden consultar

en la tabla 5.

MECANISMO DE ACCIÓN

Mecanismo común

Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través

de los canales voltajedependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad

miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vasorrelajación y un

cierto efecto depresor de la acción cardíaca.

Otros mecanismos

• Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y

natriuresis.

• Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del

Ca++ como segundo mensajero.

P á g i n a | 11

Program


istancia 2

007

• El diltiacem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el

nodo auriculoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo

bradicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrítmico y

antiproliferativo. El diltiacem se ha mostrado el agente más eficaz para

tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.

TABLA 5. Dosis y duración de la acción de los calcinoantagonistas

Tipo Dosis Duración

DIHIDROPIRIDINAS de 1era

generación

Nifedipino 30120 8

de 2da.

generación

Amlodipino 2,510 24

Felodipino 540 24

Nitrendipino 1040 24

Lacidipino 4 24

Nicardipino 2040 1216

Isradipino 25 1216

BENZOTIACEPINAS Diltiacem 90360 8

FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80480 8

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Reducen la presión arterial por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel

coronario, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso.

Como consecuencia de la vasodilatación, las dihidropiridinas producen un aumento

del gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este

efecto es menos importante con las fórmulas de liberación lenta y con las

dihidropiridinas de acción prolongada.

Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo AV no inducen taquicardia refleja y

por tanto no aumentan el gasto cardíaco.

Se sabe que los antagonistas del calcio son más eficaces en pacientes de edad

avanzada que en jóvenes. Asimismo por su efecto natriurético, tienen mayor

eficacia en las dietas con alto contenido en Na a diferencia de otros

antihipertensivos que actúan mejor con dietas hiposódicas.

Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque

manifiesto en múltiples estudios, parece ser menor que el de otros

antihipertensivos como los IECA.

P á g i n a | 12

Program


istancia 2

007

Ningún CAA modifica el perfil lipídico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de la

sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una acción deletérea sobre la

función renal.

P á g i n a | 13

Program


istancia 2

007

EFECTOS SECUNDARIOS

Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir

con el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.

1. Dihidropiridinas

• Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Más frecuentes con

CAA de acción corta (nifedipino 1020%). Son menos importantes con las

formulaciones de liberación lenta y las de acción prolongada. No responden

a diuréticos y sí a la supresión del fármaco.

• Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca acción

vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los

preparados de segunda generación es menos frecuente que con los de

acción corta.

• Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros días de tratamiento.

• Hipotensión ortostática (rara)

• Náusea (rara)

• Hipertrofia gingival (rara)

2. Fenilalquilaminas (verapamilo)

Tienen muy pocos efectos secundarios.

• Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución de la motilidad

intestinal.

• Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la

conducción AV y alteraciones del nodo sinusal.

• Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes.

• En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, puede

potenciar el efecto inotrópico negativo.

3. Benzotiacepinas (diltiacem)

• Cefalea, rush y náuseas

• Efecto inotrópico negativo en insuficiencia cardíaca previa.

INDICACIONES CLÍNICAS

Como norma, los CAA son útiles en la mayoría de los tipos de HTA con las

matizaciones explicadas previamente. Están especialmente indicados en los

siguientes casos:

1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico.

P á g i n a | 14

Program


istancia 2

007

2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la

cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).

3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada

(verapamilo, 180 mg/12 horas).

4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular.

5. Asociación con otros fármacos:

• Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No

así el diltiacem y el verapamilo.

• La adición de diurético no ha demostrado aumentar la eficacia

en el caso de la dihidropiridinas y sí parcialmente para el

verapamilo.

6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no

responden a otros antihipertensivos.

7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes

mellitus y alteraciones de la función renal.

8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).

ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA

Dentro de este grupo farmacológico, cuya irrupción en la farmacoterapia

antihipertensiva supuso un considerable avance, podemos diferenciar dos grupos

genuinos:

1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (l) (IECA).

2. Antagonistas de los receptores específicos AT1 de la ANGII (AREAII).

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA

Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesentasetenta, y

desde entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA

como fármacos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes

básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en

terapia combinada.

Mecanismo de Acción

Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo

fisopatológicamente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el

paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la

angiotensina II, uno de los vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los

mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.

P á g i n a | 15

Program


istancia 2

007

Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradicinas,

estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor

relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere

propiedades vasodilatadoras periféricas de gran interés

Tabla N° 6

Efectos secundarios comunes de los

IECA

Efectos secundarios menos comunes

de los IECA

Una tos seca que ocasiona dificultad al

hablar. Diarrea.

