Referat Sepsis - Jason
-
Upload
jason-raymond-hotama -
Category
Documents
-
view
708 -
download
2
Transcript of Referat Sepsis - Jason
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 1/54
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sepsis pada neonatus didefinisikan sebagai sindrom klinik bakteremia dengan
tanda – tanda dan gejala – gejala sistemik.Insiden sepsis neonatal sangat rendah, berkisar
antara 1 – 8 kasus per 1000 kelahiran hidup, dengan meningis sebanyak 20 % - 25 %.
Mortalitas berkisar antara 20 % - 30 %. Dengan adanya neutropenia dan penurunan
cadangan netrofil sumsum tulang mortalitas dapat mencapai 80 % - 90 %.1
Akan tetapi, epidemiologi infeksi neonatal sekarang ini sedang berubah, seperti
halnya bayi berat lahir rendah yang dapat bertahan hidup untuk waktu yang lebih lama.
Insiden infeksi berbanding terbalik dengan umur kehamilan dfan berat badan lahir dan
mungkin mencapai 25 5 – 40 % diantara bayi dengan berat badan lahir 500 – 1000 gram
saat lahir dan 12 % - 40 % pada bayi 1000 – 1500 gram. Infeksi nosokomial pada bayi
berat lahir sangat rendah ( < 1500 gr ) sangat mendukung data statistic ini, bayi – bayi ini
dapat menderita sepsis episode kedua ( 14 % ) atau ketiga ( 3 % ) saat ada diunit
perawatan intensif neonatal. 1
Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan. Dapat terjadi infeksi
melalui infeksi transplasental seperti pada infeksi congenital virus Rubella, protozoa
toxoplasma, atau basilus Listeria monocytogenes. Yang lebih umum, infeksi didapatkan
melalui jalur vertical dari ibu selama proses persalinan ( Streptococcus grup B atau
infeksi kuman gram negative ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan
setelah persalinan ( infeksi Stafilococus koagulase positif atau negative ). Faktor – factor
yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok :
factor maternal, factor neonatal, dan factor lingkungan ).1
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 2/54
2
B. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian/insiden sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (18
pasien/1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1-5 paien /1000 kelahiran). Kejadian sepsis
juga meningkat pada bayi kurang bulan (BKB) dan berat badan lahir rendah (BBLR). Pada bayi
berat lahir amat rendah (<1000 g) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan
ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 – 2000 g yang angka kejadiannya antara
8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila
dibandingkan dengan bayi cukup bulan.2
Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30%
kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang
berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki – laki. Pada lebih
dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah lahir tetapi kebanyakan muncul
dalam waktu 72 jam setelah lahir.2
Angka kejadian di Asia tenggara berkisar 2,4 – 16 per 1000 kelahiran hidup, di Amerika
serikat 1 – 8 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan di divisi perinatologi departemen ilmu kesehatan
anak FKUI RSCM ( th 2003 ) 55,1 per kelahiran hidup. Angka kematian dapat mencapai 50%
pada bayi yang tidak diobati, angka kejadian meningitis neonatorum yang merupakan komplikasi
serius dari sepsis neonatorum berkisar antara 1 diantara 4 kasus sepsis neonatorum.3
Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan
dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi
lingkungan di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna
pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau
tanda-tanda korioamnionitis.2
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 3/54
3
BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFINISI
Sepsis adalah sindrome yang di karakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-
gejala infeksi yang parah, yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.
(Marilynn E. Doenges, 1999).1
Sepsis adalah bakteri umum pada aliran darah. (Donna L. Wong, 2003).
Sepsis neonatorum atau septikemia neonatal didefinisi sebagai infeksi bakteri pada
aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan. (Bobak, 2004).
Sepsis adalah infeksi bakteri generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama
kehidupan. (Mary E. Muscari, 2005).
Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai
dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air
kemih.
2
Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi
yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah/definisi
tersebut antara lain:2
- Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic inflammatory
respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur
ataupun parasit.
- Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler dan
gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti neurologi,
hematologi, urogenital, dan hepatologi)
- Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun telah
mendapatkan cairan adekuat
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 4/54
4
Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi
mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih
organ tubuh.
II. KLASIFIKASI
Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi sepsis awitan dini dan lanjut.3
Awitan Dini
• usia bayi < 72 jam
• Didapat saat persalinan
• Penularan vertikal dari ibu ke bayi
• Jenis Bakteri:
▫ Basil gram negatif
E.coli
Klebsiella
▫ Enterococcus
▫ Group B streptococcus
▫ Coagulase negative staphylococci Awitan Lambat
• usia bayi > 72 jam
• Didapat dari lingkungan
• Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit
• Jenis Bakteri:
▫ Basil gram negatif
Pseudomonas
Klebsiella
▫ Staph. aureus(MRSA)
▫ Coagulase negative staphylococci
▫ Coagulase negative
Selain perbedaan waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi juga berbeda dalam
macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis, gambaran klinis ataupun
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 5/54
5
penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan sesuai dengan perjalanan sepsisnya
yang dikenal dengan cascade sepsis.
Berdasarkan waktu timbulnya:5
1. Early Onset (dini) : terjadi pada 5 hari pertama setelah lahir dengan manifestasi klinis
yang timbulnya mendadak, dengan gejala sistemik yang berat, terutama mengenai
system saluran pernafasan, progresif dan akhirnya syok.
2. Late Onset (lambat) : timbul setelah umur 5 hari dengan manifestasi klinis sering
disertai adanya kelainan system susunan saraf pusat.
3. Infeksi nosokomial yaitu infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa resiko infeksi yang
timbul lebih dari 48 jam saat dirawat di rumah sakit.
III. ETIOLOGI
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit atau jamur dapat
menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Dalam kajian ini,
hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri karena pada kebanyakan kasus
penyebab utama sepsis dan syok sepsis disebabkan oleh bakteri.
Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc (1961) membaginya
menjadi 3 golongan, yaitu:3
1. Infeksi antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu
melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi
melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin.
2. Infeksi intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi dari pada cara lain.
Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah
ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan
lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memunyai peranan penting terhadap timbulnya
plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masihutuh (misalnya ada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina).
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 6/54
6
3. Infeksi pascanatal
Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi berakibat
fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat
atau akibat perawatan yang tidak steril atau akibat infeksi silang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi sepsis pada bayi baru lahir dapat di bagi
menjadi tiga kategori :5
1. Faktor Maternal
a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan
terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang
berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya
padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari
pada bayi berkulit putih.
b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang
dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun
c. Kurangnya perawatan prenatal.
d. Ketuban pecah dini (KPD)
e. Prosedur selama persalinan.
2. Faktor Neonatatal
a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko
utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah
dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama
terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi
imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat.
Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.2
b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya
terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati
plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal
tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak
diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi
imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan
fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.7
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 7/54
7
c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali
lebih besar dari pada bayi perempuan.
