BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Postinflammatory Hiperpigmentation (PIH)2.1.1 DefinisiPostinflammatory Hiperpigmentation (PIH) adalah hiperpigmentasi didapat yang terjadi setelah inflamasi kutaneus atau luka yang timbul di semua jenis kulit. Pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam, perubahan warna kulit dan noda.3 Pasien dengan PIH mempunyai riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus inflamasi. PIH ialah hasil dari respon patofisiologi dari inflamasi kutaneus seperti akne, dermatitisatopik, liken planus, dan psoriasis.

2.1.2 EpidemiologiEpidemiologi menunjukkan prevalensi di seluruh dunia dengan gangguan pigmen, kecuali pada vitiligo, dalam berbagai etnis populasi. Angka-angka ini biasa mencakup postinflammatory hyperpigmentation (PIH) atau postinflammatory hypopigmentation meskipun melasma dan solar lentiginosis juga disertakan. Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa PIH cenderung terjadi lebih sering di antara warna kulit pasien pada umumnya dibandingkan dengan pasiean Kaukasia. Pada tahun 1983, Halder et al menerbitkan sebuah studi yang membandingkan dermatosis umum yang terlihat di Afrika Amerika dan Pasien Kaukasia. Gangguan pigmen, kecuali vitiligo, yang ketiga penyakit kulit yang paling umum di antara Pasien Afrika-Amerika (9%), tetapi ketujuh yang paling umum di antara pasien Kaukasia (1,7%). Pada penelitian terbaru di tahun 2007 dikonfirmasi temuan ini menunjukkan dyschromias menjadi diagnosis yang paling umum kedua di antara pasien Afrika-Amerika, tapi dyschromias gagal untuk menjadi 10 diagnosa yang paling umum untuk Pasien Kaukasia. Yang menarik, dalam penelitian yang dilakukan di Singapura, 4 para penulis mencatat bahwa PIH cenderung juga menjadi lebih umum di kalangan orang Asia dengan kulit yang lebih gelap, seperti Melayu dan India, dibanding mereka yang memiliki kulit lebih ringan, seperti Cina, menunjukkan bahwa tingkat pigmentasi daripada ras / etnis mungkin lebih berperan untuk pengembangan PIH.3Perkembangan PIH jerawat berikut mungkin adalah penyebab paling umum dari PIH dilihat oleh dermatologists. Satu studi (239 orang kulit hitam, Hispanik 55, 19 Asia) menunjukkan bahwa 65,3% dari kulit hitam, 52,7% dari Hispanik, dan 47,4% dari Asia mengembangkan jerawat yang disebabkan PIH.1

Gambar 2.1 Prevalensi Dunia Gangguan Pigmen(Davis EC and Callender VD. 2010. Postinflammatory Hyperpigmentation in: The Journal of Clinical and Aesthetic. Department of Dermatology. Vol 3. Pp 20-31)

2.1.3 EtiologiBanyak jenis dari kulit inflamasi atau kulit yang cedera atau terkena trauma dapat menyebabkan perubahan pigmen, namun ada beberapa penyakit yang menunjukkan kecenderungan untuk menjadi PIH daripada hipopigmentasi. Berbagai etiologi untuk PIH termasuk infeksi seperti dermatofitosis atau virus exanthems, reaksi alergi seperti dari gigitan serangga atau dermatitis kontak, penyakit papuloskuamosa seperti psoriasis atau lichen planus, obat-obat yang menginduksi PIH dari reaksi hipersensitivitas, atau cedera kulit dari iritasi, luka bakar, atau prosedur kosmetik.

Gambar 2.2 Postinflammatory hyperpigmentation dengan dermatitis papulosa nigra(Davis EC and Callender VD. 2010. Postinflammatory Hyperpigmentation in: The Journal of Clinical and Aesthetic. Department of Dermatology. Vol 3. Pp 20-31)

Bagaimanapun, sangat umum penyebab dari PIH pada kulit yaitu termasuk kondisi akne vulgaris, dermatitis atopik, dan impetigo. Bahkan, PIH merupakan akibat yang sangat umum setelah akne pada pasien berkulit gelap.

