Tinjauan Pustaka

 

Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014

 

REGENERASI SARAF PERIFER

PERIPHERAL NERVE REGENERATION

Ashalia Chandra Dewi*, Shahdevi Nandar Kurniawan*, Machlusil Husna*,

Masruroh Rahayu*

Introduction: Peripheral nerves consist of all nervous system outside the brain and spinal cord. If there is a peripheral nerve injury, there will be a series of complex process to dispose tissue damage and start recovery. The rate of regeneration depends on the severity of the injury, the onset of innervation and peripheral nerve condition itself. However, peripheral nerve degeneration and regeneration process is not fully understood.

Peripheral nerves regenerate spontaneously after injury because of supportive environment and capacity of intrinsic growth of the neurons. The precision and success of peripheral nerve repair depend on level of nerve injury. With the increasingly advanced technology, several studies have looked into peripheral nerve regeneration therapy to enhance the accuracy and speed of peripheral nerve regeneration. Keywords: Degeneration, nerve injury, peripheral nerve regeneration ABSTRAK

Pendahuluan: Saraf perifer merupakan sistem saraf yang berada di luar otak dan medula spinalis. Apabila terjadi cedera saraf, maka akan terjadi rangkaian proses yang kompleks dan teratur untuk membuang jaringan yang rusak dan memulai proses perbaikan. Tingkat regenerasi dapat tergantung dari beratnya cedera saraf, waktu terjadinya invervasi dan kondisi jaringan saraf perifer sendiri. Namun proses degenerasi dan regenerasi saraf perifer yang komplek belum dimengerti secara penuh.

Saraf perifer beregenerasi secara spontan setelah cedera karena adanya lingkungan yang mendukung dan aktivasi kapasitas pertumbuhan instrinsik dari neuron. Ketepatan waktu dan keberhasilan proses perbaikan saraf perifer tergantung dari tingkat keparahan cedera. Saat ini dengan teknologi yang semakin maju, telah dikembangkan beberapa penelitian tentang terapi untuk regenerasi saraf perifer untuk meningkatkan regenerasi saraf perifer dengan cepat dan tepat. Kata kunci: Cedera saraf, degenerasi, regenerasi saraf perifer

*Departemen Neurologi FK Universitas Brawijaya, Malang. Korespondensi: shahdevinandar@yahoo.com PENDAHULUAN

Saraf perifer merupakan sistem saraf yang berada di luar otak dan medula spinalis. Apabila terjadi cedera saraf maka akan terjadi rangkaian proses yang kompleks dan teratur untuk membuang jaringan yang rusak dan memulai proses perbaikan. Cedera saraf sendiri menggambarkan interaksi sel molekul yang penting untuk regenerasi akson dan kesembuhan fungsional pasien.1,2,3

Proses regenerasi saraf perifer setelah cedera saraf tergantung dari tingkat derajat cedera saraf sendiri. Semakin berat derajatnya, akson yang berregenerasi tidak lagi terlindungi dalam selaputnya, sehingga akan terjadi kegagalan reinervasi organ target. Suatu penelitian mengenai neurobiologi cedera dan regenerasi saraf membuktikan bahwa denervasi sel Schwann, aksotomi neuron kronis, dan kesalahan arah akson yang berregenerasi ke dalam tabung endoneurial yang salah dapat memperburuk pemulihan fungsional. Dari hal tersebut, proses regenerasi cukup sulit, karena tergantung dari beberapa faktor yang saling melengkapi dan mendukung. Jika salah satu faktor tersebut terganggu, maka regenerasi juga terganggu.

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

Regenerasi saraf merupakan kemampuan saraf perifer untuk memperbaiki dirinya, termasuk membuat kembali koneksi yang fungsional, yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Proses regenerasi ini sangat penting untuk kelanjutan fungsional saraf setelah cedera.1,2,3,4

Tingkat regenerasi dapat tergantung dari beratnya cedera saraf, waktu saat mendapatkan invervasi, dan kondisi jaringan saraf perifer sendiri. Namun proses degenerasi dan regenerasi saraf perifer yang kompleks belum sepenuhnya dimengerti.