Dolor de cabeza.

Pérdida del sentido del gusto o un sabor

a acero inoxidable en la boca.

Pérdida del apetito.

Náuseas.

Piel sensible a la luz del sol.

Sensación de cansancio extremo.

Mareo, vahído o desmayo.

Fiebre.

Entumecimiento u hormigueo en las

manos o los pies.

Dolor en las articulaciones.

Fiebre y escalofríos.

Una voz ronca.

Hinchazón en el rostro, la boca, las

manos o los pies.

Dificultad para tragar o respirar.

Náuseas intensas y vómitos.

Hematomas desacostumbrados.

Ojos o piel amarillenta (ictericia).

Efectos Antihipertensivos

Están mediados por la inhibición del paso de ANGI .a ANGII a dos niveles

distintos:

1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.

2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción

antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.

Como consecuencia de ello producen relajación de las resistencias periféricas sin

afectar el gasto cardíaco

El efecto antihipertensivo es dosis dependiente con un aplanamiento de la curva a

partir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el

efecto antihipertensivo.

Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado

ventricular al inhibir el efecto proliferativo de la ANGII, agente reconocido como un

potente factor trófico del miocardio.

P á g i n a | 16

Program


istancia 2

007

Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función

renal, actuando localmente sobre la ANGII. Por ello, reducen las tasas de excreción

de albúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz.

Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como

miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad

por todas las causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos

antiisquémicos y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente

contrastado.

Clasificación

Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar

por la estructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan

reflejadas en la tabla 7

Efectos Secundarios

En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos

colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.

TABLA 7 Clasificación de los IECA con las respectivas dosis y duración de

la acción

Grupo Tipo Dosis (mg/ día) Duración de la acción

(h)

Grupo sulhidrido Captopril 12,5150 612

Zofenopril 6

Grupo carboxilo Enalapril 540 1224

Benazepril 1020 1020

Cilazapril 2,55 12 24

Lisinopril 540 1224

Perindopril 216 1224

Quinapril 580 1224

Ramipril 2,55 1224

Trandolapril 2,55 1224

Grupo fosfonilo Fosinopril 540 1224

P á g i n a | 17

Program


istancia 2

007

Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a

todos, son:

1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo

y a la inhibición de la degradación de las cininas.

2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.

3. Cefalea.

4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.

5. Erupción cutánea.

6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.

Indicaciones Clinicas

Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus

acciones farmacológicas:

• HTA esencial en cualquiera de sus formas.

• HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia).

• HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblemente

miocárdica.

• HTA con HVI.

• HTA con disfunción renal.

• HTA disfunción ventricular.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (AREA

II)

Los antagonistas de los receptores AT1 de la ANGII (AREAII), cuyo primer

representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes

antihipertensivos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos

efectos secundarios. Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1,

con lo que la acción directa de la angiotensina II queda anulada.

Consecuentemente, las tasas circulantes de ANGII suben, por lo que queda por

determinar si este agente vasoactivo circulando libremente en sangre puede dar a

largo plazo efectos no deseados. En ensayos en los que los AREAII han sido

asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiosos añadidos.

Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando

específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA

pero con efectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico,

etc).

P á g i n a | 18

Program


istancia 2

007

DIURÉTICOS Las tiazidas y compuesto afines son los diuréticos de primera elección para el

tratamiento de la HTA. La hidroclorotiazida probablemente sea el agente individual

más utilizado.

Los agentes de alta eficacia se utilizan en circunstancias especiales. Los

ahorradores de potasio son utilizados para reducir el riego de hipokalemia ya que

como agentes aislados son poco potentes.

Mecanismo de la acción antihipertensivo:

El mecanismo exacto por el cual los diuréticos disminuyen la presión arterial no

está totalmente conocido. Como consecuencia de la pérdida de sodio y agua por el

riñón se produce una disminución del volumen plasmático y del líquido extracelular

con caída del volumen minuto cardíaco y de la PA. Sin embargo con el uso

continuado el volumen plasmático prácticamente se normaliza, lo mismo que el VM

cardíaco, el efecto hipotensor persiste por disminución de la resistencia vascular

periférica. Esta disminución de la resistencia vascular periférica podría deberse a

una pequeña depleción del sodio del organismo primordialmente a nivel de las

células del músculo liso vascular, que secundariamente reduce la concentración de

calcio intracelular, con la consiguiente reducción del estado contráctil del músculo

liso. También se ha postulado que la reducción de la resistencia periférica podría

deberse a la activación de sustancias vasodilatadoras.

