PANKREATITIS PADA ANAK

Oleh:

dr. Hawin Nurdiana

PENDAHULUAN

Pankreatitis adalah suatu inflamasi pankreas. Dua bentuk utama dari pankreatitis adalah

pankreatitis akut dan kronis. Pankreatitis akut adalah suatu proses yang reversibel, sedangkan

pankreatitis kronis irreversible. Pankreatitis akut lebih sering, dan sebagian besar pasien

memiliki satu episode pankreatitis. Sedangkan sebagian kecil pasien mengalami episode

berulang pankreatitis akut dan beresiko berkembang menjadi pankreatitis kronis.

Pankreatitis pada pasien anak semakin banyak dikenal. Meskipun kriteria diagnostik

standar untuk pankreatitis sudah ada, namun pankreatitis pada anak memerlukan perhatian

khusus. Penelitian selama dekade terakhir telah menunjukkan perbedaan antara pankreatitis pada

anak-anak dan orang dewasa, terutama dalam presentasi, etiologi, prognosis, dan sebab

pankreatitis akut berulang / Acute Recurrent pankreatitis(ARP). Manajemen dan treatment dari

pankreatitis telah banyak berkembang.

PANKREATITIS AKUT

Pankreatitis akut terjadi pada semua usia bahkan pada bayi. Penelitian terbaru dari Amerika,

Meksiko, dan Australia melaporkan peningkatan insidensi pancreatitis akut pada anak dalam 2

decade terakhir (1).

Patofisiologi

Pankreatitis akut terjadi akibat injury pankreas dan respon inflamasi terus menerus yang

melibatkan jaringan dan organ yang berdekatan dan yang jauh. Dalam patofisiologi pankreatitis

dikenal “Pre -vailing teori” yang meliputi beberapa tahap yang berbeda . Pertama, kejadian

yang menginisiasi proses cedera sel asiner. Cedera sel menghasilkan edema pankreas dan respon

inflamasi lokal, dengan pelepasan mediator inflamasi . Produksi sitokin dan kemokin

mencetuskan respon inflamasi sistemik. Besarnya respon inflamasi menentukan derajat

beratnya manifestasi klinis pankreatitis akut dan dapat menyebabkan komplikasi seperti nekrosis

pankreas, syok, dan kegagalan organ yang jauh.

1

Banyak penelitian saat ini berfokus pada sebab cedera sel asiner . “Pre –vailing” model

yang berlaku adalah sinyal kalsium nonfisiologis memulai secara dini aktivasi intraseluler

tripsinogen menjadi tripsin ( Gambar 1 ) . Tripsin, kemudian mengaktifkan proenzyme

pencernaan lainnya. Enzim pencernaan yang teraktivasi kemudian memediasi cedera sel asiner.

Akhir-akhir ini, model autodigesti ini telah ditentang. Beberapa, meskipun tidak semua, pasien

dengan pankreatitis, penyimpangan respon “unfolded protein” dan hasil reaksi stress retikulum

endoplasmic memulai jalur apoptosis dan signal inflamasi (2).

Gambar 1. Patofisiologi Pankreatitis akut.

Etiologi

Gangguan yang berhubungan dengan pankreatitis meliputi beberapa

kategori ( Tabel 1)

2

Tabel 1. Penyebab Pankreatitis Akut Pada Anak

Common

Biliary disorders

Systemic conditions

Medications

Trauma

Idiopathic

Less Common

Infection

Metabolic diseases

Genetic/hereditary disorders

Rare

Autoimmune pankreatitis

Anatomic pancreaticobiliary abnormalities

Penyakit Bilier

Gallstone pankreatitis merupakan penyebab pankreatitis akut yang lebih umum pada

anak-anak daripada sebelumnya yang telah diketahui. Gallstone pankreatitis atau penyakit bilier

lainnya harus dicurigai jika pasien mengalami peningkatan transaminase dan/atau

hiperbilirubinemia.

Penyakit Sistemik

Penelitian terakhir menunjukkan, pankreatitis akut yang berkaitan dengan

penyakit sistemik terhitung lebih dari 20% kasus yang dilaporkan. Biasanya, terjadi pada anak-

anak yang berada di unit perawatan intensif. Penyakit yang berhubungan meliputi sepsis, shock

(sendiri atau dengan sepsis), hemolytic uremic syndrome, dan sistemik lupus ery-

thematosus. Diantara penyakit-penyakit tersebut, sindrom uremik hemolitik memiliki prevalensi

tertinggi. (3) (4)

3

Mekanisme patofisiologis tidak pasti, meskipun kemungkinan multifaktorial.

Inflammatory bowel disease dapat menyebabkan pankreatitis karena obstruksi periampuler dari

usus halus, cholelithiasis yang berhubungan dengan primary sclerosing kolangitis, dan efek dari

obat-obat imunomodulator ( mesalamine dan 6 - mercaptopurine ). Hal yang tidak biasa dimana

gejala infeksi berkaitan dengan onset pankreatitis akut. Dengan beberapa pengecualian, seperti

mumps virus, beberapa virus jelas menyebabkan pankreatitis akut.(3)

Obat-obatan

Berbagai obat meningkatkan risiko pankreatitis. Beberapa obat yang dilaporkan

adalah L - asparaginase, asam valproat, azathioprine, mercaptopurine , dan mesalamine sebagai

pemicu dari pankreatitis.(3) Mekanisme obat menyebabkan pankreatitis tidak jelas. Pada pasien

yang rentan terhadap obat atau metabolitnya mungkin mengganggu metabolisme sel asiner.