Anatomi Saraf Perifer

Secara makroskopis, saraf spinalis dibagi menjadi 31 segmen (8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 1 koksigeal) yang meninggalkan medula spinalis dan berjalan melalui foramina intervertebralis di kolumna vertebralis. Sedangkan pada otak terdapat 12 pasang saraf kranial yang masuk melalui berbagai foramen dalam tulang tengkorak. Hampir sebagian merupakan serabut eferen (okulomotor, troklearis, abdusen, assesorius, dan hipoglosus), beberapa adalah serabut aferen (olfaktorius, optikus, dan vestibulokoklearis), dan sisanya merupakan serabut saraf yang bersifat aferen dan eferen (trigeminus, fasialis, glossofaringeus, dan vagus).2,3,4

Secara mikroskopis serabut saraf mempunyai lapisan pelindung jaringan ikat, yang terdiri dari endoneurium yang membungkus secara langsung masing-masing akson, perineurium yang membungkus vesikel (kumpulan beberapa akson dan endoneuriumnya), dan epineurium yang membungkus beberapa vesikel dan pembuluh darah di antaranya. Serabut saraf perifer terdiri dari akson dan dendrit. Akson dikelilingi oleh selubung mielin yang dibentuk oleh sel Schwann. Akson merupakan fungsi domain yang paling familiar dan merupakan proses seluler dimana neuron membuat kontak dengan sel target untuk mengirim informasi, membuat struktur konduksi untuk mentransmisikan aksi potensial ke sinaps, dan subdomain tertentu untuk transmisi sinyal dari neuron ke sel target. Tidak seperti akson, dendrit memiliki struktur yang bercabang. Penjalaran dendrit mungkin berhubungan dengan banyak akson yang berbeda dan neuron yang jauh atau diinervasi dengan akson tunggal yang membuat kontak sinaps. Dasar dari dendrit berlanjut dengan sitoplasma dari badan sel.2,3,4

Respon Neuron Terhadap Cedera

Setelah saraf perifer mengalami cedera, terjadi suatu rangkaian proses yang kompleks dan teratur untuk membuang jaringan yang rusak dan memulai proses perbaikan. Ujung proksimal dan distal dari saraf yang cedera mengalami perubahan struktur dan molekular sebagai persiapan untuk proses regenerasi akson. Degenerasi akson merupakan perubahan yang terjadi pada suatu sel saraf jika akson terpotong atau mengalami cedera. Perubahan tersebut mulai timbul dalam 24-48 jam setelah cedera. Besarnya perubahan tergantung pada beratnya cedera terhadap akson dan akan lebih besar jika cedera terjadi di dekat nukleus. Sel saraf mengalami pembengkakan dan menjadi bulat, nukleus membengkak dan terletak eksentrik serta granula Nissl tersebar ke tepi sitoplasma. Pertahanan sitoplasma suatu neuron terhadap cedera bergantung pada adanya hubungan dengan nukleus meski secara tidak langsung.1,2,4,6

Nukleus memiliki peranan penting pada sintesis protein yang akan dibawa ke dalam proses sel dan menggantikan protein yang telah dimetabolisme oleh aktivitas sel, akibatnya sitoplasma akson dan dendrit akan segera mengalami degenerasi jika prosesus inti terpisah dari badan sel saraf. Neuron yang hancur dikeluarkan oleh fagosit, yaitu oleh sistem retikuloendotelial pada susunan saraf perifer. Pada susunan saraf perifer, terpotongnya suatu akson diikuti oleh usaha untuk regenerasi dan perubahan perbaikan degeneratif pada segmen distal dari tempat cedera, termasuk ujung-ujungnya yang disebut

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

degenerasi Wallerian. Akson yang membengkak dan berbentuk ireguler terjadi pada hari pertama, dan akan terpecah menjadi fragmen-fragmen pada hari ketiga atau keempat, kemudian debris dicerna oleh sel Schwann dan makrofag jaringan yang ada di sekitarnya. Seluruh akson akan hancur dalam waktu seminggu, sementara itu selubung mielin akan terjadi menjadi butir-butir lemak yang akan difagosit oleh makrofag jaringan.1,3,6,7