Gambar 2.3 Acne induced Postinflammatory Hyperpigmentation(Davis EC and Callender VD. 2010. Postinflammatory Hyperpigmentation in: The Journal of Clinical and Aesthetic. Department of Dermatology. Vol 3. Pp 20-31)

Sebuah studi pada tahun 2002 mengevaluasi akne di temukan bahwa 65,3% Afrika-Amerika, 52,7% Hispanik dan 47,4% dari Asian dengan akne menginduksi PIH. Pseudofollikulitis barbae (PFB) adalah dermatosis inflamasi lain yang umum, khususnya di kalangan Afrika- Amerika, yang menjadi PIH dan diperkirakan memiliki tingkat prevalensi antara 45 dan83%. Dalam sebuah studi oleh Perry et al, dari 71 Afrika Pasien Amerika dan Hispanik dengan PFB, 90,1% pasien melaporkan hiperpigmentasi, oleh karena itu, penulis berpendapat bahwa PIH mungkin temuan klinis utama di PFB.

Gambar 2.3 Pseudofolliculitis induced Postinflammatory Hyperpigmentation(Davis EC and Callender VD. 2010. Postinflammatory Hyperpigmentation in: The Journal of Clinical and Aesthetic. Department of Dermatology. Vol 3. Pp 20-31)

2.1.4 PatofisiologiKondisi inflamasi iatrogenik atau sedikit yang masih natural dapat menjadikan hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi. Postinflammatory dispigmentasi sering terjadi pada oran-orang dengan tipe kulit Fitspatrick IV, V dan VI, terutama kulit tipe IV dan V. Antara laki-laki dan perempuan sama-sama dapat mengenai. Hiperpigmentasi dapat terjadi oleh 2 mekanisme, yaitu (1) meningkatnya pigmen epidermis melalui aktifitas dari meningkatnya melonosit, atau (2) melanosis dermis dari rusaknya melanosit dan keluarnya melanin dari epidermis ke dalam dermis.2PIH dihasilkan dari produksi berlebih dari melanin atau tersebarnya pigmen ireguler setelah inflamasi kutaneus. Saat PIH hanya sebatas pada epidermis, ada peningkatan dalam produksi dan transfer melanin ke keratinosit sekitarnya. Walaupun mekanisme yang tepat tidak diketahui, kenaikan melanosit telah terbukti dirangsang oleh prostanoid, sitokin, kemokin, dan mediator inflamasi lainnya serta jenis oksigen reaktif yang dilepaskan selama proses inflamasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan terangsangnya melanosit dari sifat leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-2, interleukin (IL) -1, IL-6, tumor necrosis factor (TNF) -, faktor pertumbuhan epidermis, dan jenis oksigen reaktif seperti nitrat oksida. PIH dermis hasil dari induksi inflamasi menjadikan kerusakan keratinosit basal, yang melepaskan sebagian besar melanin. Pigmen akan bebas kemudian difagosit oleh makrofag, yang disebut dengan melanofag di atas dermis dan menghasilkan penampilan biru-abu-abu pada kulit yang terkena trauma/ cedera.3,4

2.1.5 Manifestasi KlinisDistribusi hiperpigmentasi ditentukan oleh penyebab dari gangguannya. Biasanya, lesi tidak jelas dan warna dapat bervariasi dari coklat muda sampai coklat gelap dan biru abu-abu, tergantung kelainan pigmen berada dalam lapisan epidermis atau dermis. Hipermentasi epidermis tampak berwarna coklat, atau coklat tua dan jika berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tidak mendapatkan pengobatan dapat menjadi parah. Sedangkan hiperpigmentasi dermis tampak berwarna biru abu-abu dan mungkin akan bisa menjadi permanen jika dalam waktu yang lama tidak diberikan pengobatan. Epidermal pigmen membutuhkan waktu 6 sampai 12 bulan untuk menyelesaikan, dan dermal hiperpigmentasi dapat bertahan selama bertahun-tahun sebelum pigmentasi yang diinginkan dipulihkan. Selain itu, PIH bisa memburuk dengan radiaasi ultraviolet (UV) atau dengan inflamsi yang rekuren atau persisten.1,3,4

