referat pengobatan bipolar.doc

18
Bipolar Disorder Harprema Sonia Raj Kaur 11.2013.113 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna no. 6 Jakarta 11510 Manajemen bipolar mania akut Manajemen Darurat mania akut Pasien bipolar manik akut dapat datang pada keadaan gelisah yang dapat menjadi penghalang terhadap terapi, mengganggu hubungan dokter- pasien, dan berbahaya terhadap lingkungan. Bila memungkinan, terapi oral harus ditawarkan pertama, karena bukti menunjukkan bahwa agen oral dapat efektif bekerja sebagai agen intramuskular. Suntikan intramuskular merupakan alternatif ketika terapi oral tidak dapat diberikan. Berdasarkan data saat ini, antipsikotik atipikal oral agen,risperidone, olanzapine, dan quetiapine, harus dipertimbangkan terlebih dahulu dalam pengobatan agitasi akut. Pada pasien yang menolak obat-obatan oral, olanzapine intramuskular,ziprasidone, dan aripiprazole atau kombinasi intramuskular haloperidol dan benzodiazepin harus dipertimbangkan.Secara umum, benzodiazepin tidak boleh digunakan sebagai monoterapi, tetapi merupakan terapi tambahan yang berguna

Transcript of referat pengobatan bipolar.doc

Bipolar DisorderHarprema Sonia Raj Kaur

11.2013.113

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna no. 6

Jakarta 11510

Manajemen bipolar mania akut

Manajemen Darurat mania akut

Pasien bipolar manik akut dapat datang pada keadaan gelisah yang dapat menjadi penghalang terhadap terapi, mengganggu hubungan dokter-pasien, dan berbahaya terhadap lingkungan. Bila memungkinan, terapi oral harus ditawarkan pertama, karena bukti menunjukkan bahwa agen oral dapat efektif bekerja sebagai agen intramuskular. Suntikan intramuskular merupakan alternatif ketika terapi oral tidak dapat diberikan. Berdasarkan data saat ini, antipsikotik atipikal oral agen,risperidone, olanzapine, dan quetiapine, harus dipertimbangkan terlebih dahulu dalam pengobatan agitasi akut. Pada pasien yang menolak obat-obatan oral, olanzapine intramuskular,ziprasidone, dan aripiprazole atau kombinasi intramuskular haloperidol dan benzodiazepin harus dipertimbangkan.Secara umum, benzodiazepin tidak boleh digunakan sebagai monoterapi, tetapi merupakan terapi tambahan yang berguna untuk pasien agitasi akut supaya pasien menjadi tenang.Data baru juga menunjukkan penggunaan intravena sodium valproate dan divalproex oral ER dapat memberbaiki dengan cepat gejala mania akutnya.

Farmakologi pengobatan episode manik

Data percobaan klinis baru, dan ketersediaan beberapa agen, membenarkan beberapa perubahan dengan standart rekomendasi. Monoterapi dengan asenapine, paliperidone ER, dan divalproex ER, serta asenapine sebagai penunjang, telah ditambahkan sebagai lini pertama Pilihan (Tabel 1.2).

Langkah 1. Tinjau prinsip-prinsip umum dan menilai pengobatan status: Rekomendasi dari tahun 2005,pedomannya tetap tidak berubah. Langkah 2 terapi lini pertama:Sebuah metaanalisis yang komprehensif dari 68 percobaan mendukung efektivitas farmakoterapi untuk pengobatan mania akut. Lithium, divalproex, risperidone ER, paliperidone ER, olanzapine, quetiapine, aripiprazole,ziprasidone, dan asenapine, carbamazepine, dan haloperidol, secara signifikan lebih efektif daripada plasebo ,sedangkan gabapentin, lamotrigin, dan topiramate tidak disarankan. Haloperidol lebih efektif daripada sejumlah agen antimanik tetapi tidak pada olanzapine atau risperidone, yang keduanya lebih efektif daripada valproate, ziprasidone, dan lamotrigin. Dua meta-analisis baru lainnya juga mendukung efektivitas lithium / divalproex dan agen antipsikotik atipikal untuk pengobatan mania akut.

