BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit vena kronis maupun insufisiensi vena kronis sering disebut oleh orang awam dengan istilah varises. Kelainan pada pembuluh darah vena ini menempati tempat yang pertama untuk dibicarakan, karena kasusnya adalah yang paling sering dan terbanyak ditemukan dalam klinik rawat jalan bedah vaskular. Walaupun kelainan vena kronis pada ekstremitas inferior tidak mengancam jiwa, tetapi menimbulkan morbiditas yang nyata dan memerlukan pengelolaan yang benar.Penyakit vena kronis pada tungkai adalah keadaan yang menyatakan adanya gangguan aliran darah vena (venous return) pada tungkai, dimana gangguan fungsi pada vena tersebut akan bertambah berat dengan berjalannya waktu.Diperkirakan bahwa sekitar 50% dari penduduk dewasa Eropa menderita penyakit ini. Angka ini mungkin lebih rendah pada penduduk Asia, namun angka statistic yang pasti khususnya untuk Indonesia belum ada.Dari dulu sampai sekarang para ahli tiada henti-hentinya mencoba menangani varises dan komplikasinya. Perdarahan spontan jarang terjadi, biasanya ada trauma ringan, dan ini akan menyebabkan pasien datang berobat. Kemajuan yang besar telah dicapai mengenai terapi, dan pengetahuan yang mendasar dihimpun melalui anatomi, etiologi, patologi, dan patofisiologi. Varises dan komplikasinya jarang sekali menyebabkan kematian, betapapun besar dan banyaknya keluhan yang diderita pasien. Karena itu kesalahan yang berakibat fatal harus dicegah.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pembuluh darah Vena Ekstremitas bawah2.1.1 Vena Superfisialis Ekstremitas Bawah Sistem superfisialis terdiri dari vena safena magna dan vena safena farva.Keduanya memiliki arti klinis yang sangat penting karena memiliki predisposisi terjadinya varises yang membutuhkan pembedahan. V. Safena magna keluar dari ujung medial jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini berjalan di sebelah anterior malleolus medialis, sepanjang aspek anteromedial betis (bersama dengan nervus safenus), pindah ke posterior selebar tangan di belakang patela pada lutut dan kemudian berjalan ke depan dan menaiki bagian anteromedial paha. Pembuluh ini menembus fasia kribriformis dan mengalir ke v.femoralis pada hiatus safenus. Bagian terminal v.safena magna biasanya mendapat percabangan superfisialis dari genetelia eksterna dan dinding bawah abdomen. Dalam pembedahan, hal ini bias membantu membedakan v.safena dari femoralis karena satu-satunya vena yang mengalir ke v.femoralis adalah v.safena. Cabang-cabang femoralis anteromedial dan posterolateral (lateral aksesorius), dari aspek medial dan lateral paha, kadang-kadang juga mengalir ke v.safena magna di bawah hiatus safenus (faiz dan Moffat, 2004).V. safena Magana berhubungan dengan system vena profunda di beberapa tempat melalui vena perforates. Hubungan ini biasanya terjadi di atas dan di bawah malleolus medialis, di area gaiter, di region pertengahan betis, di bawah lutut, dan satu hubungan panjang pada paha bawah. Katup-katup pada perforator mengarah ke dalam sehingga darah mengalir dari sitem profunda dari mana kemudian darah dipompa ke atas dibantu oleh kontraksi otot betis. Akibatnya system profunda memiliki tekanan yang lebih tinggi dari pada superfisialis, sehingga bila katup perforator mengalami kerusakan tekanan yang meningkat diteruskan ke system superfisialis sehingga terjadi varises pada system ini (Faiz dan Moffat, 2004). V. safena parva keluar dari ujung lateral jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini melewati bagian belakang malleolus lateralis dan di atas bagian belakang betis kemudian menembus fasia profunda pada berbagai posisi untuk mengalir ke v.poplitea (Faiz dan Moffat, 2004).

