REFERAT

TUBERKULOSIS MILIER

PEMBIMBING:

Dr. Taufik, Sp. P

Penyusun:

Agnestia Selviani Tanic (030.11.011)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT UMUM KOTA BEKASI

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 29 JUNI- 11 SEPTEMBER 2015

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat, rahmat, dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat berjudul “Tuberkulosis Milier”.

Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Penyakit Dalam. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Taufik, Sp. P selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan kepanitraan klinik yang ikut membantu member dorongan semangat serta moril.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu Penyakit dalam khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 12 Agustus 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

HALAMANHALAMAN JUDUL i KATA PENGANTAR iiDAFTAR ISI . i iiDAFTAR GAMBAR iv

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II PEMBAHASAN 2

2.1 Definisi Tuberkulosis milier 3 2.2 Etiologi 32.3 Epidemiologi 42.4 Patogenesis 52.5 Manifstasi klinik 92.6 Diagnosis 11 2.7 Pemeriksaan penunjang 12 2.8 Diagnosis banding 152.9 Tatalaksana.....................................................................152.10 Evaluasi pengobatan......................................................20

DAFTAR PUSTAKA 22

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Patogenesis Tuberkulosis 8

Gambar 2 Manifestasi klinik 9

Gambar 3 Patognomonik TB milier..................................................................10

Gambar 4. Foto Thorax TB milier......................................................................14

DAFTAR TABEL

Tabel. 1 Dosis obat anti tuberkulosis.................................................................16

Tabel. 2 Daftar obat anti tuberkulosis...............................................................17

Tabel 3. Daftar efek samping obat anti tuberkulosis.........................................19

iv

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis, yang menginfeksi jaringan paru dan ekstraparu. (1) pada tahun 1992

World health organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai global

emergancy. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih

kurang 1/3 penduduk dunia terinfksi oleh mikobakterium TB. Sebagian besar kasus TB

(95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara negara yang sedang berkembang.

Diantara mereka 75 % berada pada usia 20-49.. Berdasarkan survei kesehatan rumah

tangga dan survei kesehatan nasional, TB menempati ranking nomor 5 sebagai

penyebab kematian tertinggi di indonesia. 1,2

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB

tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO,

2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian

akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Meskipun memiliki beban

penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara High Burden

Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global

TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun

2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data

awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian,

Case Notification Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate

73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah

sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global

tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang

utama. 1,2

Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki

Tuberkulosis milier. Insiden TB milier lebih tinggi pada orang Afrika Amerika di

Amerika Serikat karena pengaruh faktor sosial ekonomi, laki-laki lebih tinggi

1

insidennya dari wanita. Pada beberapa kasus di temukan bahwa kulit hitam lebih

tinggi insidennya di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi . Diantara

orang dewasa dengan immunocompetent, TB milier dapat terjadi kurang dari 2% dari

seluruh kasus TB dan 20 % dari TB ekstraparu. Penelitian pada hasil otopsi kurang

lebih 0,3 %-13,3 % adalah TB milier, seta 11,9 % sampai 40,5 % adalah semua jenis

kasus TB. Prevalensi TB biasanya sering pada anak dan bayi. 1,2

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Tuberkulosis milier ( TB milier ) merupakan penyakit limfohematogen sistemik

akibat penyebaran kuman Mycobacterium Tuberculosis dari kompleks primer,

yang biasnya terjadi 2-6 bulan setelah infeksi awal. Tuberkulosis milier sering

terjadi pada bayi atau anak-anak dengan usia dibawah 5 tahun dan juga pada

orang-orang dengan immunocompromised berat. TB milier dapat mengenai satu

atau beberapa organ termasuk otak. Pada gambaran radiologi dapat terlihat kuman

basil TB berbentuk millet ( padi ) ukuran rata-rata 2 mm, lebar 1-5 mm di paru. 25 %

pasin dengan TB milier akan melibatkan meningeal.1,2,3

2.2 Etiologi

Tuberkulosis merupakan suatu penyakit yang ditularkan melalui udara.

Penyebab Tuberkulosis adalah kuman Mycobacterium Tuberculosis, sejenis

kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.