Lithium / divalproex

Kemanjuran lithium dan divalproex dalam pengelolaan mania akut tidak diragukan. Sebuah percobaan acak yang membandingkan lithium dan divalproex menemukan khasiat sebanding dan merupakan agen yang bisa di pakai untuk pengobatan mania akut. Dilakukan perbandingan antara divalproex, olanzapine, dan plasebo pada pasien mania ringan sampai sedang. Pada tiga minggu, terjadiperbaikan gejala mania yang signifikan dengan olanzapine versus plasebo tetapi tidak dengan divalproex dibandingkan olanzapine atau plasebo. Setelah 12 minggu perawatan, perbaikan di kedua pengobatan kelompok yang signifikan dibandingkan dengan plasebo, tetapi olanzapine secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan divalproex. Divalproex ER dapat ditambahkan pada terapi lini pertama, meskipun jika diresepkan harus diperhatikan masalah dosis dan tingkat serum dalam darah.

Tabel 1.1 Recommendations for pharmacological treatment of acute mania

Atypical antipsikotik monoterapi

Data RCT mendukung kemanjuran antipsikotik atipikal monoterapi dengan olanzapine risperidone ,quetiapine , ziprasidone , dan aripiprazole untuk pengobatan lini pertama pada mania akut.Seperti dibahas sebelumnya ,RCT membandingkan divalproex ,olanzapine,dan plasebo pada pasien mania sedang sampai ringan menemukan bahwa perbaikan dalam skor mania dengan olanzapinesecara signifikan lebih besar dibandingkan dengan plasebo setelah tiga minggu, dan lebih besar dibandingkan dengan kedua divalproex dan plasebo setelah 12 minggu. Data tambahan juga tersedia membandingkan ziprasidone dengan plasebo dan haloperidol dalam 12 minggu.Perbaikan dalam skor mania dan tingkat respons pada minggu ke tiga secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan plasebo untuk kedua perawatan aktif,tetapi haloperidol secara signifikan lebih efektif daripada ziprasidone. Dua tiga minggu, RCT double-blind menunjukkan kemanjuran paliperidone ER pada pasien dengan episode manik atau campuran.Paliperidone ER dapat dimasukkan pada pilihan lini pertama. Dua tiga minggu, RCT double-blind menunjukkan kemanjuran asenapine sebagai monoterapi untuk mania akut. Asenapine telah digunakan untuk pilihan lini pertama. A 12-week RCT menunjukkan perbaikan gejala mania dengan terapi adjuvan asenapine yang ditambahkan ke lithium / divalproex dibandingkan dengan plasebo.

Langkah 3: Alternatif lini pertama terapi: Tidak ada perubahan dari pedoman tahun 2005. Langkah 4: Terapi kedua dan thirdline terapi.

Pasien dengan manik, campuran, atau episode depresi yang menggunakan carbamazepine, tidak mengalami perubahan pada suasana hatinya namun terjadi perubahan yang kurang baik pada sistem otonom dan gastrointestinal pasien.Sementara terapi electroconvulsive (ECT) dapat menjadi pilihan yang efektif karena itu terus direkomendasikan sebagai terapi lini kedua.ECT sebagai tambahan untuk terapi antipsikotik. ECT diberikan pada intensitas stimulus tepat di atas ambang kejang karena efektif dan aman tiap 2 kali dalam seminggu. Sebaiknya ECT diberikan pada intensitas stimulus 2,5 kali kejang ambang batas agar dapat mengatasi dengan cepat gejala mania akut.