3. Faktor diluar ibu dan neonatal
a. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan
tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin
terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.5
b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada
neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga
menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat
ganda.5
c. Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering
akibat kontak tangan.5
d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam
tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh
E.colli.5
Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada
tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp,
Enterobacter sp, Pseudomonas sp. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan
Acinetobacter calcoacetius paling sering (35,67%), diikuti Enterobacter sp (7,01%), dan
Staphylococcus sp (6,81%).2
Di FKUI/RSCM selama tahun 2002, kuman yang ditemukan berturut-turut adalah
Enterobacter sp., Acinetobacter sp., dan Coli sp., Coagulase-negative staphylococci,
Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Candida, Streptokokus Grup B,
Serratia, Acinetobacter , dan bakteri anaerob. Koloni-koloni kuman dapat ditemukan di
kulit, saluran napas, saluran cerna, konjungtiva, dan umbilikus yang selanjutnya dapat
menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif.2
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 8/54
8
Di Inggris dan Wales, antara Januari 2006 dan Maret 2008, skema pengawasan
menerima 1516 laporan bakteri yang diisolasi dari kultur darah yang diambil dari bayi
yang umurnya <48 jam (onset awal) dan 3482 laporan untuk bayi yang umurnya 2-28 hari
(onset akhir). 51 jenis bakteri yang dilaporkan untuk kedua kelompok umur. Mayoritas
bakteri yang ditemukan adalah bakteri gram positif (82% pada early onset dan 81% pada
late onset).4
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 9/54
9
IV. PATOFISIOLOGI
Selama dalam kandungan, janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion dan beberapa
faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman
dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu:6
1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui
aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini
ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listeria dll.6
2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor asepsis dan antisepsis
misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau
amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan
menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin.6
3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih
berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga
uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun
saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan
meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam
6
Gambar Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. Neonatal sepsis:
epidemiology and management. Paediatr Drugs 2003;5:723
Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang
ataupun karena alat-alat yang digunakan, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti
kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan asepsis dan
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 10/54
10
antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll. Bila paparan kuman pada
kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang
berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan
memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan
penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan
selain pemberian antibiotik, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat
beratnya penyakit.6
IV.1 Respons inflamasi
Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. Meskipun
memiliki gejala klinis yang sama, proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis
berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapannya sama dan tidak
bergantung pada organisme penyebab. 7
Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida
(LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting
pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi
sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein
(LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran
makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor
untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. Bakteri Gram positif dapatmenimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang
bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang
sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin
proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan
eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui
mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif.7
Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan
pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2). Mediator inflamasi primer dilepaskan
dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem
koagulasi dan komplemen.8
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 11/54
11
Gambar Patofisiologi kaskade sepsis Sumber : Short MA. Adv Neonat Care 2004; 5:258-73
Infeksi akan dilawan oleh tubuh, baik melalui sistem imunitas selular yang
meliputi monosit, makrofag dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan
membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Seperti telah dijelaskan
sebelumnya, pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran
monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistemimunitas selular. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T
helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi
seperti tumor necrosis factor (TNF), interferon γ (IFN- γ), interleukin 1-β (IL-1β), IL-2,
IL-6 dan IL-12. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4, -10, dan -13.
Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan
balik yang kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun
untuk melawan kuman penyebab. Namun demikian, pembentukan sitokin proinflamasi
yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok, kegagalan multi
organ serta kematian. Sebaliknya, sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi
proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ
vital dapat berjalan dengan baik.8
Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau
secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide, tromboksan, leukotrien,
platelet activating factor (PAF), prostaglandin dan komplemen). Kerusakan utama akibat
aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 12/54
12
leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.
Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk
melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga
berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah
reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu,
inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh
darah.9
IV.2 Aktivasi inflamasi dan koagulasi
Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Mediator
inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Ekspresi TF secara langsung akan
mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak
langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan
intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. Hasil akhir aktivasi kedua jalur
tersebut saling berkaitan dan sama; protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen
diubah menjadi fibrin (Gambar 3). Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur
intrinsik. Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu
mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel, makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF,
faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Selain itu, trombin merangsang
chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta
merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler.8
Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik
yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator
inflamasi. Selain itu, secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik
melalui lengkung jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik
dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.7
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 13/54
13
Gambar Kaskade koagulasi. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company. Sumber : Short MA.Adv
Neonat Care 2004 ; 5:258-73
IV.3 Gangguan fibrinolisis
Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi.
Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru),
rekanalisasi pembuluh darah dan penyembuhan luka.9
Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinase-
type plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah
plasminogen menjadi plasmin. Jika plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisis fibrin.
Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor -
1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator dan inhibitordiperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.
8
Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak
mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat
tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin
dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer dan sering
diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja
secara sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosis pada
pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 14/54
14
(MOD). Secara klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas,
hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Pada
sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem fibrinolisis akan tertekan. Respon akut
sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari
tempat penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini dihambat oleh
peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat, dan
mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular.9
Gambar Supresi Fibrinolisis
Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular
menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan
trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan
menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien PIM, kadar PAI-1 yang
tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. 12
Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme
inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan
koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis
mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik,
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 15/54
15
dapat menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian. Patofisiologi
sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi dan gangguan fibrinolisis. Hal ini
mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi. Dapat
dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat
mekanisme ini.11
Gambar Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi. Sumber : Short MA.Adv Neonat Care 2004 ; 5:258-
73
V. DIAGNOSIS
Sepsis dikemukakan sebelumnya, dalam konsep baru Cascade infeksi, diagnosis
sepsis neonatus ditetapkan apabila terdapat SIRS yang disertai deteksi baik tersangka infeksi
ataupun terbukti infeksi. Tersangka infeksi bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan
pemeriksaan penunjang lain). Sedang terbukti (suspected infection) infeksi ( proven infection)
bila ditemukan kuman penyebab.9
Selain masalah identifikasi kuman/diagnosis klinis sepsis neotarum mempunyai
masalah tersendiri. Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Berbagai penelitian
dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik
berdasarkan anamnesis ( termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis ) ,
gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Kriteria sepsis berbeda antara satu dengan
tempat yang lain.
8
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 16/54
16
Faktor resiko
Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor ibu, bayi dan lain-lain.13
Faktor resiko ibu :
Ketuban pecah din dan ketuban pecah > 18 jam. Bila ketuban pecah > 24 jam maka
kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1 % dan bila disertai korioamnionitis maka
kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali.
Infeksi dan demam (> dari 380C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi
saluran kemih, kolonisasi vagina oleh streptokokus group B (GBS), kolonisasi perineal
oleh E.coli, dan komplikasi obstetrik lainnya.
Cairan ketuban hijau keruh dan berbau
Kehamilan multipel
Keputihan yang tidak diobati
Infeksi saluran kemih (ISK) yang tidak diobati
Leukositosis ibu > 18.000/ml
Faktor resiko pada bayi
Prematuritas dan berat lahr rendah
Resusitasi pada soal kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal distres dan
trauma pada proses persalinan.
Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan
Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau
asplenia
Asfiksia neonatorum
Cacat bawaan
Tanpa rawat gabung
Tidak diberi ASI
Pemberian nutrisi parenteral
Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama
Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded .
Buruknya kebersihan di NICU
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 17/54
17
Faktor resiko lain
Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi
pada bayi laki-laki dari pada bayi perempuan. Lebih sering pada bayi kulit hitam dari pada
kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering
terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota
keluarga pasien.13
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang
ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam
menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala klinis yang terlihat
sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap
masuknya kuman. Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia
dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir, bayi tampak lemah dan
tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadanghiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.
Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah
kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang),
kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Bayi dapat pula
memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi
(perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu
pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi).13
Menurut buku pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000
mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih
dari gejala-gejala berikut ini:9
Variabel Klinis
- Suhu tubuh yang tidak stabil
- Laju nadi > 180 x/mnt atau < 100 x/mnt
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 18/54
18
- Laju nafas > 60 x/mnt dengan retraksi/desaturasi oksigen
- Letargi
- Intoleransi glukosa (plama glukosa > 10 mmd/L)
- Intoleransi minum
Variabel Hemodinamik
- Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi
- Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari)
- Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)
Variabel perfusi jaringan
- Pengisian kembali kapiler/capilary refill > 3 detik
- Asam laktat plasma > 3 mmol/L
Variabel inflamasi
- Leukositosis (> 34.000 /ml)
- Leukopenia (< 5000/ml)
- Imatur neotrofil : total neutrofil (IT) ratio > 0,2
- Trombositopenia < 100.000/ml
-
CRP > 10/dl atau > 2 SD atas nilai normal- IL -6 atau IL -8 > 70 mg/ml
- 16 sPCR positif
Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah
Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk
menentukan kriteria sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi
menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran
klinis sesuai dengan kategori tersebut.14
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 19/54
19
Tabel Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis
Kategori A Kategori B
- Gangguan napas (misalnya:
apnea, frekuensi napas > 60 atau
<30 kali/menit, retraksi dinding
dada, merintih pada waktu
ekspirasi, sianosis sentral)
- Kejang
- Tidak sadar
- Suhu tubuh tidak normal (tidak
normal sejak lahir dan tidak
memberi respons terhadap terapi
atau suhu tidak stabil sesudah
pengukuran suhu normal selama
tiga kali atau lebih, menyokong
ke arah sepsis)
- Persalinan di lingkungan yang
kurang higienis (menyokong ke
arah sepsis)
- Kondisi memburuk secara cepat
dan dramatis (menyokong ke arah
sepsis)
- Tremor
- Letargi atau lunglai/layuh
- Mengantuk atau kurang aktif
- Iritabel atau rewel
- Muntah (menyokong ke arah
sepsis)
- Distensi abdomen (menyokong
ke arah sepsis)
- Tanda mulai muncul sesudah hari
ke 4 (menyokong ke arah sepsis)
- Air ketuban bercampur
mekonium
- Malas minum, sebelumnya
minum dengan baik (menyokong
ke arah sepsis)
Sumber: Rohsiswatmo R. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. 2005. hlm 32-43
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 20/54
20
Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda-tanda dan
gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:15
1. Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari:
- Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi
berat atau KPD (ketuban pecah dini);
- Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 8), atau tiga tanda
atau lebih pada Kategori B (tabel 8);
- Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B,
atau dua tanda pada Kategori B;
- Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis, kapan saja timbulnya;
- Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis, tetapi tanda awalnya
tidak membaik, lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.
2. Bayi berumur lebih dari tiga hari
- Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih
pada Kategori B;
- Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B,
atau dua tanda pada Kategori B.
Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada
pasien. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun
pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 21/54
21
Manifestasi klinis menurut sistem organ adalah seperti berikut:16
1. Keadaan umum : kesadaran menurun, malas minum (poor feeding), hipo/hipertermia,
edema, sklerema.
2. Sistem susunan saraf pusat : hipotonia, irritable, high pitch cry, kejang, letargi, tremor,
fontanella cembung.
3. Sistem saluran pernafasan : pernafasan tidak teratur, napas cepat (>60 x/menit), apnea,
dispnea, sianosis.
4. Sistem kardiovaskuler : takikardia (>160 x/menit), bradikardia (<100 x/menit), akral
dingin, syok.
5. Sistem saluran cerna : retensi lambung, hepatomegali, mencret, muntah, kembung.
6. Sistem hematology : kuning, pucat, splenomegali, ptekie, purpura, perdarahan.
Adapun manifestasi klinis berdasarkan timbulnya sepsis adalah sebagai berikut:12
1. Early onset: terjadi 3 hari pertama paska lahir, dengan gejala klinis yang timbulnya
mendadak, serta gejala sistemik yang berat. Terutama mengenai system saluran nafas,
sifatnya progresif dan akhirnya syok
2. Late onset: timbul setelah umur 3 hari, sering disertai manifestasi klinis adanya gangguan
sistem susunan saraf pusat.
Manifestasi klinis juga selalunya tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya:11
Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari
pusar
Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma,
kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-
ubun
Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan
atau tungkai yang terkena
Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan
dan sendi yang terkena teraba hangat
Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan
diare berdarah.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 22/54
22
Terdapat dua bentuk MDOS yang dikenali. Pada kedua-duanya, terjadinya cedera paru
akut atau ARDS (acute respiratory distress syndrome) adalah pedoman yang harus
ditanyakan saat melakukan anamnesa. ARDS adalah manifestasi klinis yang selalunya paling
awal terjadi.11
Pada MDOS tipe I yaitu yang paling sering ditemukan, paru adalah predominant dan
pada kebiasaannya, sistem organ lain akan terganggu pada fase akhir penyakit. Pasien
ini biasanya akan bermanifestasi dengan gangguan paru primer seperti pneumonia,
aspirasi, kontusio, hampir lemas, eksaserbasi COPD, perdarahan paru dan juga emboli
paru. Penyakit paru harus berprogresif sebelum mendiagnosa bayi dengan ARDS.
