Regin tibial posterior(Regio cruris posterior)

Introduccin

El miembro inferior comprende cinco segmentos: la cintura plvica y la parte libre con: las regiones del muslo, la rodilla, la pierna y el pie.La pierna es el segmento no articular del miembro inferior, colocado entra la rodilla y el cuello del pie. Tiene en conjunto la forma de un cono truncado, de base superior.Su base sea est conformada por dos huesos: la tibia y el peron o fbula.La tibia es un hueso largo, voluminoso, slido, situado en sentido medial al peron, por debajo del fmur, que se apoya sobre ella. Con la rodilla extendida, en la estacin de pie, el fmur transmite el peso del cuerpo al conglomerado seo vertical de la pierna, del cual la tibia forma parte.

El peron (fbula) es el hueso lateral de la pierna, situado en sentido lateral a la tibia; desciende ms que sta en la articulacin talocrural. Es un hueso largo y delgado, que se articula con la tibia por sus dos extremidades y su difisis. Adems, participa en la articulacin talocrural.Los dos huesos de la pierna estn articulados entre s arriba y abajo. Adems, estn unidos en su parte media por la membrana intersea de la pierna.Tibia y fbula del miembro plvico derecho, vista anterior y posterior. Como lmites, la pierna tiene, por arriba un plano horizontalmente por la anterior de la tibia, y por abajo otro plano tambin que pase por la base de los malolos. Se le divide para su estudio y diseccin en dos regiones, una anterolateral y otra posterior.Los msculos de la pierna son treceSu accin se ejerce sobre el pie y los dedos, a los que llevan a la flexin, extensin, abduccin y aduccin. Para evitar confusin entre la denominacin de los msculos y su accin, por ejemplo, los msculos llamados extensores son flexores del pie sobre la pierna y veceversa; aqu no se hablar de flexin y extensin sino de flexin dorsal y de flexin plantar del pie y de los dedos.La disposicin de las aponeurosis de la pierna dictan esta divisin, pues forman cuatro compartimentos, de los cuales, dos forman la regin anterolateral y dos la posterior. En el compartimento anterior estn encerrados los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peroneo anterior. En el lateral estn los peroneos laterales largo y corto. El compartimento posterior se divide en el superficial ocupado por los msculos gemelos (gastrocnemio), sleo y plantar delgado. En el central, y en ntima relacin con los huesos, estn el tibial posterior, el flexor comn de los dedos o tibial y el flexor propio del dedo gordo o peroneo.Posicin: El cadver es decbito ventral El miembro inferior en abduccin El disector del lado correspondiente El ayudante a la izquierda del disector.

Limites: Por arriba en el lmite inferior de la regin popltea. Por abajo, una lnea que pasa a 1 cm por debajo del vrtice de los malolos. A los lados, medialemente el borde medial de la tibia; lateralmente una lnea que recorre del surco de separacin del sleo de los peroneos.

Incisin de la piel.

Se practica dos incisiones cutneas que pasan por los lmites superior e inferior correspondiente. Una incisin vertical que recorre el eje del miembro y une los puntos medios de la incisiones anteriores; estas incisiones comprenden solo la piel, que debe disecarse a ras de su cara profunda y reclinar los colgajos hacia la derecha e izquierda.

Plano superficialEn la parte inferior de la regin se encuentra rodeando el malolo lateral y la vena safena externa (vena safena parva); esta va acompaada del nervio safeno externo (nervio sural), que es medial con relacin a la vena; ambos recorren la regin de abajo arriba, en el tercio medio perforan la aponeurosis, y en un desdoblamiento de la misma recorren de abajo arriba el eje de la regin; hacia el lmite medial se encuentra el nervio safeno interno (nervio safeno).