Dalam metanalisis dari 13 haloperidol dibuat uji coba, obat tersebut secara signifikan lebih efektif daripada lithium, divalproex, quetiapine, aripiprazole, ziprasidone, carbamazepine, asenapine, dan lamotrigin. Namun, haloperidol seharusnya hanya digunakan secara jangka pendek untuk mengobati mania akut karena pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko dari episode depresi. 12-week RCT membandingkan oxcarbazepine dan divalproex pada pasien dengan mania akut, tidak ditemukan perbaikan yang signifikan pada keduanya, tetapi divalproex memiliki efek samping yang lebih kecil. Oxcarbazepine adjunctive lebih efektif daripada carbamazepine sebagai add-on terapi pada pasien yang tidak adekuat responnya terhadap lithium.

Cariprazine, D3 dopamin baru / reseptor D2 antagonis, tampak menjanjikan untuk pengobatan mania akut, namun belum disetujui oleh Badan hukum Kanada atau Amerika Serikat. Hasil dari RCT, melaporkan penurunan yang signifikan pada skor mania dengan cariprazine dibandingkan dengan plasebo . Langkah 5 Add-on agen baru atau eksperimental: Zotepine adalah agen antipsikotik yang telah disetujui di beberapa negara Eropa dan di Jepang untuk pengobatan skizofrenia. Dalam empat minggu, percobaan single-blind, zotepine adjunctive ditambahkan ke lithium atau terapi divalproex pada pasien rawat inap dengan mania sedang sampai berat, hasilnya sama efektifnya seperti haloperidol ajuvan dalam meningkatkan skor mania.

12-week RCT kini telah menunjukkan allopurinol sebagai tambahan untuk pengobatan akut mania.Allopurinol sebagai tambahan untuk lithium ditambah haloperidol secara signifikan lebih efektif daripada plasebo pada 82 pasien rawat inap dengan mania akut. Dalam RCT,penambahan allopurinol, dipyridamole, atau plasebo untuk lithium selama empat minggu, allopurinol membawa perbaikan signifikan lebih besar pada skor mania dan tingkat remisi dibandingkan dengan plasebo.Meskipun ada bukti bahwa penggunaan allopurinol dapat menyebabkan hepatomegali, serta reaksi hipersensitivitas seperti Sindrom Steven-Johnson dan epidermal toksik nekrolisi yang hanya dianjurkan bagi mereka pasien yang refrakter terhadap lini pertama, kedua, dan perawatan ketiga.

Terapi tambahan dengan data negatif yang membutuhkan studi lebih lanjut : yaitu tidak menemukan perbaikan yang signifikan dalam gejala manik dengan adjunctive paliperidone dosis fleksibel dan pada pasien dengan episode manik atau campuran yang belum ada perbaikan dengan lithium atau divalproex , sebelumnya. Mengingat bahwa paliperidone monoterapi efektif , dan lithium atau valproate tidak mempengaruhi metabolisme paliperidone, bila saling di kombinasikan efek kemanjurannya akan berkurang.Paliperidone adjunctiveER lebih unggul dari lithium atau divalproex monoterapi untuk pasien yang didiagnosis dengan manic.

Mania dengan gejala psikotik

Sebuah meta-analisis dari RCT, aripiprazole mendukung efek antipsikotik, yang diukur oleh Skala Sindrom Positif dan Negatif (PANSS) skor, selama akut manik dan fase pemeliharaan BD.

Episode campuran

RCT mengevaluasi adjunctive olanzapine dibandingkan dengan plasebo menunjukkan adjunctive pengurangan signifikan lebih besar dan sebelumnya. Gejala manik dan depresi pada pasien dengan episode campuran tidak cukup dikendalikan dengan divalproex. Sebuah analisis post-hoc dari RCT,pemberian asenapine pada pasien dengan episode manik atau campuran menunjukkan penurunan kejadian depresi skor dengan asenapine dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan gejala depresi berat.Manajemen depresi bipolar akut