Encelopathy atau coagulopathy ringan dapat ditemukan bersamaan dengan disfungsi
pulmonal yang mana biasanya akan berlanjutan selama 2-3 minggu. Pada waktu
tersebut, pasien mula membaik atau juga bisa progress menjadi disfungsi fulminant
pada sistem organ lain. Pada kondisi ini, biasanya pasien tidak akan bertahan hidup
lama.10
MDOS tipe II bermanifestasi jelas berbeda dibanding tipe I. Pasien dengan MDOS
tipe II biasanya mempunyai sumber sepsis selain dari organ paru. ARDS muncul pada
fase dini dan disfungsi pada sistem organ lain juga terjadi lebih cepat berbanding
MDOS tipe I. Sistem organ yang sering mengalami disfungsi adalah seperti sistem
hepatic, hematologic, kardiovaskular dan juga ginjal. Selama beberapa minggu,
pasien akan berada dalam keadaan kompensasi setelah itu kemungkinan pasien akan
mula membaik atau memburuk dan akhirnya meninggal.10
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 23/54
23
Organ System Mild Criteria Severe Criteria
Pulmonary Hypoxia/hypercarbia requiring
assisted ventilation for 3-5 days
ARDS requiring PEEP*
>10 cm H2 O and FiO2
†
<0.5
Hepatic Bilirubin 2-3 mg/dL or other liver
function tests more than twice
normal, PT elevated to twice normal
Jaundice with bilirubin 8-
10 mg/dL
Renal Oliguria (<500 mL/d or increasing
creatinine) 2-3 mg/dL
Dialysis
Gastrointestinal Intolerance of gastric feeding for
more than 5 days
Stress ulceration with
need for transfusion,
acalculous cholecystitis
Hematologic aPTT >125% of normal, platelets
<50-80,000
Disseminated
intravascular coagulation
Cardiovascular Decreased ejection fraction with
persistent capillary leak
Hyperdynamic state not
responsive to pressors
CNS Confusion Coma
Peripheral
nervous system
Mild sensory neuropathy Combined motor and
sensory deficit
Tabel klasifikasi MDOS
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 24/54
24
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
1.1.Pemeriksaan Kuman
A. Kultur Darah
Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan
diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan
diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati
apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di
masing-masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum
awitan dini maupun lanjut.16
Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan
penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61%
kasus tersebut. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur
negatif, meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Pemberian
antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai
penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi
oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan
pertumbuhan kuman. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya
jumlah sampel darah yang diperiksa. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur
darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0,5
ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada
bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Jumlah koloni pada neonatus dengan
bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa. Hasil kultur positif palsu
dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. Kultur bakteri aerob bermakna
untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum; sedangkan kultur bakteri anaerob
diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses, hemolisis masif dan pneumonia
yang tidak membaik dengan pengobatan.16
Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 1-10%. Bayi
dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Pungsi lumbal dilakukan
untuk menegakkan diagnosis atau menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat
meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun
lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal ( LCS). Apabila hasil
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 25/54
25
kultur positif, pungsi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai
apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan
kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat
15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif.15
Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemeriksaan ini untuk mengetahui
ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis
neonatorum awitan lambat. Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi
suprapubik kandung kemih. Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit, endotrakea dan
cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.12
B. Pewarnaan Gram
Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini
masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan
dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab
termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun dilaporkan terdapat
kesalahan pembacaan pada 0,7% kasus, pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat
dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam
menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil
pemeriksaan kultur bakteri. Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih
memadai, seperti inkubator, pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan
pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia. Automated blood culture system yaitu
kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™
dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai. Dari penjelasan
diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi
kuman. Oleh karena itu, berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan
petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. Berbagai petanda sepsis banyak
dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda.7
1.2.Pemeriksaan Hematologi
Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis
sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:8
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 26/54
26
A. Hitung trombosit.
Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/μL jarang ditemukan
pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi
trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.000/μL), MPV (mean platelet volume)
dan PDW ( platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama
kehidupan.8
B. Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit.
Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun, walaupun
jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kulturbakteri positif. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat
memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah
total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah
total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil
abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu,
jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis.
Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi, asfiksia
perinatal berat, dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular.8
C. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T).
Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum.
Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk
menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada
kebanyakan neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan. Sensitivitas
rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai
perubahan fisiologis lainnya; oleh karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-
gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan hematologi
sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi,
seperti trombositopenia, neutropenia, atau peningkatan rasio I/T. Pemeriksaan secara serial
ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena
stress pada saat proses persalinan.9
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 27/54
27
D. Pemeriksaan kadar D-dimer.
D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Oleh karena
itu, D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. Pada
sepsis, kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena
peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis, keganasan dan
terapi trombolitik. Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode
antara lain, aglutinasi lateks, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood
agglutination (WBA). Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi
monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. Metode ini sederhana,
mudah dikerjakan, hasilnya cepat dan relatif tidak mahal, namun kurang sensitif untuk
pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan
metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer, tetapi cara ini tidak praktis karena
memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan
prinsip ELISA antara lain, Nycocard D-dimer, Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer.
Dengan cara ini, hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati
cara ELISA konvensional. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa
memberikan hasil yang berbeda pula. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi
yang dipakai pada masing-masing metode, belum ada satuan yang baku dan belum adanyakonsensus tentang nilai batas abnormal.
9
1.3.Pemeriksaan C-reactive protein (CRP)
C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul
pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL-6 dan IL-8 yang
dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron, plak aterosklerotik,
monosit dan limfosit. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri
sistemik. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu
36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Cut-off yang biasa
dipakai adalah 10 mg/L. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator
tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum, tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic
work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui
respon antibiotik, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi. Faktor yang dapat
mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan, umur kehamilan, jenis organisme
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 28/54
28
penyebab sepsis, granulositopenia, pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti
HSV, rotavirus, adenovirus, influenza). Menurut Mustafa dkk., untuk diagnosis sepsis
neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas 60%, spesifisitas 78,94%, nilai prediksi negatif
66,66% dan nilai prediksi positif 48,77%.70 Jika CRP dilakukan secara serial, nilai prediksi
negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah
98,7%. Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan
sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar berikut ini.6
Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik Sumber:
http://neoreviews.aappublications.org
Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik. Sumber: Kruger
M, et al. Biol Neonate 2001; 80: 118-123
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 29/54
29
1.4.Procalcitonin (PCT)
PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino, memiliki berat 13 kDa
dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar
tiroid, yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Secara fisiologis
kadarnya meningkat pada neonatus. Pada hari pertama bervariasi antara 0,1-21 ng/mL dengan
median 2 ng/mL. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2
ng/mL. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP, mempunyai
sensitivitas 92,6% dan spesifisitas 97,5% untuk sepsis awitan dini, serta sensitivitas dan
spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat. Selain itu, dapat membedakan infeksi bakterial
dari viral. Pada infeksi bakterial, mean PCT 29,7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral, mean
PCT 0,28 (0 – 1,5) ng/mL. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan
alat Vidas.17
1.5.Pemeriksaaan kemokin, sitokin dan molekul adhesi
Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan
menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b, CD64, Interleukin-6 (IL-6)
yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi
tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil
yang baik. Sayangnya, pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan
pemeriksaan tunggal. Pada beberapa kasus, pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan
pemberian antibiotik dapat dihentikan. IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam
berbagai aspek sistem imunitas. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit, sel
endotel dan fibroblas, setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Petanda ini menginduksi sintesis
protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. Pada sebagian besar kasus sepsis
neonatorum, IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum
peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam
waktu 24 jam. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa
pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan
pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara
keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Waktu pemeriksaan sangat
berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh, sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 30/54
30
Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi
dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48
jam setelah awitan infeksi, saat level IL-6 telah menurun. Perbandingan waktu dan
konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP diperlihatkan pada gambar.13
Gambar Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP
1.6.Pemeriksaan Biomolekuler/ Polymerase Chain Reaction (PCR)
Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular berupa
Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis.
Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat
memberikan informasi jenis kuman. Di beberapa kota besar Inggris, pemeriksaan cara ini
telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu
antara lain N.meningitidis dan S.pneumoniae. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga
dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. Pemeriksaan ini
merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100%
dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Metode ini
merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada
bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis. PCR juga
mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. Selanjutnya
dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan
erat dengan beratnya penyakit. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 31/54
31
berkembang dan terjangkau, diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk
penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien. Pemeriksaan diagnostik molekular
menggunakan teknik PCR juga bermanfaat untuk deteksi infeksi virus pada neonatus.
Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S
rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%, spesifisitas 99,4% nilai prediksi
positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 99,8%), masih dibutuhkan penelitian klinis dengan
lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test
untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis.
Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi
jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur. Dibandingkan
dengan kultur, PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan
infeksi jamur invasif. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia, dan hanya
bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi.13
1.7.AGD, elektrolit dan glukosa
Pada pemeriksaan AGD pada kasus sepsis, nilai serum laktat dapat menjadi indikator
hipoperfusi jaringan. Peningkatan serum laktat menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan
yang signifikan akibat perubahan metabolisme tubuh dari aerob menjadi anaerob.12
1.8.Test fungsi hati dan ginjal
Fungsi hati dinilai dengan mengukur kadar bilirubin, alkali fosfatase, SGOT dan juga
SGPT dalam darah. Fungsi ginjal dinilai dengan mengukur kadar kretinin dan BUN dalam
serum. Kedua-dua pemeriksaan in bertujuan untuk deteksi dini kemungkinan kegagalan
organ akibat dari sepsis yang dapat menyebabkan komplikasi yang serius seperti MDOS.
10
1.9.Status koagulasi
Test PT dan PTT dilakukan pada kasus sepsis untuk mengukur ada tidaknya DIC.
DIC adalah salah satu komplikasi yang terjadi akibat dari sepsis yang menggangu sisptem
koagulasi tubuh.11
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 32/54
32
2. Pencitraan
A. Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran, misalnya:3
- Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya difus, pola
retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada RDS ( Respiratory Distress
Syndrome).
- Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini.
- Pneumonia. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada
sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan
kultur.
B. Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk
melihat hidrosefalus obstruktif, lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses.5
C. USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis,
kelainan ekogenesitas parenkim, cairan ekstraselular dan perubahan kronis. Secara
serial, USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.6
VII. PENDEKATAN DIAGNOSIS
Sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan laboratorium tunggal yang
mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik sebagai indikator sepsis, sehinggahasil laboratorium harus digunakan bersama dengan faktor resiko dan gejala klinis.
8
Philip dan havitt pada tahun 1980 mengemukakan cara penapisan sepsis neonatorum
awitan dini, berdasarkan kombinasi dan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu :12
Jumlah leukosit < 5000/mm3
Rasio neutropil imatur : total neutropil = 0,2
Laju endap darah = 15 mm/jam
Latex CRP positif (>0,8 mg/100ml)
Latex haptoglobin ( > 25 mg/100ml)
Kriteria sepsis terpenuhi bila terdapat 2 atau lebih hasil tersebut dengan sensitifitas
93%, spesifitas 88%, dan PPV 99%. Bila kurang dari 2 macam pemeriksaan yang
memberikan hasil positif maka kemungkinan bukan sepsis mencapai 99%. Mereka juga
mengemukakan kombinasi leukopenia dan peningkatan rasio neutropil imatur : total
merupakan petanda prediksi sepsis awitan dini yang baik. penapisan sepsis ini sederhana,
mudah dilakukan, praktis.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 33/54
33
Pada tahun 1982, Wiswell menerapkan kriteria yang sama untuk mendeteksi sepsis
neonatorum awitan lambat. Mereka juga berpendapat bahwa rasio neutropil imatur: total
kurang sensitif sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan petanda sepsis awitan dini
(58% berbanding 90%). Sebaliknya latex CRP menunjukan sensitifitas yang lebih tinggi
sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan sebagai petanda sepsis awitan dini (75%
berbanding 47%).14
Spektur dkk pada tahun 1980 mengemukakan sistem skoring 5 poin untuk
memprediksi kultur bakteri positif pada bayi yang dievaluasi untuk infeksi bakteri
berdasarkan anamnesis, klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Bayi yang memiliki skor > 3
mempinyai resiko tinggi untuk terinfeksi dan harus diterapi dengan antibiotik.12
Sistem skoring untuk prediksi kultur bakteri positif
Penemuan skor
Lebih dari 2 sistem organ terlibat
Jumlah leukosit total < 10000 atau
=20000/mm3
Jumlah neutropil absolut < 1000 /mm3
rasio neutropil batang : neutropil matur
usia >1 minggu
1
1
1
1
1
Rodwell dkk pada tahun 1987 mengumumkan sistem skoring heatologis untuk
menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum dini dan lambat. Semakin besar skor semakin
besar kemungkinan sepsis. Dengan skor = 3 sensitivitas mencapai 96 % , spesifisitas 78%.
PPV 31%, NPV 99%.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 34/54
34
Sistem skoring hematologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini
dan lambat
skor
---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Rasio imatur : total neutrofil meningkat 1
2. Jumlah total PMN meningkat atau menurun 1
3. Rasio imatur : matur neutrofil = 0,3 1
4. Jumlah imatur PMN meningkat 1
5. Jumlah total leukosit menurun / meningkat (=5000/mm3 atau =23000,
30000,21000/mm3 pada saat lahir, 12-24 jam dan usia 2 hari) 1
6. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN = 3+| untuk vakualisasi,
granulasitoksik, badan dohle 1
7. Jumlah trombosit= 150000/mm3 1
Mahieu dkk pada tahun 2000 membuat sistem skoring untuk memprediksi sepsis
nosokomial pada neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif bayi baru lahir.
Berdasarkan pengolahan data tersebut disusun kriteria untuk memprediksi nasokomial pada
neonatus yang disebut skor NOSEP 1. Total skor maksimum 24. Skor = 8 memiliki
sensitivitas 95 %, spesivitas 43%, PPV 54%, NPV 93%. Skor = 14 memiliki sensitivitas 96%,
spesifitas 100%, PPV 100%, dan NPV 60%.
Kreiteria di atas oleh fidia segar disebut a rule of 14, yaitu nutrisi parenteral 14 hari, CRP 14
mg/ml. Trombosit 140x 109 /l,dan skor NOSEP 14.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 35/54
35
SKOR NOSEP 1 untuk memprediksi sepsis nasokomial pada neonatus.
