REGIONE SICILIAOSPEDALE “R. GUZZARDI” – VITTORIA

AUSL7 – RAGUSAU.O.C. DI NEUROLOGIA

Direttore Prof. Francesco Iemolo

Sindrome di Lambert-Eaton in soggetto con microcitoma polmonare: case report

Carnemolla A., Giordano A., D’Asta G., Iemolo F.

Descrizione caso clinico• Uomo di 60 anni, si presenta alla nostra osservazione per

una sintomatologia insorta da circa 6 mesi caratterizzata da:

• Per tali motivi era stato trattato dallo psichiatra con psicofarmaci da cui non aveva tratto alcun beneficio

•Abnorme faticabilità•Debolezza muscolare generalizzata a decorso ingravescente•Perdita di peso•Stipsi ed impotenza

Descrizione caso clinico

• Anamnesi familiare positiva per malattie tumorali ( padre deceduto all’età di 55 anni per K pancreatico).

• Anamnesi fisiologica:fumatore da circa 20 aa di 15 sig al giorno;

• Anamnesi remota: ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico e ipercolesterolemia

Descrizione caso clinico

• lieve ptosi palpebrale bilaterale• ipostenia prossimale , più accentuata a livello degli

arti inferiori (MRC 4/5 arti inferiori)• iporeflessia osteotendinea diffusa che migliora

dopo esercizio muscolare• deambulazione lenta e anserina• romberg neg• sensibilità nella norma

EON:

Descrizione caso clinico

• Esami ematologici:tutti nella norma compresi i markers tumorali e gli autoanticorpi

• Esame del liquor: nella norma

• Rx torace e Tc torace: ndr

• RMN encefalo: ndr

Esami neurofisiologici

Reperti EMG-ENG:

• CMAP di ridotta ampiezza in presenza di velocità di conduzione motoria e latenze distali normali a livello degli arti superiori ed inferiori

• normali i SAP dei nervi esaminati

• EMG ad ago nella norma.

Esami neurofisiologici

Dopo esercizio fisico di breve durata (10 sec)

Marcato incremento dell’ampiezza

di tutti i CMAP evocati da un singolo

stimolo elettrico .

ENG

Esami neurofisiologici

• Stimolazione ripetitiva ad elevata frequenza (50 Hz)

Marcato incremento di ampiezza (250%) dei CMAP del nervo mediano

• Stimolazione ripetitiva a bassa frequenza (3 Hz)

Riduzione (35%) dell’ampiezza dei CMAP del n. mediano

SR ad elevata frequenza

Patologie della placca neuromuscolare

• Le patologie della placca neuromuscolare sono contraddistinte dall’anormalità dei risultati alla stimolazione nervosa ripetitiva(SR)

• In base al danno si distinguono in disordini della trasmissione neuromuscolare di tipo

1. presinaptico 2. post-sinaptico

Patologie della placca neuromuscolare:

Pre-sinaptico

LEMS

Post-sinaptico

MG

Patologie della placca neuromuscolare

• LEMS: è un disturbo presinaptico della trasmissione neuromuscolare e del sistema nervoso autonomo, in cui la perdita di canali voltaggio-dipendenti del Ca (VGCC), mediata da Ab specifici è responsabile di un ridotto rilascio quantale di ACh

• MG: è un disturbo post-sinaptico della trasmissione neuromuscolare, in cui la presenza di Ab diretti contro il recettore nicotico dell’Ach, spesso associato alla presenza di un timoma

Patologie della placca neuromuscolare

• Associate a patologie autoimmunitarie

• Associate a sindromi paraneoplastiche

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

Le sindromi neurologiche paraneoplastiche

comprendono un gruppo di malattie neurologiche patogenicamente correlate alle neoplasie e non

attribuibili alla diretta invasione del tumore del SN

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

• Le sindromi neurologiche paraneoplastiche sono malattie neurologhe del SNC, SNP e della giunzione neuromuscolare causate, dalla perdita della tolleranza immunologia verso proteine co-espresse, normalmente nelle cellule neuronali e, in maniera aberrante, nelle cellule tumorali.

• nel 50% dei casi , la sintomatologia neurologica precede la comparsa del tumore

Sindromi paraneoplastiche

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

• Meccanismo immuno-mediato, scatenato dalla perdita di tolleranza immunologica verso proteine co-espresse;

• Non sempre gli Ab sono i protagonisti del danno anche se restano i migliori marcatori diagnostici;

• Un ruolo importante viene svolto dalle cellule “Killer T” dai linfociti citotossici;

Ab e sindromi paraneoplastiche

MG

Recettore dell’ACh

• L’AChR è una grande glicoproteina composta di 5

subunità (due subunità a, una b e una d, oltre ad una subunità g nella forma fetale del recettore o una subunità e nella forma

adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la membrana muscolare. I siti di legame dell’ACh sono presenti

su entrambe le subunità a.

Anticorpi anti-AChR

• Questi anticorpi sono eterogenei, ma è probabile che la maggior

parte di essi sia diretta contro una regione della porzione

extracellulare della subunità dell’AChR*, definita Regione

Immunogenica principale (MIR). • L’evento iniziale della MG probabilmente è costituito da una

rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui

seguono la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento

della membrana muscolare postsinaptica

LEMS

• I canali del Ca presenti nei terminali pre-sinaptici sono coinvolti nel rilascio di ACh e rappresentano il target antigenico nella LEMS. Gli anticorpi contro tali canali sono responsabili della disorganizzazione numerica delle “active zone” a livello della giunzione neuro-muscolare

Sintomatologia clinica

MG• Debolezza muscolare che peggiora

con l’esercizio• Disturbi oculari frequenti

all’esordio• Disturbi di origine bulbare

frequenti(disartria, disfagia, difficoltà nella masticazione)

• Nella forma generalizzata presenti deficit stenici dei muscoli del capo e dei muscoli prossimali del capo

• Buona risposta al test al tensilon• Spesso associata al timoma • Presenza di ab anti recettore

dell’Ach nell’85% dei pz con forme generalizzate

LEMS• Debolezza dei muscoli prossimali

soprattutto agli inferiori• Minimo interessamento dei

muscoli oculari e bulbari• Disturbi autonomici• Ipoareflessia osteotendinea• Faticabilità muscolare

generalizzata che migliora con l’esercizio

• Frequentemente associata a microcitoma polmonare

• Presenza di Ab anti VGCC nel 75% dei pz con LEMS e neoplasia polmonare

SPECT

• Linfonodi mediastinici pos; l’esame istologico ha mostrato una localizzazione secondaria compatibile con microcitoma polmonare

ITER DIAGNOSTICO

• Riesame TC del torace: piccola massa situata nel recesso azigoesofageo

• Rx delle prime vie digerenti con pasto di bario: presenza di compressione ab estrinseco della porzione inferiore dell’esofago

• Ab anti VGCC:positivi

Terapia

• Radio e Chemioterapia

• Piridostigmina 120mg ogni 3 ore con

miglioramento della sintomatologia