Regenerasi Saraf Perifer

Regenerasi saraf perifer menunjukan kemampuan saraf perifer untuk memperbaiki dirinya termasuk membuat kembali koneksi yang dapat berfungsi lagi secara fungsional. Regenerasi ini diikuti oleh aktivitas dari makrofag, sel Schwann, dan akson. Keberhasilan regenerasi tergantung dari tingkat keparahan cedera dan hasil perubahan-perubahan degeneratif.2,5,8 Klasifikasi cedera yang sering digunakan secara klinis adalah klasifikasi Seddon dan Sunderland. Seddon membagi cedera saraf berdasarkan tingkat keparahannya ke dalam 3 kategori besar, yaitu neurapraksia (derajat ringan), aksonotmesis (derajat sedang), dan neurotmesis (derajat berat). Klasifikasi Sunderland membagi menjadi 5 kelompok, yaitu cedera derajat pertama ekuivalen dengan neurapraksia dan cedera derajat kedua ekuivalen dengan aksonotmesis. Cedera derajat ketiga berada di antara aksonotmesis dan neurotmesis. Sunderland membagi neurotmesis Seddon menjadi cedera derajat keempat dan kelima.1,2,3 Kesembuhan fungsional setelah cedera saraf melibatkan serangkaian tahapan yang kompleks, yang masing-masing dapat memperlambat atau mengganggu proses regeneratif. Pada kasus dengan semua derajat cedera saraf, tahapan-tahapan regenerasi ini perlu digolongkan secara anatomis. Tahapan regenerasi dapat dikelompokkan berdasarkan zona anatomi, yaitu 1) badan sel neuron, 2) segmen antara badan sel dan lokasi cedera, 3) lokasi cedera itu sendiri, 4) segmen distal antara lokasi cedera dan organ target, dan 5) organ target itu sendiri.2,6,9,10

Pada saat regenerasi, diameter akson akan meningkat namun tidak akan mencapai besar normalnya sebelum cedera. Terdapat ketergantungan antara badan sel dan akson dalam hal kesembuhan, yaitu badan sel tidak dapat sembuh dengan sempurna tanpa koneksi fungsional perifer yang baik, dan kaliber akhir akson tergantung dari kesembuhan badan sel. Badan sel sendiri bereaksi terhadap cedera akson. Dalam waktu 6 jam setelah cedera, nukleus membengkak dan terletak eksentrik serta granula Nissl terpecah dan menyebar. Proses ini disebut kromatolisis, yaitu adanya respons proliferasi sel glia perineuronal yang singkat secara simultan. Prosesus sel glia memanjang pada neuron yang cedera dan mengganggu koneksi sinaptik, untuk mengisolasi neuron pada fase kesembuhannya. Tahap awal dari regenerasi akson ini didukung oleh adanya bahan-bahan sitoskeletal yang diproduksi secara lokal dan protein sitoskeletal yang diproduksi secara neuronal dan ditransport secara anterograde, seperti aktin dan tubulin.2,5,11

Segera setelah saraf mengalami cedera, hilangnya kontak dengan akson akan merangsang sel Schwann untuk berproliferasi dan mengubah fenotipenya dari mielinasi menjadi nonmielinasi yang mendukung pertumbuhan. Ekspresi messanger Ribo Nucleic Acid (mRNA) dari protein yang berhubungan dengan mielin, seperti P0 dan glikoprotein yang berhubungan dengan mielin berkurang. Neutrofin (seperti faktor pertumbuhan saraf, faktor neurotropik yang berasal dari otak, dan faktor neurotropik yang berasal dari glia), reseptornya (seperti p75, GFRA-1, GFRA-2), dan molekul adhesi (seperti molekul adhesi sel neural) meningkat sebagai persiapan untuk proses regenerasi akson. Gen yang meningkat ini disebut dengan regeneration-associated genes (RAGs).3,5,10,12

Neuron yang mengalami cedera menurunkan jumlah protein mRNA yang diperlukan untuk transmisi saraf dan meningkatkan protein yang diperlukan untuk

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

membangun kembali prosessus perifer. Aktin, tubulin, dan GAP-43 ditingkatkan segera setelah cedera. Namun, peningkatan RAGs tidak dapat bertahan, baik dalam neuron yang cedera atau sel Schwann. Implikasi dari peningkatan RAGs ini adalah penurunan kapasitas neuron untuk meregenerasi aksonnya secara bertahap dari penurunan kapasitas sel Schwann untuk mendukung regenerasi akson saat perbaikan saraf memanjang (Gambar 1).5,8,13

Gambar 1 menunjukkan proses degenerasi dan regenerasi perifer. Setelah cedera saraf, RAGs meningkat untuk sementara waktu dalam neuron, sementara gen yang berhubungan dengan transmisi sinaps normal berkurang (gambar A dan B). Sel Schwann dalam ujung saraf yang mengalami denervasi berproliferasi selama degenerasi Wallerian dan mengekspresikan banyak RAG sementara gen yang berhubungan dengan mielin berkurang.5

Gambar 1. Proses Degenerasi dan Regenerasi Perifer4

Selain faktor-faktor tersebut, regenerasi juga didukung dengan faktor lainnya

seperti aktivasi kapasitas pertumbuhan intrinsik neuron dalam regenerasi akson perifer, faktor lingkungan pada regenerasi akson perifer, dan faktor neurotropik.

