REGRISTRASI PESERTA SEMIFINAL PRIMAGAMA MENCARI JUARA 2013

DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

BIO DATA

NAMA LENGKAP : ________________________________________________ PANGGILAN : ___________

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ___________________________ , _____________________________________________

ALAMAT RUMAH : _________________________________________________________________________

____________________________________ NO TELP. RUMAH : __ __ __ __ __ __ __ __

NAMA AYAH : ____________________________________ NO HP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

NAMA IBU : ____________________________________ NO HP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

DATA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ________________________________________________ KELAS : ___________

ALAMAT SEKOLAH : _________________________________________________________________________

___________________________________ NO TELP SEKOLAH : __ __ __ __ __ __ __ __

NAMA GURU PENDAMPING : ____________________________________ NO HP : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

isi jika punya guru pendamping

KETERANGAN

CITA-CITA : _________________________________________________________________________

ALASAN IKUT PMJ : _________________________________________________________________________

PRESTASI LOMBA : 1. ______________________________________________________ JUARA : ________

2. ______________________________________________________ JUARA : ________

3. ______________________________________________________ JUARA : ________

JEMBER, ____________________________ 2013

TTD WALI/GURU PENDAMPING, TTD PESERTA, ( _______________________ ) ( ___________ )

NOMOR PESERTA

DIISI OLEH PETUGAS

Pas Foto 4 x 6

Warna Tempel disini

1 lembar