Gambar 2.4 Manifestasi klinis(Davis EC and Callender VD. 2010. Postinflammatory Hyperpigmentation in: The Journal of Clinical and Aesthetic. Department of Dermatology. Vol 3. Pp 20-31)

2.1.6 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu menggunakan penyinaran lampu Wood. Dengan lampu Wood dapat membedakan 2 macam pola postinflammatory hiperpigmentation. Lesi pada hiperpigmentasi tampak berwarna coklat dan abu-abu (dermal melanin). Lesi pada hipopigmentasi tampak mencolok kuat dengan cahaya daripada kulit sekitarnya.

2.1.7 PengobatanMeskipun tidak semua bercak hiperpigmentasi tidak berespon terhadap pengobatan, pengobatan harus mempertimbangkan penyakit sistemik yang menjadi penyebab hiperpigmentasi atau penyakit yang menyertai keluhan tersebut. Beberapa terapi yang dapat digunakan seperti:a. Fotoproteksi (photoprotection)Bagian dari pengobatan HPI yang tidak kalah penting adalah menggunakan photoprotection untuk menghindari terjadinya makin parahnya HPI. Pasien,terutama yang berkulit gelap, sebaiknya diedukasi untuk penggunaan sunscreen yang memiliki kandungan SPF yang tinggi setiap harinya. Selain itu pasien juga dapat menggunakan pakaian yang tertutup dan pelindung agar dapat terhindar dari sengatan sinar matahari. Hal ini sangat dianjurkan bagi pasien yang berkulit lebih gelap karena biasanya mereka cenderung tidak menyadari perubahan warna yang terjadi pada kulitnya.3,5b. Depigmenting Agent: HydroquinoneHidrokuinon merupakan suatu krim pencerah kulit yang merupakan gold standard dalam pengobatan HPI dan beberapa gangguan hiperpigmentasi lainnya. Hidrokuinon secara komersil tersedia dalam bentuk krim dan larutan 2%, 3%, dan 4%. Hidrokuinon pada tes tabung memblokir secara langsung aktivitas enzim tirosinase dan kemampuannya untuk membentuk melanin. Tetapi, ketika digunakan pada kulit, hidrokuinon juga dapat bekerja secara tidak langsung dan mengubah beberapa fungsi sel. Mekanisme kerja dari obat ini terdiri atas dua mekanisme kerja, yaitu melalui penghambatan enzim tirosinase yang reversibel (enzim yang memiliki peranan penting dalam konversi enzim tirosin menjadi melanin). Mekanisme kerja berikutnya adalah obat ini secara selektif menghancurkan melanosom dan melanosit. Akan tetapi hidrokuinon tidak terlalu efektif terhadap hiperpigmentasi dermal karena hidrokuinon tidak bisa menembus jembatan dermal-epidermal. Pada tahun 1975, Kligman dan Willis memperkenalkan formula baru yang dipercaya efektif dalam pengobatan hiperpigmentasi yang terdiri atas hidrokuinon 5%, tretinoin 0,1%, dan deksametason 0,1%. Efek samping dari hidrokuinon dapat berupa iritasi kulit ringan, panas, merah, dan gatal. Hidrokuinon dapat dikombinasikan dengan asam retinoat 0,05% ( tretinoin topikal ) dan kortikosteroid topikal terfluorinasi. Asam retinoat bekerja sebagai pengelupas kulit agar hidrokuinon mudah masuk ke kulit sedang kortikosteroid dapat memutihkan kulit dan menghambat terjadinya iritasi baik oleh hidrokunon maupun oleh asam retinoat. Efek samping asam retinoat adalah iritasi ringan sampai berat. Sedangkan efek samping kortikosteroid terfluorinasi berupa atropi kulit, telangiektasis, dan striae.3,5 N-Acetyl-4-S-cysteaninylphenolN-Acetyl-4-S-cysteaninylphenol merupakan agen depigmentasi yang paling potensial yang bekerja secara spesifik hanya pada melanosit yang fungsional yang aktif mensintesis melanin. N-Acetyl-4-S-cysteaninylphenol stabil ( bahkan jika dididihkan lebih dari 10 menit ), larut dalam air dan