PENDAHULUAN

Kanker telah menjadi penyebab salah satu kematian utama di seluruh dunia. Tingkat

kejadian dan beban kanker semakin besar. Secara global, kematian akibat kanker melebihi

jumlah penderita AIDS, malaria, dan tuberculosis.

Di Negara maju seperti Amerika Serikat kanker menduduki peringkat ke-2 penyebab

kematian di bawah penyakit jantung. Sedangkan di Indonesia sendiri kanker telah menjadi

penyebab kematian ke-7 tersering menurut data Departemen Kesehatan. World Cancer Report

bahkan telah mengatakan bahwa kanker akan menjadi penyebab kematian utama di dunia.

Melihat perkembangan kanker yang begitu pesat, kita harus mewaspadai kanker dan

memberikan perhatian lebih padanya. Seiring dengan perkembangan teknologi di bidang

kesehatan yang begitu pesatnya, kita dapat lebih banyak berbuat dalam mencegah ataupun

mengetahui secara dini keberadaan kanker tersebut.

Salah satu metode untuk mendiagnosa kanker paru adalah dengan pemeriksaan

radiologis. Dengan gejala, posisi, dan imejing yang cukup khas makan kita dapat mengenali

lebih baik tumor tersebut melalui pembahasan yang akan dilakukan berikutnya.

Dalam sekian banyak jenis kanker paru, terdapat satu jenis tumor yang memiliki

spesifitas yang cukup yakni Tumor Pancoast. Dengan posisi yang spesifik pada apex paru, tumor

Pancoast memiliki tanda-tanda khas berupa destruksi iga, juga dapat menimbulkan gejala-gejala

lain seperti TOS (Thorakal Outlet Syndrome). Sindrom Horner juga dapat terlihat pada penderita

tumor Pancoast. Gejala-gejala yang umumnya terdapat pada penderita kanker paru seperti batuk

kronis, nyeri, jarang sekali terdapat pada penderita tumor Pancoast sehingga diagnosa klinis

tumor Pancoast sering kali menuju ke aras kelainan neurologis atau muskuloskeletal sebelum

melihat gambaran radiologis. Oleh karena itu gambaran radiologis memegang peranan penting

pada konfirmasi diagnosa penyakit ini.

TUMOR PRIMER MALIGNA

Tumor primer adalah tumor yang tumbuh pada suatu daerah anatomis tubuh dimana

tempat tersebut merupakan awal mula pertumbuhan tumor itu dan mulai menghasilkan masa

kanker.

Pembagian-pembagian tumor paru secara garis besar dibagi atas:

1. Tumor maligna

Antara lain Karsinoma (small cell carcinoma, karsinoma sel skuamosa,

adenokarsinoma, dan large cell carcinoma), tumor karsinoid, karsinoma sistik

adenoid, tumor mukoepidermoid, dan lain-lain

2. Tumor jinak

Antara lain hamartoma, kista paru, angioma, dan lain-lain

3. Tumor metastasis

Keganasan di tempat lain dapat bermetastasis ke paru-paru, baik secara

hematogen, ataupun limfogen

Karsinoma adalah jenis terbanyak dalam tumor paru primer maligna. Angka kematian

dari penyakit ini adalah 35000 per tahunnya di Inggris dan Wales. Paling sering menyerang pria.

Pada wanita karsinoma paru ini menempati urutan ke-4 setelah kanker payudara, kolon dan kulit,

tetapi insidennya terus meningkat.

Pembagian karsinoma paru berdasarkan patologinya dengan persentasenya masing-masing:

Tipe %

Karsinoma sel skuamosa 50

Adenokarsinoma (termasuk bronkioalveolar) 20

Small cell (oat cell) 20

Large cell 10

Semua tipe di atas lebih sering didapatkan pada perokok, terutama karsinoma sel skuamosa dan

small cell.

Mayoritas karsinoma muncul di perifer paru, distal dari pembagian bronkus segmental,

dan menyebar secara sentripetal. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer mempunyai prognosis

yang lebih baik.