Yang tergolong dalam kuman Mycobacterium tuberculosai complex adalah : 1)

M. Tuberculoae, 2) varian Asian, 3) Varian Africa I, 4) Varian Afrca II, 5) M.

Bovis. Pembagian tersebut adalah berdasarkan epidemiologi. 2

Kelompok kuman Mycobacteria other than TB ( MOTT, atypical adalah :

1. M. kansai, 2. M. Avium, 3. M intracellulare, 4. M scrofulaceum, 5. M

malmacerse, 6. M xenopi.2

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –

0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri

dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding

sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes),

3

trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang

berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang

(C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan

dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada

dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan

arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan

bakteri M. tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan

tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam –

alkohol.4

   Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen

lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat

diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38

kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam

mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM. tuberculosis dalam

kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000

a, protein MTP 40 dan lain lain.4

Terdapat beberapa faktor predisposisi sesorang mengalami TB milier

seperi, infeksi pada waktu kecil, malnutrisi, HIV/AIDS, mengkonsumsi alkohol,

diabetes militus, penyakit ginjal kronik, dialisis, post gatrectomy, transplantasi

organ, kehamian, post partum, dan keganasan, penggunaan obat-obat

imunosupresi. 1

2.3 Epidemiologi

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di

dunia ini. Pada tahun 1992 world health organization telah mencanangkan

Tuberkulosis sebagai global emergancy. Laporan WHO tahub 2004 menyatakan

bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta

4

adalah kasus BTA ( Basil Tahan Asam ) positif. Setiap detik ada satu orang yang

terinfeksi Tubekulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi

kuman Tuberkulosis. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33%

dari seluruh TB di dunia. 2

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB

tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000

(WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun.

Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.

Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara

pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian

yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan

pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah

294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih

dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification

Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata

pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar

90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global

tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang

utama. 5

Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki

Tuberkulosis milier. Insiden TB milier lebih tinggi pada orang Afrika Amerika di

Amerika Serikat karena pengaruh faktor sosial ekonomi, laki-laki lebih tinggi

insidennya dari wanita. Pada beberapa kasus di temukan bahwa kulit hitam lebih

tinggi insidennya di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi. 5

Diantara orang dewasa yang imunocompetent, Tuberkulosis miler biasanya terjadi

kurang dari 2% dari semua kasus TB dan 20 %. 2

Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama

usia < 2 tahun, karena imunitas selular spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme

lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna, sehingga kuman TB

mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. TB milier juga dapat

5

terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer

sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman

yang dorman. 6

2.4 Patogenesis

Tuberkulosis primer

Paru merupakan port d´entree lebih dari 98% kasus infeksi TB, penularan

Tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukan atau dibersinkan keluar

menjadi droplet nuclei, dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat

menetap di dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan

gelap kuman dapat bertahan berhari-hari samapai berbulan bulan. Bila partikel

infeksi ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau

jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5

mikromter. Sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh

mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis

spesifik, sedangkan sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan.

Individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus

akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar di hancurkan, kebanyakan

partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabanfan

trakeobronkial bersama dengan gerakan silia dengan sekretnya. Sebagian kecil

kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam

makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang Tuberkulosis pnemonia kecil

yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang ( fokus ) gohn.

Penyebaran selanjutnya, kuman TB dari fokus primer Ghon menyebar melalui

saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang

mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan

terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe

6

(limfadenitis) yang terkena. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan

limfadenitis di namakan kompleks primer (Ranke), semua proses ini memerlukan

waktu 3-8 minggu. Kompleks primer dapat menjadi. 1,2,7,8

1. Sembuh tidak ada cacat.

2. Sembuh dengan sedikit bekas ( garis fibrotik, sarang perkapuran di

hillus, sarang ghon)

3. Menyebar : perkontinuatum ( sekitarnya ), bronkogen ( penyebaran

kebagian paru lain atauun sebelahnya ), hematogen atau limfogen

( dapat menyebar hingga tulang, ginjal, genitalia, tuberkulosis milier

dan meningitis )

Tuberkulosis pasca primer

Tuberkulosis post primer akan mencul bertahun-tahun kemudian setelah

tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis paska

primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segemen apikal

lobus superior maupun lous inferior. Sarang dini ini awalnya merupakan sarang

pneumonia kecil. Sarang pnemonia ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai

berikut 1,2,7,8

1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggakan cacat

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan

dengan penyebukan jaringan fibrosis, selanjutnya akan terjadi pengapuran

dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut akan aktif

kembali dan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti jika

jaringan keju tersebut dibatukan ke luar

3. Sarang pnemonia meluas, membentuk jaringan keju. Kaviti akan muncul

dengan dibatukannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding

tipis, kemudia dindingnya menebal. Kaviti tersebut akan menjadi

- Meluas kembali dan menimbulkan sarang pnemonia baru. Sarang

pnemonia ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan

7

- Memadat dan membungkus diri ( enkapsulasi ) dan disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat menyembuh tapi dapat juga

mengapur lagi.

- Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity atau kaviti

yang menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil

sehingga seperti stellatee shaped

Pada TB milier penyebaran hematogennya adalah penyebaran

hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread) dengan

jumlah kuman yang besar dari fokus infeksinya yaitu di paru ataupun ekstraparu.

Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam

pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan membentuk tuberkel di

tempat tersebut. Tempat yang paling sering adalah hati, limpa, bone marrow, paru

dan meningen karena organ organ tersebut memiliki banyak sel fagosit di dalam

dinding sinosoidya. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang

menyerupai butir padi-padian (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini

berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm , sedangkan secara histologik merupakan

granuloma. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah

terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman

TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis

diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam

mengatasi infeksi TB.1,2,7,8

8Gambar 1. Bagan Patogenesis Tuberkulosis

2.5 Manifestasi klinik

Gambar 2. Manifestasi klinik TB milier1

Manifestasi klinis TB milier bermacam-macam, bergantung pada

banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang paling sering dialami

oleh orang yang menderita TB milier adalah penurunan nafsu makan, demam,

penurunan berat badan, batuk berdahak, keringat malam, mengiggil, nyeri dada,

sakit perut, saki kepala, batuk darah, mual dan diare. TB milier juga dapat di awali

dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent),

biasanya mulai meningkat pada sore hari. Menggigil dan badan terasa kaku

biasanya sering terjadi pada penyakit malaria, sepsis, namun pada TB milier

sering juga ditemukan gejala tersebut. Lebih kurang 50% pasien, limfadenopati

superfisial, splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu.

Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus-menerus/kontinu,

tanpa disertai gejala respiratorik atau disertai gejala minimal, dan foto toraks

biasanya masih normal. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru,

yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas di sertai ronki atau mengi. 1

9

Gejala sistemik yang sering muncul karena TB milier merupakan penyakit

yang melibatkan banyak organ kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik,

eritema. Tuberkel koroid di temukan pada pasien, dan jika di temukan dini dapat

menjadi tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier,

sehingga pada TB milier perlu di lakukan funduskopi untuk menemukan tuberkel

koroid. Tuberkel koroid biasnya bersifat bilateral, pucat, lesinya berwarna abu

atau kuning yang berukuran kurang dari seperempat optic disc dan teletak 2 cm

dari optic disc. TB meningitis juga sering ditemukan pada 10-30% orang dengan

Tuberkulosis milier. Sebaliknya sepertiga dari pasien dengan meningitis TB

memiliki penyakit yang mendasarinya yaitu TB milier, dalam penelitian juga

ditemukan bahwa keterlibatan neorologis pada pasien dengan TB milier yaitu

meningitis atau meningoensfalitis TB dengan atau tanpa tuberkuloma.9

Lesi milier dapat terlihat pada foto thorak dalam waktu 2-3 minggu setelah

penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, yaitu berupa

tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan

bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).1

Gambar 3. Tanda patognomonik TB milier, (a) gambar foto thorax pa, (b) CT

scan thorax, (c) tuberkuloma dan meningitis TB, (d) tuberkuloma koroid

10

2.6 Diagnosis

Menentukan diagnosis Tuberkolusis milier pada orang dewasa cukup sulit

karena manifestasi klinik pada TB milier yang tidak spesifik untuk mendiagnosis

seseorang menderita TB milier. Pemeriksaan foto thorax tidak selalu memberikan

gambaran tipikal TB milier, gambaran tipikal pada TB milier biasanya ditemukan

pada stadium lanjut dan biasanya pasien datang dengan berbagai komplikasi.

Pemeriksaan HRCT relatif sensitif dan menunjukan gambaran nodul milier yang

terdistribusi acak berguna. Pemeriksaan ultrasonografi, CT- scan dan magnetic

resonance berguna untuk menentukan keterlibatan organ lain ( TB ekstraparu ).

Pada TB milier. Pemeriksaan funduskopi untuk mencari tuberkel koroid,

pmeriksaan histopatologis dari biopsi jaringan, pemeriksaan biakan M.

Tuberkolusis dari dahak, cairan tubh, dan jaringan tubuh lain yang penting dalam

memastikan diagnosis. Tuberkulosis milier yang tidak diobati dalam 1 tahun akan

berakibat fatal. Diagnosis serta pemberian obat anitituberkulosis dapat

menyelamatkan nyawa. 1

Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis TB milier seperti :

1. Gambaran klinis seperti demam yang biasanya akan meningkat waktu

malam hari, penurunan berat badan, panurunan nafsu makan, tahikardi,

keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama 6

minggu

2. Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus

(millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang

khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).

3. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang

bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks meupun HRCT

4. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi yang menunjukan tuberkulosis.

11

2.7 Pemeriksaan penunjang

1. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin banyak dipake untuk membantu menegakan diagnosis pada

Tuberkulosis terutama pada ank-anak. Tes tuberkulin hanya menyatakan

apakah seseorang sedang atau pernah menglami infeksi Tuberkulosis,

vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin

adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen

baik yang virulen ataupun tidak, tubuh manusia akan mengadakan reaksi

imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada permulaan dan

kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam

perannya akan menekan antibodi seluler. Setelah 48-72 jam tuberkulin

disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri atas

infiltran limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dengan

antigen tuberkulin. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis

memberikan reaksi mantoux positif ( 99,8 % ). Negatif palsu juga sering

ditemukan pada tes tuberkulin, hal-hal yang menyebabkan tes tuberkulin

menjadi negatif palsu adalah pasien yang berada dalam masa inkubasi,

anergi penyakit sistemik berat, menderita TB luas dan berat Tes tuberkulin

yang anergi biasanya ditemukan pada Tuberkulosis milier dibandingkan

dengan TB paru atau TB ekstraparu. 2,7

1) Indurasi 0-5 mm : Mantoux negative = golongan no sensitivity. Disini

peran antibodi humoral paling menonjol.

2) Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.

Disini peran antibodi humoral masih menonjol.

3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity.

Disini peran kedua antibody seimbang.

4) Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.

Disini peran antibody selular paling menonjol.

12

2. Pemeriksaan sputum

Tidak semua pasien dengan TB milier akan memberikan

menifestasi batuk yang produktif. Tetapi ketika terdapat menifestasi klinik

batuk yang produktif maka pemeriksaan sputum harus dilakukan.

Diagnosis tuberkulosis masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan

klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup

banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya

tidak diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis paru

sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis

dan kemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien

tuberkulosis paru.2,10

Pasien dengan sputum BTA positif:

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan

BTA, sekurang – kurangnya pada 2 x pemeriksaan, atau

Satu sediaan sputumnya positif deisertai kelainan radiologis yang sesuai

dengan gambatan TB aktif, atau

Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan positif.

Pasien dengan sputum BTA negatif:

yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan

BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai

TB aktif, atau

Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tidak ditemukan kuman BTA

sama sekali, tetapi pada biakannya positif.

3. Pemeriksaan laboratorium darah

Hasil pada pemriksaan darah biasanya tidak sensitif dan spsifik. Pada saat

Tubekulosis baru mulai atau aktif maka akan didapatkan jumlah leukosit

yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. LED

13

meningkat. Bila penyakit mulai sembuh maka leukosit akan kembali ke

normal, LED mulai menurun ke awal. Hasil pemriksaan darah lain juga

dapat ditemukan anemia ringan dengan gambaran normositik normokrom,

peningkatan gama globulin dan penurunan kadar natrium darah. Terjadi

supresi sumsum tulang akibat mekanisme imun pada TB milier sehingga

dapat menyebabkan pansitopenia. 1,2

4. Pemeriksan radiologi

Gambaran klasik TB milier pada pemeriksaan radiologi merupakan salah

satu petunjuk sesorang menderita TB milier

Gambar 4. Foto Thorax TB milier 11

5. Pungsi lumbal

Pungsi lumbal harus dipikirkan untuk dilakukan, meskipun ditemukan

gambaran MRI otak yang normal.8 Pada pemeriksaan lumbal pungsi orang

yang menderita Tuberkulosis milier adalah :

- Leukosit : kira kira 65 % pasien mempunyai white blood count, dengan

100-500 mononuklear

- Predominan limfosit ( 70 %)

- Kenaikan asam laktat di CSF

- Penurunan level glukosa

14

2.8 Diagnosis banding

Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus (millii)

yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan

ukuran yang hampir seragam (1-3mm). Ada beberapa kondisi penyakit yang

memberikan gambaran radiologi seperti pada Tuberkulosis milier diantarnya 1

1. Penyakit infeksi

Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis, Mycoplasma

pneumonia, Nocardiosis

2. Immunoinflammatory disorder

Sarkoidosis

3. Keganasan

Karsinoma bronkoalveolar, korsinoma paru dengan limfangitis

karsinomatosa, karsinoa mestastasis.

4. Pneomonitis hipersensitivitas

Obat yang menginduksi penyakit paru interstisial seperti methotrxae

2.9 Penatalaksanaan

Tujuan utama pengobatan TB adalah :

1. Mengobati penyakit TB itu sendiri

2. Mencegah kematian dari TB aktif atau komplikasi TB

3. Mencegah TB relaps

4. Mencegah resistensi obat karena pemakaian kombinasi obat

5. Mengurangi (menurunkan) penularan TB terhadap orang lain

Pengobatan anti tuberkulosis di kelompokkan menjadi dua fase: fase yang

pertama adalah fase intensif (awal) selama 2 bulan yang bertujuan membunuh

dengan cepat sebagian besar kuman dan mencegah resistensi obat, dan fase yang

15

kedua adalah fase lanjutan, yang bertujuan membunuh kuman yang dormant

(tidak aktif). Obat anti tuberkulosis yang sering digunakan adalah.4 :

Jenis obat utama ( lini 1 ) yang dugunakan adalah

- INH

- Rifampisin

- Pirazinamid

- Streptomisisi

- Etambutol

Jenis obat tambahan ( lini 2 )