Trauma

Meskipun prevalensi pankreatitis berkaitan dengan trauma tidak setinggi pendapat

sebelumnya , trauma tetap merupakan penyebab penting pankreatitis.Trauma tumpul paling

sering menyebabkan kerusakan pankreas, tetapi child abuse juga dapat mengakibatkan

pankreatitis karena trauma. (5)

Idiopatik

Meskipun telah banyak perbaikan dalam tes diagnostik, pankreatitis idiopatik tetap

significant dan tidak berubah. (3) (4)

Metabolik

Meskipun penyakit metabolik tidak umum menyebabkan pankreatitis akut , penting untuk

mengenalinya karena pengobatan dapat mencegah berulangnya episode. Gangguan yang

menyebabkan hiperkalsemia, hypertriglyceridemia, dan inborn error metabolism dapat dikaitkan

dengan pankreatitis akut.

4

Genetika

Mutasi genetik yang berkaitan dengan pankreatitis umumya menyebabkan ARP atau

Pankreatitis kronik.

Pankreatitis autoimun

Pankreatitis autoimun semakin banyak dikenal pada anak-anak. Pankreatitis autoimun

terdiri dari dua bentuk ( tipe 1 dan 2 ). Tipe 2 lebih umum pada anak-anak

dan berhubungan dengan penyakit inflamasi usus dan penyakit autoimun lainnya. Pada orang

dewasa, diagnosis tipe 1 pankreatitis autoimun bergantung pada peningkatan imunoglobulin G4

( IgG4 ), pembesaran pankreas difus atau segmental, striktur ductus pankreas dan gambaran

histologis. Pada anak-anak, tidak tampak peningkatan IgG4, bahkan dengan gambaran histologi

yang khas. Pada umumnya,terlepas dari status IgG4 serum, anak dan pasien dewasa dengan tipe

1 atau tipe 2 pankreatitis autoimun berespon terhadap terapi kortikosteroid. (6)

Kelainan Anatomi Pancreatobilier

Kelainan pancreaticobilier seperti pankreas divisum, junction abnormal ductus biliaris

utama dan ductus pancreaticus utama ( Common channel syndrome),kista choledochal, dan

pankreas annular meningkatkan risiko pankreatitis akut . Pankreas divisum tampak pada 15 %

populasi Abnormalitas anatomik ini terjadi ketika anlage dorsal dan ventral pankreas berfusi

tidak lengkap, menyebabkan kurangnya hubungan antara ductus pancreaticus

dorsal ( Santorini ) dan ventral ( Wirsung ). Meskipun mekanisme obstruktif diduga mengarah -

untuk terjadinya pankreatitis akut, hubungan kausal secara klinis masih kontroversi. Studi

terbaru menunjukkan bahwa kehadiran Spink - 1 (serin protease inhibitor Kazal tipe 1 ) atau

mutasi CFTR (cystic fibrosis transmembran conductance receptor ) bersama dengan pankreas

divisum meningkatkan risiko pankreatitis akut dan sebagai catatan bahwa hanya sebagian kecil

orang dengan pankreasdivisum berkembang menjadi pankreatitis akut. (7)

Diagnosis

Pankreatitis akut dapat terjadi dalam bentuk ringan dan berat . Secara umum, yang

disebut pankreatitis ringan terbatas pada pankreas dan lemak peripancreatic , sedangkan

5

pankreatitis berat termasuk nekrosis pankreas, ada keterlibatan organ lain seperti kolaps

kardiovaskular, infeksi, atau pengumpulan cairan. Sebagian besar anak ( 90% ) memiliki

penyakit ringan. (5)

Diagnosis pankreatitis akut pada anak memerlukan setidaknya

dua dari tiga kriteria : (1) nyeri perut sugestif pankreatitis akut (yaitu nyeri perut onset akut ,

terutama di daerah epigastrium ) , (2) serum amilase atau aktivitas lipase paling tidak tiga kali

lebih besar dari batas atas normal, dan (3) temuan pencitraan sesuai dengan pankreatitis akut .

Nyeri perut yang sugestif atau sesuai pankreatitis akut

Nyeri perut terjadi pada 80 % sampai 95 % pada pasien anak dengan pankreatitis akut.

Secara khusus, pankreatitis menunjukkan gejala nyeri epigastrium pada 62 % sampai 89 % dari

pasien dan nyeri abdomen difus pada 12 % sampai 20 % pasien. Presentasi klasik

nyeri epigastrium menjalar ke punggung terjadi hanya pada 1,6 % sampai 5,6 % pasien. Nyeri

epigastrium disertai sakit punggung terjadi pada kurang dari 10 % pasien. Menilai nyeri pada

anak-anak yang tidak bisa mengungkapkan secara verbal, dengan ensefalopati, atau

developmental delay merupakan suatu tantangan. Dari laporan orangtua irritabel adalah tanda

yang sering terjadi pada anak yang belum bisa mengungkapkan secara verbal. Pada bayi dan

balita keluhan umum yang terjadi adalah adanya distensi perut, muntah, dan demam. (8)

Amilase atau lipase serum meningkat tiga kali lebih besar dari batas atas nilai normal

Amilase dan lipase meningkat pada 2 sampai 12 jam dan 4 sampai 8 jam, masing-

masing, setelah onset inflamasi pankreas. Penting untuk dicatat bahwa batas atas nilai acuan

serum amilase dan lipase bervariasi antara laboratorium yang berbeda, maka, nilai acuan normal

harus dicantumkan. Saat ini, baik amilase dan lipase harus diukur karena seringkali hanya satu

atau tidak ada yang meningkat pada pasien, meskipun dengan adanya bukti radiografi untuk

pankreatitis. Penting untuk dicatat bahwa penyakit lain dapat menyebabkan peningkatan amilase

dan lipase.