memiliki tingkat toksisitas yang rendah pada hewan percobaan. Median dosis letal dari 4-S-cysteaninylphenol dan N-Acetyl-4-S-cysteaninylphenol adalah 400mg per kg berat badan dan 1400mg per kg berat badan. Obat ini tidak menyebabkan depigmentasi permanen pada kulit bahkan setelah penggunaan jangka panjang. Mekanisme kerja pasti obat ini belum jelas dan N-Acetyl-4-S-cysteaninylphenol pada paparan tirosinase membentuk pigmen coklat tua. Pigmen ini terbentuk melalui siklisasi oksidasi pada rantai samping untuk memproduksi struktur benzothiazine-type. Pigmen ini bisa saja berfungsi sebagai filter terhadap sinar UV dan visible light seperti kerja pigmen melanin. Preparat baru ini lebih aman dibanding hidrokuinon dan turunannya pada pengobatan hipomelanosis.3,5 Azelaic Acid (AA)Azelaic Acid (AA) memiliki efek inhibisi pada tirosinase, yang merupakan ezim utama pada melanogenesis. Azelaic Acid (AA) adalah pengobatan yang efektif terhadap HPI. Beberapa mekanisme kerja Azelaic Acid (AA) selain efek inhibisi pada tirosinase, juga memiliki efek sebagai sitotoksik selektif dan antiproliferatif dari melanosit yang dapat menghambat sintesis DNA dan enzim mitokondria. Formulasinya biasanya terdiri atas 15% gel yang khas digunakan pada terapi Rosacea atau 20% krim yang biasanya digunakan untuk Acne vulgaris, melasma, selain pada HPI. Pasien yang telah diterapi dengan Azelaic Acid (AA) memperihatkan terjadinya penurunan yang pesat dari intensitas pigmen setelah pengobatan selama 24 minggu. Azelaic Acid (AA) digunakan dua kali sehari selama beberapa bulan, dan memberikan hasil yang memuaskan pada pengobatan melasma, HPI, dan hipermelanosis yang disebabkan oleh agen fisik dan fotokimia. Efek samping dari Azelaic Acid (AA) biasanya ringan dan cepat. Beberapa studi memperlihatkan keamanan dan keefektifan dari Azelaic Acid (AA) terhadap melasma. Tetapi pada HPI, masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut. Mekanisme kerja Azelaic Acid (AA) belum jelas. Azelaic Acid (AA) tidak memiliki efek selektif pada melanosit. Azelaic Acid (AA) dapat bekerja dengan cara menghambat atau menginhibisi enzim-enzim oksidoreduktif yang esensial secara reversibel.3,5c. Vitamin D SuplemenPada sebuah studi klinis, level vitamin D serum pada seseorang yang menggunakan sunscreen lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak menggunakan sunscreen, tetapi masih dalam batas normal. Hal ini sangat penting terutama bagi individu berkulit gelap yang telah memiliki resiko kekurangan vitamin D dikarenakan oleh pada dasarnya individu berkulit gelap memiliki konsentrasi melanin yang lebih tinggi. Maka dari itu, dapat diberikan diet dan suplemen vitamin D yang terkandung dalam jenis-jenis makanan tertentu seperti ikan salmon, minyak ikan, dll.3,5d. Ascorbic AcidAscorbic Acid atau vitamin C merupakan antioksidan alami yang bisa didapatkan dari buah-buahan dan sayur-sayuran. Ascorbic Acid dapat membuat kulit menjadi lebih cerah dengan berinteraksi dengan ion tembaga pada sisi aktif dari enzim tiroksinase dan dengan mengurangi oksidasi dopaquinone ( suatu substrat yang berada dalam jalur sintesis melanin ). Selain bekerja sebagai agen pencerah kulit, beberapa keuntungan dari Ascorbic Acid ternyata tidak hanya memiliki efek anti oksidan tetapi menurut beberapa penelitian, Ascorbic Acid juga menunjukkan efek antiinflamasi dan memiliki efek fotoprotektif. Ascorbic Acid dapat diformulasikan dengan beberapa agen depigmentasi seperti hidrokuinon.3,5