Los diuréticos potentes del asa, como Furosemida, bumetanida y acido etacrinico

son similares desde el punto de vista fisiológico pero difieren químicamente. Esos

diuréticos, extremadamente potentes, inhiben de forma reversible la reabsorción de

sodio, potasio y cloruros en la porción gruesa ascendente del asa de Henle,

aparentemente mediante el bloqueo de un sistema de cotransporte en la membrana

luminal. Dichos fármacos pueden inducir vasodilatación cortical y producir

volúmenes de orina de hasta la cuarta parte de la filtración glomerular. Mientras

que otros diuréticos pierden su eficacia a medida que el volumen de sangre alcanza

valores normales, los diuréticos del asa siguen siendo eficaces a pesar de la

eliminación del exceso de líquido extracelular. Los principales efectos colaterales de

estos agentes están en relación con su marcada actividad diurética que, en raras

ocasiones, puede causar disminución del volumen plasmático, colapso circulatorio,

disminución del flujo renal y del filtrado glomerular, y desarrollo de hiperazoemia

prerrenal. La alcalosis metabólica se debe a un gran aumento de la excreción

urinaria de iones cloruro, hidrógeno y potasio. Pueden aparecer hipopotasemia e

hiponatremia y en ocasiones se observan hiperuricemia e hiperglucemia, como con

los diuréticos tiacídicos. La reabsorción de agua libre está disminuida.

P á g i n a | 19

Program


istancia 2

007

Antagonistas de la aldosterona.

Las 17espironolactonas son estructuralmente similares a la aldosterona y actúan

en la mitad distál del túbulo contorneado y en la porción cortical del tubo colector

por inhibición competitiva de la aldosterona, bloqueando por tanto el intercambio

entre el sodio y el potasio e hidrógeno en los túbulos distases y colectores. Estos

agentes producen una diuresis de sodio y, en contraste con las tiacidas, el ácido

etacrínico y la furosemida, retienen potasio. Aunque en algunos pacientes con

insuficiencia cardíaca congestiva hay hiperaldosteronismo secundario, las

espironolactonas son eficaces incluso en los pacientes en los que la concentración

sérica de aldosterona está dentro de los límites normales. El Aldactone A se puede

administrar en dosis de 25 a 100 mg, 3 o 4 veces al día, por vía oral. El efecto

máximo de este régimen terapéutico no se observa hasta, aproximadamente, los

cuatro días. Las espironolactonas son más eficaces cuando se administran en

combinación con las tiacidas y los diuréticos del asa. Las acciones opuestas de

estos fármacos sobre el potasio urinario y sérico posibilitan la diuresis sódica sin

hiper ni hipopotasemia cuando se administra la espironolaciona combinada con uno

de los otros agentes.

BETABLOQUEANTES Los bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos son un grupo de drogas con

varias indicaciones clínicas. Los fármacos de este grupo difieren en características

farmacocinéticas y en la cinética de los diferentes órganos, algunos afectan con

mayor preponderancia órganos como el corazón o territorios como el bronquio,

dependiendo de las características de selectividad.

Los beta bloqueadores nacen de una estructura química muy similar a la de los

agonistas adrenérgicos. Derivados del Isoproterenol, que es uno de los primeros

sintetizados.

El receptor beta 1 y 2 al ser estimulados a través de proteína G estimula la

Adenilciclasa que aumenta el AMP cíclico que produce los efectos intracelulares

esperados. Estos beta bloqueadores lo que hacen es ocupar el receptor y esta

ocupación del receptor tiene características que vamos a mencionar más adelante.

Por ser bloqueadores tienen afinidad por el receptor pero no tienen actividad

intrínseca. Su efecto es consecuencia de la acción de otro sistema.