6

Pencitraan yang sesuai dengan pankreatitis akut

Penggunaan dan kapan dilakukan radiografi pada anak suspek pankreatitis akut masih

kontroversial. Seringnya kejadian gallstone pankreatitis pada anak merupakan alasan untuk

pencitraan awal. Pencitraan yang terbaik untuk mengidentifikasi cholelithiasis adalah dengan

Endoskopi Ultrasonografi ( EUS ) dan Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

(MRCP) (9) (10). MRCP adalah pencitraan resonansi magnetik dari saluran bilier dan struktur di

sekitarnya ( pankreas dan hati ). Karena cairan dalam saluran pancreaticobilier tampak terang,

mereka bisa divisualisasikan dengan mudah. Meskipun MRCP mahal dan memerlukan anestesi

umum pada anak, ia dapat menggantikan endoskopic retrograde cholangiopancreatography

(ERCP) sebagai studi diagnostik yang lebih disukai untuk kelainan bilier dan saluran pankreas

karena kurang invasif dan tidak menyebabkan pankreatitis, yang dapat terjadi setelah ERCP .

EUS tidak banyak tersedia di pusat-pusat pelayanan pediatrik. Transabdominal

ultrasonografi merupakan alat yang menjanjikan untuk evaluasi pasien suspek batu empedu .

Ultrasonografi juga dapat membuktikan adanya pankreatitis akut dan membantu dalam

mengidentifikasi penyebab. Temuan dapat meliputi edema pankreas, dilatasi saluran utama

pankreas, kalsifikasi pankreas, dan pengumpulan cairan.

Computed tomography ( CT ) dengan menggunakan kontras dari abdomen adalah pilihan

kedua untuk pencitraan pankreas. CT scan dapat menunjukkan temuan yang sama seperti

ultrasonografi dan juga dapat memberikan informasi tentang ada atau tidaknya nekrosis

pankreas. Secara umum, CT scan paling berguna selama beberapa hari perjalanan akut pankre

atitis jika pasien tidak mengalami perbaikan atau jika pankreas tidak cukup baik divisualisasikan

pada ultrasonografi.

Pengelolaan

Manajemen pankreatitis akut konvensional adalah mengistirahatkan pankreas (tanpa

nutrisi enteral ), antiemetik, analgesia, pemberian cairan, dan pemantauan terhadap komplikasi

penyakit. Terapi ini tetap menjadi andalan terapi, namun pendekatan dengan mengistirahatkan

pankreas dan pemberian cairan telah banyak mengalami perubahan.

7

Pengobatan awal diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien. Sedikit data pada orang

dewasa menunjukkan bahwa pemberian hidrasi secara agresif dalam 24 jam pertama mengurangi

risiko kegagalan sistem multiorgan.(11) Dengan demikian, cairan intravena

bolus untuk rehidrasi pasien dan selanjutnya pemberian cairan 1,5 kali cairan maintenance

direkomendasikan.

Antiemetik dan analgesia diperlukan untuk membuat pasien nyaman dan untuk

menghindari peningkatan pengeluaran energi. Analgesik opioid oral atau parenteral biasanya

diperlukan untuk mengontrol rasa nyeri pada pankreatitis akut. Tidak ada bukti yang mendukung

keuntungan dari setiap obat-obatan. Meskipun pendapat menyebutkan bahwa morfin

harus dihindari karena dapat menyebabkan kontraksi paradoks sfingter Oddi , efek ini belum

terbukti dalam praktek klinis, dan morfin dapat digunakan secara aman pada pasien pankreatitis

akut.(12)

Investigasi yang teliti untuk mengobati penyebab pankreatitis akut harus dilakukan

(Tabel 1). Penggunaan antibiotik tidak dianjurkan, kecuali untuk pasien dengan nekrosis

terinfeksi.

Kemungkinan perubahan terbesar dalam pengelolaan pankreatitis akut adalah pemberian

nutrisi awal. Pada pasien yang memiliki pankreatitis akut ringan, nutrisi oral dapat dimulai

dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah dirawat. Pendapat lama, pemberian cairan dapat dimulai,

tetapi studi terbaru pada orang dewasa menunjukkan bahwa makan teratur dapat diberikan.(13)

Data yang terbatas menunjukkan bahwa pemberian makanan rendah lemak

tidak perlu. Sekitar 10% pasien akan memiliki nyeri abdomen setelah memulai asupan oral.

Biasanya, pemberian makan dapat dilanjutkan pada pasien 24 jam lagi.(5)(14) Peningkatan

kadar serum enzim pankreas bukan merupakan indikasi untuk menghentikan pemberian makan.