Tomografi tidak dapat membedakan jinak atau ganasnya lesi. Pemeriksaan ini berguna

untuk membedakan kavitas atau kalsifikasi, dan yang terutama adalah memastikan keterlibatan

kelenjar-kelenjar di hilus dan mediastinum.

CT scan lebih akurat dalam menentukan keterlibatan mediastinum. Jika hasil

pemeriksaan menunjukkan mediastinum yang tidak normal, belum tentu inoperable, karena

pembesaran kelenjar bisa diakibatkan oleh berbagai perubahan. Dalam hal ini perlu dilakukan

mediastinoskopi, tetapi pemeriksaan ini hanya menjangkau daerah-daerah tertentu. Jika

dilakukan pemeriksaan CT scan, adrenal biasanya juga diperiksa karena merupakan tempat

metastasis tersering.

Diagnosis karsinoma paru biasanya dimulai dari gambaran radiologi dada yang abnormal

meskipun pada sebagian kecil kasus, gambaran foto thorax masih normal setelah diagnosis

ditegakkan dengan bronkoskopi atau pemeriksaan lain.

Pancoast Tumor

Definisi

Pancoast Tumor adalah tumor primer pada paru yang menduduki posisi apex pada salah

satu paru, kiri atau kanan. Disebut juga sebagai tumor paru sulcus superior, ditemukan oleh

Henry Pancoast seorang radiolog pada tahun 1932.

Tumor Pancoast berasal dari batas atas paru. Tumor tersebut akan membentuk jaringan

abnormal di apex paru yang akan lebih nyata menginvasi dinding dada serta struktur di

sekitarnya, dibandingkan dengan struktur paru itu sendiri.

Karsinoma di sulcus superior paru akan menyebabkan Pancoast Syndrome yang ditandai

dengan nyeri pada daerah bahu dan menjalar sepanjang persarafan saraf Ulna pada lengan, atrofi

lengan, sindroma Horner, serta kompresi pada pembuluh darah yang dapat disertai dengan edem.

Tumor Pancoast akan menginvasi struktur di sekitarnya seperti : jaringan limfe, plexus

brachialis, nervus intercostalis serta iga itu sendiri, serta saraf simpatis yang keluar di daerah

sekita tumor.

Pancoast Tumor sebagian sebagian besar oleh NSLC dengan variasi oleh squamous cell

carcinoma dan adenocarcinoma. SLC hanya sedikit sekali dijumpai pada tumor ini (3-5%).

Epidemiologi

Pancoast tumor lebih sering mengenai orang kulit hitam daripada orang berkulit putih.

Biasanya terdapat pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 2:1, karena kaitannya

dengan rokok.

Tumor ganas paru ini biasanya mengenai individu usia 40-70 tahun, puncaknya pada usia

50-70 tahun. Hanya 2% kasus terdapat pada individu dibawah 40 tahun.

Lokasi pancoast tumor yaitu didaerah apeks paru kanan atau kiri. Biasanya menyebabkan

destruksi iga 1-3, menyerang nervus intercostalis, pleksus brakialis, ganglion stelata, dan tulang

belakang.

Etiologi

Faktor resiko tumor pancoast sama dengan penyebab kanker paru pada umumnya seperti

merokok, paparan asap, asbes serta bahan-bahan kimia ataupun industri lainnya.

Frekuensi

Tumor Pancoast lebih jarang dijumpai dibandingkan kanker paru lainnya. Pada kasus-

kasus terakhir, kemunculan tumor Pancoast bervariasi dari 1 – 3% dari seluruh kanker paru.

Masalah utama pada tumor Pancoast adalah keterlambatan dalam diagnosis. Kanker pada apex

paru tidak dapat digambarkan pada radiografi dada awal dan pada saat pasien menunjukkan

gejala, tumor telah hampir selalu menginvasi struktur sekitarnya. Selain itu, gejala yang

dihasilkan oleh gangguan dapat meniru bermacam-macam gangguan neurologis atau

musculoskeletal, sehingga menunda diagnosa.

