1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia.

Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab tuberkulosis telah ditemukan oleh

Robert Koch lebih dari 100 tahun yang lalu.1 Walaupun telah dikenal lama dan

telah lama ditemukan obat-obat antituberkulosis, hingga saat ini tuberkulosis

masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, khususnya di negara

berkembang, karena penyebaran tuberkulosis berkaitan dengan kemiskinan,

perawatan kesehatan yang buruk, lingkungan yang padat, dan keadaan

imunodefisiensi. Dengan demikian sebagian besar kasus tuberkulosis terjadi di

negara berkembang, termasuk Indonesia.1,2 Di Amerika Serikat secara keseluruhan

tuberkulosis sudah berkurang pada dekade sekarang. Dengan munculnya epidemi

HIV/AIDS di dunia maka jumlah penderita tuberkulosis cenderung meningkat

kembali.2,3

Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan

menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua

wanita hamil menderita tuberkulosis. Di Amerika Serikat sejak tahun 1985-1990

tercatat angkat tuberkulosis dalam kehamilan adalah 12 kasus per 100.000

kelahiran, dan meningkat pada periode 1991-1992 menjadi 95 per 100.000

kelahiran. Terdapat 16 wanita hamil dengan tuberkulosis aktif, dan 7 dari 11 yang

diperiksa menderita positif HIV.3

2

Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis,

peredaran darah, sistem pernafasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas,

sehingga paru-paru terdorong ke atas dan volume residu pernafasan berkurang.

Sedangkan pada kehamilan pemakaian oksigen bertambah kira-kira 25%

dibandingkan di luar kehamilan. Apabila penyakitnya berat atau prosesnya luas

dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi dapat mengalami partus

prematurus, bahkan kematian janin. Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan

laktasi mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit

dan daya tahan tubuh yang menurun akibat kehamilan.2

B. Tujuan

Tulisan ini bertujuan untuk:

1. Membahas tentang hubungan tuberkulosis dengan kehamilan

2. Membahas tentang diagnosis tuberkulosis dengan kehamilan

3. Membahas tentang penatalaksanaan tuberkulosis dengan kehamilan, serta

penatalaksanaan bayi dari ibu dengan tuberkulosis.

4. Membahas tentang komplikasi tuberkulosis dengan kehamilan

3

BAB II

TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN

Terdapat empat perjalanan penyakit tuberkulosis paru pada kehamilan, yaitu

pengaruh kehamilan pada tuberkulosis, pengaruh tuberkulosis pada kehamilan,

pengaruh tuberkulosis pada persalinan, dan pengaruh tuberkulosis pada bayi.2

2.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis

Tidak selalu mudah untuk mengenal ibu hamil dengan tuberkulosis paru, terutama

jika penderita tidak menunjukkan gejala yang khas seperti badan kurus, batuk

menahun, atau hemoptoe. Tuberkulosis aktif dapat tidak membaik atau memburuk

dengan adanya kehamilan. Kehamilan juga bisa meningkatkan resiko tuberkulosis

aktif terutama pada periode post partum.3

2.2 Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan

Sebenarnya pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah

terjadinya konsepsi, dimana banyak diantara penderita tuberkulosis yang

mengalami infertilitas. Sistem genitalia dapat menjadi fokus primer dari

tuberkulosis paru, umumnya mengenai tuba fallopii. Infeksi biasanya dimulai dari

distal, kemudian menyebar ke bagian proksimal dan akhirnya mengenai uterus,

tetapi jarang mengenai serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia. Infeksi

tuberkulosis pada sistem genitalia seringkali tidak menunjukkan gejala sampai

bertahun-tahun dan baru terlihat ketika sudah terjadi perlengketan dengan alat

dalam rongga panggul. Walaupun pada beberapa wanita dengan tuberkulosis

4

dapat menjadi hamil, seringkali hasil konsepsi sering berimplantasi pada tuba

fallopii dari pada uterus.