Pasien yang memiliki pankreatitis berat juga dapat makan secara awal dalam masa

pengobatan. Biasanya, pasien diberi makan melalui tabung enteral atau dengan menggunakan

nutrisi parenteral (TPN). Makanan enteral lebih disukai daripada TPN karena komplikasi yang

terkait dengan kateter intravena dan biaya penggunaan TPN. Indikasi yang jelas untuk TPN

adalah ketidakmampuan untuk mentoleransi nutrisi enteral karena ileus berkepanjangan,

pankreas fistula, abdominal compartment syndrome yang mengalami komplikasi.

8

Pemilihan jalur enteral, lambung atau jejunum (dengan bypass ampula Vater), masih

kontroversial dan biasanya tergantung pada kebiasaan masing-masing tempat.

Kedua jalur telah berhasil digunakan pada orang dewasa dengan pankreatitis akut yang berat.

Pemilihan susu formula, elemental atau polimer, juga merupakan masalah praktek tiap daerah.

Perbandingan langsung dari formula elemental dan polimer telah gagal untuk menunjukkan

perbedaan dalam hal intoleransi makanan, morbiditas, mortalitas antar formula tersebut. (15)

Komplikasi

Rincian potensi komplikasi lokal dan sistemik dari pankreatitis akut pada pasien anak

dapat dilihat pada tabe 2. Komplikasi ini juga dapat diklasifikasikan menjadi onset dini dan

lambat. Penumpukan cairan pankreas adalah komplikasi yang paling umum dari pankreatitis akut

pada anak dan biasanya disebabkan oleh nekrosis atau trauma. Pseudokista (Gambar 1)

didefinisikan sebagai kumpulan homogen cairan pankreas yang terbungkus oleh membran

jaringan granulasi.Terbentuknya jaringan granulasi memerlukan waktu sekitar 30 hari, meskipun

penumpukan cairan lain disebut juga pseudokista. Pseudokista dan pengumpulan cairan lainnya

biasanya mengalami resolusi, tetapi kadang-kadang mungkin memerlukan drainase, yang dapat

dilakukan dengan menggunakan radiologi intervensi,endoskopi, atau operasi. Kematian jarang

pada pasien anak dengan pankreatitis, dan sebagian besar kematian terjadi pada pasien yang

memiliki penyakit serius lainnya, seperti trauma atau sepsis. (3) (5)

Gambar 1. Scan Pseudokista Pankreas (tanda Panah). A. Computed tomografi. B. Ultrasonografi. Dikutip dari:

William M. Peterson II,MD, and Sameh Tadros, MD, MSc, Department of Radiology; Children’s Hospital of

Pittsburgh of UPMC.

9

Outcame pada pankreatitis akut adalah sama di antara kelompok usia anak, lebih baik

dibandingkan orang dewasa, dan tidak berkorelasi dengan tingkat awal amilase dan lipase. Tidak

ada sistem penilaian yang mirip APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

atau sistem Ranson yang digunakan pada orang dewasayang secara akurat dapat memprediksi

outcame pankreatitis akut pada anak (4)

Tabel 2. Komplikasi Pankreatitis Akut

Local Systemic

Inflammation Shock

• Localized to pancreas Sepsis

• Systemic extension Hypermetabolic state

Ileus Hypocalcemia

Pancreatic edema Hyperglycemia

Pancreatic necrosis Vascular leak syndrome

Pancreatic abscess Multiorgan system failure

Fat necrosis pancreatic hemorrhage Disseminated intravascular coagulation

Pancreatic pseudocyst Pleural effusions

Pancreatic duct rupture Acute renal failure

Pancreatic duct stricture Splenic artery pseudoaneurysm

Thrombosis of adjacent blood vessels

ACUTE RECURRENT PANKREATITIS (ARP)

ARP didefinisikan sebagai paling tidak dua episode pankreatitis akut per tahun,

atau lebih dari tiga episode seumur hidup, pada pasien tanpa pankreatitis kronik atau pseudokista

pankreas. Perkiraan risiko kekambuhan tidak ada pada pasien anak. Case series report

menyebutkan bahwa 10% sampai 35% pasien akan mengalami kekambuhan (3). Patofisiologi

episode berulang sama dengan pasien yang mengalami satu episode, meskipun pasien ini

mungkin memiliki variasi genetik yang meningkatkan kemungkinan berkembangnya pankreatitis

akut.

10

Etiologi

Seperti pada pasien yang mengalami satu episode pankreatitis, banyak pasien yang

memiliki ARP tidak dapat diidentifikasi etiologi ARP. Tabel 3 menunjukkan daftar etiologi

ARP. Banyak etiologi yang dapat menyebabkan episode berulang dari pankreatitis, termasuk

penyakit bilier, kelainan anatomi pancreaticobilier, inflamasi bowel disease, dan pankreatitis

autoimun.