Manajemen Farmakologi bipolar akut episode depresi harus mengikuti algoritma .Rekomendasi untuk terapi pertama dan lini kedua sebagian besar tidak berubah, kecuali untuk penambahan lurasidone. Monoterapi dan lurasidone atau lamotrigin ditambah lithium atau divalproex sebagai pilihan lini kedua. Berdasarkan data negatif, ziprasidone sendiri atau sebagai ajuvan terapi, dan levetiracetam adjunctive tidak dianjurkan untuk pengobatan depresi bipolar. Beberapa meta-analisis telah menguji bahwa agen antipsikotik atipikal dan obat lain untuk pengobatan depresi bipolar Sebuah meta-analisis dari antipsikotik atipikal agen untuk depresi bipolar termasuk lima uji coba (dua percobaan monoterapi dengan masing-masing quetiapine dan aripiprazole, dan satu percobaan kombinasi dengan olanzapine ) dan terjadi peningkatan lebih besar dibandingkan dengan plasebo selama berminggu-minggu. Meta - analisis lain termasuk 19 uji coba menilai terutama quetiapine ( lima uji coba ) dan lamotrigin ( enam percobaan ),juga paroxetine , lithium ,olanzapine , aripiprazole , phenelzine , dan divalproex untuk pengobatan depresi bipolar.Analisis ini menemukan penurunan tertinggi di Montgomery- A sberg Depresi Rating Scale( MADRS ) skor dengan olanzapine ditambah fluoxetine kombinasi dan quetiapine monoterapi dibandingkan dengan plasebo . Dalam analisis ini , lamotrigin ,paroxetine , aripiprazole , dan lithium tidak signifikan, berbeda dari plasebo dalam meningkatkan skor depresi.

Langkah 1. Tinjau prinsip-prinsip umum dan menilai pengobatan. Status: Rekomendasi dari tahun 2005 pedoman tetap tidak berubah. Langkah 2. Memulai atau mengoptimalkan terapi dan cek kepatuhan (terapi lini pertama): Lithium, lamotrigin, quetiapine, dan quetiapine rilis diperpanjang (XR)

monoterapi, serta lithium atau divalproex ditambah selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), olanzapine ditambah SSRI, lithium ditambah divalproex, dan lithium atau divalproex ditambah bupropion semuanya direkomendasikan sebagai pilihan lini pertama untuk depresi bipolar.

Tabel 1.2 Treatment algorithm for the management of bipolar I depression

Tabel 1.3 Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar I depression

Lithium.

Hasil awal dari National Institute Kesehatan Mental (NIMH) pengobatan lithium Studi penggunaan dosis moderat adalah (600 mg / hari). Jika ditambah lithium pengobatan akan optimal. Namun, mengingat bahwa ini adalah penelitian open-label, dan dengan tidak adanya rincian studi lebih lanjut, rekomendasi, untuk penggunaan lithium adjunctive tetap tidak berubah.

Monoterapi quetiapine.

Di rekomendasikan untuk pengobatan farmakologis dari bipolar akut. depressiona pertama baris monoterapi: lithium, lamotrigine, quetiapine, quetiapine XR kombinasi terapi: lithium atau divalproex SSRIb, SSRIb, lithium divalproex, olanzapine lithium atau divalproex sebagai bupropion baris kedua monoterapi: divalproex, lurasidonec kombinasi terapi: quetiapine SSRIb, Modafinil secara ajuvan, lithium atau divalproex lamotriginec, lurasidonec lithium atau divalproex ketiga garis monoterapi: carbamazepine, olanzapine, ECTd kombinasi terapi: lithium carbamazepine, lithium pramipexole, lithium atau divalproex venlafaxine, lithium MAOI, lithium atau divalproex

Olanzapine + fluoxetine

Data menunjukkan kemanjuran olanzapine-fluoxetine. Kombinasi terapi untuk pengobatan BD I depresi. Menindaklanjuti hasil dari dijelaskan sebelumnya ditemukan data peningkatan signifikan lebih besar gejala depresi dan manik dengan OFC (olanzapinefluoxetine combination) dibandingkan dengan lamotrigin dalam 410 pasien dengan BD I di akhir studi. Pengobatan OFC juga dapat meningkatkan risiko hiperkolesterolemia dan berat badan. Selain itu studi lain dikutip menemukan bahwa OFC dan monoterapi olanzapine lebih efektif dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan BD I depresi campuran (yaitu, depresi dan hypomania).