Jika bayi lahir dari ibu tuberkulosis, umumnya mempunyai berat badan lahir

rendah, kecil masa kehamilan, resiko persalinan prematur menjadi dua kali lipat,

dan kematian perinatal meningkat enam kali lipat. Resiko ini berhubungan dengan

keterlambatan diagnosis, pengobatan yang tidak teratur, dan luasnya kelainan

paru. Tidak cukup bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan kejadian abortus

spontan atau kelainan kongenital.3

2.3 Pengaruh tuberkulosis pada persalinan

Setengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan terjadi

infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasi sekret vagina yang terinfeksi

kuman tuberkulosis.3

2.4 Pengobatan tuberkulosis dalam kehamilan

Pengobatan tuberkulosis dalam kehamilan dibedakan menjadi pengobatan medis

dan penanganan obstetri.

Pengobatan Medis

Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan

penderita yang tidak hamil. Obat primer yang telah diketahui efektif dan dapat

ditoleransi yaitu isoniazid, rifampisin dan ethambutol.3,6,12

Streptomisin adalah satu-satunya obat telah yang terbukti memiliki efek

merugikan pada janin berupa efek ototoksik, yang menyebabkan tuli

sensorineural pada bayi, sehingga tidak boleh diberikan pada ibu hamil dengan

tuberkulosis. Terdapat satu laporan ethionamide ditemukan menyebabkan efek

teratogenik, sedangkan ethambutol dan rifampisin juga telah dihubungkan dengan

peningkatan insiden keterlambatan pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan

malformasi. Efek yang merugikan dari isoniazid yaitu terdapat sedikit

5

peningkatan resiko pada sistem saraf pusat, tetapi tidak meningkatkan resiko

kelainan kongenital atau abortus.3,12

Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid

pada wanita post partum, tetapi beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini

sampai persalinan bahkan 3-6 bulan post partum. Alternatif lain dapat ditunda

sampai 12 minggu pada penderita asimptomatik. Sedangkan pada penderita yang

simptomatik dimana tuberkulosis paru bisa berbahaya baik bagi ibu ataupun janin,

maka harus diberikan terapi. 3,6

Pengobatan Obstetri

Pemeriksaan antenatal care yang teratur, termasuk istirahat, makanan bergizi,

pengobatan anemia, dan dukungan keluarga. Pengobatan obstetri yang optimal

didasarkan pada pertimbangan ibu dan janin. Berikan isolasi yang memadai

selama persalinan dan pasca persalinan. Bayi harus diperiksa untuk mengetahui

adanya tuberkulosis. Walaupun infeksi transplasental jarang, bayi memiliki resiko

terinfeksi melalui kontak dengan ibu dengan tuberkulosis aktif.

6

BAB III

PATOGENESIS PENYEBARAN TUBERKULOSIS PADA BAYI

3.1 Tuberkulosis kongenital

Tuberkulosis kongenital sebenarnya jarang terjadi. Hal ini disebabkan pada

umumnya wanita dengan tuberkulosis dapat menjadi infertil karena tuberkulosis

organ genitalia. Selain itu tuberkulosis kongenital lebih sering terjadi pada

infeksi primer ibu dibandingkan pada keadaan reaktivasi dari penyakit pada

waktu lampau. Infeksi tuberkulosis neonatal juga tidak mungkin terjadi jika ibu

yang menderita tuberkulosis paru aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum

