ÁREA PRE-CORDIAL

Mariaan A .Astorino S.CI: 21290386

DEFINICIÓN

Está constituida por la región de la cara anterior del tórax, donde se proyectan las cavidades cardíacas y los grandes vasos.

Los puntos de referencia son: Línea medio clavicular izquierda (LMC)

Línea paraesternal izquierda (LPE)

Líneas axilares anteriores, medias y posteriores

Importancia

La importancia de su examen radica en que a través de él se obtiene información acerca de la hemodinamia de los ventrículos. Se puede saber si son normales, si sufren de sobrecarga de presión o de volumen o si hay daño en la fibra miocárdica.

Ventrículo Derecho (VD): su pared libre se proyecta a nivel del 3ero, 4to y 5to espacio intercostal (EICL) con el borde paraesternal izquierdo .

Ventrículo Izquierdo (VI): la parte mas inferior de su cara anterior se proyecta por fuera del área para esternal izquierda a nivel del 4to y 5to EICL izquierdo con la LMC, que representa el área apical o mitral.

Examen Físico del área pre-cordial

Comprende:

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Inspección

• Comienza con la observación del tórax en busca de anormalidades (tórax enfisematoso, pectum excavatum, escoliosis, síndrome de la espalda recta, etc.)

• El paciente debe colocarse en posición supina, como el paciente cardíaco puede presentar disnea, también se puede realizar colocando al paciente con una elevación del tronco de 30º a 45º, ya que ésta no altera los movimientos de la pared del tórax.

• El examinador debe ubicarse a la derecha del paciente y procurar que la luz ilumine tangencialmente el área.

• Se le pide al enfermo que primero inspire y luego espire con lentitud mientras se observa el área precordial y se busca el movimiento apical. De ser necesario se le pide que aguante la respiración en determinado momento de la inspiración o espiración. (Maniobra de Carvallo)

• Si se visualiza más de un movimiento el más lateral será el impulso apical• Si es una paciente y tiene mamas péndulas, se levanta la mama izquierda

para buscar el impulso apical. • Si es un paciente musculoso, con deformidades en el tórax u obeso puede no

visualizarse el impulso del ápex.• Permite constatar la presencia de latidos o retracciones que de acuerdo a su

localización, amplitud, duración y momento del ciclo cardíaco en que ocurren, serán normales o patológicos.

• La inspección es superior praa reconocer retracciones y la palpación es mejor para constatar latidos.

En condiciones normales se observa la presencia de:

- Retracción sistólica paraesternal izquierda (RSPI)

Es una depresión de la pared torácica, localizada en el 4to EICL izquierdo con la LPE, que ocupa toda la sístole.

Ocasionada por la contracción del ventrículo derecho normal, se debe a la eyección del mismo, el cual se acerca al septum y se aleja de la pared del tórax. Esto se acentúa además porque la contracción del Ventrículo izquierdo tracciona al septum hacia la izquierda y tracciona igualmente al ventrículo derecho.

- Latido Apexiano (Ápex)

Elevación sistólica de 2 o 3 cm de diámetro entre el 4to y 5to EICL con LMC y ocurre al comienzo de la sístole y es de corta duración y pequeña amplitud.

Corresponde tanto al acercamiento del ventrículo izquierdo a la pared del tórax durante la contracción isovolumétrica como al choque del septum contra la pared torácica anterior.

Palpación

1. Localización y palpación del impulso apical

Localización normal del ápex: fuera del borde esternal izquierdo y dentro de la LMC, a 10cm de la línea media esternal y su área es de aproximadamente 2cm.

El impulso apical se localiza en la región pre-cordial izquierda, en el 4to, 5to y 6to EICL cerca de la LMC y si no se localiza se pueden desplazar los dedos hasta la línea axilar anterior. Es el área de mayor impulso del VI.

• Se debe registrar su localización.• se mide su distancia a la LMC o a la mediaesternal.• El EICL en el que se siente.• Se anota el diámetro del ápex en cm.• Se determina si es normal o si está aumentado o

disminuido en su fuerza.• Se determina su duración (mediante los ruidos cardíacos)

El impulso apical es palpable en casi todos los niños y jóvenes adultos normales.