Salah satu hal penting dalam regenerasi akson adalah aktivasi kapasitas pertumbuhan intrinsik oleh cedera saraf perifer, dan diketahui pada neuron sensori primer dorsal root ganglion (DRG), yaitu neuron pseudobipolar dan hanya memiliki satu akson yang berasal dari badan sel. Namun demikian, akson ini bercabang menjadi 2 akson, yaitu cabang perifer menginervasi organ sensorik di jaringan perifer, dan cabang sentral memasuki medulla spinalis dan naik ke kolumna dorsalis yang berujung di dalam otak.14,15,16

Lesi pada akson perifer DRG mengaktifkan kapasitas pertumbuhan intrinsik karena cyclic adenosine monophosphate (cAMP) intrasel meningkat setelah lesi pada saraf perifer sehingga menghambat efek inhibisi dari molekul inhibitori yang berhubungan dengan mielin. Karena struktur neuron sensorik DRG yang unik, stimulasi kapasitas pertumbuhan intrinsik dalam sel akan meningkatkan kapasitas pertumbuhan akson perifer dan sentral. Aspek ini tergantung dari protein matriks ekstraselular dan molekul adhesi neuronal yang diekspresikan pada saraf perifer (Gambar 2).5,8,17

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

Gambar 2. Regenerasi Saraf Perifer6

Gambar 2 menunjukkan regenerasi saraf perifer. Pada saraf perifer, sel Schwann

adalah sel glia yang utama. Mereka melapisi dan memielinasi akson perifer dan membentuk lamina basalis yang berlanjut. Setelah cedera saraf perifer, debris mielin dengan cepat dibuang oleh sel Schwann dan makrofag. Sel Schwann berdediferensiasi dan menghilangkan semua protein mielin yang mendukung terbentuknya lingkungan yang sesuai. Protein matriks ekstrasel, seperti laminin (LM) mengikat reseptor integrin pada konus pertumbuhan dan mengaktifkan PI3K secara lokal hingga menyebabkan akumulasi Akt aktif di lokasi kontak akson/laminin. Akt yang aktif memfosforilasi dan menon-aktifkan GSK-3β. Inaktivasi GSK-3β mempengaruhi protein pengikat sitoskeleton, yang mendukung penggabungan sitoskeleton. Cedera saraf perifer juga meningkatkan kapasitas pertumbuhan intrinsik neuron. Neurotrofin (NT) juga berperan dalam regenerasi akson melalui reseptor tropomiosin kinase (Trk) melalui jalur sinyal intrasel yang sama. Kapasitas pertumbuhan intrinsik yang aktif mendukung regenerasi akson di SSP dengan melawan mediator sinyal dari molekul inhibitori yang berhubungan dengan mielin.6 Gambar 3 menunjukkan urutan waktu terjadinya regenerasi saraf segera setelah terjadi cedera saraf.18

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

Gambar 3. Urutan Waktu Terjadinya Regenerasi Saraf Segera Pascacedera18

Teknik Terbaru pada Regenerasi Saraf Perifer

Strategi regenerasi cedera saraf perifer telah diteliti sejak beberapa ratus tahun yang lalu dengan laporan pertama pada abad ke 17. Strategi perbaikan saraf bertujuan untuk mengarahkan regenerasi serabut saraf ke dalam tabung endoneurial bagian distal dengan tepat, sehingga dapat mengarahkan ke organ akhir yang sesuai.16,19

1. Biologi autograft nerve Jaringan non-saraf digunakan oleh Weiss sebagai alternatif untuk perbaikan saraf

dan berhasil menghubungkan celah saraf dengan singkat. Sejak saat itu, saluran dari berbagai jaringan telah digunakan dan modifikasi jaringan biologis seperti laminin dan kolagen juga telah digunakan. Tetapi teknik ini memiliki kelemahan, yaitu terjadi reaksi jaringan, fibrosis, bekas luka infiltrasi, dan kurangnya kontrol yang tepat dari sifat mekanik saluran tersebut. Keterbatasan ini menyebabkan munculnya kanal yang terbuat dari bahan sintetis baru yaitu synthetic guidance channels, tetapi biokompatibilitasnya masih dipertimbangkan. Berbagai strategi telah dilakukan untuk meningkatkan efektivitas regenerasi saraf perifer melalui kanal buatan ini, termasuk penggunaan sinyal integrasi yang dimediasi dalam kanal dan penggabungan atau pengiriman faktor pertumbuhan eksogen ke dalam lumen tuba atau sebagai gradien.13,20 Gambar 4 menunjukkan teknik autograft nerve dengan menggunakan nerve guide.13