Aponeurosis superficialPara disecarla se trazan lneas iguales que para la incisin de la piel, excepto la incisin vertical, que se practica a un cm medialmente del trayecto de la vena safena externa (vena safena parva), que se ve por transparencia; el colgajo medial llega hasta el borde medial de la tibia. El colgajo lateral se diseca hasta el lugar en que la aponeurosis superficial emite un tabique que rodea los peroneos largo y corto para ir a insertarse en el borde lateral del peron. Deben respetarse los elementos superficiales ya disecados.Por debajo de la aponeurosis superficial nos encontramos con el plano muscular, que se divide en 2: plano muscular superficial, formado por los gemelos (gastrocnemios), soleo (soleus) y plantar. Una masa muscular ocupa todo en ancho de la regin, es la masa de los gemelos (grastrocnemios), los cuales estn fusionados en la parte inferior con el soleo para formar en tendn de alquiles (tendo calcaneus achillis, tendn de Aquiles). Hay que disociar los gemelos, lo cual es fcil en su parte superior; por debajo se encuentran los musculos poplteo, plantar y sleo. El borde superior del sleo, oblicuo de arriba abajo, lateromedialmente forma un arco (arco tendineus m. solei, arco tendinoso del sleo), por donde pasan los vasos polteos; aqu la arteria se divide en dos troncos , uno anterior que perfora la membrana intersea (tibialis anterior, tibial anterior), y otro posterior o tronco tibio peroneo que discurre por la cara profunda del sleo; al lado de la arteria se encuentras sus venas satlite, que hay que disecar al igual que el nervio citico poplteo interno (nervio tibial), que pasa por el arco tendino del sleo.Por debajo del sleo y de los gemelos (gastrocnemios), se encuentra otro plano profundo formado por:A) La aponeurosis tibial profunda.B) Vasos y nervios tibiales.C) Vasos y nervios peroneos.D) Musculos del plano profundo, que lateromedialmente son: flexor propio del dedo gordo (m. flexr hallucis longus, musculo flexor largo del dedo gordo), tibial posterior (tibialis posterior, musculo tibial posterior) y flexor largo comn de los dedos (m. flexor digitorum longus, musculo flexor largo de los dedos).

Anatoma del compartimento posterior de la pierna

Contiene siete msculos dispuestos en dos capas:Una capa superficial: con los msculos gastrocnemio, sleo y plantar. Los dos primeros continan hacia abajo por un tendn comn, el tendn calcneo (de Aquiles), y constituyen el msculo trceps sural, que da el nombre a la regin sural.Una capa profunda: con los msculos poplteos, tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo.

CAPA SUPERFICIAL

Msculo trceps sural

En la parte ms superficial tenemos el msculo trceps sural, el cul est conformado por los msculos gastrocnemio y sleo, por lo que tenemos un msculo de tres cabezas. Adems, comparten un tendn en comn (tendn crural). Se extiende desde el fmur hasta el calcneo.Su gran tamao se debe a un caracterstica humana, ya que nos da la capacidad de andar sobre las dos extremidades (bipedestacin), por lo que son msculos muy fuertes y pesados; su funcin en conjunto consiste en elevar el taln.

Tendn calcneo (de aquiles)

Es el tendn ms fuerte, grueso y potente, mide 15 cm de longitud. Tiene una continuacin aponeurtica del musculo gastrocnemio, y mientras desciende se va volviendo mas grueso y estrecho, y se inserta en el hueso calcneo (necrosidad).Tiene una bolsa subcutnea calcnea entre la piel y el taln de Aquiles, que nos va a permitir la movilidad de la piel sobre el tendn durante la tensin; y una bolsa entre el taln y el calcneo, lo cual permite al tendn poder deslizarse sobre el calcneo.Su evaluacin consiste en revisar la flexin plantar del pie contra resistencia.Msculo gastrocnemio (msculos gemelos)

Es el msculo ms superficial del compartimiento posterior, siendo el ms prominente y el ms proximal. Es un msculo fusiforme, con dos cabezas, biarticulares.Sus dos cabezas musculares convergen, reunindose a la altura de la interlnea articular de la rodilla, formando el margen inferior de la fosa popltea, y forman un msculo nico que se contina con la cara posterior de una lmina aponeurtica, que ocupa la mayor parte de la cara anterior del cuerpo muscular y se estrecha hacia abajo, separndose del cuerpo muscular en la mitad de la pierna para unirse al tendn del sleo.Sus contracciones son rpidas y funciona ms eficazmente si la rodilla est extendidaInserciones:En la parte posterosuperior del cndilo correspondiente y van a integrar el tendn de Aquiles que se fija en la cara posterior del calcneo.