e. RetinoidRetinoid merupakan struktur dan fungsional analog vitamin A. Bila retinoid dikonsumsi sendiri atau dikombinasikan dengan agen pengobatan HPI lainnya, menghasilkan efek yang efektif pada beberapa pasien. Retinoid juga efektif dalam pengobatan melasma, freckles, ptiriasis versikolor, liken planus, dan keratosis aktinik. Retinoid digunakan dua kali sehari selama enam minggu untuk pengobatan melasma, efelit, dan HPI. Retinoid menghasilkan berbagai efek-efek biologis yang dapat mencerahkan kulit termasuk modulasi sel proliferasi, diferensiasi, dan perlekatan ; menginduksi apoptosis dan ekspresi dari antiinflamasi. Interval konsentarasinya dari 0,01 sampai 0,1% dan tretinoin dapat diformulasikan dalam krim, gel, mikrosphere gel, yang dapat mengontrol dan mengendalikan pelepasan tretinoin sehingga dapat mengurangi iritasi.3,5f. Kojic AcidAsam Kojik adalah fungal metabolic dari beberapa spesies tertentu dari acetobacter, aspergillus, dan penicillium. Kemampuan depigmentasi obat ini berasal dari inhibisi yang potensial terhadap tirosinase dengan ikatan tembaga pada sisi aktif dari enzim tersebut. Asam Kojik tersedia dalam konsentrasi 1-4% dan dapat diformulasikan dengan agen-agen pencerah lainnya termasuk asam glikolik dan hidrokuinon untuk meningkatkan efisiensi.3,5g. ArbutinArbutin diekstraksi dari daun bearberry,pear,cranberry, atau blueberry yang dikeringkan dan merupakan turunan dari hidrokuinon. Arbutin tidak memiliki efek melanotoksik. Arbutin dapat menyebabkan depigmentasi tidak hanya dengan cara menghambat enzim tirosinase, tetapi juga maturasi melanosom. Walaupun efisiensinya tergantung pada dosis yang diberikan, arbutin dengan konsentrasi tinggi dapa menyebabkan hiperpigmentasi paradoks. Bentuk sintetik dari arbutin adalah alpha-arbutine dan deoxiarbutine memiliki kemampuan yang lebih besar untuk menghambat enzim tirosinase dibanding komponen alaminya.3,5h. NiacinamideNiacinamide adalah derivat fisiologis aktif dari vitamin B3 (niacin. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa niacinamide dapat menurunkan transfer melanosom secara signifikan ke keratinosit tanpa menghambat aktivitas enzim tyrosinase atau proliferasi sel dan niacinamide juga dapat menghambat jalur signal sel antara keratinosit dan melanosit untuk mengurangi melanogenesis. salah satu keuntungan niacinamide adalah stabilitasnya yang tidak terpengaruh oleh cahaya, kelembaban, asam, basa, pengoksidasi. Keamanan dan efisiensi dari niacinamide untuk HPI pada individu kulit gelap belum diteliti. Akan tetapi , penggunaan niacinamide topikal dengan kadar 2-5% telah menunjukkan keefisiensian ketika digunakan baik secara tunggal maupun dengan dikombinasikan dengan N-Acetyl Glucosamine untuk pengobatan melasma dan hiperpigmentasi yang di induksi oleh sinar UV. Pada pasien dengan kulit normal dan orang Asia.3,5i. N-acetyl glucosamineN-Acetyl Glucosamine (NAG) adalah gula amino yang merupakan prekurso dari asam hyaluronic dan ditemukan di alam dan dijaringan tubuh manusia. Kemampuan depigmentasinya berasal dari inhibisi glikosilasi tyrosinase, yang merupakan sebuah sebuah langkah penting dari sebuah melanin. Glukosamin itu sendiri telah dilaporkan dapat mengurangi melanogenesis. Akan tetapi, N-Acetyl Glukosamin ini