2.1.2 Vena Profunda Ekstremitas Bawah Vena-vena profunda pada betis adalah v.komitans dari arteri tibialis anterior dan posterior yang melnjutkan sebagai v.poplitea dan v.femoralis. Vena profunda ini mebentuk jaringan luas dalam kompartmen posterior betis pleksus soleal dimana darah dibantu mengalir ke atas melawan gaya gravitasi oleh otot saat olahraga (Faiz dan Moffat, 2004). 2.2 Varices2.2.1 Defenisi VaricesVarises (varus=bengkok) adalah pelebaran pebuluh balik (vena) yang berkelok-kelok dan ditandai oleh katup didalamnya yang tidak berfungsi lagi. Bila hanya melebar saja disebut venektasi. Terdapat tiga jenis vena pada tungkai , yaitu :1. Vena Tepi terletak dibawah kulit dan hanya dilindungi oleh jaringan longgar dan kulit. Vena tepi yang utama adalah vena safena magna (VSM) dan vena safena parva (VSP). Kedua vena ini berhubungan dibeberapa tempat melalui vena vena kecil. VSM merupakan vena terpanjang ditubuh, mulai dari kaki sampai ke fossa ovalis dan mengalirkan darah dari bagian medial kaki serta kulit sisi medial tungkai. Vena ini merupakan vena yang paling sering menderita varises. VSP terletak di antara tendon Achilles dan maleolus lateralis. Pada pertengahan betis VSP menembus fascia, kemudian bermuara ke v. poplitea beberapa sentimeter di bawah lutut. Vena ini mengalirkan darah dari bagian lateral kaki. Mulai dari maleolus lateralis sampai proksimal betis VSP terletak sangat berdekatan dengan n. suralis yaitu saraf sensorik yang mensarafi kulit sisi lateral kaki.2. Vena Dalam diliputi otot dan fascia serta berdampingan dengan arterinya.3. Vena Penghubung (Perforantes) adalah vena yang menghubungkan vena tepi ke vena dalam, yaitu dengan cara langsung menembus fascia. Vena ini mempunyai katup yang mengarahkan aliran darah dari vena tepi ke vena dalam. Bila katup ini tidak berfungsi maka aliran darah akan terbalik sehingga tekanan vena tepi makin tinggi dan varises dengan mudah akan terbentuk.

2.2.2 EtiologiVarices dibedakan menjadi primer dan sekunder. Namun, penyebab varices vena yang pasti belum diketahui. Penderita dianggap mempunyai kelemahan pada vena yang bersifat herediter, sehingga terbentuk varices yang primer dan spontan. Varices sekunder merupakan gejala sisa thrombosis vena profunda akibat dilatasi vena kolateral dan kerusakan katup vena profunda.

Faktor penyokong lain :1. Faktor keturunanVarices biasanya terjadi saat dewasa akibat perubahan hormon dan bertambahnya berat badan. Ditunjukkan dengan terjadinya penyakit yang sama pada beberapa anggota keluarga dan gambaran varices pada usia remaja, kemungkinan besar disebabkan faktor keturunan.

2. KehamilanMeningkatnya hormon progesteron dan bertambahnya berat badan saat hamil yang menyebabkan kaki semakin terbebani, akibatnya aliran darah dari kaki, tungkai, pangkal paha dan perut bagian bawah pun terhambat.

3. Kurang gerakGaya hidup perkotaan yang kurang gerak, menyebabkan otot sekitar pembuluh darah vena tidak mampu memompa darah secara maksimal.

4. Faktor berdiri lamaBerdiri terlalu lama membuat kaki terlalu berat menahan tubuh dan memperparah beban kerja pembuluh vena dalam mengalirkan darah. Pada posisi tersebut tekanan vena 10 kali lebih besar, sehingga vena akan teregang diluar batas kemampuan elastisitasnya sehingga terjadi inkompetensi pada katup. Bila pekerjaan mengharuskan banyak berdiri, usahakan untuk tidak berdiri dengan posisi statis (diam), tapi tetap bergerak. Misalnya dengan berjalan di tempat, agar otot tungkai dapat terus bekerja memompa darah ke jantung.

5. ObesitasHal ini dihubungkan dengan tekanan hidrostatik yang meningkat akibat peningkatan volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur penyangga vena.

6. Faktor usiaPada usia lanjut insiden varices akan meningkat. Dinding vena menjadi lemah karena lamina elastic menjadi tipis dan atrofik bersama dengan adanya degenerasi otot polos. Disamping itu akan terdapat atrofi otot betis sehingga tonus otot menurun.