bersalin.6-9

Transmisi kongenital dapat terjadi melalui infeksi pada plasenta karena

bakteremia selama kehamilan, sehingga janin dapat terinfeksi. Pada setengah

kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui

vena umbilikalis (Gambar 1). Penyebaran hematogen dapat menyebabkan

pembentukan kompleks primer di berbagai organ terutama hati dan paru. Basil

di paru biasanya tetap dormant sampai bayi lahir, ketika terdapat oksigenasi

paru dan sirkulasi paru meningkat. Pada kasus yang terinfeksi melalui aspirasi

atau ingesti cairan amnion yang terinfeksi umumnya menyebabkan kompleks

primer di saluran cerna. 3,6,7

3.2 Tuberkulosis perinatal

Pada setengah kasus lainnya, infeksi disebabkan aspirasi atau ingesti cairan

amnion yang terinfeksi atau aspirasi sekret vagina yang terinfeksi selama proses

7

persalinan (Gambar 1). Bayi yang lahir dari ibu tuberkulosis aktif yang tidak

berobat serta tuberkulosis milier dianjurkan dipisahkan dari ibunya. Jika tidak,

resiko bayi baru lahir menjadi tuberkulosis sebesar 50% pada tahun pertama,

yang disebut sebagai tuberkulosis perinatal.3,6 Selain itu juga perlu dilakukan

pemeriksaan histopatologis plasenta. Jika ditemukan tuberkel pada plasenta,

maka dilakukan juga pemeriksaan pada bayi. Jika tidak ditemukan kelainan

pada plasenta, maka pada bayi resiko tinggi dilakukan pemeriksaan pulasan dan

kultur dari aspirasi lambung. Jika kuman positif maka bayi harus diobati dengan

baik sesuai dengan hasil kultur.3,6 Pemeriksaan penunjang tersebut perlu

dilakukan karena manifestasi klinis maupun radiologis toraks tidak khas.7,8

8

TUBERKULOSIS WANITA - TBC AKTIF

IN UTERO

INGESTI CAIRAN AMNION

ASPIRASI SEKRET JALAN LAHIR

HEMATOGEN VIA VENA UMBILIKALIS

PERSALINAN POST PARTUM

FOKUS PRIMER TBC PADA GENITALIA INTERNA

INFERTILHAMIL

PENYEBARAN INFEKSI KE BAYI

KONTAKBAKTEREMIA TBC

TBC KONGENITAL

FOKUS PRIMER DI BERBAGAI ORGAN TERUTAMA HATI

DAN PARU

FOKUS PRIMER DI SALURAN CERNA

TBC PERINATAL

TIDAK BEROBAT

TBC MILIER

BEROBAT TERATUR

NON-INFEKTIF

REAKTIVASI

Gambar 1. Patogenesis penyebaran infeksi tuberkulosis neonatal

9

3.3 Manifestasi klinis

Bayi dengan tuberkulosis perinatal bisa tanpa gejala (asimptomatik) atau

disertai gejala (simptomatik). Bayi seringkali hanya menunjukkan gejala tidak

khas seperti demam, kesulitan minum, muntah, hepatosplenomegali serta

distress pernafasan. Gejala ini sering dianggap karena prematuritas atau sepsis

neonatal. Namun kecurigaan perlu ditegakkan jika suatu keadaan infeksi tidak

menunjukkan respon terhadap antibiotika konvensional, terutama pada daerah

endemis tuberkulosis atau ibu yang dicurigai tuberkulosis.8 Manifestasi

tuberkulosis kongenital lainnya yang jarang antara lain otitis, parese saraf

fasialis, dan tuberkulosis di tulang belakang.8

10

BAB IV

PENANGANAN BAYI DARI IBU DENGAN TUBERKULOSIS

Pencegahan yang terbaik terhadap infeksi dan penyakit tuberkulosis pada bayi dari

ibu tuberkulosis adalah dengan evaluasi dan penanganan penyakit ibu dan anggota

keluarga lain.

4.1 Bayi baru lahir sehat dari ibu tuberkulosis aktif

Lima puluh persen bayi baru lahir dari ibu tuberkulosis menderita tuberkulosis

aktif pada 1 tahun pertama kehidupannya, sehingga bayi baru lahir yang sehat

dari ibu tuberkulosis harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai

pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan

tubuh yang cukup. Bayi harus dievaluasi yang teliti dengan pemeriksaan

rontgen toraks, pembiakan cairan lambung dan urin, pembiakan cairan

serebrospinal, dan sensitivitas obat. Test tuberkulin mungkin tidak

menunjukkan hasil positif sampai usia bayi 3-5 minggu, sehingga didapati

negatif palsu. Bayi harus dipisahkan dari ibu. Jika bayi tidak menunjukkan

manifestasi tuberkulosis kongenital maka diberikan INH profilaksis dengan

dosis 10 mg/kg/hari (sekurang-kurangnya selama 1 tahun), sebelum

menyerahkan bayi kepada ibuya.