Tabel 3. Penyebab ARP dan Pankreatitis Kronik

Biliary calculi Duodenal inflammation

• Macrolithiasis • Crohn disease

• Microlithiasis (<2 mm)a • Celiac disease

• Sludgea • Infection

Congenital pancreaticobiliary abnormalities Medications

• Anomalous pancreaticobiliary junction Sphincter of Oddi dysfunction

• Choledochal cyst Metabolic

• Annular pancreas • Hypercalcemia

• Pancreas divisumb • Hypertriglyceridemia

Geneticc Intestinal duplication cyst

• Hereditary pancreatitis, PRSS-1 mutation • Gastric

• SPINK-1 mutationb • Duodenal

• CFTR mutation Idiopathicc

Autoimmune

• Localized to pancreas

• Systemic disorder

CFTR¼cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; PRSS-1¼cationic trypsinogen; SPINK-1¼serine protease inhibitor Kazal type 1.

aControversial associations.

bOnly causative if present with another predisposing factor (eg, CFTR heterozygote mutation).

cMost Commont causes of chronic pancreatitis in pediatric patients

11

Mutasi genetika yang terkait dengan pankreatitis

Dalam 15 tahun terakhir, mutasi pada beberapa gen memiliki kaitan dengan peningkatan

risiko pankreatitis.(16)(17)

PRSS-1

Beberapa mutasi pada gen PRSS–1, gen yang mengkode tripsinogen kationik

menyebabkan pankreatitis herediter. Penurunannya secara autosomal dominan dengan 80 %

penetrasi. Mekanisme mutasi pada PRSS – 1 menyebabkan pankreatitis tetap diteliti. Prevailing

theories meningkatkan autoaktivasi dari tripsinogen ( bentuk tidak aktif yang disimpan dalam sel

asinar ) menjadi tripsin atau peningkatan resistensi terhadap inaktivasi tripsin dalam sel asinar.

Pasien di masa kecil dengan ARP dan kemudian berkembang menjadi pankreatitis kronik dengan

kemungkinan tinggi defisiensi eksokrin dan endokrin. Risiko menjadi kanker pankreas 40 % atau

lebih pada pasien ini. (16) (17)

SPINK - 1

Gen Spink -1 diproduksi dalam sel-sel asinar dan bertindak untuk menghambat aktivasi

prematur tryspinogen. Beberapa mutasi pada Spink - 1 meningkatkan kemungkinan ARP dan

Pankreatitis kronik. Pasien yang memiliki homozigot atau mutasi senyawa heterozigot memiliki

risiko lebih tinggi daripada pasien yang memiliki mutasi heterozigot. Mutasi Spink-1 dianggap

mengubah penyakit karena sebagian besar orang yang memiliki mutasi ini , bahkan ketika

homozigot , tidak berkembang menjadi pankreatitis akut , ARP , atau pankreatitis kronik.

Mekanisme peningkatan risiko yang terkait dengan mutasi Spink- dianggap berkaitan dengan

penurunan kemampuan untuk menonaktifkan tripsin . Belum ada bukti definitif mekanisme ini,

dan mekanisme lain seperti toksisitas dari misfolded protein, tetap dimungkinkan (16) (17)

CFTR

Seperti mutasi Spink-1, mutasi CFTR dianggap sebagai pengubah penyakit. Heterozigot ,

senyawa heterozigot dan mutasi homozigot meningkatkan resiko ARP dan pankreatitis kronik.

Peningkatan risiko kurang untuk pasien yang memiliki mutasi heterozigot dibandingkan pasien

dengan dua alel yang terkena dampak. Secara umum, salah satu atau kedua alel yang terkena

12

dampak menghasilkan protein CFTR dengan beberapa fungsi. Pasien-pasien ini tidak memiliki

fitur klinis kistik fibrosis atau memiliki penyakit ringan pada organ lain dan presentasi pankreas

yang cukup baik, meskipun beberapa akan berkembang menjadi insufisiensi pankreas dari waktu

ke waktu. Ketika menginterpretasi hasil genetic screen dari gen CFTR, penting untuk diingat

bahwa efek dari banyak perubahan dalam urutan gen pada fungsi protein tidakdiketahui.(16)(17)

CTRC

Chymotrypsin C gen (CTRC) mengkode enzim pencernaan chymotrypsin C. Ada

peningkatan mutasi CTRC pada pasien yang memiliki ARP dan pankreatitis kronik. Mutasi telah

merubah penyakit . Karena CTRC dapat menonaktifkan tripsin in vitro, telah diduga

bahwa gen ini bertindak untuk melindungi sel-sel asinar dari aktivasi trypsinogen yang tidak

sesuai (16) (17)

Obat yang menginduksi Pankreatitis

Tinjauan seksama setiap obat-obatan yang digunakan oleh pasien harus dilakukan, dan

setiap obat yang terkait dengan pankreatitis harus dihentikan .

Disfungsi sfingter oddi

Peran disfungsi sphincter Oddi dalam menyebabkan ARP pada anak tidak jelas. Tidak

ada studi yang merekomendasikan sphincterectomy (memotong otot sekitar sfingter) mempunyai

efisiensi dalam mengobati anak-anak dengan ARP.

Metabolik

Penyebab metabolik untuk ARP ( hypercalcemia, hipertrigliseridemia, dan inborn error

metabolism) belum diteliti secara luas tetapi kemungkinan jarang memicu terjadinyaARP .

Duplication Cyst

Duplication Cyst duodenum atau lambung harus dipertimbangkan, lesi ini dapat

menyebabkan ARP sekunder dari obstruksi pankreaticobilier tergantung lokasinya. Kista ini sulit

untuk dideteksi dan mungkin hanya terlihat setelah beberapa investigasi dengan modalitas

13

pencitraan yang berbeda . Sebagai catatan bahwa Duplication cyst duodenum dapat berhadapan

dengan kepala pankreas secara dekat dan diinterpretasi sebagai pseudokista.