2.2.3 PatofisiologiPenyebab varices primer adalah kelemahan struktural pada dinding pembuluh darah yang diturunkan. Dilatasi dapat disertai gangguan katup vena, karena daun katup tidak mampu menutup dan menahan aliran refluks. Varices primer cenderung terjadi pada vena-vena permukaan karena kurangnya dukungan dari luar atau kurangnya resistensi jaringan subkutan.Varices sekunder disebabkan oleh gangguan patologi sistem vena dalam, yang timbul kongenital atau didapat sejak lahir. Hal ini menyebabkan dilatasi vena-vena permukaan, penghubung, atau kolateral. Misalnya, kerusakan katup vena pada system vena dalam akan mengganggu aliran darah menuju jantung, resultan statis, dan penimbunan darah menyebabkan hipertensi vena dalam. Jika katup vena penghubung (penyambung) tidak berfungsi dengan baik, maka peningkatan tekanan sirkuit vena dalam akan menyebabkan aliran balik darah ke dalam vena penghubung. Darah vena akan dialirkan ke vena permukaan dari vena dalam. Hal ini merupakan faktor predisposisi timbulnya varices sekunder pada vena-vena permukaan.

2.2.4 Klasifikasi dan Gambaran KlinisSecara klinis varises tungkai dikelompokan berdasarkan jenisnya,yaitu :1. Varises trunkalMerupakan varises v.saphena magna dan v.saphena parva, diameter lebih dari 8 mm, warna biru-biru kehijauan.

2. Varises retikularVarises yang mengenai cabang v.saphena magna atau v.saphena parva yang umumnya kecil dan berkelok-kelok, diameter 2-8 mm, warna biru-biru kehijauan.

3. Varises kapilerMerupakan vena subkutis yang tampak sebagai kelompok serabut halus dari pembuluh darah, diameter 0,1 - 1 mm, warna merah atau sianotik (jarang).

Stadium VarisesStadiumGambaran Klinis

IKeluhan samar tidak khas

IIPelebaran vena

IIIVarises tampak jelas

IVKelainan kulit dan/atau tukak karena sindrom insufisiensi vena menahun

Sindrom Insufisiensi Vena KronikDerajatTanda

IPelebaran vena

II Hiperpigmentasi dan atrofi kulit

IIIUlkus varikokum

Varises bisa terjadi tanpa gejala apapun, sebaliknya ada varises kecil yang memberikan bermacam macam gejala. Gejala-gejala varises antara lain :

1. Mula-mula kaki dan tungkai terasa berat, diikuti otot yang mudah pegal, kaku, panas dan sakit di seputar kaki maupun tungkai. Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam, akibat tidak lancarnya aliran darah.2. Mudah kram, meski kaki dalam kondisi santai.3. Muncul pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring laba-laba (spider navy).4. Perubahan warna kulit (pigmentasi) di seputar mata kaki, akibat tidak lancarnya aliran darah. Kadang diikuti dengan luka di sekitar mata kaki yang sulit sembuh.5. Kaki bengkak (edema) karena adanya pembendungan darah.6. Perubahan pada pembuluh vena luar, misalnya di betis bagian belakang tampak urat kebiru-biruan dan berkelok-kelok. Keadaan ini merupakan gejala varices kronis.7. Keluhan dari segi kosmetik.

Pemeriksaan Fisik dilakukan :1. Tes Trendelenburg untuk menentukan kompetensi katup-katup superficial dan vv. Komunikantes . Vena-vena dikosongkan dengan mengangkat tungkai beberapa waktu, lalu muara vena safena magna ditekan dengan kuat atau dipasang torniket pada paha bagian atas. Pasien diminta berdiri, lalu tiba-tiba penekanan dilepas. Bila vena terisi dengan segera berarti katup inkompeten. Kemudian tes dicoba untuk kedua kalinya tanpa melepas penekanan. Bila selama kira-kira 20-30 detik vena-vena terisi, maka berarti katup vena komukantes tidak inkompeten lagi.

2. Tes Perthes untuk menentukan kompetensi katup-katup profunda Torniket dipasang pada pangkal paha, pasien diminta berjalan-jalan berkeliling. Bila vena-vena tungkai juga melebar, berarti ada obstruksi. Bila tidak melebar, berarti vv.komunikantes profunda masih baik dan darah terus naik lewat system profunda.