Bayi dari ibu tuberkulosis reaktif tanpa gambaran klinis dan radiologis yang

jelas seharusnya tidak memerlukan pengobatan profilaksis. Bayi sebaiknya di

test tuberkulin setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama, dan setiap tahun setelah

11

itu. Jika didapati test tuberkulin positif, harus diberikan isoniazid dengan dosis

15 mg/kg/hari selama 1 tahun.

4.2 Tuberkulosis kongenital

Basilemia tuberkulosis selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi pada

plasenta dan janin, yang disebut sebagai tuberkulosis kongenital. Walaupun

jarang, kejadiannya dapat mematikan dan harus dikenali segera. Kadangkala

infeksi tuberkulosis pada ibu tidak diketahui sampai dicurigai adanya

tuberkulosis kongenital pada saat bayi telah lahir.

Jika bayi menunjukkan manifestasi klinis (simptomatik) maka perlu diberikan

terapi seperti pengobatan infeksi tuberkulosis yang didapat. Regimen yang

diberikan yaitu INH dengan dosis 10-15 mg/kg/hari selama 1 tahun, rifampisin

(10-20 mg/kg/hari), pyrazinamid (15-30 mg/kg/hari) dan streptomisin (20-30

mg/kg/hari) atau ethambutol (15-25 mg/kg/hari). Dua bulan pertama diberikan 4

macam obat (RHZE/S), dilanjutkan INH dan rifampisin selama 4-10 bulan

kemudian. 3,5,7

4.3 Bayi dari ibu dalam pengobatan tuberkulosis paru

Kasus yang lebih banyak ditemukan sebenarnya adalah bayi dari ibu yang

sedang dalam pengobatan tuberkulosis paru. Kejadian infeksi neonatus kecil

kemungkinannya terjadi apabila ibu tuberkulosis aktif telah mendapat terapi

sebelum persalinan dan hasil biakan sputum negatif.3,5 Jika hasil biakan sputum

negatif dan ibu mendapat obat secara teratur maka sebenarnya tidak diperlukan

pemisahan bayi dari ibu. Tetapi jika ada resiko bayi mendapat infeksi dari

lingkungannya, maka bayi tetap dianjurkan mendapat terapi INH profilaksis dan

vaksinasi BCG. Sedangkan jika hasil biakan sputum ibu positif dimana berarti

resiko infeksi menjadi lebih besar, maka sebaiknya bayi dipisahkan dari ibu

sampai hasil biakan menjadi negatif.5

4.4 Bayi dari ibu yang telah selesai pengobatan tuberkulosis paru

12

Kasus yang juga banyak ditemukan adalah bayi dari ibu hamil dengan riwayat

telah selesai pengobatan tuberkulosis paru pada waktu lampau. Akan tetapi,

resiko aktivasi penyakit ibu lebih besar dibandingkan populasi normal. Resiko

aktivasi tuberkulosis ibu dengan riwayat tuberkulin positif 10 kali lebih besar

dibandingkan populasi dengan tuberkulin negatif; dan 9 kali lebih besar pada

ibu dengan gejala klinis dibandingkan populasi dengan tuberkulin positif tanpa

gejala klinis. Kemungkinan aktivasi menjadi lebih besar jika penyakit hanya

tenang kurang dari 5 tahun.

Dengan demikian, resiko infeksi bayi tergantung pada keadaan serta

kecenderungan ibu mengalami reaktivasi penyakit. Ibu harus mendapat

pemeriksaan dan pemantauan yang hati-hati ketika hamil dengan uji

tuberkulin.5,6 Beberapa penulis menyatakan, jika hasil uji tuberkulin positif

maka dilanjutkan dengan rontgen toraks dengan penutup abdomen yang baik.