Patofisiologi

Massa di sulkus superior adalah perluasan dari tumor paru-paru, yang sebagian besar

terletak di luar paru-paru dan melibatkan dinding dada, saraf, batang bawah pleksus brakialis,

rantai simpatis, ganglion stellata, rusuk, dan tulang. Kebanyakan dari tumor Pancoast adalah

squamous cell carcinoma atau adenocarcinoma. Hanya 3 – 5% yang merupakan small cell

carcinoma. Karsinoma sell skuamous terjadi lebih sering, walaupun tipe sel yang besar dan tidak

terdiferensiasi juga sering. Adenocarcinoma kadang-kadang ditemukan di lokasi ini dan dapat

pula merupakan metastasis. Keterlibatan dari nervus phrenicus atau nervus laringeus rekurens

atau obstruksi vena cava superior tidak mewakili gambaran tumor Pancoast klasik.

Gejala

Gejala-gejala yang dihasilkan tumor Pancoast menyerupai penyakit-penyakit neurogenik

dan mukuloskeletal sehingga tidak jarang penyakit ini diobati sebagai penyakit musculoskeletal

seperti bursitis.

Gejala awal yang biasa dijumpai adalah nyeri lokal pada daerah bahu atau daerah skapula

yang dekat dengan vertebra. Penjalaran sakit kemudian dapat berlanjut sepanjang persarafan

nervus Ulnaris meliputai lengan sebelah dalam, siku, sampai ke jari kelingking dan jari manis

(C8). Sakit yang dirasakan berlansung terus menerus dan biasanya memerlukan narkotika untuk

meringankan nyeri. Penderita sering harus menopang sikut yang sakit dengan tangan yang sehat

untuk mengurangi penekanan pada bahu dan lengan atas.

Jika tumor telah mengenai saraf simpatis dan ganglion stelata maka dapat menyebabkan

sindroma Horner dan anhidrosis pada muka ipsilateral. Sindrom Horner ditandai dengan :

kelopak mata terkulai (ptosis),

tidak adanya keringat (anhidrosis),

tenggelamnya bola mata (enophthalmos),

dan kontraksi pupil mata (miosis)

Lengan dapat menjadi lemah dan atrofi serta timbul parasthesia. Dapat dijumpai pula

hilangnya refleks triceps.

Bila tumor mejalar sampai ke kanalis spinalis, maka dapat menyebabkan kompresi pada

korda spinalis yang dapat menyerupai gejala-gejala pada tumor korda spinalis dan penyakit pada

diskus servikalis. Kemiripan gejala dengan sindrom saluran keluar toraks (Thoracic Outlet

Syndrome) dan penyakit diskus servikalis sering dijumpai pada awal masa gejala klinis.

Paraplegi dapat terjadi apabila tumor telah berkembang sampai ke foramen intervertebra.

Sindrom paraneoplastic dapat dijumpai pula, namun jarang, pada pasien. Kelainan

metabolic pada pasien adalah hasil sekresi endokrin dari tumor itu sendiri. Manifestasinya dapat

berupa Cushing Syndrome, sekresi berlebih hormone antidiuretik, hiperkalsemia, miopati,

kelainan darah, dan hipertropik osteoarthropati.

Gejala-gejala umum kanker paru seperti batuk, dispnea, hemoptisis, dan nyeri dada tidak

umum dijumpai pada penderita tumor Pancoast. Dijumpainya gejala-gejala ini sering kali

menunjukan bahwa penyakit sudah dalam tahap lanjut. Juga jarang dijumpai tetapi dapat

dijumpai pada beberapa kasus, yakni adanya penekanan pada nervus laringeus rekuren yang

menghasilkan suara serak serta sindrom superior vena cava yang dapat menyebabkan edem pada

muka, cianosis, dan dilatasi vena di leher serta muka.

Diagnosis

Sangat jarang sekali, pemeriksaan sitologi pada sputum pasien dapat membantu. Pada

awalnya, tumor Pancoast didiagnosa secara histologis menggunakan hasil dari biopsi

transthoracic needle. Diagnosa melalui bronchoscope tidak terlalu membantu karena sebagian

besar dari tumor ini terletak perifer. Teropong yang fleksibel lebih membantu dibandingkan

dengan yang kaku dalam mendapatkan aspirasi bronkoskopi dan ambilan specimen biopsi.