Evidencias recientes sugieren que existiría un receptor Beta 3 cardiaco quizás

medie una respuesta inotrópica negativa en la insuficiencia cardíaca Esta

respuesta inotrópica negativa implica la activación de una proteína G inhibitoria

P á g i n a | 20

Program


istancia 2

007

subtipo alfa 1 Con la producción de oxido nítrico, el cual conduce al incremento en

el monofosfato 3”5” guanidilciclasa. Atenolol y Metoprolol son cinco veces más

selectivos para Beta 1 Beta 2 y Beta 3

El Bisoprolol sería 15 veces más selectivo para Beta 1 que para Beta 2 y 31 veces

más Beta 1 que Beta 3. Carvedilol no es selectivo para ningún subtipo de

receptor Beta

Tabla N° 8 CAUSAS PREDISPONENTES DE HIPERTENSIÓN

POSTOPERATORIA

Dolor

Hipovolemia

Hipotermia

Retiro de la medicación crónica

Retiro del nitroprusiato

Estrés

Hipoxemia

Compromiso neurológico

Vejiga y/ o estómago distendidos

Existen varias clasificaciones para los mismos. Una de ellas puede ser por su

especificidad de acción sobre la población de receptores beta adrenérgicos.

Cardioselectividad: Implica una acción específica sobre receptores beta1 a nivel

cardíaco. No mejora la eficacia terapéutica, pero reduce la incidencia de algunos

efectos adversos, especialmente de tipo respiratorio y metabólico, ligados a los

receptores beta2. Importante por la trascendencia clínica que tiene.

No selectivos (beta 1, beta 2 y beta 3): Alprenolol, Naldolol, Oxprenolo,

Propranolol, Pindolol, Timolol. Carvedilol

Selectivos (beta 1, cardioselectivo): Acebutolol, Practolol, Metoprenolol,

Atenolol.

Existen dos características especiales que determinan el papel farmacológico y

toxicológico de los betabloqueantes a partir de la selectividad de acción sobre las

distintas poblaciones de receptores beta y su actividad intrínseca:

Actividad simpática mimética intrínseca (Actividad agonista parcial):

Supone que existe una estimulación beta adrenérgica previa al bloqueo. Esto

proporciona un tono simpático en reposo, pero que no suele tener repercusiones en

P á g i n a | 21

Program


istancia 2

007

condiciones clínicas normales. Algunos estudios han sugerido una menor tendencia

de los fármacos que poseen esta propiedad a producir alteraciones en los niveles

lipídicos sanguíneos.

La Actividad simpática intrínseca (ASI), del beta bloqueantes en algunos

casos pueden bloquear parcialmente los receptores y no se produce un bloqueo

total. El Pindolol es el que tiene la mayor ASI, disminuye la frecuencia cardiaca pero

en menor medida. Esto puede ser importante, en los pacientes que tiene una

frecuencia cardiaca menor de 55 y debemos indicar un beta bloqueo porque tiene

un IAM, en este caso estas drogas podrían ser una buena indicación

Tabla N° 9 Farmacodinamia de los beta bloqueantes más utilizados

Fármaco Selectividad ASI AEM

P indolol beta 1+beta 2 +++ 0

Practolol beta 1 ++ 0

Alprenolol beta 1+beta 2 + +

Oxprenolol beta 1+beta 2 + +

Acebutolol beta 1 +/ +

Penbutolol beta 1+beta 2 +/ ¿?

Metoprolol beta 1 +/

Atenolol beta 1 0

Propranolol beta 1+beta 2 ++

Timolol beta 1+beta 2 0

Carvedilol Beta 1,2 y 3 0

El bloqueo de los receptores beta adrenérgicos periféricos puede estar

indicado en diversos cuadros. P roduce, en general, una respuesta

antihipertensiva marcada. Además, algunos fármacos del grupo desarrollan

también otros efectos clínicamente útiles: antianginoso, antiarrítmico, etc.

Los efectos terapéuticos de los betabloqueantes son debidos a uno o varios de las

siguientes acciones fisiológicas:

• Reducción del rendimiento cardíaco.

• Disminución de la liberación de renina.

P á g i n a | 22

Program


istancia 2

007

• Bajada general de la actividad del sistema nervioso simpático (tono

simpático).

• Reducción del retorno venoso y del volumen plasmático.