susah diformulasikan dalam bentuk topikal karena ketidakstabilannya. Fokus terkini telah berpindah pada pengembangan kosmetik yang mengandung NAG yang memiliki kestabilan yang lebih baik, penetrasi kulit yang baik, dan memiliki toleransi yang lebih baik terhadap semuanya. NAG biasa digunakan dalam konsentrasi 2% sebagai monoterapi atau dengan kombinasi dengan niacinamida, yang mana memiliki efek klinis yang lebih baik karena mempunyai dua mekanisme depigmentasi yang berbeda.3,5j. LicoriceEkstrak akar licorice merupakan bahan yang sering ditemukan pada obat - obat pencerah kulit dan juga digunakan pada pengobatan dari banyak variasi penyakit yang bahkan diluar cakupan dermatologi karena efek anti inflamasi, anti virus, anti mikrobial dan anti karsinogeniknya. Beberapa bahan dari ekstrak akar Licorice termasuk Glabridin, yang dapat menghambat enzim tyrosinase dapat memiliki efek anti inflamasi, dan liquiritin yang tidak menghambat tyrosinase tetapi menyebabkan depigmentasi dengan cara dispersi dan pengangkatan melanin.3,5k. SoyAktivasi dari sel reseptor dari protease-activated receptor 2 (PAR-2) yang ditemukan pada keratinosit memediasi transfer melanosom dari melanosit dari keratinosit ke sekelilingnya. Protein pada soy seperti soy been trypsin inhibitor (STI) dan Bowman-Birk Inhibitor (BBI) menghambat aktivasi reseptor - reseptor sel ini sehingga fagositosis melanosom ke dalam keratosit berkurang yang menyebabkan depigmentasi yang reversibel. 3,5l. Glycolic AcidDitemukan di Sugar Cane, merupakan asam alpha-hidroksi (AHA) alami yang menginduksi epidermolisis, mendispersi lapisan basal melanin, dan meningkatkan sintesis kolagen derma. Konsentrasi GA mulai dari 20-70% , dan netralisasi dengan air atau sodium bikarbonat diperlukan untuk menghentikan pengelupasan.3,5m. Salicylic AcidMerupakan turunan dari Willow Tree Bark yang merupakan asam hidroksi yang menginduksi keratolisis dengan cara mengganggu hubungan lipid intraselular yang berada diantara sel-sel epitel. Konsentrasi SA mulai dari 20-30% dan tidak membutuhkan netralisasi. 3,5n. Bleaching Agents (mengandung Hidrogen peroksida, ammonia, atau dicampur dengan produk oksidasi yang lainnya seperti garam peroxy atau peroksida)Agen pencerah kulit biasanya digunakan sebagai agen pencerah kulit dan rambut; dengan cara mengoksidasi pigmen-pigmen melanin. Apabila dalam keadaan extrim, dapat mengarah kepada solubilasi total dan eliminasi. Berbagai jenis produk pencerah tersedia dalam bentuk cairan, emulsi, krim, shampoo, bubuk, pasta dan minyak. Semuanya itu mengandung hidrogen peroksida, hidrogen peroksida itu sendiri dengan amoniak, atau dicampurkan dengan produk oksidasi yang lainnya seperti garam peroksi atau peroksida.3,5o. Liquid Nitrogen CryotheraphyMelanosit rentan terhadap pembekuan, oleh karena itu cryotherapy sebaiknya dihindari oleh indvidu dengan warna kulit yang lebih gelap akibat besarnya resiko depigmentasi permanen. Agen pembeku harus digunakan secara perlahan untuk menghindari adanya blistering dan nekrosis kulit. Cryotherapy dengan nitrogen cair biasanya berhasil digunakan untuk mengobati lesi pigmentasi individual. Cryotherapy nitrogen cair juga telah digunakan untuk mengobati naevus of Ota, delayed naevus spilus, dan blue naevus. Cryotreatment dilakukan dengan menggunakan alat nitrogen cair dengan removable disc-shaped copper tip yang disebut CRYOMINI. 