Diagnosis dan Manajemen

Kriteria diagnostik dan terapi untuk setiap episode ARP adalah sama seperti yang

dijelaskan sebelumnya untuk pankreatitis akut. Hal ini penting untuk mengeksplorasi semua

potensi penyebab dan pemicu karena dapat dicegah dan pengetahuan tentang penyebabnya dapat

mengarahkan manajemen dan prognosisnya.

Dalam kasus ARP, skrining genetik untuk PRSS-1 dan mutasi Spink-1 harus dilakukan.

Meskipun sequencing gen CFTR lengkap tersedia , investigasi ini tidak diperlukan untuk semua

pasien. Sweat test harus dilakukan. Pasien yang mengalami gejala ringan / mutasi CFTR variabel

akan memiliki nilai dalam zona positif sedang/rendah. Adanya mutasi CFTR

kemudian dapat dikonfirmasi dengan menggunakan sequencing gen lengkap. Pasien yang

memiliki mutasi CFTR harus kembali ditransfer ke pusat CF untuk evaluasi tambahan. Anatomi

dari saluran empedu dan pankreas harus ditentukan dengan menggunakan MRCP. Penelitian ini

juga dapat mengidentifikasi pankreas annular atau kista pankreas kongenital.

Pasien tertentu mungkin memerlukan ERCP untuk mengkonfirmasi dan mungkin mengobati

anomali duktus. Misalnya, pankreas divisum diperlakukan dengan menggunakan sfingterotomi

dan stenting dari papilla minor. Evaluasi tambahan untuk inflamasi sistemik,

terutama untuk penyakit Crohn, harus dipertimbangkan. Upper endoskopi dapat mengidentifikasi

lesi inflamasi atau massa yang sebagian dapat menghambat ampula. Pankreatitis autoimun

mungkin ditunjukkan dari hasil MRCP tersebut. IgG4 harus diukur meskipun

kegunaannya dalam mengidentifikasi anak dengan pankreatitis autoimun telah dipertanyakan.

USG atau CT scan, akan mengidentifikasi duplication cyst. Karena pendapat saat ini menyatakan

bahwa ARP berkembang menjadi pankreatitis kronik, manajemen yang efektif memiliki potensi

untuk menghentikan perkembangan ini.

PANKREATITIS KRONIS

Definisi

14

Pankreatitis kronik didefinisikan sebagai proses menuju kerusakan ireversibel parenkim

pankreas dan duktus dan hilangnya fungsi eksokrin. Banyak dari pasien ini memiliki

riwayatARP sebelum perubahan ireversibel dalam anatomi dan fungsi pankreas menjadi jelas.

(18)

Epidemiologi

Pankreatitis kronik dapat terjadi pada semua umur pada anak. Klasik kistik fibrosis

adalah penyebab paling umum pada anak. Insidensi dan prevalensi pankreatitis kronik pada anak

belum jelas.

Etiologi

Penyebab pankreatitis kronik adalah sama dengan ARP ( Tabel 3 ). Pada anak,

pankreatitis kronik biasanya idiopatik atau berhubungan dengan mutasi pada PRSS-1, Spink-1 ,

CFTR, atau gen CTRC, sendiri atau bersamaan.

Patofisiologi

Pankreatitis kronik merupakan gejala sisa inflamasi destruktif dalam jangka waktu yang

lama. Teori saat ini menunjukkan bahwa pankreatitis kronik dimulai dengan pankreatitis akut

dan berkembang menjadi fibrosis. Tidak seperti resolusi yang terjadi pada pankreatitis akut,

proses destruktif justru berlanjut pada individu yang rentan. Kerentanan dan progresifitas

mungkin dipengaruhi oleh genetik dan pengaruh lingkungan.(18)

Diagnosis

Diagnosis pankreatitis kronik adalah dari temuan klinis dan berdasarkan pada gabungan

gejala , pencitraan, dan insufisiensi fungsional. Hal ini penting untuk mempertimbangkan semua

parameter ketika pankreatitis kronik diduga pada pasien, karena diagnosis seringkali terlambat.

Semakin lanjut penyakit, amilase dan lipase tidak akan meningkat , bahkan dengan adanya nyeri

sekalipun .

Gambaran klinis

15

Bagi banyak pasien, berulangnya episode pankreatitis akan meningkatkan kekhawatiran

tentang pankreatitis kronik. Pasien datang dengan nyeri perut ringan sampai intens biasanya di

epigastrium. Rasa nyeri dapat konstan atau berselang-seling digambarkan sebagai nyeri yang

dalam dan tajam, dengan penjalaran ke belakang. Nyeri sering, episodik, seperti pada ARP. Ada

banyak penyebab nyeri ini. Rasa nyeri dapat merupakan akibat dari obstruksi saluran pankreas

oleh fibrosis atau batu, radang parenkim, peradangan perineural, atau persepsi nyeri di sistem

saraf perifer atau sentral. Jarang, pasien datang dengan gejala malabsorpsi, seperti turunnya

berat badan, tinja berlemak, atau diare. Bahkan jarang pasien yang

datang dengan penyakit kuning dari obstruksi bilier ekstrahepatik disebabkan oleh fibrosis

pankreas atau pseudokista. Sebagian pasien dengan perdarahan saluran pencernaan bagian atas

dari trombosis vena sebagai tanda yang muncul. Diabetes, merupakan perkembangan akhir

dalam perjalanan pankreatitis kronik, dan pada anak hal ini jarang terjadi.