Skor
Nutrisi parenteral = 14 hari 6
CRP = 14mg/ml 5
Trombositopenia (<150 x 109 /l) 5
Demam (>38,2 C atau 100,8 F) 5
Neutrofil >50% 3
VIII. PENATALAKSANAAN
Berdasarkan Surviving Sepsis Campaigne pada tahun 2004, merekomendasikan
penatalaksanaan sepsis berat dan syok septic sebagai berikut:
1. Early Goal Directed Therapy (EGDT)
Resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kristaloid, pemberian obat-obatan
inotropik, atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesudah diagnosis ditegakkan di unit gawat
darurat sebelum masuk ke PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit dan dapat diulang
beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB cairan dalam waktu 6 jam. Pada syok septic
dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.7
Kontroversi timbul masalah pemilihan koloid atau kristaloid untuk ekspansi ruang
intravascular. Yang pro-koloid mengatakan bahwa koloid akan mempertahankan tekanan
osmotic koloid plasma dan meminimalkan akumulasi cairan interstisial. Kristaloid akan
menurunkan tekanan osmotic koloid plasma dan cenderung menimbulkan edema paru. Yang
pro-kristaloid mencela biaya dan risiko terapi koloid (reaksi anafilaksis, efek pada koagulasi,
akumulasi jaringan, dan efek pada ginjal). Pemberian koloid untuk resusitasi volume
maksimal 33 ml/kgBB. Penelitian terdahulu randomized control study oleh Tatty ES pada
DSS terbukti bahwa resusitasi awal dengan HES 200.000 dapat menurunkan angka kematian
secara bermakna.7
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 36/54
36
Peneliti lain Zikria dkk, yaitu pada tikus dengan kerusakan endotel akibat terbakar
menunjukkan bahwa fraksi HES 200/0,5 bertndak sebagai penyumpal lebih baik daripada 4
grup control yang menerima albumin 5%, RL dan HES dengan BM <50.000 atau HES BM
>300.000. Target resusitasi volume adalah: Tekanan Vena Sentral (TVS) 8-12 mmHg;
Tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure/ MAP) sesuai umur, tekanan perfusi normal
sesuai umur (tekanan arteri rata-rata/TVS); saturasi vena sentral >70%; perfusi jaringan
baik; kesadaran baik; jumlah uri >1 ml/kgBB/jam, laktat serum <2 mmol/L, denyut
jantung normal sesuai umur, ekstremitas hangat, perbadaan suhu oesofagus (core) dan suhu
jempol kaki.17
2. Inotropik/vasopresor/vasodilator
Apabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan MAP kurang dari normal,
diberikan vasopresor; Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap
pemberian Dopamine, maka dapat diberikan epinephrine atau norepinephrine. Dobutamin
dapat diberikan pada keadan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada keadaan
tahanan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP tinggi sesudah resusitasi
volume dan pemberian inotropik. Nitrovasodilator (nitrogliserin, atau nitropusid) diberikan
apabila terjadi curah jantung yang rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik yang
meningkat disertai syok.11
Apabila curah jantung masih rendah, akan tetapi normotensi dan tahanan pembuluh
darah sistemik meningkat, maka dipikirkan pemberian phosphodiesterase inhibitor.
Vasopresin yaitu ADH, adrenocorticotrophic hormone yang dikeluarkan oleh hipotalamus,
sebagai vasokonstriktor pada otot polos pembuluh darah dosis 0,01-0,04 u/menit diberikan
pada penderita yang refrakter terhadap vasopresor konvensional dosis tinggi.11
3. Extra Corporeal Membrane Oxygenation
ECMO dilakukan pada syok septic pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan,
inotropik, vasopressor, vasodilator dan terapi hormone. Terdapat 1 penelitian yang
menganalisis 12 penderita sepsis meningococcus dengan ECMO, 8 hidup dimana 6 dapat
hidup normal sampai 1 tahun pemantauan.7
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 37/54
37
4. Oksigen
Intubasi endotrakheal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat
pada bayi dan anak dengan sepsis berat/syok septic, karena kapasitas residual fungsional
yang rendah. Volume tidal 6 ml/kgBB dengan permissive hypercapnea dan posisi tengkurap
dapat memberikan oksigenasi jaringan yang baik.6
5. Koreksi Asidosis
Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan
vasopressor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan pH< 7,15 dengan
hemodinamik dan kebutuhan akan vasopressor, dan pengaruhnya terhadap keluaran pada pH
rendah.10
6. Terapi Antibiotika
Pemberian antibiotika segera setelah satu jam ditegakkan diagnosis sepsis dan
pengambilan kultur darah. Terapi antibiotika empiris spectrum luas dosis inisial penuh, satu
atau beberapa obat berdasarkan dugaan kuman penyebab dan dapat berpenetrasi ke dalam
sumber infeksi. Terdapat hubungan antara pemberian antibiotika yang inadekuat dengan
tingginya mortalitas.
5
Pada keadaan dimana fokus infeksi tidak jelas, maka antibiotika harus diberikan pada
keadaan penderita mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter
intravena berdasarkan dugaan kuman penyebab dan tes kepekaan. Antibiotika golongan beta-
lactams seperti penicillin, carbapenem seperti meropenem, imipenem, cephalosporin dan
aminoglikosida. Extended spectrum Penicillin yaitu carboxy penicillins dan ureido-penicillins
diberikan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa atau bakteri gram negative lain. Carboxy
penicillins termasuk carbenicillin dan ticarcilin dapat diberikan pada infeksi MRSA dan
spesies Klebsiella.5
Evaluasi pemberian antibiotika dilakukan sesudah 48-72 jam berdasarkan data klinis
dan mikrobiologi dengan mempergunakan antibiotika spectrum sempit untuk mengurangi
resistensi bakteri, menurunkan toksisitas dan biaya. Lama pemberian antibiotika 7-10 hari
dipandu oleh respon manifestasi klinis. Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab
diketahui. Biasanya digunakan golongan penisilin sepeti ampisilin ditambah aminoglikosida
seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial antibiotik diberikan dengan mempertimbangkan
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 38/54
38
flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan
aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji
sensitivitas, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hari. Bila terjadi
meningitis antibiotik diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis.11
Tabel 3. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal.
Diagnosis Durasi
Meningitis 21 hari
Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) 10 – 14 hari
Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) 7 – 10 hari
Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-) 5 – 7 hari
Tabel 4. Antibiotik untuk sepsis neonatal
Antibiotik Dosis
tunggal/kgbb
Frekuensi Cara
pemberian
Cacatan
Amikasin 10 mg satu kali IV
7,5 mg setiap 12 jam IV
Garamisin 5-7 mg Satu kali IV
Netilmisin 2,5-3 mg Setiap 12 jm IV
Gentamisin 2,5 mg Setiap 12 jam
(umur <7 hari),
setiap 8 jam (
umur > 7 hari)
Ampisilin 25-50 mg Setiap 12 jam
(umur<7 hari)
setiap 8 jam
{umur > 7 hari)
IV
I M Oral
50 mg/kg/6
jam untuk
meningitis
Cefotaxime 25 mg setiap 1 2 jam IV IM 150-200
mg/kg/ hari
pada infeksi
berat
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 39/54
39
Kloramfenikol prematur
25 mg matur
50 mg
sekali sehari
(bayi berumur <
1 4 hari) setiap
1 2 jam (umur>
14 hari
IM oral - kadar dalam
darah harus
dimonitor •
kadar
terapeutik 15-25mg/l -
kadar toksik
50 mg/l
Metronidazol 7,5 mg setiap 8 jam IV
Oral
Penisilin G
(benzilpeni-
silin)
1 5-30 mg setiap 1 2 jam
(umur < 7 hari)
setiap 8 jam
(umur > 7 hari)
IV IM 30
mg/kg/dosis
untuk infeksi
Streptococcus
Piperasilin 50 mg setiap 1 2 jam IV IV
Vankomisin 15 mg setiap 1 2 jam
selama 1 jam
IV monitor
kadar dalam
darah, batas
atas 25-40
jig/ml, batas
bawah 5-
10}ig/ml
Amfoterisin B 0,1 mg
dinaikkan
sampai 1 ,0
mg selama 7
hari
setiap hari IV selama
6 jam
Efek
samping:
fungsi ginjal
menurun.