Tabla N° 10 Ubicación de los receptores

ÓRGANO RECEPTORES beta 1

RECEPTORES beta 2

Receptores Beta 3

Músculo liso Arterial (muscular, coronarias) Venoso Bronquial Uterino Dilatador de iris

Relajación Relajación Relajación Relajación Relajación

Músculo estriado Aumento del temblor

Corazón Nodo SA Tejido de

conducción Células

contráctiles

Aumento de la frecuencia Aumento de la velocidad de la conducción y de la automaticidad en focos ectópicos Aumento de la contractilidad

Aumento de la frecuencia

Inotropicos negativos

Sistema nervioso periférico

Estimulación de la liberación de NA

Sistema nervioso central

Inhibición de la actividad de las células de Purkinje

Inhibición de la actividad cortical noradrenérgica

Adiposito Estimulación de la lipólisis

Células beta del páncreas

Estimulación de la secreción de insulina

Aparato yuxtaglomerular

Estimulación de la secreción de renina

Glándula pineal Estimulación de la liberación de melatonina

P á g i n a | 23

Program


istancia 2

007

Neurohipófisis Estimulación de la liberación de ADH

Liposolubilidad

El concepto de liposolubilidad de los beta bloqueante puede determinar la

farmacocinética, los fármacos muy liposolubles como el Propranolol son fármacos

que:

q Se absorbe adecuadamente en el aparato gastrointestinal

q Se metabolizan en el hígado, con un efecto primer paso importante

q Atraviesa la barrera hematoencefálica y pasan al SNC

q Tienen vida media corta

q Se eliminan por el riñón, generalmente inactivos por la metabolización.

En el otro extremo encontramos al Atenolol beta bloqueante muy utilizado, que

tiene baja o baja liposolubilidad, va a tener una absorción digestiva no tan

importante, casi nada de paso hepático, con mayor metabolización, no atraviesa

prácticamente la barrera hematoencefálica mientras mas liposoluble sea el

medicamento más se va a eliminar por el hígado, mientras más hidrosoluble se va

a eliminar por el riñón.

Aplicaciones de los betabloqueantes Bajo el punto de vista de la utilización terapéutica, todos los betabloqueantes

pueden considerarse igualmente efectivos en el tratamiento de la hipertensión

arterial, algunas arritmias, en la insuficiencia cardiaca y angina de pecho.

Las principales indicaciones de los betabloqueantes son:

q Profilaxis de la muerte postinfarto.

q Insuficiencia cardíaca.

q Arritmias cardíacas.

q Angina de pecho.

q Varices esofágicas sangrantes.

q Profilaxis de la migraña

q Hipertiroidismo.

q Ansiedad. El propranolol ha demostrado su utilidad en la prevención e

la ansiedad asociada a la actuación ante público; es decir, el "pánico de

escena". Reduce notablemente los síntomas somáticos y los temblores.

q Acatisia asociada al tratamiento con antipsicóticos.

P á g i n a | 24

Program


istancia 2

007

¿En qué paciente hipertenso es el beta bloqueante la droga de primera

elección? Para bajar la presión arterial en los pacientes con angina de pecho un beta

bloqueante es la droga de primera elección. Aunque nosotros no tenemos la

evidencia, también parece razonable usar un beta bloqueante como la primera

opción en pacientes en quienes la droga puede usarse para tratar otras patologías

además de la hipertensión, ej. los pacientes con migraña recurrente frecuente o

pacientes con hiperactividad simpática, taquicardia de reposo, y palpitaciones.

Interacciones

El uso simultáneo con opioides barbitúricos y BDZ pueden potenciar la depresión

central por disminuir las catecolaminas cerebrales. Las interacciones más

frecuentes de estoas drogas son:

No debe administrarse junto con verapamilo. No se deberá comenzar el tratamiento

con uno de estos fármacos sin haber suspendido el otro, por lo menos 7 días antes.

Se deberá tener precaución en caso de asociación con antiarrítmicos de clase I,

como la disopiramida. La reserpina potencia su acción en asociación con

betabloqueantes.

En tratamientos conjuntos se deberá controlar al paciente para prevenir la

hipotensión o bradicardia excesiva. Puede indicarse con clonidina, pero teniendo

presente la potenciación del efecto bradicárdico. El uso de anestésicos por

inhalación con betabloqueantes puede aumentar el riesgo de depresión miocárdica.

Al indicarse con atenolol los hipoglucemiantes orales o insulina pueden potenciar su

efecto hipoglucémico. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides pueden

reducir los efectos antihipertensivos del propanolol; el uso simultáneo con

cimetidina aumenta el efecto betabloqueante por el incremento de la concentración

sanguínea, resultante de la inhibición de las enzimas hepáticas; el uso junto con

aminas simpaticomiméticas que tengan actividad estimulante beta adrenérgica

puede dar lugar a una mutua inhibición de los efectos terapéuticos; algo similar

puede ocurrir si se administran en forma simultánea xantinas con propanolol. El uso

simultáneo de DAINE, estrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir los efectos

antihipertensivos. La cimetidina puede producir una acumulación del bloqueante de

los canales del calcio como resultado de la inhibición del metabolismo de primer

paso. Puede el propanolol aumentar la concentración sérica de digoxina. Pueden

potenciarse los efectos antihipertensivos con el uso de fármacos hipotensores. Los

analgésicos antiinflamatorios no esteroides, quinidina, salicilatos y anticoagulantes

derivados de la cumarina pueden producir cambios en las concentraciones séricas

de los fármacos libres no ligados.