- Kanamisin

- Amikasin

- Kuinolon

- Obat ini masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksisilin

+ asam klavulanat

- Beberapa obat berikut ini yang belum tersedia di Indonesia

antara lain : Kapreomisin, Sikloserin, PAS, derivat rifampisin

dan INH, Tioamid

Tabel 1. Dosis obat yang dianjurkan 4

16

Dan cara pemberiannya dibagi menurut klasifikasinya menurut WHO:

Tabel 2. Daftar obat anti tuberkulosis 2,4

Kategor

iPasien TB

Resimen Pengobatan

Fase Awal Fase Lanjutan

1 TBP sputum BTA

positif baru Bentuk TBP

berat, TB ekstra paru

(berat), TBP BTA

negative

2 SHRZ (EHRZ)

2 SHRZ (EHRZ)

2 SHRZ (EHRZ)

6 HE

4 HR

4 H3R3

2 Relaps Kegagalan

pengobatan kembali ke

default

2 SHRZE/ 1

HRZE

2 SHRZE/ 1

HRZE

5 H3R3E3

5 HRE

3 TBP sputum BTA –

negatif TB ekstra-paru

(menengah berat)

2 HRZ atau 2

H3R3Z3

2 HRZ atau 2

H3R3Z3

2 HRZ atau 2

H3R3Z3

6 HE

2HR/4H

2 H3R3/4H

4 Kasus kronis Tidak dapat diaplikasikan

(pertimbangan menggunakan obat

–obatan baris kedua)

Keterangan Lengkap

17

Kategori I. Pasien tuberkilosis paru (TBP) dengan sputum BTA positif dan kasus

baru, TBP lainnya dalam keadaan TB berat, seperti meningitis tuberkulosis,

miliaris, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral, spondilitis dengan

gangguan neurologik, sputum BTA negatif tetapi kelainan di paru luas,

tuberkulosis usus dan saluran kemih. Pengobatan fase inisial resimennya terdiri

dari 2 HRZS (E), setiap hari selama 2 bulan. Dalam 2 bulan, diharapkan sputum

menjadi negatif, dan dilanjutkan ke fase lanjutan 4 RH, atau 4 R3H3 atau 6 HE.

Namun apabila sputum tetap positif, maka fase intensif dilanjutkan dengan 4

minggu lagi tanpa melihat apakah sputum tersebut sudah positif atau negatif.

Kategori II. Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif.

Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZES/1HRZE, yaitu R dengan H, Z, E,

setiap hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila

sputum BTA menjadi negatif, fase lanjutan bisa segera dimulai. Apabila sputum

BTA masih positif pada minggu ke 12, fase inisial dengan 4 obat dilanjutkan 1

bulan lagi. Bila pada akhir bulan ke 4 sputum BTA masih positif, semua obat

dihentikan selama 2 – 3 hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji kepekaan.

Obat dilanjutkan memakai resimen fae lanjutan, yaitu 5 H3R3E3 atau 5HRE.

Kategori III. Pasien TB dengan sputum /bta negatif tetapi kelainan paru tidak

luas dan kasus ekstra pulmonar (selain dari kategori I)> pengobatab fase inisial

terdiri dari 2HRZ atau 2 H3R3E3Z3, yang diteruskan dengan fase lanjutan 2HR

atau H3R3.

Kategori IV. Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin mengalami resistensi

ganda, sputunya harus di kultur dan menguji kepekaan obat. Untuk pengobatan

diberikan H saja (WHO), atau sesuai dengan rekomendasi WHO untuk

pengobatan TB resistensi ganda (multidrugs resistant tuberculosis – MDR-TB).

18

Tabel 3. Efek samping obat anti tuberkulosis4,10

Pedoman tatalaksana pengobatan TB berdasarkan WHO dibagai atas kasus

baru dan kasus yang pernah diobati, pada pedoman ini, TB milier diklasifikasikan

sebagai TB paru karena ditemukan adanya lesi di paru. Pasien baru yang

menderita TB milier akan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan sepeti yang

sudah disebutkan sebelumnya. Pedoman tatalaksan pada TB milier yang sudah

menyebar menjadi TB meningitis maka direkomendasikan untuk di beri

tatalaksana selama 9 sampai 12 bulan. Apabila sendi dan tulang sudah terlibat

maka perawatan yang diberikan selama 9 bulan. Observasi yang optimal baik dari

klinis pasien ataupun gambaran radiologi sangat penting untuk menentukan

diagnosis. Jika seorang TB meningitis yang tidak terdiagnosis pada penderita TB

milier maka pengobatan menggunakan obat anti tuberkulosis hanya diberikan 6

19

bulan yang normalnya harus diberikan 9 bulan, sehingga efek pengobatnnya

sendiri tidak optimal. 1

PengobatanTuberkulosis pada keadaan khusus seperti TB milier. 1,4 :

1. Rawat inap

2. Panduan obat 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus ( sakit berat ),

tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka

pengobatan lanjutan dapat diperpanjang. Pengobatan fase lanjutan, bila

diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE / 7 RH,

dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3. Pada TB meningitis maka ethambutol

diganti streptomisin. Selain itu pada TB siste saraf pusat biasanya diberi

2 RHZS dan 10 RH.

3. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada keadaan :

- Tanda/ gejala meningitis

- Sesak napas

- Tanda/ gejala toksik

- Demam tinggi

2.10 Evaluasi pengobatan

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek

samping obat, serta evaluasi keteraturan obat 4. Evaluasi yang penting adalah :

Evaluasi klinik

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan

selanjutnya setiap bulan.

- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta

ada tidaknya penyakit komplikasi.

- Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau

membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal

pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna,

hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-

lain.

20

Evaluasi radiologi (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

-    Sebelum pengobatan

-    Setelah 2 bulan

-    Pada akhir pengobatan

- Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah 1 bulan

untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks

biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur

menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan

hingga beberapa bulan

Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

Evaluasi bakteriologik ·  Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi

dahak

 Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

          -    Sebelum pengobatan dimulai

          -    Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

          -    Pada akhir pengobatan

·  Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Surendra K. Sharma, Alladi Mohan, and Abhishek Sharma. Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis. Indian J Med Res. 2012 May; 135(5): 703–730

2. Amin Zulkifli, Bahar Asril. Tubrkulosis paru. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007:2254-9

3. Eleni Palama, Christos Golias, Iosif Illiadis and Konstantinos

alabopoulos. Pulmonary miliary tuberculosis complicated with tuberculous

spondylitis; an extraordinary rare association: a case report. Cases

ournal 2009, 2:79834. Tjandra Yoga Aditama, Muhammad Subuh. Trategi nasional pengendalian

TB di Indonesia 2010-2014. 2010. Kementerian Kesehatan REPUBLIK INDONESIA Direktorat Jenderal pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

5. Dieter Lessnau Klauss. Miliary tuberculosis, medscape reference, Professor of Medicine, New York University School of Medicine. Avaliable from : ttp://emedicine.medscape.com/article/221777-overview. 2015 ( accesed 1 Agustus 2015 )

6. Kartasasmita CB, Basir D. Tuberkulosis. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak. Edisi pertama. Jakarta. IDAI;2008.h.162-261

7. Price A Sylvia, Willsom M Lorraine. Tuberkulosis paru in; patofisologi konsep-konsep klinis dasar penyakit Patofisiologi. Ed 6.Jakarta: EGC. 2003. P. 852-9.

8. G Thwaites, TTH Chau, NTH Mai, F Drobniewski, K McAdam, J Farrar.   Tuberculosis meningitis.  J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:289-299.  http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/68/3/289 (accessed 1 agust 2015 - See more at: http://www.meningitis.org/disease-info/types-causes/tb-meningitis#sthash.MKUABS4S.dpuf.

9. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Jakarta. 2006.

10. Sieganthale Waler. Differential diagnosis in internal medicine. 12 th edition.

Germany : Thieme. 2007. p. 531-4

11. Wardhani Paramitha dyah, Uyainah ana. Tuberkulosis. In : Kapita selekta

kedokteran. 4th edition. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. P 828-32.

22

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama Pasien : Ny. C

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuam

Alamat : Perum bekasi elok 3/08 Jejalen Jaya Bekasi

Suku : -

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

No.Rekam Medik :

II. Anamnesis

Alloanamnesis dengan suami Pasien pada tanggal 20 juni 2015

Keluhan Utama:

Nyeri kepala selama 3 hari

Keluhan Tambahan:

Pusing, mual, muntah dan intake makanan yang susah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluarga ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, intake makanan susah sehingga pasien tampak lemas kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien sering merasa sesak nafas yang tidak

23

dipengaruhi aktifitas serta tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi Pasien tidak merasa lebih sesak saat berbaring dan tidak berkurang sesaknya saat duduk. Pasien dapat tidur dengan satu bantal dan tidak pernah terbangun tiba-tiba di malam hari dikarenakan sesak, pasien juga merasakan batuk berdahak dengan dahak yang sulit keluar serta tidak bercampur dengan darah, dan sering mengalami keringat dingin siang dan malam. Keluarga juga mengatakan pasien mengalami penurunan berat badan selama sakit. Selain itu terdapat ruam berwarna merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mulai mengeluhkan buram atau penglihatannya menurun. Buang air besar serta buang air kecil tidak ada masalah

Riwayat Penyakit Dahulu :

keluarga pasien mengaku bahwa pasien pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit kurang lebih 10 hari dengan keluhan demam naik turun, lemas dan batuk kurang lebih 1 bulan, dan sedang mengonsumsi obat OAT. Sebelumnya sekitar 7 tahun yang lalu pasien menderita tuberculosis paru

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit paru, jantung, hipertensi , asthma dan riwayat alergi dalam