Tera- ; pi
infeksi jamur
sis'emik selama 4-6
minggu
Antibiotik Dosis Frekuensi Pemberian Durasi
< 7 hari < 7 hari
Ampicillin
atau
50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 40/54
40
Cloxallin 50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari
Dan
Gentamicin
Atau
2,5
mg/kgBB/x
2 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari
Amikacin 7,5
mg/kgBB/x
12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari
Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, Divisi Perinatologi RSCM
menggunakan obat golongan Ceftasidim sebagai antibiotik pilihan pertama dengan dosis
yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini
hanya sensitif terhadap imipenem atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali
sehari.5,9
Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan kuman
Gram positif lainnya masih sensitif terhadap penisilin (dosis 100.000-200.000 U/kgBB/hari)
atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan kuman Listeria masih sensitif
terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas
umumnya sensitif terhadap sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada
jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Streptococcus dan Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita yang
disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3
minggu.10
Pada penelitian di Inggris dan Wales antara bulan Januari 2006 sampai Maret 2008,
mengatakan bahwa bakteri-bakteri di early-onset peka terhadap beberapa antibiotik.
Diantaranya 94% peka terhadap kombinasi penicillin+gentamicin, 100% peka terhadap
amoxicillin+cefotaxime, 98% peka terhadap amoxicillin+penicillin dan 96% peka terhadap
monoterapi dari cefotaxime. Sedangkan pada late-onset, 69% peka terhadap kombinasi
antibiotik flucloxacin+gentamicin, 93% peka terhadap amoxicillin+cefotaxime, 96% peka
terhadap amoxicillin+gentamicin, dan 78% peka terhadap monoterapi cefotaxime.4
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 41/54
41
7. Terapi kortikosteroid
Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis
sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa
kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik.Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 42/54
42
pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi.
Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons
inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. Beberapa meta-analisis telah
menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari
42.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. Pada
saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi
kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah
bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik,
memperpendek masa syok, memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan
survival. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2
mg/kgBB/hari.109,114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan
penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.7
8. Anti-inflamasi
Penelitian mengenai terapi anti-inflamasi pada pediatrik masih sangat sedikit, dan
dengan sampel yang kecil.11
9. Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF)
Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum
berkembang dengan baik. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan
keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GM-CSF. Padahal neonatus yang
menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan
yang tidak mengalami neutropenia. G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi
dan fungsi neutrofil. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan
meningkatkan aktivitas kemotaksis, fagositosis, memproduksi superoksida dan bakterisida.
Berdasarkan fungsi tersebut, G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis
neonatorum. Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam
sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat.
Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan
konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan
angka infeksi nosokomial secara bermakna, namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam
angka kematian pasien. Oleh karena itu, pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak
dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien
dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. Dari
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 43/54
43
Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk
menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam
mengatasi sepsis dengan neutropenia. Namun, bila dibandingkan dengan pemberian IVIG,
transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas.11
Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik, tetapi jarang
digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. Beberapa
penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas
dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus, tetapi
preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal.10
10. Transfusi Tukar
Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial, sedangkan
data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan
keuntungan dan kerugiannya. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan
TT dengan yang tidak dilakukan.7
Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma
resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. Tujuan TT pada sepsis adalah untuk
memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien.
Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah
menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG, IgA dan IgM dalam
waktu 12-24 jam; meningkatkan fungsi granulosit; meningkatkan aktivitas opsonisasi
antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil; mengeluarkan endotoksin dan mediator
inflamasi; meningkatkan oxygen-carrying capacity darah; memperbaiki perfusi jaringan;
meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak; serta memperbaiki perfusi perifer dan
distres pernapasan. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. Volume darah
yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100
ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. Metode
yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange, yaitu mengeluarkan
dan memasukkan darah yang dilakukan bersama-sama melalui kateter arteri umbilikalis
(dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk
memasukkan darah donor). Kontraindikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang
akses arteri atau vena dengan tepat, omphalitis, omphalocele/gastroschisis, necrotizing
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 44/54
44
enterocolitis, bleeding diathesis, infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran
pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.7
TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal
ditatalaksana secara konvensional. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT
memang masih ditunggu, namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan
menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia, sklerema, DIC dan asidosis
berat. Tabel 14 di bawah ini, menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang
dilakukan TT. Namun demikian, perlu diperhatikan juga mengenai efek samping seperti
gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian.12
11. Terapi suportif lainnya :
A. Intravenous immune globulin (IVIG)
Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan
terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan
untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis
organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil
pada neonatus. Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis
neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunanmortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain
tidak memperlihatkan perbedaan. Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk.
melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan
hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.14
Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua
studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka
mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga terinfeksi. Namun, bila diperhitungkan
hanya pada kasus yang terbukti sepsis, angka tersebut menjadi tidak signifikan. Sehingga
disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi
rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan
penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah
pemberian IVIG poliklonal.12
Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan
kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. Dosis yang dianjurkan
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 45/54
45
adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat
menurunkan angka kematian sampai 45%.14
B. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP)
Pada bayi dengan sepsis, pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan
gangguan koagulasi. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi
Diseminasi Intravaskular/KID ( Disseminated Intravascular Coaagulation /DIC). Di samping
faktor koagulasi, FFP juga mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti C-
reactive protein dan fibronectin. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu,
namun dalam dosis 10 mL/kg, jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi
pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam), kadar
proteksi baru dapat dicapai. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa
pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar
IgG. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena
Immunoglobulin-IVIG), pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek
samping pemberian FFP.18
C.
Pemberian Pentoxifilin
Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor
fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. Cochranereview
menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat
menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping.7
D. Pemberian Melatonin
Didalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas.
Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk
menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum. Melatonin
diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari. Pemakaian melatonin tersebut masih
dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Hasil
penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi
dibandingkan kelompok kontrol. Namun, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar.15
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 46/54
46
E. Penatalaksanaan imunologik
Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan
konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response
syndrome" (SIRS). Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi
yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Pada pasien SIRS ditemukan
perubahan fisiologik sistem imun, baik humoral maupun selular, yang berupaya untuk
mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai
komplemen dan antibodi. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen
pasien. Pada bayi dengan risiko, dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara
lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh
kembang bayi dapat dihindarkan. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis
banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. Salah satu cara adalah dengan
menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α. Dalam suatu studi eksperimental pada
hewan coba, penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan
dengan kaskade inflamasi. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1
dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian
akibat bakteremia dan endotoksemia. Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan
bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemahperkembangan kaskade sepsis. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan
terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis.
Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan
penelitian pendahuluan. Apabila studi klinik inidapat dilakukan pada pasien dengan hasil
seperti pada penelitian eksperimental, diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih
optimal.8
F. Dukungan Nutrisi
Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik
tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan
katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein otot
dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Beberapa asam amino
yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin
dan taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada
bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 47/54
47
diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10
g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan
melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak
memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan
setelah bayi lebih stabil.12
IX. KOMPLIKASI
Komplikasi sepsis neonatorum antara lain ialah meningitis, neonatus dengan
meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular,
hipoglikemia, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan
intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Selain itu ada komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal, komplikasi
akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan
sampai dengan retardasi mental dan komplikasi kematian.18
X. PROGNOSIS
Pada umumnya, prognosis pada bayi dengan kasus sepsis adalah tidak begitu baik.