Msculo sleo

Es un msculo ancho, situado en la cara profunda del gastrocnemio. Es el caballo de fuerza en la flexin y trabaja en conjunto con el msculo gastrocnemio; se puede palpar (lados laterales) estando en posicin de puntillas; resistente a las fatigas (contracciones lentas) y est activo cuando se tiene una posicin erguida.Inserciones:Labio inferior de la lnea oblicua de la tibia y cara posterior de la cabeza del peron y arco del sleo y tendn que integra el tendn de Aquiles.El arco tendinoso del sleo es un arco fibroso que se tiende entre las inserciones precedentes, fijndose lateralmente en la cabeza del peron, y de aqu se dirige hacia abajo y termina en parte en la lnea del sleo, y en parte en la fascia del poplteo.La arteria popltea y el nervio tibial salen de la fosa popltea, pasando por este arco, la A. Popltea de bifurca dando como ramas la A. Tibial anterior y la A. Tibial posterior.Musculo plantarEs un musculo pequeo de vientre corto y tendn largo. Es un musculo vestigial, y se puede encontrar ausente en un 5 a 10% de los casos. Es un insignificante flexor plantar; es un rgano de propiocepcin (alta densidad de husos neuromusculares).Debido a que se le puede confundir con un nervio por largo tendn, tambin es conocido como nervio del novato. Y puede ser extrado para la reconstruccin de tendones de la mano.InsercionesParte superior del cndilo externo y borde interior del tendn de Aquiles.

Vascularizacin:

Dos arterias gastrocnemias (gemelas) destinadas una para cada cabeza del gastrocnemio y originadas de la A. Popltea, y varias colaterales.

Inervacin:

Los tres msculos estn inervados por el N. Tibial (S1, S2)

Accin:Es el ms poderoso de los msculos flexores plantares del pie. Tambin es rotador medial, y aplica contra el suelo, durante la marcha, el arco del pie. En este movimiento es antagonista del peroneo largo. El gastrocnemio es accesoriamente flexor de la pierna sobre el muslo. Este msculo poderoso es solicitado en la marcha, la carrera y el salto. Tiene dos elementos frgiles: sus venas desgarrarse en el esfuerzo y el tendn de Aquiles est sujeto a degeneraciones distrficas y a roturas traumticas en el esfuerzo.

CAPA PROFUNDA

Msculo poplteo

Es un msculo triangular, delgado y corto situado profundo al gastrocnemio y al msculo plantar. Une el cndilo lateral del fmur y forma el piso de la fosa popltea. La bolsa popltea queda profunda al tendn poplteo.InsercionesLabio superior de la lnea oblicua de la tibia y porcin superior del cndilo externo.Inervacin e IrrigacinSe haya inervado por el N. Poplteo, rama del tibial. Recibe ramas de las arterias vecinas: articulares inferiores, media y recurrente tibial posterior.

AccinEs flexor y rotador medial de la pierna sobre el muslo.

Msculo flexor largo de los dedosEs el msculo medial de la capa profunda, extendido desde la tibia hasta los cuatro ltimos dedos. Es el msculo flexor tibial de Testut.Es ms pequeo que el flexor largo del dedo gordo y pasa en diagonal a la plante del pie.InsercionesLabio inferior de la lnea oblicua de la tibia, cara posterior de sta y tendn propio que origina 4 tendones que van a la ltima falange de los 4 ltimos dedosAccinEs el flexor plantar de los ltimos dedos y flexor plantar del pie.MSCULO TIBIAL POSTERIORSituado profundamente entre los dos msculos flexores largos, se extiende desde los dos huesos de la pierna hasta el borde medial del pie.Es un msculo inversor, sinergista con el msculo tibial anterior.InsercionesCara posterior de la tibia, cara interna del peron, ligamento interseo y tabiques intermusculares y tuberosidad del escafoides.

AccinEs flexor plantar aductor y rotador medial del pie. Mantiene el arco longitudinal medial.

Msculo flexor largo del dedo gordo [flexor propio del hallux]El msculo flexor largo del dedo gordo es lateral al anterior y se extiende desde e peron hasta el dedo gordo. Es el msculo peroneo de Testut.El tendn del flexor largo del dedo gordo pasa posterior al tendn flexor largo de los dedos. Y pasa por el retinculo flexor.

InsercionesMedio inferior de la cara posterior del peron, ligamento interseo y tabiques intermusculares y cara inferior de la ltima falange

AccinEs flexor plantar del dedo gordo y de los dedos siguientes, adems de ser flexor plantar del pie.

INERVACIN EN GENERAL

Nervio citico.Inerva todos los msculos del compartimento posterior del muslo, la parte del aductor mayor que se origina en el isquion, y sus divisiones, todos los msculos de la pierna y pieste es el mayor nervio del cuerpo, y lleva ramos de L4 a S3. Deja la pelvis a travs del agujero citico mayor, inferior al msculo piriforme, y atraviesa la regin gltea, tras lo cual se divide en sus dos principales ramas: Nervio tibial.Inerva como la planta del pie, a excepcin de la cabeza corta del bceps femoral en la regin posterior del muslo. Tambin inerva parte del aductor mayor.Inerva sensitivamente tambin la cara lateral de tobillo y pie.