Keluarga disangkal. Riwayat Pengobatan :

Suami pasien mengaku sekarang pasien masih dalam pengobatan TB dan mendapat RHZE

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 20 juni 2015

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

Kesadaran : Somnolent

Kesan sakit : Tampak sakit berat

Status gizi : Berat badan kg

Tinggi badan cm

24

BMI = (cukup)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 140 x/menit

Suhu : 37,8 oC

Pernapasan : 28x/menit

Kepala

Normocephali

Wajah

Bentuk simetris, tidak ada hemiparesis, tidak ada fasies tertentu

Mata

Conjunctiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil bulat isokor 3mm, tepi rata

Hidung

Deviasi septum -/-

Sekret -/-

Mukosa hiperemis -/-

Sinus paranasal : tidak ada nyeri tekan di sinus paranasal

Mulut

Bibir: bentuk normal, simetris, warna merah muda, tidak kering, tidak pecah-pecah, tampak sariawan, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi dan gusi : gigi geligi lengkap

Lidah: bentuk normal, simetris, tidak ada deviasi, permukaan bersih, tidak kotor, tepi tidak hiperemis

25

Uvula : letak di tengah, tidak tremor, tidak hiperemis, tidak membesar

Faring : tidak hiperemis

Tonsil : T1-T1 tenang

Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, benjolan (-), tidak ada deviasi trakea

Palpasi : benjolan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea letak di tengah simetris, JVP 5+2 cmH2O, kaku kuduk (-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris, gerak toraks pada pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi. Tipe pernapasan torako-abdominal. Tampak makulopapul bergerombol

Palpasi

Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yangg tertinggal.

Perkusi

Sonor pada kedua hemithorax, tidak ada nyeri ketuk,

Auskultasi

Suara napas vesikuler simetris

Ronchi -/-

Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

Ictus cordis terlihat di ICS V 1 cm lateral midclavicularis kiri

Palpasi

26

Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral midclavicularis kiri

Perkusi

Batas jantung kanan pada garis sternalis kanan setinggi ics III-IV-V, batas bawah jantung setinggi ics V 1 cm lateral garis midklavikularis kiri, batas atas jantung ICS III linea sternalis kiri

Auskultasi

Bunyi jantung 1 dan 2 reguler

Murmur (–), Gallop (–)

Abdomen

Inspeksi

Bentuk simetris, datar

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak efloresensi, roseola spot (-), caput medusae (-).

Umbilikus normal, tidak menonjol

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Perkusi

Timpani di seluruh lapangan abdomen, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)

Palpasi

Teraba supel, defense muscular (-), tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran hepar dan lien, ballotemem ginjal kanan dan kiri (-), undulasi (-)

Ekstremitas

Inspeksi

27

Bentuk normal, ukuran proporsional terhadap tubuh, tidak ada deformitas,

simetris kanan dan kiri. Tidak sianosis, tidak ikterik, tampak makulopapul

berkelompok di kaki sebelah kiri, tidak ada edema, palmar eritem (-),

pembengkakan sendi

Palpasi

Suhu hangat, normal, tidak ada edema, kelembaban cukup

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 14/07/2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Jumlah leukosit 16.700/ uL 5.000 – 10.000/uL

LED 17 0-15

Hemoglobin 15,5 g/dL 13 – 16 g/dL

Jumlah hematokrit 45,1 % 40 – 48 %

Jumlah trombosit 382.000/uL 150.000 – 400.000 /uL

SGOT 45 u/L < 37 u/L

SGPT 80 u/L < 41 u/L

Ureum 29 mg/dl 20-40 mg/dl

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl

Natrium (Na) 137 mmol/L 135-145 mmol/L

Kalium (K) 3,6 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L

Chlorida (Cl) 89 mmol/L 94-111 mmol/L

GDS 146 mg/dl 60-110 mg/dl

Tanggal 20/07/2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Jumlah leukosit 21.900 5.000 – 10.000/uL

Hemoglobin 14,3 13 – 16 g/dL

28

Jumlah hematokrit 42,2 40 – 48 %

Jumlah trombosit 308.000 150.000 – 400.000 /uL

SGOT - < 37 u/L

SGPT - < 41 u/L

Ureum 40 20-40 mg/dl

Kreatinin 0,69 0,5-1,5 mg/dl

Natrium (Na) 142 135-145 mmol/L

Kalium (K) 124 3,5-4,5 mmol/L

Chlorida (Cl) 98 94-111 mmol/L

GDS 124 60-110 mg/dl

Tanggal 20/07/2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Protein total 7.10 6.6-8