Divalproex monoterapi

Divalproex atau divalproex ER dapat digunakan untuk pengobatan BD I atau II BD depresi . Pada uji coba oleh kelompok-kelompok yang terpisah, ditemukan bahwa divalproex lebih efektif daripada plasebo untuk pengobatan depresi bipolar, tetapi hasil uji coba terbatas pada ukuran sampel.Oleh karena itu, mengingat uji sampel yang terbatas, divalproex terus untuk direkomendasikan sebagai pilihan lini kedua.

Lurasidone

Lurasidone monoterapi signifikan mengurangi gejala depresi pada pasien dengan BD I depresi sedini dua minggu dibandingkan dengan plasebo. Demikian pula, bila digunakan sebagai terapi tambahan untuk lithium atau divalproex, lurasidone secara signifikan mengurangi gejala depresi, dan meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan BD I depresi yang memiliki respon yang baik terhadap lithium atau divalproex

Lamotrigine + lithium atau divalproex

Efek akut lamotrigin lebih besar dibandingkan dengan plasebo sebagai add-on untuk lithium untuk BDI atau BD II. Titrasi lambat diperlukan untuk lamotrigin, pengobatan ini dianjurkan baik dalam monoterapi atau sebagai add-on terapi terutama bagi mereka dengan depresi bipolar ringan sampai sedang, dan khususnya bagi mereka dengan rekurensi depresi, diberikan dosis efektivitas dalam mencegah kambuh depresi.

Monoterapi olanzapine

Pada pasien dengan depresi bipolar, terapi ini digunakan sebagai terapi lini ketiga pasien dengan depresi bipolar mencapai perbaikan signifikan lebih besar pada gejala depresi dengan olanzapine dibandingkan dengan plasebo.Namun,olanzapine juga dikaitkan dengan terjadinya perubahan metabolik pada tubuh seseorang.Peningkatan efektivitas olanzapine relatif terhadap plasebo terutama disebabkan oleh perubahan dalam tidur, nafsu makan, dan inner tension. Terapi ini dianjurkan sebagai terapi lini ke tiga.

Quetiapine + lamotrigin

Sebuah percobaan kecil pada 39 pasien dengan BD I dan II ditemukan bahwa kombinasi lamotrigin ditambah quetiapine bermanfaat dalam depresi bipolar

Karbamazepin

Carbamazepine sama efektifnya dengan bentuk sediaan langsung, dengan sedikit efek samping pada sistem otonom gastrointestinal.

ECT

Penggunaan ECT harus dipertimbangkan sebelumnya pada pasien yang mengalami depresi bipolar psikotik, pada mereka yang berisiko tinggi untuk bunuh diri, dan pada mereka dengan komplikasi medis yang signifikan karena tidak minum dan makan.Dalam sebuah studi, telah diamati pada pasien dengan bipolar depresi (70% dan 26%, masing-masing) dan mereka dengan negara-negara campuran (66% dan 30%, masing-masing). Sebuah analisis retrospektif dari 201 pasien dengan BD menerima ECT menyimpulkan bahwa mereka yang menerima antikonvulsan bersamaan dapat mengalami perbaikan gejala dengan mereka yang tidak diberi antikonvulsan.

Tidak dianjurkan untuk pengobatan bipolar akut depresi

Ziprasidone monoterapi

Pada pasien dengan BD I depresi, tidak menunjukkan adanya perbaikan yang signifikan dalam skor depresi dibandingkan dengan plasebo. Sementara ziprasidone tidak dianjurkan untuk depresi bipolar.