Pemeriksaan hati, tulang, dan otak dilakukan untuk menentukan keberadaan dari ada

tidaknya metastasis. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat didiagnosa dengan tepat berdasarkan

klinis dan penemuan radiologis , biopsy dari tumor untuk pemeriksaan patologi dapat dilakukan

melalu insisi supraclavicula. Hasil dari biopsy jarum melalui supraclavicula atau segitiga

posterior juga berhasil memastikan diagnosa dan menggambarkan tipe sell sebelum pengobatan.

Walaupun diagnose klinis relatif sederhana, biopsy jaringan masih perlu dilakukan.

Staging

Staging ditentukan oleh lokasi lesi dan metastasis tersebut. CT dan MRI jaringan otak

disarankan untuk dilakukan karena tidak jarang terjadi metastasis ke otak dan diagnosis dari

adanya lesi di otak penting dalam menentukan staging tumor. Staging tumor juga bisa

didapatkan dari biopsi nodus limfatikus di leher yang teraba, atau dapat juga dilakukan

mediastinoskopi. Pemeriksaan tulang dan hati juga dilakukan untuk menentukan penyebaran

tumor. PET (Positron Emission Tomography) juga dapat dilakukan dalam membantu

indentifikasi nodus limfatikus yang terkena dan seberapa jauh penyebaran dari kanker.

Tumor Pancoast sejati biasanya T3, yang menggambarkan perluasan tumor melalui

pleura visceral ke dalam pleura parietalis dan dinding dada. Tumor Pancoast diklasifikasikan

sebagai T4 ketika menginvasi mediastinum, menginvasi serviks, atau keduanya telah terjadi.

Metastasis perifer merupakan sinyal prognosis buruk, dan operasi merupakan kontraindikasi

dalam kasus tersebut.

Mediastinoskopi digunakan dalam staging untuk melukiskan metastase ke kelenjar getah

bening mediastinum. Mediastinoskopi serviks diindikasikan untuk lesi pada paru kanan; suatu

prosedur Chamberlain (mediastinoskopi kiri interpasial) diindikasikan untuk lesi pada paru

kiri. Umumnya, mediastinoskopi dilakukan jika kelenjar getah bening terlihat lebih besar dari 1

cm pada CT scan karena keakuratan hasil CT scan untuk memprediksi keterlibatan metastasis

pada kelenjar getah bening yang membesar hanya 70%. Sebaliknya, jika CT scan tidak

ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening, pasien dianggap dapat dioperasi.  Jika

nodul dalam mediastinum terbukti positif, maka prognosisnya buruk. Pengecualian terhadap

aturan ini adalah lesi lobus atas dengan nodul positif pada sisi kanan trakea saja. Jika terdapat

pada ruas ini, penyebaran dianggap lokal, dan tumor tersebut masih dapat dioperasi.

5 year survival rate (%)

Stage TNM Clinical Stage Surgical-PA StageIA T1N0M0 61 67

IB T2N0M0 38 57

IIA T1N1M0 34 55

IIB T2N1M0 24 39

IIB T3N0M0 22 38

IIIA T3N1M0 9 25

T1-2-3N2M0 13 23

IIIB T4N0-1-2M0 7 <5

T1-2-3-4N3M0 3 <3

IV TN-M1 1 <1

Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan dapat berupa foto polos, CT scan, MRI, dan arteriogram. Pemeriksaan

radiografi akan di bahas lebih lengkap pada bab selanjutnya.

Pemeriksaan Lain

Bronchoskopi dapat membantu mengevaluasi trakea dan kavitas bronkial. Tetapi, karena

kebanyakan dari tumor Pancoast terbentuk di daerah perifer dari paru, bronkoskopi biasanya

tidak membantu dokter dalam menentukan diagnosa.

Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan pada hampir seluruh kelainan. Dokter dapat

membuat diagnosis pada 95% pasiennya berdasarkan biopsi jarum perkutan, baik dengan

bantuan fluoroskopi maupunya yang dipandu oleh CT. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat

didiagnosa dengan benar berdasarkan klinis dan penemuan radiologis, open biopsi dari tumor

untuk konfirmasi dapat dilakukan melalui insisi supraklavikula. Diagnosa pasti sangat penting

sebelum melanjutkan terapi dari tumor Pancoast. Hasil dari biopsi jarum juga berguna dalam

menentukan tipe cell sebelum pengobatan. Walaupun diagnosa klinis relatif simpel, pelaksanaan

biopsi jarangan selalu dibutuhkan.

Terapi

Hasil terapi tumor Pancoast yang terbaik dilaporkan berupa preoperatif irradiation (30 Gy

dalam 10 kali terapi) dan cisplatin dan etoposide, diikuti dengan reseksi dari tumor dan dinding

dada yang ikut terkena 3-6 minggu kemudian. 65% dari spesimen thoracotomy menunjukan

antara respons komplit atau residu penyakit mikroskopis minimal dalam evaluasi patologi. 2-

year survival adalah 55% untuk semua pasien yang memenuhi syarat dan 70% untuk pasien

dengan reseksi total.

Aspek Radiologis

Radiografi / Xray / Foto Rontgen / konvensional

Pada stadium awal, tumor Pancoast sulit dikenali pada foto polos thorax tegak PA karena

apex paru merupakan tempat yang sulit untuk dihasilkan gambar yang jelas pada foto polos

thorax. Banyaknya bayangan yang dihasilkan struktur sekitar membuat gambar yang dihasilkan

saling bertumpukan / superposisi. Banyak pasien pada awalnya berkonsultasi dengan ahli bedah

ortopedik maupun ahli saraf. Hal ini dapat ditanggulangi dengan menggunakan posisi

pemeriksaan top lordotik dengan arah sinar AP. Teknik foto dengan posisi top lordotik AP akan

membuka superposisi alat2 yang ada di apex sehingga paru di daerah tersebut lebih mudah untuk

dinilai.

Kesuraman paru yang terlihat pada foto dapat di sebabkan oleh bermacam-macam hal.

Penebalan pleura pada apex paru merupakan salah satu gambaran yang menyerupai pancoast

tumor.

Apical Caps adalah lesi yang menyerupai topi pada apex paru. Terdapat pada 5%

populasi, Apical Caps mempunyai bentuk seperti bulan sabit, biasanya irregular, dan bilateral

serta asimetrik. Kepentingan dari temuan ini tidak signifikan tapi mereka dapat menggambarkan

sebagai fibrosis intrapulmoner dan pleura yang menarik lemak ekstrapleura atau dapat juga

disebabkan oleh iskhemi kronik yang menghasilkan pembentukan plak hialin pada pleura pars

visceralis. Prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini juga dapat terlihat pada

hematom hasil dari rupture aorta atau pada penumpukan cairan lain yang berkaitan dengan

infeksi atau tumor, diluar pleura pars parietalis maupun diantara kedua pleura

Sebuah Apical caps jangan disalah tafsirkan sebagai tumor Pancoast. Penebalan pleura

apikal asimetris atau unilateral dapat menjadi pertanda patologis, terutama jika terdapat nyeri.

Jika asimetris, kesuraman pada pleura apex dapat menandakan tumor Pancoast, dan penting

untuk melihat tulang belakang serta iga yang berdekatan. (Gambar 3,4)

TBC merupakan salah satu penyakit yang sering terlihat pada apex paru. Lesi TBC dapat

berupa konsolidasi, dengan kavitas multiple, dan bercak infiltrat.

Pancoast Tumor sendiri merupakan karsinoma pada apex paru apapun histologinya.

Tumor tersebut mempunyai kecenderungan untuk menginvasi pleura pars parietal dan jaringan

lunak pada dasar dari leher. Istilah Pancoast Tumor mengacu pada sindrom dari gejala-gejala

dan tanda-tanda yang dihasilkan termasuk nyeri pada lengan, paresis dari saraf simpatis pada sisi

yang sama.