P á g i n a | 25

Program


istancia 2

007

Contraindicaciones Asma bronquial, insuficiencia cardíaca manifiesta, shock cardiogénico, bloqueo

aurículo ventricular de segundo o tercer grado y bradicardia sinusal (menos de 45

latidos por minuto). Shock cardiogénico.

Embarazo y lactancia. Se deberá tener presente que el atenolol atraviesa la barrera

placentaria. Niños. Insuficiencia cardíaca manifiesta, bradicardia sinusal.

Hipotensión severa. La relación riesgobeneficio se evaluará en presencia de

estenosis aórtica severa, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, disfunción

hepática o renal e hipotensión leve a moderada.

Cuadro

PROPANOLOL Reacciones adversas y precauciones

Depresión del SNC (habitualmente reversible y leve),

Bradicardia menor de 50 latidos por minuto,

Disminución de la capacidad sexual

Diarrea / constipación.

Mareos.

Confusión (especialmente en ancianos),

Alucinaciones,

Rash cutáneo,

Ansiedad o nerviosismo

Esmolol

El Esmolol es el más rápido del la nueva generación de beta bloqueantes, con un

comienzo de acción que permite un inmediato control del la frecuencia cardiaca y

del la presión arterial, una duración breve para el dominio terapéutico preciso, una

rápida reversibilidad y una marcada cardioselectividad para minimizar los efectos

colaterales. El esmolol es un agente bloqueante competitivo de los receptores beta

1 adrenérgicos. Es un antagonista beta 1 selectivo de muy corta duración de

acción; tiene pequeña en caso de tener alguna actividad simpaticomimética

intrínseca; y carece de acción estabilizante de membrana. El esmolol se administra

intravenosamente y se utiliza cuando es necesario un betabloqueo de corta

duración en pacientes críticos en los que los efectos adversos como bradicardia,

fallo cardiaco o hipotensión pueden necesitar la retirada rápida de la droga. 8

Para convertir y disminuir la respuesta ventricular en casos de fibrilación auricular

se recomienda una dosis inicial en bolo de 0.51.00 mg/kg seguido de una infusión

a razón de 50300 mcg/kg/min. La hipotensión y la bradicardia son los factores

P á g i n a | 26

Program


istancia 2

007

limitantes. El esmolol es efectivo en tratar episodios de la isquemia cardiaca aguda

aún en pacientes con relativa contraindicación para su uso como aquellos pacientes

con pobre función ventricular.

El esmolol disminuye la frecuencia cardiaca y disminuye la contracción miocárdica.

Esta respuesta depende del nivel de actividad del sistema nervioso simpático.

Durante el ejercicio o stress, los agentes bloqueantes de los receptores beta

adrenérgicos atenúan las expectativas de aumento de la frecuencia cardiaca pero

tienen un efecto modesto en el corazón en reposo. Los beta bloqueantes tienen

efectos significantes sobre el automatismo y ritmo cardiaco. Ellos reducen la

frecuencia sinusal; reducen la frecuencia de los marcapasos ectópicos; lentifican la

conducción en la aurícula y nódulo AV; y aumentan el periodo refractario del nódulo

AV. Altas concentraciones de algunos beta bloqueantes producen efectos parecidos

a la quinidina ("estabilización de la actividad de la membrana"). Esto no es visto

con el esmolol que carece de actividad de estabilización de la membrana. En la

presencia de beta bloqueantes en el ejercicio induce un aumento de la frecuencia

cardiaca y contractilidad atenuada, sin embargo el gasto cardiaco en menos

afectado por el aumento del volumen sistólico.

Los beta bloqueantes disminuyen los efectos de las catecolaminas sobre el consumo

de oxígeno miocárdico. El beta bloqueo puede ser útil en pacientes con enfermedad

coronaria por mejorar la relación entre la oferta y la demanda de oxígeno cardiaco.