Gambar 4. Teknik Autograft Nerve dengan Menggunakan Nerve Guide13

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

Gambar 5. Regenerasi Saraf Perifer dengan Menggunakan Teknik Scaffold21

2. Teknik scaffolds Teknik scaffolds dilakukan dengan memasukan matriks gel internal yang terbuat

dari kolagen dan diharapkan regenerasi saraf dapat meningkat yaitu dengan prefilling tuba saraf melalui dialisis plasma yang membentuk gel fibrin. Gel ini menyerupai matriks fibrin yang terbentuk selama tahap awal regenerasi. Caranya saraf longitudinal dimasukan ke dalam lumen tube saraf untuk menguji efektifitasnya. Tipe magnetik pada gel kolagen tersebut memiliki efek pada sel Schwann dan neuron dari dorsal root ganglia (DRG) yang dikultur dipermukaan sel, sehingga terjadi peningkatan pertumbuhan neuron dibandingkan gel kolagen kontrol. Gel kolagen diarahkan pertumbuhan kerucutnya dan sel Schwann melalui kontak sinyal yang dimediasi. Dalam suatu penelitian pada saraf tikus, tabung silikon dengan gel kolagen dan laminin akan meningkatkan fungsi regenerasi saraf. Tabung ini dimasukan dengan poliamida longitudinal, poliakson, poliglaktin atau filamen poliglaktin yang cepat diserap setiap mengalami regenerasi dan terjadi pemulihan fungsional pada saraf tikus sepanjang 15mm yang tidak terlihat dengan tuba silikon setelah 3 bulan pascaimplantasi.10,19 Gambar 5 menunjukkan regenerasi saraf perifer dengan menggunakan teknik scaffold.19

Gambar 6. Metode Immunocytochemistry of S-100 dengan Media SLCs.

(A) BM-MSCs (B) Schwann cells (C) Setelah induksi, SLCs menjadi respons yang positif pada antibodi S-100, sementara BM-MSCs negatif. Sel Schwann digunakan sebagai kontrol positif.22

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

3. Teknik sel punca

Sistem saraf perifer adalah sistem terpenting pada tubuh yang mengontrol berbagai organ dan fungsinya. Ketika terjadi cedera, saraf perifer memiliki konsekuensi jangka panjang. Teknologi sel punca merupakan kemajuan terbaru untuk regenerasi saraf perifer. Teknik ini memungkinkan pemulihan fungsional cedera saraf perifer lebih baik. Prekursor multipoten atau sel punca dapat berdiferensiasi menjadi sel mielin, yang mendukung pertumbuhan saraf kembali dan dapat digunakan untuk regenerasi saraf. Sel punca dapat berfungsi secara tepat untuk sel-sel intrinsik di dalam sistem organ yang sakit. Berbagai jenis sel punca adalah sel Schwann, embryonic stem cell, neural stem cell, bone marrow stromal stem cells (PBMSc), bone marrow mesenchymal stem cells (MSCs), dan sel CD133+, yang berperan sangat penting dalam regenerasi saraf perifer karena memberikan media yang baik untuk migrasi akson dan juga dalam pelepasan faktor neurotropik yang meningkatkan pertumbuhan saraf.12,20,21 Gambar 6 menunjukkan salah satu teknik sel punca pada regenerasi sel saraf.22

KESIMPULAN

Telah dibahas mengenai regenerasi saraf perifer segera pasca-cedera saraf, yaitu cedera saraf sendiri menggambarkan interaksi sel molekul yang penting untuk regenerasi akson dan kesembuhan fungsional pasien. Setelah saraf perifer mengalami cedera, terjadi suatu rangkaian proses yang kompleks dan teratur untuk membuang jaringan yang rusak dan memulai proses perbaikan dan respons saraf terhadap cedera tidak terlokalisasi pada lokasi cedera saja, tetapi juga melibatkan badan sel di medula spinalis dan ganglia, sel Schwann, makrofag, dan sel-sel inflamasi juga memegang peranan yang penting.