Albumin 3,47 3.5-4.5

Globulin 3.63 1.5-3

SGOT 53 <37

SGPT 100 <41

GDS 41 60-110

Rontgen Thorax PA 23/06/15

Deskripsi : Skeletal normal. Cor: sinus dan diafragma normal, pulmo : tampak

infiltrat noduler di kedua lapang paru

Kesan : Tuberculosis Milier

Rontgen 29/06/2015 Cervical AP + Lateral

29

Deskripsi : Besar cervical normal, disci dan pedicle normal, curva dan alignmant

normal, spur anterior cerical

Kesan : Osteoatritis Cervical

CT Scan

Kesan : terdapat gambaran tuberkuloma intrakranial

Resume

Perempuan 46 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan Pasien datang dengan

keluarga ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat

sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, intake makanan susah

sehingga pasien tampak lemas kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

sesak nafas yang tidak dipengaruhi aktifitas serta tidak dipengaruhi oleh

perubahan posisi Pasien tidak merasa lebih sesak saat berbaring dan tidak

berkurang sesaknya saat duduk. , pasien juga merasakan batuk berdahak dengan

dahak yang sulit keluar serta tidak bercampur dengan darah, dan sering

mengalami keringat dingin siang dan malam. Selain itu terdapat ruam berwarna

merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga

pasien tampak kesakitan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mulai

mengeluhkan buram atau penglihatannya menurun. dan sedang mengonsumsi obat

OAT. Sebelumnya sekitar 7 tahun yang lalu pasien menderita tuberculosis paru.

Rontgen Thorax PA 23/06/15, Kesan : Tuberculosis Milier, Rontgen 29/06/2015

Cervical AP + Lateral Kesan : Osteoatritis Cervical

Diagnosis

- Tuberculosis milier

- meningoensefalitis

30

- Osteoatritis Cervical

- Herpes zooster

Pemeriksaan penunjang anjuran

- Lumbal pungsi

- Pemerikaan gas darah

- Pemriksaan funduskopi

- USG abdomen

Penatalaksanaan

Obat oral

- Rifampisin 1x450

- INH 1x 300

- Pirazinamid 1x1000

- Etambutol 1x1000

- Curcuma 2x1

- Patral 3x1

- Glaucon 3x1

- Sucralfat syr 3x1

- Acyclovir 5x2tab

Obat suntik

- Cefoperazone 2x1

- Rantin 2x1

- Ondansentron 2x1

- Metilprednisolon 2x62,5

- Citocolin 3x250

- Colsancetin 4x1

- Streptomisin 1x750

- Citicolin 3x250

31

Obat topikal

-fuladie

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

21 juni 2015

S - sesak (+)

- mual (+)

- muntah (+)

- nyeri kepala (+)

O KU : CM, TSS

TD: 140/80

N : 140x/m

S : 37,80 C

RR : 22 x/m

Mata : CA -/-, SI -/-, cekung (-)

Leher : KGB (-)

Pulmo : SN Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1, SII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) pada keempat extremitas,

tampak ruam pedis sinistra

A - TB milier

- Meningoensefalitis

32

- Herpes zooster

P Obat oral- INH 1x 300

- Etambutol 1x1000

- Curcuma 2x1

- Patral 3x1

- Glaucon 3x1

- Sucralfat syr 3x1

- Acyclovir 5x2tab

Obat suntik

- Cefoperazone 2x1

- Rantin 2x1

- Ondansentron 2x1

- Metilprednisolon 2x62,5

- Citocolin 3x250

- Colsancetin 4x1

- Streptomisin 1x750

- Citicolin 3x250

Obat topikal

-fuladie

33

Analisis kasus

Telah dijadikan sebuah kasus, perempuan 46 tahun dengan diagnosis

TB milier, tuberkuloma intrakranial, diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis

yaitu adanya sesak yang tidak dipengaruhi oleh posisi dan aktivitas, demam ,

batuk berdahak, berat badan turun, keringat dingi siang dan malam serta sesak.

Dari pemeriksaan lab didapatkan peningkatan LED, gama globulin dan leukosit.

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan infiltrat noduler di kedua lapang paru

dengan kesan TB milier

Suami pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang semakin memberat

sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, anoreksia, demam, serta

pasien juga mulai tampak penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik di

dapatkan kaku kuduk + pada pemeriksaan, serta pasien mulai tampak terjadi

penurunan kesadaran gambaran CT- scan didapatkan gambaran tuberkuloma

intrakranial.

Selain itu suami pasien juga mengatakan terdapat. Ruam berwarna

merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri penyebaran ruam

mengikuti dermatom terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan.

Kemungkinan pasien mengalami herpes zooster

Suami pasien juga mengatakan istrinya mulai mengalami penurunan

penglihatan. Pada pemeriksaan terdapat adanya keainan refraksi pada mata pasien.

. Selain itu terdapat ruam berwarna merah berkelompok di kaki,

bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan.

Pada anamnesis suami pasin hanya mengatakan bahwa isterinya

mengalami nyeri kepala yang menjalar sampai ke leher. Pada pemeriksaan

Cervical AP + Lateral Kesan : Osteoatritis Cervical.

34

35