En personas de 10 a 20 años se logra palpar en un 50%

En adultos mayores de 40 años solamente se logra palpar en un 15% de la población, debido a que la edad aumenta la distancia entre en corazón y la pared anterior del tórax

Existen varias causas para el desplazamiento del ápex:

Causas internas: Enfermedades como la hipertrofia ventricular.

En la hipertrofia ventricular hay un movimiento de rotación y se modifica la parte del miocardio que produce el choque del ápex.

Causas externas: Elevación del hemidiafragma izquierdo, anormalidades del tórax y el embarazo.

Por lo tanto…

Un ápex desplazado no necesariamente es un indicativo de cardiopatía

Para diferenciar un ápex normal de uno patológico se deben tomar en cuenta las siguientes características:

AmplitudLocalizaciónDuraciónTiempo del ciclo cardíacoVelocidad del impulso

o Latidos apexianos patológicos

Ellos se modifican por sobrecarga de presión, de volumen, o disminución de volumen (alteración de la contractilidad). Hay 4 tipos:

Latidos apexianos Hiperquineticos (sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo)

Amplitud: AumentadaLocalización: Espacios intercostales inferioresDuración: más cortaTiempo del ciclo cardíaco: termina tempranamente en la sístoleVelocidad del impulso: NormalCausas: Insuficiencia aórtica, mitral, comunicación interventricular y ducto arterioso persistente

Latidos apexianos sostenidos (sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo)

Amplitud: AumentadaLocalización: NormalDuración: NormalTiempo del ciclo cardíaco: Normal o alargadoVelocidad del impulso: Normal o alargadoCausas: Estenosis aórtica, subaórtica hipertrófica y en la HTA sistémica.

Latidos apexianos mixtos

Causas: Insuficiencia mitral, aórtica, doble lesión aórtica, insuficiencia cardíaca (prolongada la sístole del ápex por lo que es un sostenido moderado) o sobrecarga crónica de volumen

Latidos apexianos Hipoquineticos

Amplitud: Pequeña o normal (sostenido)Localización: desplazado hacia afuera y hacia abajoDuración: NormalTiempo del ciclo cardíaco: Normal o alargadoVelocidad del impulso: lenta.

Causa: Miocardiopatías

2. Palpación de otras áreas

Área paraesternal

La pared libre del VD se proyecta a nivel del 3er, 4to y 5to EICL izquierdo con LPE.

Alteraciones de la hemodinamia del VD ocasionan modificaciones en la amplitud, localización y forma de la RSPI que representa la contracción del VD.

¿Cómo se examina?...

Con el paciente en decubito dorsal, se coloca la palma de la mano sobre la región paraesternal inferior izquierda para sentir el movimiento. Cuando se percibe se ausculta sobre el ápex y se precisa si el impulso paraesternal izquierdo ocurre en la sístole o en la diástole. Luego se colocan los dedos sobre el apéndice xifoides para sentir un movimiento hacia arriba durante la sístole, luego se bajan los dedos al epigastrio en busca de un movimiento hacia delante o hacia abajo.

Normalmente hay poca retracción de la región para esternal izquierda. En niños y jóvenes hay movimientos leves hacia arriba durante la sístole, es el impulso apical que se siente en la región para esternal izquierda. Pueden ser producidos por el VD, VI, o aurícula izquierda (AI).

Si se sienten impulsos paraesternales derechos probablemente sea porque el ventrículo o la aurícula están dilatados.

El latido epigástrico puede ser producido por dos razones… expansión de aurícula izquierda durante la sístole o hipertrofia del ventriculo derecho o de la aorta.

o Latidos patológicos en el área paraesternal.