Tingkat regenerasi dapat tergantung dari beratnya cedera saraf, saat inervasi, dan kondisi jaringan saraf perifer sendiri. Keberhasilan regenerasi neuron tergantung dari lingkungan yang mendukung dan kapasitas pertumbuhan intrinsik neuron. Berbagai faktor seperti faktor neurotropik, protein matriks ekstraselular (MES), dan hormon berperan dalam dediferensiasi, proliferasi, dan remielinasi sel Schwann.

Saat ini dengan teknologi yang semakin maju, telah dikembangkan beberapa penelitian mengenai terapi regenerasi saraf perifer. Diharapkan dengan teknik-teknik tersebut, regenerasi saraf perifer dan penyembuhan fungsional dapat terjadi dengan lebih cepat dan tepat. DAFTAR PUSTAKA 1 Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief review.

Neurosurg Focus. 2004;16(5):1-7. 2 Snell RS. Clinical neuroanatomy. Edisi ke-7. New York: Lippincott Williams&Wilkins;

2013. 3 Strickland S, Yu W M, Chen Z L. Peripheral Regeneration. Annu Rev Neurosci.

2007;30:209-33. 4 Baehr M, Frotcher M. Duss' topical diagnosis in neurologi: anatomy, physiology, sign,

symptoms. Georg Thieme Verlag. 2005;4(1):2-46. 5 Sulaiman W, Gordon T. Neurobiology of peripheral nerve injury, regeneration, and functional

recovery: from bench top research to bedside application. Oschner J. 2013;13(1):100-8. 6 Zochodone D.W. Neurobiology of peripheral nerve regeneration. New York: Cambridge

University Press; 2008. 7 Geuna S, Raimondo S, Ronchi G, Di Scipio F, Tos P, Czaja K, Fornaro M. Chapter 3:

histology of the peripheral nerve and changes occurrbing during nerve regeneration. Int Rev Neurobiol. 2009;87:27-46.

Tinjauan Pustaka

 

  Neurona Vol. 32 No. 1 Desember 2014  

8 Atala A, Lanza R, Thomson A J, Nerem R M. Principle of regerative medicine. North Carolina: Elsevier Inc; 2008.

9 Ferguson TA, Son YJ. Extrinsic and intrinsic determinants of nerve regeneration. J Tissue Eng. 2011;2(1):1-19.

10 Byrne JH, Robert JR, Waxham M, Robert JL. From molecules to network: An introduction to celluler and molecular Neuroscience. Edisi ke-3. Waltham: Elsevier; 2014.

11 Geuna S, Tos P, Battiston B. International review neurobiology: essay on peripheral nerve regeneration. Volume 87. London: Elseiver; 2009.

12 Pereira T, Gartner A, Amorin L, Amelda A, Caseiro A R, Fregnan F, dkk. Promoting nerve regeneration in a neurotmesis rat model using poly (dl-lactide-є-caprolactone) membranes and mesenchymal stem cells from the wharton’s jelly: in vitro and in vivo analysis. BioMed Res International. 2014;2(1):1-17.

13 De Stefano ME, Toni F, D’orazi V, Ortensi A, Tata M. Therapeutic approaches enhancing peripheral nerve regeneration. Advance in Bioscience and Biothecnology. 2013;4:53-60.

14 Ptodia S, Raivich G. Role of transcription factors in peripheral nerve regeneration. Front Mol Neurosci. 2011:5-8.

15 Wu D, Murashov AK. Molecular mechanisms of peripheral nerve regeneration: emerging roles of microRNAs. Front Physiol. 2013;4(1):1-12.

16 Strom L. Retrograde axonal transport and motorneuron diseases. J Neurochem. 2008;106(2):495-505.

17 De Vos. Role of axonal transport in neurodegenerative disease. Annu Rev Neurosci. 2008;31:151-173.

18 Svennigsen AF dan Dahlin LB. Repair of the peripheral nerve-remyelination that works. Brain Sci. 2013;3(3):1182-1197.

19 Glaus WS, Johnson PJ, Mackinnon SE. Clinical strategies to enhance nerve regeneration in composite tissue allotransplantation. Hand Clin. 2012;27(4):495-509.

20 Anglus D, Wang H. A systematic review of animal models used to study nerve regeneration in tissue- engineered scaffolds.Biomaterials. 2012;33(32):8034-9.

21 Yousaf M.Z, Shah S.A. Human peripheral nerve regeneration using stem cells. Asian J Med Res. 2012;1(1):1-5.

22 Hundepool CA, Mohseny B. the effect of stem cells in bridging peripheral defect: a meta analysis. J Neurosurg. 2014;121(1):195-209.