Pencitraan

Pencitraan memberikan bukti perubahan morfologis dalam kelenjar atau duktus.

Transabdominal ultrasonografi, CT, MRCP , ERCP , dan masing-masing EUS dapat

memberikan bukti perubahan kronis pada pankreas. Saat ini , MRCP adalah metode pencitraan

pilihan. Modalitas ini memiliki keterbatasan dalam hal cabang-cabang sisi duktus pankreas

utama tidak didiskripsikan dengan baik . ERCP lebih baik untuk mendiskripsikan anatomi duktal

tetapi biasanya tidak diperlukan . CT dipercaya bisa mendeteksi kalsifikasi, atrofi kelenjar,

penggantian lemak, dan pelebaran duktus tetapi tidak sensitif untuk perubahan duktus seperti

MRCP atau ERCP .

Tes fungsi pankreas

Tes fungsi pankreas dapat mengidentifikasi insufisiensi pankreas dan mendukung

diagnosis Pankreatitis kronik. Intubasi duodenum dengan secretin untuk stimulasi

cholecystokinin tetap merupakan referensi standar untuk tes diagnostik , tetapi pilihan ini tidak

banyak tersedia. Yang lebih umum, sekresi pankreas dikumpulkan pada upper endoskopi.

Pendekatan ini mungkin tidak memperhitungkan sekresi pankreas, yang mengarah ke diagnosis

yang tidak benar dari insufisiensi pankreas dalam beberapa pasien. Dalam beberapa tahun

terakhir, elastase tinja telah digunakan untuk skrining insufisiensi pankreas. Tes ini secara luas

16

tersedia, mudah , dan dapat dilakukan bahkan jika pasien mengkonsumsi suplemen enzim

pankreas. Seperti semua tes yang tidak langsung, elastase tinja memiliki sensitivitas yang rendah

untuk mendeteksi insufisiensi pankreas ringan sampai moderat. Selain itu, tinja berair

mengencerkan konsentrasi elastase tinja dan hasil positif palsu dapat terjadi . Pengumpulan tinja

berlemak dalam 72 jam tetap merupakan tes terbaik untuk steatorrhea . Seperti tes non-invasif

lainnya, pengumpulan tinja berlemak dalam 72 jam memberikan hasil pembacaan tidak normal

hanya pada penyakit yang sudah lanjut . Pengujian lemak tidak boleh digunakan sendiri untuk

diagnosis karena penyakit mukosa usus dapat menyebabkan steatorrhea.

Pengelolaan

Tahap dan etiologi pankreatitis kronik menentukan pengelolaan. Ketika episode berulang

dari pankreatitis akut mendominasi perjalanan klinis, pengelolaan identik dengan pankreatitis

akut. Dengan berkembangnya penyakit, pengelolaan nyeri kronik dan terapi untuk insufisiensi

pankreas diperlukan. Pada sebagian kecil pasien anak, diabetes memerlukan penatalaksanaan.

Karena tak henti-hentinya rasa sakit mempengaruhi banyak pasien, terapi yang

diprioritaskan adalah kontrol nyeri. Pada awalnya, acetaminophen mungkin efektif, tetapi terapi

berlanjut pada narkotika. Pendekatan lain untuk kontrol nyeri digunakan, tapi tidak memiliki

manfaat yang jelas. Suplemen enzim pankreas dan terapi antioksidan ( selenium, asam askorbat

, b - karoten, a- tokoferol , dan metionin ) sering diberikan sebagai terapi percobaan.

Pemeriksaan endoskopi untuk pankreatitis kronik harus dipertimbangkan hanya

ketika ada striktur duktus atau batu saluran pankreas atau gejala pseudokista. Peran sfingterotomi

endoskopi dan penempatan stent tetap kontroversialsial. Pendekatan bedah masih digunakan

pada pasien tertentu. Penyakit yang terlokalisir dapat diobati dengan reseksi pankreas parsial.

Pancreatectomy total dengan autotransplant sel islet saat ini ditawarkan kepada pasien

yang memiliki penyebab genetik pankreatitis dan bagi mereka yang menderita nyeri terus

menerus. Meskipun banyak pasien mengalami perbaikan nyeri, sejumlah pasien terus mengalami

nyeri. Pada 20 % dari orang dewasa, nyeri tetap intens seperti sebelum reseksi. Sepertiga

dari pasien ini tidak memiliki insulin, sepertiga lagi memerlukan dosis rendah insulin , dan

sisanya akan berkembang menjadi diabetes yang berat. Anak praremaja lebih mungkin insulin -

independen daripada anak yang lebih tua dan orang dewasa . Karena jumlah sel islet adalah

prediktor terbaik outcame dari diabetes dan jumlahnya lebih menurun dengan bertambah

17

beratnya penyakit, penentuan waktu operasi sangatlah penting. Sayangnya, tidak ada pedoman

yang mengarahkan pengambilan keputusan. (19) (20)

Insufisiensi pankreas diterapi dengan terapi pengganti enzim pankreas. Tujuannya adalah

untuk mengembalikan fungsi pencernaan dan menjaga berat badan dan pertumbuhan. Karena

tidak ada penelitian mengenai dosis efektif untuk pasien dengan pankreatitis, rekomendasi untuk

mengobati pasien yang memiliki cystic fibrosis digunakan sebagai dosis enzim pada pasien

pankreatitis kronik.