Tumor ini biasanya tidak jelas pada stadium awal, mengikuti bentuk dari pleura di apex

dan disalahartikan sebagai penebalan pleura postinflamasi yang umum terjadi di daerah ini. Hasil

foto dapat memperlihatkan lesi :

Kesuraman asimetris di puncak paru dalam bentuk bercak homogen dari jaringan

atau penebalan pleura di apex salah satu paru

plak tipis pada apex paru di area sulcus superior

masa yang berukuran besar, tergantung pada stadium saat pertama kali

terdiagnosa

Saran untuk melakukan foto top lordotik sangat dianjurkan untuk menunjang dokter yang akan

mendiagnosis.

Hasil foto polos thorax juga dapat memperlihatkan bahwa tumor telah menginvasi satu

atau lebih iga atau sebagian dari vertebra. Destruksi tulang dari 1-3 iga kadang terlihat pada hasil

rontgen. Infiltrasi terhadap iga dan vertebra dapat menjadi bukti terlihatnya tumor Pancoast pada

foto polos thorax.

Pada foto toraks posisi PA dapat terlihat :

Gambaran radioopak berupa suatu massa unilateral atau asimetri di daerah apeks

paru.

Penebalan pleura

Destruksi iga 1-3

Invasi tumor pada tulang belakang

Pembesaran mediastinum karena massa tumor

Kelemahan menggunakan Xray adalah pada stadium awal, pancoast tumor sulit terdeteksi

dari foto toraks PA karena sulitnya mengidentifikasikan bayangan di daerah apical paru.

Gambar:

Pada foto torak posisi PA diatas terlihat massa tumor di daerah apex paru kiri berupa

suatu perselubungan radioopak, dan terlihat destruksi iga 2 dan 3. Kombinasi dari

terdapatnya massa di daerah apex paru dan adanya destruksi iga adalah karakteristik

pancoast tumor.

Rontgen dada menunjukkan penebalan pleura Posteroanterior asimetris kanan apikal

Apical caps

AP thorax dengan diagnose TBC pulmonal lanjut.Tampak infiltrate tersebar di kedua paru dengan kavitas pada apex paru kanan.

Tampak gambaran pasien memegan siku lengan yang sakit.Gambaran struktur sekitar apex paru. Tumor Pancoast dapat mengenai struktur-struktur tersebut.

Computed Tomography (CT Scan)

Peran utama dari CT yaitu dalam mendifferensiasi lesi T3 dari T4. Belum ada teknik

pemeriksaan CT yang optimal dalam menentukan staging kanker bahkan saat era dimana

multidetektor CT scan. Setiap studi harus mencerminkan estimasi awal pada kemungkinan tahap

penyakit berdasarkan pemeriksaan radiografi dada rutin serta perkiraan status klinis pasien.

Sayangnya, sejak awal, CT tampak terbatas dalam menilai invasi dinding dada, dengan

laporan sensitifitas dan spesifisitas bervariasi masing-masing dari 38% sampai 87% dan dari

40% sampai 89%. Satu-satunya penemuan berdasarkan hasil CT yang dapat dijadikan diagnosa

yang dapat diandalkan dari invasi dinding dada adalah kehadiran dari destruksi iga dan masa

pada dinding dada yang jelas terlihat. Tetapi penemuan ini memiliki nilai sensitifitas yang

rendah, yakni hanya ditemui pada 20% sampai 40% dari pasien dengan invasi dinding dada yang

telah terbukti pada operasi.

Beberapa studi menyebutkan keakuratan CT dalam mendeteksi invasi dari dinding dada

dan pleura parietalis dapat ditingkatkan dengan melihat mengamati pergerakan dari lesi

sepanjang dinding dada saat ekspirasi sebagai bukti tidak adanya fiksasi pleura atau invasi.