Nervio peroneo comn.Inerva los compartimentos laterales y anteriores de la pierna as como los msculos asociados a la superficie dorsal del pie. Tambin inerva la cabeza corta del bceps femoral que no inervaba el tibial.Inerva sensitivamente tambin la cara lateral de la pierna y el dorso la mayora de msculos del compartimento anterior del muslo y la pierna, as del pie.

IRRIGACIN

Arteria popltea

Proporciona el principal aporte sanguneo de la pierna y el pie, y entra en el compartimento posterior de la pierna desde la fosa popltea por detrs de la rodilla.Pasa al interior del compartimento posterior entre el los msculos gastrocnemio y poplteo. En su camino hasta el pie pasa por debajo del arco tendinoso de las cabezas tibial y peronea del sleo, y entra en la regin profunda del compartimento posterior de la pierna donde se divide en una arteria tibial anterior, y una arteria tibial posterior.Dos grandes arterias surales, una a cada lado se ramifican de la arteria popltea para irrigar los msculos gastrocnemio, sleo y plantar. Adems la arteria popltea da lugar a ramas que contribuyen a formar una red vascular colateral en torno a la rodillaLas ramificaciones de la arteria popltea son:

Arteria tibial anterior.Pasa hacia delante a travs de una abertura existente en la membrana intersea y entra al compartimento interior al que irriga. Contina hacia abajo hasta la cara dorsal del pie.

Arteria tibial posterior.Irriga los compartimentos posterior y lateral de la pierna, y continua hasta la planta del pie. Desciende a travs de la regin profunda del compartimento posterior de la pierna sobre la cara superficial de los msculos tibial posterior y flexor largo de los dedos, y pasa a travs del tnel del tarso a travs del maleolo medial, hasta la planta del pie.En la pierna esta arteria irriga los msculos y huesos adyacentes, y tiene dos ramas principales: la arteria circunfleja peroneal, y la arteria peronea.

Arteria circunfleja peronealPasa a nivel lateral a travs del soleo y alrededor del cuello del peron hasta llegar a la red anastomtica de vasos de la rodilla.

Arteria peroneaTranscurre paralela al trayecto de la arteria tibial, pero desciende a lo largo de la cara lateral del compartimento posterior adyacente a la cresta medial situada sobre la superficie posterior peronea, que separa las inserciones de los msculos tibial posterior y flexor largo del 1 dedo.Esta arteria irriga los msculos y huesos adyacentes, y sus ramas pasan en sentido lateral el tabique intermuscular para irrigar el lateral de la pierna.Tiene una rama perforante que se origina en la porcin distal de la pierna pasa a nivel anterior a travs de una abertura inferior existente en la membrana intersea, para anastomosarse con la arteria tibial anterior.La arteria peronea pasa por detrs de la insercin entre los extremos distales de tibia y peron, y termina en una red de vasos situada sobre la superficie lateral del calcneo.

DISECCIN DE LA REGIN TIBIAL POSTERIOR

Cortes

El superior y el inferior coinciden con los lmites respectivos de la misma regin. Corte medio y vertical a lo largo de la lnea media, que vaya de uno a otro corte horizontal. Bisagras interna y externa.

1) Levntese la piel, que es menos gruesa que la de la regin anterior. Tiene poco pelo y es ms tersa.

2) El tejido celular es variable en espesor segn el sujeto. Est integrado por dos lminas, una superficial o areolar, y otra profunda o laminar, que a la vez est constituida por dos hojillas que forman la fascia superficialis. En este plano se encuentran las venas safenas interna y externa. La safena interna corre en la cara interna de la regin, no as la externa que corre en la cara posterior, para ir a desembocar a la vena popltea. Disecar ambas venas, porque son de inters clnico y quirrgico.

3) La aponeurosis, que es dependencia de la de la pierna, se levanta de acuerdo con los cortes de la piel y del tejido celular. Por arriba es. Ms o menos gruesa, pero en la parte inferior se hace muy delgada, hasta parecer una simple hoja celulosa.

4) Queda descubierto el plano muscular, encerrado en el lculo posterior limitado por la aponeurosis tibial ahora ya seccionada, y por delante la cara posterior de la tibia y el peron, y los tabiques intermusculares interno y externo. Limpiamos la masa muscular de los dos gemelos, que ya vimos en el hueco poplteo insertarse en los cndilos respectivamente. Entre ellos hay un surco vertical que aloja a la vena safena externa. En la parte media d la regin se unen estos cuerpos carnosos y son continuados por abajo por el tendn de Aquiles.