Jika hasil rontgen toraks negatif dan ibu secara klinis baik, maka tidak

diperlukan pemisahan dari ibu.6 Jika bayi tetap asimptomatik maka tidak

diperlukan evaluasi khusus.5,6

Pada ibu dicurigai tuberkulosis pada saat persalinan, maka bayi sebaiknya

dipisahkan dari ibu sampai dilakukan rontgen toraks. Jika hasil rontgen toraks

menunjukkan ada kelainan, maka bayi tetap dipisahkan dari ibu sampai

dilakukan evaluasi secara lengkap. Jika hasil evaluasi secara keseluruhan tidak

menunjukkan tuberkulosis aktif, maka bayi dikatakan resiko rendah infeksi.

Namun jika evaluasi ibu menunjukkan tuberkulosis aktif, maka bayi harus

ditatalaksana lebih lanjut. Bayi sebaiknya mendapat INH profilaksis paling

tidak sampai hasil biakan sputum ibu menjadi negatif selama 3 bulan berturut-

turut. Kemudian dilanjutkan uji tuberkulin. Jika hasilnya positif maka

pemberian INH harus dilanjutkan selama 9-12 bulan. Jika hasilnya negatif INH

tidak perlu dilanjutkan.6

13

4.5 Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak

Penanganan bayi dari ibu tuberkulosis menurut Standar Penatalaksanaan Ilmu

Kesehatan Anak adalah sebagai berikut:10

a.Ibu berobat teratur dengan BTA (-)

Dilakukan rawat gabung dan foto toraks serta test Mantoux segera setelah

lahir diulang pada umur 6 minggu. Bila hasil negatif, dilakukan vaksinasi

BCG; bila hasil positif, diberikan INH profilaksis dengan dosis 10 mg/kg/hari.

b. Ibu tidak berobat/berobat tidak teratur dan BTA (+)

Bayi diisolasi dari ibu dan dilakukan foto toraks dan test Mantoux segera

setelah lahir. Selanjutnya diulang setiap 6 bulan. Bila hasil ulangan BTA

negatif diberikan vaksinasi BCG, isolasi sampai 6 minggu setelah pengobatan

ibu dan hasil BTA negatif; bila hasil ulangan BTA positif diberikan INH 10

mg/kg/hari.

c.Ibu dengan tuberkulosis milier:

1. Anak secara klinis baik

- Isolasi dari ibu

- Foto toraks dan test Mantoux segera lahir

- Aspirasi cairan lambung untuk dilakukan pengecatan dan kultur

- INH 10 mg/kg/hari selama 3 bulan

2. Anak secara klinis tampak sakit

- Isolasi dari ibu

- Foto toraks dan test Mantoux segera setelah lahir

- Aspirasi cairan lambung untuk dilakukan pengecatan dan kultur

- INH 15-20 mg/kg/hari selama 1 tahun

14

Bayi lahir sehat/ asimptomatik Bayi simptomatik/ TBC kongenital

Dari ibu TBC aktif

Ibu berobat teratur

Ibu telah selesai pengobatan

Dari ibu TBC reaktif

INH 10-15 mg/kg/hari – selama 1 tahun

Bayi dipisahkan dari ibu

INH 10 mg/kg/hari – 3 bulan berturut2

Rawat gabung

Rawat gabung

Vaksinasi BCG

Test tuberkulin (-)

Bayi dievaluasi:Ro- toraks Biakan cairan lambung, urin, CSS

Test tuberkulin saat lahir – diulang 6 minggu

Bayi sebaiknya di test tuberkulin setiap 3

bulan selama 1 tahun pertama, dan setiap

tahun setelah itu

Ibu dievaluasi: Ro-toraks dan Biakan sputum

Hasil (-)Hasil (+)

Test tuberkulin (+)

Regimen terapi yang diberikan: INH 10-15 mg/kg/hari Rifampisin (10-20 mg/kg/hari)Pyrazinamid (15-30 mg/kg/hari) Streptomisin (20-30 mg/kg/hari) atau Ethambutol (15-25 mg/kg/hari)