Terapi pemerliharaan untuk gangguan bipolar

Lithium divalproex

Kedua kombinasi antara lithium- divalproax dan lithium monoterapi lebih efektif daripada monoterapi divalproex dalam mencegah kekambuhan selama dua tahun. Terapi kombinasi tidak lebih efektif daripada lithium monoterapi.

Olanzapine

Olanzapine dapat mencegah episode manic hanya pada pasien yang telah berespon terhadap olanzapine episode akut dan yang belum pernah mengalami perbaikan dengan terapi lithium atau valproate.

Risperidone

Risperidone kurang efektif dalam mencegah kekambuhan dibandingkan dengan olanzapine.

Aripriprazole

Monoterapi Aripiprazole telah menunjukkan khasiat untuk pencegahan episode manik pada pengobatan maintannance penyakit BD I dan termasuk terapi pemeliharaan lini pertama untuk pengobatan dan pencegahan mania.

Ziprasidone

Terapi adjuvan ziprasidone (80-160 mg / hari) menunjukkan kemanjuran untuk pencegahan manik, tetapi tidak dengan episode.depresi.

Carbamazepine

Carbamazepine sulit untuk digabungkan dengan psikotropika lainnya oleh karena sifat obat yang induksi oleh enzim mikrosomal hati, sehingga obat ini direkomendasikan sebagai pilihan lini kedua.

OFC (olanzapinefluoxetine combination))

Dikaitkan dengan peningkatan terjadinya gejala depresi dan manik, tetapi tidak membuat peningkatan kekambuhan bipolar depresi di kalangan masyarakat jika digunakan untuk pengobatan akut.

Paliperidone ER

Paliperidone ER kurang efektif dalam mencegah kekambuhan dibandingkan dengan olanzapine dengan kontrol aktif.

Asenapine

Asenapine direkomendasikan sebagai pilihan lini ketiga untuk terapi pemeliharaan.

Acute and maintenance management of bipolar II disorder

Table 1.4 Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar II depression

Manajemen Akut Hipomania

Quetapine dan divalproex ER lebih unggul dari plasebo dalam mengobati pasien dengan hipomania atau mania ringan

Table 1.5 Recommendations for maintenance treatment of bipolar II disorder

Safety and tolerability of pharmacotherapy for BD

Peningkatan berat badan

Terjadinya peningkatan berat badan pada orang yang menggunakan aripiprazole yang tidak jauh berbeda dari orang yang menggunakan lithium/ divalproex. Ketika aripiprazole digunakan bersama lamotrigin maka dapat terjadi peningkatan berat badan daripada penggunaan lamotrigin saja.

Dyslipidemia

Interaksi antipsikotik atipikal agen serta lithium/ dialproex dapat menyebabkan dislipidemia

Efek terhadap endokrin

Pada pasien BD yang telah menggunakan carbamazepine saja memiliki resiko hipotiroidisme yang lebih besar daripada kombinasi lithium dan valproate.

Bunuh Diri

Pada pasien yang menggunakan lithium/ divalproex memiliki resiko bunuh diri yang lebih besar jika dikaitkan dengan masa lalunya.

Reaksi hipersensitivitas

Data menunjukkan meningkatnya risiko terjadinya ruam, eritema, steven jhonshon syndrome atau nekrosis epiderma toksik pada penggunaan lamotrigin, carbamazepin, dan divalproax. Reaksi anafilatik dan angioedema dapat terjadi dengan penggunaan asenapine.

Gejala gastrointestinal

Carbamazepine memiliki efek samping gastrointestinal dan otonom yang lebih ringan.

Daftar Pustaka

1.Yatham LN, Kennedy SH, ODonovan C et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)guidelines for the management of patients with bipolar

disorder: consensus and controversies. Bipolar Disorder update 2013