Komplikasi

Studi jangka panjang dilakukan untuk menentukan prognosis pankreatitis kronik.

Bertentangan dengan pendapat sebelumnya, rasa nyeri pankreatitis kronik tidak tetap. Nyeri bisa

berubah-ubah dalam intensitas dan frekuensi, tetapi tidak akan membaik dengan berjalannya

waktu. Baik insufisiensi pankreas dan diabetes muncul belakangan dalam perjalanan penyakit.

Diabetes dapat memakan waktu 2 atau 3 dekade untuk menjadi signifikan secara klinis.

Meskipun begitu, pasien anak kemungkinan akan berkembang menjadi diabetes di masa hidup

mereka . Kanker pankreas merupakan risiko jangka panjang untuk semua pasien anak yang

memiliki pankreatitis kronik. Pada pankreatitis herediter, karsinoma pankreas muncul pertama

kali dalam dekade keempat ( kejadian 0,5 % ) , dan kejadian meningkat dengan bertambahnya

usia (21) Tingginya probabilitas karsinoma pankreas adalah salah satu faktor dalam memutuskan

apakah akan melanjutkan pancreatectomy dan autotransplant sel islet.

KESIMPULAN

• Prevalensi pankreatitis akut meningkat pada pasien anak (berdasarkan bukti penelitian yang

kuat) (1)

•Ada perbedaan etiologi antara anak dan pasien dewasa yang mengalami pankreatitis akut,

terutama pada kasus idiopatik (3) (4)

•Tingkat amilase atau lipase yang tinggi tanpa ada gejala klinis atau temuan radiologis tidak

dapat digunakan untuk diagnostik pankreatitis, meskipun pasien anak dengan pankreatitis

memiliki berbagai variasi gejala klinis (3) (8)

•Nilai normal amilase dan lipase berbeda antar laboratorium .

18

•Pemberian makan awal memuungkinkan dalam pengobatan pankreatitis akut dan mungkin tidak

memerlukan diet rendah lemak atau bypass dari ampula Vateri ( berdasarkan beberapa bukti

penelitian serta konsensus ). (5) (15)

•Pankreatitis kronis merupakan diagnosis spesifik ditandai dengan perubahan ireversibel dari

pankreas dan dapat didiagnosis hanya melalui bukti radiologis dan biokimia di samping adanya

gejala klinis ( berdasarkan bukti penelitian yang kuat ) (16)

DAFTAR PUSTAKA

1. Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible? Pancreas. 2010;39 (1):5–82. Kubisch CH, Logsdon CD. Endoplasmic reticulum stress and the pancreatic acinar cell. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2008;2 (2):249–2603. Bai HX, Lowe ME, Husain SZ. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52(3):262–2704. Lautz TB, Chin AC, Radhakrishnan J. Acute pancreatitis in children: spectrum of disease and predictors of severity. J Pediatr Surg. 2011;46(6):1144–11495. Lowe ME, Greer JB. Pancreatitis in children and adolescents. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(2):128–1356. Sugumar A, Chari ST. Autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(9):1368–13737. Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP, et al. Pancreas divisum is not a cause of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations. Am J Gastroenterol. 2012;107(2):311–3178. Kandula L, Lowe ME. Etiology and outcome of acute pancre- atitis in infants and toddlers. J Pediatr. 2008;152(1):106–110, 110.e19. O’Neill DE, Saunders MD. Endoscopic ultrasonography in diseases of the gallbladder. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Jun;39(2):289–30510. Yeh BM, Liu PS, Soto JA, Corvera CA, Hussain HK. MR imaging and CT of the biliary tract. Radiographics. 2009;29(6):1669–168811. Nasr JY, Papachristou GI. Early fluid resuscitation in acute pancreatitis: a lot more than just fluids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(8):633–63412. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001;96(4):1266–127213. Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization: results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol. 2010;44 (7):517–52214. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(8):946–951, quiz 886

19

15. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, Cirkel GA, Brink MA, Gooszen HG. Oral refeeding after onset of acute pancreatitis: a review of literature. Am J Gastroenterol. 2007;102 (9):2079–2084, quiz 208516. LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(5):467–47417. Rosendahl J, Landt O, Bernadova J, et al. CFTR, SPINK1, CTRC and PRSS1 variants in chronic pancreatitis: is the role of mutated CFTR overestimated [published online ahead of print March 17, 2012]? Gut.18. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet. 2011;377(9772):1184–119719. Schmulewitz N. Total pancreatectomy with autologous islet cell transplantation in children: making a difference. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(9):725–72620. Rodriguez Rilo HL, Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Total pancreatectomy and autologous islet cell transplantation as a means to treat severe chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2003;7(8):978–98921. Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, et al. European Registry of Hereditary Pancreatitis and Pancreatic Cancer (EUROPAC). Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):252–61

20