Lama terapi:RHZE/S = 2 bulan R = 6 bulanH = 1 tahun

Gambar 2. Algoritme penanganan bayi dari ibu tuberkulosis

B a y i d a r i i b u t u b e r k u l o s i s

15

4.6 Pemberian ASI pada bayi dari ibu dengan tuberkulosis

Kuman TBC tidak melalui ASI sehingga bayi boleh menyusu.11 Pemisahan ibu

tuberkulosis dari bayinya tidak mutlak diperlukan. Ibu yang menderita TBC

dapat menyusui bayinya dengan menggunakan masker untuk mencegah

penularan pada bayi.2,4,11 Kecuali jika ibu dalam kondisi sakit sehingga

memerlukan perawatan inap, begitu pula ibu yang menderita TBC payudara

tidak dianjurkan menyusui bayinya.3-6

Namun demikian, ibu diberi pengobatan dan bayi diberi INH profilaksis.

Sedangkan vaksinasi BCG tidak langsung terbentuk efek proteksinya. Setelah 3

bulan pengobatan secara adekuat biasanya ibu sudah tidak menularkan lagi dan

setelah itu pada bayi dilakukan uji tuberculin. Bila hasilnya negative terapi INH

dihentikan dan bayi diberi vaksinasi BCG.11

16

BAB V

KESIMPULAN

Penatalaksanaan bayi dari ibu tuberkulosis memerlukan pendekatan dan

pertimbangan individual sesuai kondisi penyakit dan pengobatan ibu, adanya

tuberkulosis kongenital, serta resiko lanjutan pada bayi.

Jika tuberkulosis ibu aktif dan hasil biakan sputum positif, maka diberikan vaksinasi

BCG dan dipisahkan dari ibu sampai hasil biakan sputum ibu menjadi negatif atau

hasil uji tuberkulin bayi menjadi positif.

Jika hasil biakan sputum ibu negatif dan diketahui ibu mendapat pengobatan secara

teratur, atau jika ibu dengan riwayat tuberkulosis yang telah menyelesaikan terapi

secara adekuat, maka sebaiknya ibu dievaluasi dengan rontgen toraks menjelang

persalinan serta 3 dan 6 bulan setelah persalinan, dan bayi dilakukan uji tuberkulin

setiap 3 bulan.

Kuman TBC tidak melalui ASI sehingga bayi boleh menyusu.11 Pemisahan ibu

tuberkulosis dari bayinya tidak mutlak diperlukan. Ibu yang menderita TBC dapat

menyusui bayinya dengan menggunakan masker untuk mencegah penularan pada

bayi.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. UKK Pulmonologi. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta: PP IDAI,

2005

2. Warouw NN. Tuberkulosis Paru pada Kehamilan. Dalam: Buku Ajar

Fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2004:

704-21

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom

KD. Penyakit paru. Dalam: Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005:

1387-9

4. Sibuea D. problema ibu menyusui bayi. Medan: Bagian Obstetri-Ginekologi

FK USU, 2003

5. Avery ME, Wolfsdorf J. Diagnosis and Treatment: Approach to Newborn

Infants of Tuberculous Mothers. Pediatrics 1968; 42; 519-22

6. Starke JR, Munoz F. Tuberculosis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson

HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders

Company, 2000: 885-97

7. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sands L, Green WF, Ewing EP,

Valway SE, Onorato IM. Congenital Tuberculosis. NEJM.

8. NN. Congenital Pulmonary Tuberculosis Associated with Maternal Cerebral

Tuberculosis. MMWR 2005; 54: 249-50

9. Wong RMS, Wong KY, Lam BBC. Atypical Presentation of Congenital

Tuberculosis in a Preterm Infant. HK J Pediatr 2007; 12: 133-6

10. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. Palembang, Departemen

Kesehatan Anak FK Unsri, 2006

18

11. Sidi IP, Suradi R, Masoara S, Boediharjo SD, Marnoto W. Masalah-masalah

dalam Menyusui. Dalam: Suradi R, Tobing HKP, ed. Manajemen Laktasi.

Edisi 2. Jakarta; Perkumpulan Perinatologi Indonesia 2004: 1-13

12. Beckman DA, Fawcett LB, Brent RL. The Effect of Maternal Drugs on the

Developing Fetus. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK, eds.

Avery’s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn.

6th ed. Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 224-51