3. Tes Perban untuk menentukan kompetensi katup-katup profunda Vena-vena superficial tungkai bawah ditekan dengan perban elastis. Pasien berjalan-jalan selama 10 menit . bila ada obstruksi pada system profunda, pasien akan merasa nyeri.

2.2.5 Pencegahan1. Makan makanan bergizi dan olahraga teratur.2. Hindari berdiri terlalu lama. Sedapat mungkin melakukan relaksasi jika dalam aktifitas sehari-hari dituntut berdiri lama.3. Hindari terlalu lama duduk dengan kaki menyilang. Posisi ini dapat menghambat aliran darah dari tungkai ke arah jantung.4. Hindari pemakaian pakaian bawah yang terlalu ketat.5. Jika sedang bepergian jauh, usahakan meluruskan kaki secara berkala dan memijit-mijit tungkai sehabis bepergian. 6. Gunakan kaos kaki elastis untuk mencegah penekanan pada tungkai.7. Bagi yang suka sepatu hak tinggi, dapat menggunakannya agar otot sekitar varises berkontraksi dan untuk memperlancar aliran darah

2.2.6 PenatalaksanaanPerawatan varises bertujuan untuk menghilangkan akibat dari katup yang tidak berfungsi lagi. Ada tiga cara yang dapat diterapkan sendiri-sendiri atau bersama-sama: a. Perawatan non pembedahan b. Perawatan dengan pembedahanc. Perawatan dengan suntikkan sklerotik.a. Perawatan non pembedahan Cara ini memakai balutan elastik dari ujung kaki sampai ke paha dengan maksud memberikan penekanan yang merata untuk membantu aliran darah vena. Hasilnya akan bertambah baik bila penderita disuruh banyak jalan. Terutama pada varises sewaktu hamil cara ini paling baik. Pemakaian kaos elastik akan memberikan penekanan yang lebih merata dan mudah diganti. Juga pada perawatan koreng karena varises, cara ini dapat diterapkan.b. Perawatan dengan pembedahanPembedahan pada varises terdiri atas : vena safena magna pada ekstremitas yang terlihat diikat pada percabangannya dengan vena femoralis dan dipotong, kemudian dengan memakai alat khusus dikeluarkan beserta cabang cabang-cabangnya yang menderita varises (total striping). Hal ini dilakukan pada vena safena parva bila vena tersebut ada varisesnya. Kemudian semua vena penghubung yang rusak katupnya diikat. Jahitan kulit diusahakan dengan adaptasi kulit sebaik mungkin. Mobilisasi dan berjalan tanpa menekuk lutut dimulai sehari setelah operasi. Pada varises dengan koreng tindakan pembedahan lebih baik daripada perawatan tanpa operasi. Bengkak yang mungkin terjadi pasca iperasi dapat dicegah dengan memakai kaos kaki elastik selama dua bulan.Indikasi bedah pada varises primer tungkai adalah kelainan yang bersifat progresif, adanya komplikasi dan pertimbangan kosmetik. Sebelum tindakan bedah, komplikasi varises yang terjadi diobati terlebih dahulu. Tujuan metode pembedahan adalah untuk menghilangkan gejala, mengurangi atau mencegah komplikasi, memulihkan fisiologi vena dan memperbaiki penampilan (kosmetik). Kontraindikasi tindakan pembedahan adalah usia lanjut atau keadaan umum yang buruk, berat badan yang berlebih, tromboflebilitis aktif, tukak vena terinfeksi, kehamilan , sumbatan arteri menahun pada tungkai bersangkutan dan tumor besar intra abdomen.Komplikasi tindakan bedah pada varises safena adalah : Perdarahan, biasanya mudah diatasi. Infeksi, sering terjadi pada sayatan di lipatan paha, infeksi berat bisa terjadi bekas saluran stripper. Edema tungkai, untuk mencegahnya dianjurkan memakai kaos kaki elastis Kerusakan saraf kulit (n. safena atau n. suralis) Limfokel, terbentuk karena saluran limfe terpotongpada saat operasi, pengobatannya cukup dengan aspirasi. Thrombosis vena dalam.Untuk mencegah terjadinya perdarahan atau hematoma selama operasi varises vena safena diusahakan dengan memakai torniket atau elevasi tungkai setinggi 30 derajat. c. Perawatan dengan suntikkan sklerotikPenyuntikkan bahan sklerotik dianjurkan bila penderita tidak mau dioperasi atau bila varisesnya masih sedikit dengan diameter kurang dari 1 mm. seringkali varises ini hanya terdapat didaerah lutut saja. Bahan suntikkan sklerotik yang dipakai adalah cairan hipertonik atau cairan alkali kuat yang dapat menyebabkan obliterasi pembuluh vena yang bersangkutan. Suntikan pada varises dilakukan tidak lebih dari enam tempat pada sekali perawatan.Dua macam larutan yang banyak dipakai adalah monoetanolamin oleat (diberikan 2 ml) dan fenol 2 % dalam gliserin 30 % (dosis maksimum 6 ml). Larutan disuntikkan dibagian distal. Dibagian proksimal dipasang torniket agar obat tidak segera masuk ke sirkulasi umum dan bisa bekerja local semaksimum mungkin.Walaupun pemberian suntikan skleroterapi telah digunakan secara meluas, cara ini masih berhubungan dengan angka kekambuhan yang lebih besar, terutama sekiranya ada inkompetensi pada percabangan (junctional incompetence).