Los beta bloqueantes reducen la presión sanguínea en pacientes hipertensos. El

mecanismo no es bien entendido y puede estar relacionado con el bloqueo de la

liberación de la renina del aparato yuxtaglomerular. También, los receptores beta

adrenérgicos presinápticos potencian la liberación de noradrenalina de las neuronas

simpáticas; sin embargo, la importancia de la disminución de la liberación de

noradrenalina para los efectos antihipertensivos es incierta.

Es un antagonista.

Metabolicamente, los antagonistas selectivos de los receptores beta 1 no

antagonizan la movilización de la glucosa en respuesta a la hipoglucemia pero

enmascara la taquicardia que se ve típicamente con la hipoglucemia negando al

paciente una signo importante de advertencia.

El esmolol tiene una vida media de 9 minutos La droga contiene un enlace ester y

es hidrolizada rápidamente en los eritrocitos. La vida media del metabolitoCOOH

es de lejos más larga (4 horas) y se acumula durante la infusión prolongada. Sin

embargo, este metabolito tiene una potencia muy baja como antagonista de los

receptores b adrenérgicos y se excreta en la orina. La iniciación y finalización del

bloqueo con esmolol es rápida con unos efectos pico hemodinámicos que aparecen

P á g i n a | 27

Program


istancia 2

007

dentro de los 610 minutos de la administración de la dosis de carga con una

disminución considerable del bloqueo beta dentro de los 20 minutos de detener la

infusión.

El esmolol esta indicado para el control de la frecuencia ventricular rápida en

pacientes con fibrilación auricular o fluter auricular en el periodo perioperatorio,

postoperatorio u otras circunstancias de emergencias donde el control a corto plazo

de la frecuencia ventricular es deseable con un agente de corta acción. El bloqueo

breve se indica también en la taquicardia sinusal no compensada. El bloqueo breve

se indica también para el tratamiento de la taquicardia e hipertensión que aparece

durante la inducción e intubación traqueal; durante la cirugía; en emergencias de

anestesia; y el periodo postoperatorio cuando esté indicado.

El esmolol está contraindicado en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo

cardiaco de primer grado, shock cardiogénico, o fallo cardiaco manifiesto.

Reacciones Adversas: La hipotensión sintomática aparece en el 12% de los

pacientes y puede verse hipotensión asintomática en el 25%. Esta hipotensión se

resuelve con la finalización de la infusión en el 63% de los pacientes y

recuperándose el 80% de los restantes pacientes dentro de los 30 minutos. El dolor

torácico, edema pulmonar, bloqueo cardiaco y síncope se informa en menos del 1

% de los pacientes. Otras reacciones adversas incluyen vértigo, somnolencia,

broncoespasmo, náuseas, vómitos, inflamación e induración en el lugar de la

inyección.

Beta bloqueantes de tercera generación Los agentes de tercera generación (carvedilol, bucindolol, nebivolol) tienen la

ventaja de que producen reducción de la poscarga y tiene efecto vasodilatador. La

prominente acción vasodilatadora del carvedilol administrado por vía oral, provoca

síntomas ortostáticos al iniciar la terapia, la mayoría de los cuales son autolimitados

o pueden ser manejados con pequeñas dosis de diuréticos.

Estos síntomas ortostáticos no ocurren con el bucindolol porque es solo un ligero

vasodilatador.

Carvedilol El carvedilol provee beneficios hemodinámicos a través de un balance en el bloqueo

de los receptores beta, que tienen un efecto dual, por un lado reducen el trabajo

cardiaco y por el otro producen una vasodilatación periférica. El carvedilol es

frecuentemente usado como mezcla racémica, carvedilol RS, consistiendo en igual

cantidad de carvedilol R, un alfa bloqueante, y carvedilol S, un alfa y beta

P á g i n a | 28

Program


istancia 2

007

bloqueante. El carvedilol R aumenta la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y el

carvedilol S la disminuye, mientras el carvedilol RS disminuye la frecuencia

cardíaca durante el ejercicio y la presión arterial sistólica en el resto y durante el

ejercicio El carvedilol es un antagonista α y β adrenérgico no selectivo. Se

encuentra dentro de la familia de los fármacos simpaticolíticos postsinápticos. En

altas dosis el carvedilol ejerce actividad bloqueante sobre los canales de calcio.