1. Nervio citico poplteo interno.2. f Msculo poplteo.3. Gemelo interno.4 y 4' Msculo soleo.5. Flexor largo comn de los dedos.6 y 7. Vasos poplteos.8. Anillo del soleo.9. Msculo soleo.10. Gemelo externo.11. Peroneo lateral largo.12. Flexor largo del dedo gordo.13. Tendn de Aquiles.

Se rechaza a los gemelos hacia un lado, y se descubre al plantar delgado, que es bastante pequeo, de forma triangular. Se inserta en la parte ms elevada del cndilo externo, y es continuado por un largo tendn, muy delgado, y de 8 a 12 centmetros de extensin, que va a confundirse con el tendn de Aquiles.

Este plantar delgado y su tendn, estn situados entre el gemelo externo y el soleo.

As rechazados los gemelos al mximo, en la parte superior de la regin disecamos el anillo del soleo, situados en su lnea de insercin. Esta insercin empieza en la cabeza y cara posterior de la epfisis del peron, en la lnea oblicua de la tibia, en un arco fibroso que se extiende entre la tibia y el peron, arco del soleo, y que con el ligamento interseo forma el anillo del soleo, por donde pasan los vasos poplteos y el citico poplteo interno. Este anillo es muy amplio, de bordes fibrosos, dados sus componentes. La lnea de insercin del soleo ya mencionada lleva una inclinacin diagonal de fuera a dentro y de arriba a abajo.

El soleo es un msculo tan ancho como la pierna misma, de espesor considerable, que se va angostando paulatinamente hasta confundir su extremo inferior con el tendn de Aquiles, el cual debe limpiarse correctamente.

En conjunto vemos que los gemelos, el plantar delgado y el soleo, se renen en el mismo tendn de Aquiles formando el llamado trceps sural.

5) Al disecar el anillo del soleo, limpiamos e identificamos la arteria popltea que corre entre dos venas del mismo nombre, y en la parte ms interna de este grupo arteriovenoso, encontramos el nervio citico poplteo interno, elementos que debemos disecar con cuidado para identificarlos. Por debajo del anillo vemos a la arteria dividirse en sus dos ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Al tronco tibioperoneo lo hemos de ver dividirse a su vez en dos ramas: la arteria tibial posterior y la arteria peronea, que disecaremos al descubrir a los msculos del lculo central.

6) Rechazado el conjunto muscular del trceps sural, encontramos una hoja aponeurtica, gruesa en su parte inferior y delgada en la' superior, donde es difcil levantarla ntegra porque casi siempre se desgarra, pero que debe ser levantada para descubrir a los msculos del lculo central. Este compartimiento abierto nos deja ver adosado a lo largo de la tibia al flexor comn de los dedos o flexor tibial, en cuyo borde externo identificamos a la arteria tibial posterior en todo su recorrido. La compaa el nervio tibial posterior.

En la parte externa, y adosado al peron, disecamos al msculo flexor propio del dedo gordo o flexor peroneo, y tambin vemos entre este msculo y el tibial posterior a la arteria peronea, que va muy cerca del peron.

El msculo tibial posterior, que se inserta tanto en la tibia como en el peron y en el ligamento interseo, se le ve entre el flexor tibial por dentro y el flexor peroneo por fuera.

En la parte alta de la regin encontramos del msculo poplteo solamente su insercin tibial, y con la importante relacin de la arteria y del nervio tibiales posteriores.

Los gemelos, el soleo, el flexor comn de los dedos y el flexor propio del dedo gordo, reciben inervacin del citico poplteo interno, cuya lesin acarrea la parlisis de estos msculos, y dejando predominar a los extensores, determina la deformacin del pie zambo talus paraltico.

Gemelos: interno y externo rechazados fuertemente con el:2. Msculo soleo tambin,3. Flexor comn de los dedos.4. Msculo tibial posterior fhernado).5. Arteria peronee.6. Arteria tibial posterior.7. Nervio tibial posterior.9. Flexor propio del dedo gordo.10. Tendn de Aquiles.11. Peroneo lateral largo.

UNAMFACULTAD DE ODONTOLOGAANATOMA HUMANADRA. MARIA EUGENIA DIAZ DE HITADR. JOSE LUIS BECERRADR. MIGUEL ANGEL CORDONAPROTOCOLO PARA DISECCIN HUMANAREGIN: TIBIAL POSTERIOR DERECHOGRUPO: 1012