3,5p. Chemabrasion and PeelingKemabrasi atau pengelupasan menggunakan berbagai macam bahan kimia adalah modalitas terapi lain untuk menghilangkan freckles, solar lentigenes, dan localized patches lainnya dari hiperpigmentasi melanin. Pengelupasan dengan menggunakan asam glycolic juga berguna untuk mengobati dispigmentasi dari photodamaged skin, dari hiperpigmentasi post inflamasi pada pasien berkulit gelap, dan lebih sedikit pada melasma yang diderita oleh wanita Asia. Produk asam glycolic/asam Kojic dan asam glycolic/hidrokuinon topikal efektif dalam mengurangi hiperpigmentasi melanin pada pasien melasma. Chemabrasion using trichloroacetic acid (TCA) adalah modalitas terapi lainnya yang berguna untuk menghilangkan freckles, solar lentigenes, dan localized patches lainnya. Akan tetapi TCA harus digunakan dengan sangat hati-hati karena TCA terkonsentrasi dapat menyebabkan nekrosis instan pada bagian epidermis dan HPI, biasanya terlihat pada tipe kulit V dan VI. 3,5q. Terapi LaserMeskipun terapi pencerah kulit topikal menjadi terapi pilihan untuk pengobatan HPI, terapi laser dapat efektif atau dapat menjadi terapi alternatif jika terapi awal tidak berhasil. Akan tetapi, hanya sedikit literatur yang mengevaluasi secara spesifik penggunaan alat laser ini sebagai pengobatan untuk HPI pada semua jenis kulit. Laser hijau (510nm, 532 nm), Merah (694 nm), atau mendekati inframerah (755 nm, 1064 nm) adalah pigmen spesifik dan menghasilkan cahaya yang selektif terhadap melanosom intraseluler target. Meskipun demikian, karena adanya spektrum absorbsi melanin yang luas (250 nm-1200 nm), energi laser dimaksudkan untuk target yang lebih dalam bisa diabsorpsi diantara epidermis yang berpigmentasi, dimana hal tersebut dalam mengakibatkan komplikasi seperti dyschromias, blistering, dan scar. Sinar laser hijau tidak dapat menembus sedalam sinar laser merah dan sinar near infrared laser karen apanjang gelombangnya yang lebih panjang. Energi dari laser dengan panjang gelombang yang pendek dapat diserap secara lebih efisien oleh melanin epidermal, sedangkan laser dengan panjang gelombang yang lebih panjang dapat menembus lebih dalam dengan absorpsi yang selektif dengan oleh target dermal yang membuat hal tersebut lebih aman pada pasien dengan warna kulit lebih gelap. Penggunaan durasi pulsasi yang lebih panjang dan pendinginan alat juga dapat menghasilkan batas keamanan yang lebih besar sambil tetap memelihara efisiensi pada individu dengan warna kulit yang lebih gelap.3,5

2.1.8 Pencegahan dan PrognosisUsaha pencegahan harus dilakukan terhadap kemungkinan bertambahnya lesi atau timbul kembalinya lesi yang sudah berhasil dikurangi. Usaha tersebut dapat berupa :1. Memberikan nasihat atau saran utnuk melakukan kegiatan harian yang tidak memperberat penyakit, misalnya pekerjaan, hobi, atau rekreasi.2. Memberikan saran pemakaian tabir surya yang sesuai.3. Memberikan saran pemakaian kosmetika yang sesuai agar tidak mengganggu pengobatan atau memperberat kelainan.4. Memberikan saran unttuk menjaga kesehatan umumnya terhadap penyakit yang langsung atau tidak langsug dapat menyebabkan hiperpigmentasi.

20