También tiene propiedades antioxidantes significativas. El carvedilol inhibe la

generación de radicales libres de oxígeno y previene la oxidación de LDL, lo cual

invierte o reduce la captación de LDL dentro de la vasculatura coronaria. Esta

actividad antioxidante puede contribuir a los efectos cardioprotectores del

carvedilol. El carvedilol ha demostrado efectos favorables sobre los perfiles lipídicos

de pacientes hipertensos con dislipidemia.

Esta droga asegura una protección cardiovascular a través de sus acciones

antiproliferativas, antiaterogénica, antiisquémica, antihipertrófica y antiarrítmica.

Estas acciones son una consecuencia de sus potentes efectos antioxidantes,

disminución del metabolismo lipídico, glucosa, modulación de los factores

neurohormonales y modulación de las propiedades electrofisiológicas cardíacas.

Al reducir la frecuencia cardíaca disminuyen el metabolismo miocárdico, prolongan

el llenado diastólico y de esa manera el tiempo de perfusión, aumentando el flujo

coronario efectivo, y también se hace más eficiente la relación fuerzafrecuencia del

músculo cardíaco.

En los ensayos clínicos contribuyen a la reducción del infarto La reducción de las

arritmias supraventriculares y ventriculares a consecuencia de la disminución

simpática y de la isquemia miocárdica, como también una mejoría de la función

barorrefleja, podría contribuir a la reducción de la muerte súbita en la insuficiencia

cardíaca crónica.

La utilidad terapéutica del carvedilol en la insuficiencia cardíaca congestiva está

basada en una combinación de beneficios hemodinámicos y protección

cardiovascular.

Nebivolol El nebivolol es un nuevo medicamento vasodilatador de acción prolongada,

bloqueante.

Adrenérgico selectivo de los receptores beta 1 cuya indicación es el tratamiento de

la hipertensión arterial esencial. se encuentra dentro de los denominados

cardioselectivos, como el , atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol y metoprolol. El

P á g i n a | 29

Program


istancia 2

007

nebivolol a diferencia de éstos, parecería no afectar la función ventricular izquierda

en hipertensos, e incluso se ha observado una mejoría de esta función en algunos

de los pacientes tratados.

El nebivolol es cardioselectivo que no posee acción estabilizante de membrana ni

presenta actividad simpaticomimética intrínseca. A diferencia del atenolol, reduce la

resistencia vascular periférica, por un mecanismo de relajación endotelial, que

parece mediado por el ácido nítrico. El nebivolol también presenta propiedades

vasodilatadoras que contribuyen al efecto antihipertensivo.

Tras su administración oral, el nebivolol alcanza un efecto antihipertensivo máximo

pasadas unas 6 horas. El medicamento es metabolizado en el hígado, habiéndose

identificado personas en las que se metaboliza de forma intensiva, mientras que en

otras, sufre una metabolización escasa; siendo la vida media variable de unas 8 y

27 horas, en unos y otros pacientes La dosis habitual es de 5 mg/día, administrada

preferentemente a la misma hora del día.

Entre los efectos adversos descritos del nebivolol se incluyen nauseas, vértigo,

fatiga, dolor de cabeza y palpitaciones; con menor frecuencia se han descrito

bradicardia, mialgia e impotencia. A diferencia de otros betabloqueantes, no se han

observado efectos de rebote o abstinencia tras la retirada del tratamiento en

pacientes hipertensos, si bien aun es necesaria una mayor experiencia sobre este

aspecto.

El nebivolol presenta un perfil de interacciones similar al de los demás drogas beta

bloqueantes, por lo que podría interaccionar de forma clínicamente significativa con

calcio antagonistas (verapamilo), antiarrítmicos, clonidina, digital, insulina y

antidiabéticos orales, anestésicos, y antidepresivos

El nebivolol es un antihipertensivo betabloqueante selectivo de los receptores

beta1, que presenta algunas diferencias respecto a los medicamentos de este grupo

disponibles con anterioridad, como por ejemplo no afectar negativamente la función

ventricular izquierda. No obstante, sería precisa una mayor experiencia clínica

publicada para establecer la significación clínica real que esto representa, así como

para identificar los pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de este nuevo

tratamiento. Sería también deseable un mayor número de ensayos clínicos

comparativos frente a otras alternativas que han sido mejor estudiadas y que son

considerablemente más baratas.

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL · Sistema ReninaAngiotensina Aldosterona (SRAA):E lSRA es poib...

Documents

Transcript of REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL · Sistema ReninaAngiotensina Aldosterona (SRAA):E lSRA es poib...