Angka kematian pada sepsis neonatal yang tidak dirawat berkisar antara 10 – 50 %. Angka
tersebut berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik,
derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan
ruang bayi atau unit perawatan.12
Meningitis pada neonatus mengakibatkan peningkatan angka kematian pada neonatus
dengan sepsis. Pada bayi yang prematur, mediator inflammasi akan menimbulkan gejala
sekuale yang berhubungan dengan kerusakan pada otak dan juga gangguan perkembangan
sistem saraf. Jika sudah terjadi MDOS, kadar kematian meningkat setinggi 90%.18
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 48/54
48
XI. PENCEGAHAN
1. Pencegahan Sepsis Awitan Dini
Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian
antibiotik. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal
persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan, dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi
awitan dini (early-onset ) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini,
serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat
diberikan ampisilin dan gentamisin, yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis
neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Sedangkan wanita dengan faktor
risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya, sebaiknya diberikan
ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai
obat profilaksis. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan
cefazolin.14
2. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut
Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi
nosokomial antara lain :5
Pemantauan yang berkelanjutan
Surveilans angka infeksi, data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah
pasien
Bentuk ruang perawatan
Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai
Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan
Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral
Pemakaian kateter vena sentral yang minimal
Pemakaian antibiotik yang rasional
Program pendidikan
Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 49/54
49
3. Antibiotik Profilaksis
Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan
lagi. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu dan bayi. Antibiotik
hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua
faktor tersebut.18
Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik
profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens
terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus
yang mendapat profilaksis vankomisin. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara
infus kontinyu. Namun, tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat
menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Dari
hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang
signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin. Hingga saat ini belum ada bukti
cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap
vankomisin. Selain mengetahui berat bayi, perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi
intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari
pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Setelah itu,
antibiotik baru dapat diberikan.18
4. Kebersihan Tangan
Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang
penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. Namun, kepatuhan dalam pelaksanaannya
sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit, sarana tempat dan peralatan cuci
tangan yang kurang, pemakaian sarung tangan, terlalu sibuk, dan juga tidak terpikir untuk
melakukan cuci tangan. Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah:
1. Mikroorganisme kulit
2. Tipe, tujuan dan metode mencuci tangan
3. Kepatuhan mencuci tangan
4. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan
5. Kapan wajib mencuci tangan
6. Tujuh langkah mencuci tangan
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 50/54
50
7. Prosedur standar mencuci tangan rutin
5. Penggunaan Air Susu Ibu (ASI)
Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi
pada bayi. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi
daripada bayi yang mendapat susu formula. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang
diberikan, semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi.
Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29,3%) lebih kecil
dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47,2%). Penelitian acak
buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari
pada bayi prematur, dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak
19,7% dibanding yang tidak diberi probiotik. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini
setelah lahir, mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di
mukosa gastrointestinal.12
6. Pencegahan dengan menggunakan IVIG
Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang
mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis dilaporkan
bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal
(khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.18
7. Ruang Perawatan
Bentuk, konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat
mengurangi insidens infeksi nosokomial. Jumlah pasien yang terlalu banyak, kurangnya
tempat dan sabun untuk mencuci tangan, kurangnya handuk atau tissue, tempat penyimpanan
sarana kesehatan yang tidak nyaman, perawatan yang tidak baik terhadap ruangan, buruknya
ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi, dapat meningkatkan angka kejadian sepsis
neonatorum Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan
isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi, dan ruangan untuk cuci tangan, ruangan tempat
memakai baju steril untuk tindakan invasif, dan tempat penyimpanan alat-alat atau material
yang sudah dibersihkan.18
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 51/54
51
8. Petugas
Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi
dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. The American
Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah
Tabel 20. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan
Level Neonatal Unit Jumlah Perawat
Unit perawatan bayi normal (Level1) 1 perawat per 6-8 neonatus
Unit Perawatan Transisi (Level II) 1 perawat per 3-4 neonatus
Unit Perawatan Intensif (Level III) 1 perawat per 1-2 neonatus
Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics
2004;114:1341 – 7
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 52/54
52
BAB III
KESIMPULAN
Sepsis neonatorum merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan
ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih. Insiden
sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup , dan angka sepsis
neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada
faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.
Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran
proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan sirkulasi
dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ. Untuk itu diagnosis dini sepsis
neonatal sangat penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan
diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis
pasien. Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: faktor resiko,
gambaran klinik, pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat
mengahadapi pasien, karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan
dalam menegakkan diagnosa pasien.
Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia pada patogen
yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung. Cairan, elektrokit, dan
glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan perbaikan hipovolemia, hiponatremia,
hipokalsemia, dan hipoglikemia serta pembatasan cairan. Eleminasi kuman merupakan
pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal dan untuk memperoleh hasil yang optimal
pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Pengobatan pasien biasanya dengan memberikan
antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen
yang mungkin diderita pasien.
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 53/54
53
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in
communitie; 19 Januari 2009. Accessed Maret 2009. Available from URL:
http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html
2. Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto.
dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2008.hal171 – 185
3. The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum).
Accessed Maret 2009. Available from URL:http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html
4. B Muller-Pebody, A P Johnson, P T Heath, R E Gilbert, K L Henderson, M
Sharland,iCAP Group. Empirical treatment of neonatal sepsis: are the
current guidelines adequate?. April 2011
5. Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius
no.6/Jan-Feb 2007. Accessed Maret 2009. Available from URL
http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_j
an-feb07sudah%20terisi_edit4.pdf
6. Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran
UNAIR Surabaya. Accessed Maret 2009. Available from URL
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepd
f=0&pdf=&html=07110-tsyz266.htm
7. Powell KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor).
Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.
Hal 869 – 870
8. Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of Neonatologi
Department of Pediatrics. . Accessed Maret 2009. Available from URL
http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf
9. Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Accessed Maret 2009. Available from
URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm
5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 54/54
54
10. Aminullah, Asril, dkk. Penatalaksanaan Sepsis Neonatorum. Jakarta. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia: 2007.
11. Hegar, badriul. Tribowo, partini., Irfan, evita bermansah. Update in Neonatal
Infections. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM ; Jakarta : 1- 127.
12. Sepsis Neonatal. Diunduh dari http://www.idai.or.id
13. Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 1996; 221-36
14. Sepsis Neonatal.Diunduh dari http://www.emedicine.medscape.com
15. Behrman, kliegman, Arvin. Sepsis dan Meningitis Neonatus Nelson textbook of
Pediatrics. edisi,15. Penerbit EGC ; Jakarta 2000 : 653 – 655.
16. Sumarmo,Gama Herry, Hadinegoro Sri Rezeki. Sepsis dan syok septic. Buku ajar
ilmu kesehatan anak . infeksi dan penyakit tropic. Ikatan dokter anak Indonesia,
Jakarta 2002 : 391-398
17. Hassan, Rusepno, et al (ed). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985
18. Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak, Ed.
15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72