BAB 3KESIMPULAN

Varises adalah pelebaran pebuluh balik (vena) yang berkelok-kelok dan ditandai oleh katup didalamnya yang tidak berfungsi lagi. Bila hanya melebar saja disebut venektasi. Terdapat tiga jenis vena pada tungkai , yaitu :1. Vena Tepi terletak dibawah kulit dan hanya dilindungi oleh jaringan longgar dan kulit. Vena tepi yang utama adalah vena safena magna (VSM) dan vena safena parva (VSP)2. Vena Dalam diliputi otot dan fascia serta berdampingan dengan arterinya.3. Vena Penghubung (Perforantes) adalah vena yang menghubungkan vena tepi ke vena dalam, yaitu dengan cara langsung menembus fascia.

Varises tungkai terdiri dari varises primer dan sekunder. Varises primer terjadi jika katup sistem vena superfisialis (vena Saphena magma,vena Saphena parva dan venae .perforantes) gagal untuk menutup sebagaimana mestinya, sehingga akan terjadi refluks kearah bawah dan terjadi dilatasi vena yang kronis, sedangkan sistem vena Profunda masih normal. Varises sekunder terjadi akibat sistem vena Profunda mengalami trombosis / tromboflebitis atau adanya fistula arterovenosa, semula keadaan katupnya normal selanjutnya terjadi kompensasi pelebaran pada vena superfisialisFaktor penyokong lain :1. Faktor keturunan2. Kehamilan3. Kurang gerak4. Faktor berdiri lama5. Obesitas6. Faktor usiaGejala Klinis : Pasien dengan varises dapat mengeluh nyeri pada tungkai bawah, terutama didaerah betis. Nyeri tersebut bersifat tumpul, seperti dipukul nyeri yang dirasakan bertambah setelah pasien berdiri untuk jangka waktu yang panjang dan berkurang bila berbaring sambil tungkai ditinggikan. Selain itu, pasien juga mengadu tungkai terasa berat, pegal atau gatal. Namun begitu, pasien mungkin tidak bergejala tetapi mengeluh penampilan kosmetik yang buruk, terutama dikalangan wanita.

Pemeriksaan Fisik :1. Tes Trendelenburg2. Tes Perthes / Tes Perban

Penatalaksanaan : 1. Perawatan non pembedahan2. Perawatan dengan pembedahan3. Perawatan dengan suntikan sklerotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R., De Jong Wim. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005.2. Campbell, Bruce. Varicose Veins And Their Management. BMJ. 2006;333;287-292.3. Domers, Pamela dan Michiil Kaarnapen. The Histophatology of Varicose Vein Angiology; 2006; 57:546.4. Tim FK-UI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III jilid 2. Jakarta. Media Aesculapius.5. UniversitasGrace, Pierge A., 2006. At A Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.6. Yuwono, Hendro S., 2010. Ilmu Bedah Vaskular. Bandung : Refika Aditama.

18