Se encuentra el Latido sistólico paraesternal izquierdo (LPSI) que se escucha en el 4to EICL con LPE izquierda y se encuentra es un latido en lugar de una retracción. Significa un crecimiento en el ventrículo derecho por sobrecarga de presión o volumen. Se divide en 4 tipos:

Latido sistólico paraesternal sostenido (sobrecarga crónica de presión al VD)

Ocupa toda la sístole y tiene una amplitud moderada. Puede ser antes o simultáneo al latido apexiano.Causas: estenosis valvular pulmonar *

Latido sistólico paraesternal Hiperquinetico (sobrecarga crónica de volumen al VD)

Tiene un ascenso y descenso rápido y su amplitud se encuentra aumentada. No abarca toda la sístole y puede ir seguido de una retracción al final de ésta.Causas: Comunicación interauricular o insuficiencia tricuspídea.

Latido sistólico paraesternal mixto

Está formado por una sobrecarga crónica de algún tipo y se superpone otra de carácter opuesto. El latido presenta características de ambos.

Causas: Comunicación interauricular

Latido sistólico paraesternal Hipoquinetico

Es originado por una disfunción sistólica y una dilatación del VD.

Causas: Daño a las fibras del VD como miocardiopatía dilatada o infarto del VD.

Área PulmonarSe localiza en el 2do y 3er EICL izquierdo con LPE, es donde se proyecta la arteria pulmonar.

En condiciones normales no se palpan latidos en esta área, pero si existe la dilatación del tronco de la arteria pulmonar, la sangre que se eyecta desde el ventrículo hasta la arteria origina un latido sistólico que puede ser:

- Breve y vigoroso: comunicación interauricular con derivación I-D, estenosis pulmonar con dilatación post estenótica, dilatación idiopática de las arterias pulmonares.

- Sostenidos y menos vigorosos_: estenosis mitral y enf pulmonar crónica, que ambas son causas de HT pulmonar

Área EpigástricaPermite la palpación del ventrículo derecho. Se reconoce la estructura por el tipo de latido. Todo ventrículo derecho palpable es patológico.*

Área Aórtica y esternoclavicular.Localizado en el 2do EICL derecho con LPE derecha, no suele ser palpable. Latido visible y palpable: estenosis o insuficiencia aórtica, HTA, aortitis y aneurisma aórtico; si se acompaña de dolor torácico es un aneurisma disecante de la aorta ascendente.

3. Otros latidos

Latidos Ectópicos

Son elevaciones sistólicas diferentes, se localizan en el mesocardio(dentro y encima del ápex) . Y se produce por alteración de la cinesia ventricular

Causas: insuficiencia coronaria aguda y ectasia del ventrículo.

Latido precordial diastólico

Es un latido en la diástole que tiene una retracción durante la sístole, en área paraesternal izquierda, en mesocardio o a veces en el ápex. Coincide con el llenado ventricular rápido y se observa en la pericarditis constrictiva.

Percusión. Contribuye poco al examen físico. Su utilidad se limita a casos donde exista desplazamiento mediastínico, dextrocardia y derrames pericárdicos gigantes.

Auscultación.

Los ruidos cardíacos son una mezcla de sonidos musicales (agradables al oído) y estrepitosos (ruidos no relacionados uno con el otro).

En el corazón una serie corta de vibraciones se percibirácomo un ruido y una serie larga como un soplo. Los ruidos cardíacos se producen por aceleración y desaceleración de la sangre, que originan vibraciones en todo el aparato cardio-hemático

Técnica de auscultación:

Estetoscopio:

Membrana: sonidos de alta frecuencia como: componentes mitral y tricuspídeo del primer ruido, aórtico y pulmonar del 2do ruido, clicks de eyección, chasquido de apertura, soplos de regurgitación mitral, tricuspídea, aórtico o pulmonar, soplo de la comunicación interventricular y de la estenosis pulmonar y aórtica

Campana: sonidos de baja frecuencia como: 3er y 4to ruido, retumbo diastólico mitral y tricuspídeo.

Focos de auscultación

Secuencia cronológica de la auscultación:

1) Escuchar el primer ruido y distinguirlo del segundo al percibir cuando coincide con el pulso carotídeo y con el impulso apexiano.

2) Distinguir la sístole (entre el primer y segundo ruido), debe ser silente.3) Escuchar el 2do ruido4) Distinguir la diástole (entre el 2do y el 1er ruido), también debe ser

silente.

GRACIAS