Walaupun hanya terdapat dalam sedikit kasus, tetapi penemuan saat perubahan fase pernafasan

in dalam hal kaitan antara tumor dan permukaan pleura yang bersebelahan adalah bukti dari tidak

adanya invasi dinding dada dan pleura parietal. Akan tetapi, pemakaian ke dua gambaran saat

inspirasi maupun ekspirasi yang dipasangkan saat evaluasi dalam kaitan antara tumor dengan

pleura tidak menjadi prosedur standard. Telah dilaporkan bahwa dengan menggunakan induced

pneumotoraks dapat menghasilkan sesitifitas sebesar 100% dalam mendeteksi invasi dinding

dada dan pleura mediastinalis dalam CT scan dengan nilai kespesifikan yang bervariasi. Teknik

ini belum mendapat penerimaan dan persetujuan dari seluruh kalangan, dan sepertinya tidak akan

digunakan dalam pemeriksaan klinis rutin.

CT Scan dilakukan pada daerah leher, dada, dan abdomen atas.

Pada CT Scan dapat terlihat :

Destruksi iga.

Invasi tumor pada pleksus brakialis, mediastinum(berupa mediastinal

adenopati), dan pada dinding dada.

struktur dari vena cava, trakea, dan esofagus.

Pemeriksaan dengan CT Scan ini paling baik untuk melihat destruksi iga.

Kontras yang digunakan dalam pemeriksaan dengan CT Scan ini dapat memperlihatkan

keterlibatan pembuluh darah subclavia.

Kelebihan CT Scan daripada MRI adalah dalam hal evaluasi kelenjar getah bening di

daerah mediastinum yang terlibat akibat adanya tumor, harganya yang lebih murah dan

pemeriksaannya yang lebih mudah didapatkan.

Pancoast tumor pada CT Scan potongan axial terlihat massa tumor menyerang pleksus brakialis di apex paru kiri.

Gambar :

Gambaran CT scan tumor Pancoast

Tumor menginvasi arteri subcalvia

Magnetic Resonance Imaging(MRI)

Satu pengecualian khusus dalam peran MRI adalah dalam mengevaluasi tumor sulkus

superior. Penemuan MRI lebih akurat dibandingkan CT scan dalam mengidentifikasi ekstensi

dari tumor. MRI juga dapat melihat lebih baik invasi tumor ke sturktur sekitar dan vertebra, dan

juga saat terjadi kompresi saraf. Rongga pleura yang normal tidak dapat dibedakan dengan MRI,

tetapi jaringan lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke dinding dada mula-

mula lebih baik dinilai dengan MRI.

Walaupun memiliki superioritas kontras pada jaringan, MRI juga terbukti memiliki nilai

terbatas dalam mengidentifikasi invasi pada dinding dada, dengan sensitifitas dan spesifisitas

bervariasi dari 63% sampai 90% dan 84 sampai 86%. Destruksi iga juga tidak terlihat jelas

dengan MRI. Walaupun kortex tulang lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi extensi dari tumor

kedalam sumsum tulang lebih baik diidentifikasi dengan MRI.

Keterlibatan terhadap tulang sering lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi MRI dapat

menghasilkan gambaran dalam bidang koronal dan sagital dimana posisi tersebut ideal dalam

memperlihatkan hubungan dari tumor dengan plexus brachialis dan pembuluh darah subclavia.

Invasi dari pericardium melalui metastasis nodus limfatikus atau tumor primer itu sendiri dapat

menghasilkan pericarditis dan efusi pericardial.

Penemuan MRI tidak lebih baik dari penemuan CT scan dalam mengevaluasi

mediastinum walaupun MRI memiliki resolusi kontras yang lebih baik, bahkan CT scan lebih

baik dari MRI dalam menilai mediastinum untuk menetukan jika tumor telah menyebar ke nodus

limfatikus. Invasi mikroskopik di mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata tidak

dapat dinilai. Invasi dapat dipertimbangakan jika terdapat interdigitasi tumor kedalam

mediastinum atau dinding dada. Sejumlah penemuan CT lainnya juga telah dinilai tetapi

dianggap kurang akurat.

Ruang antar pleura normal tidak dapat dilihat menggunakan MRI tetapi lemak yang

berdekatan dapat terlihat jelas. MRI dapat memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan

extrapleural fat dengan cavography. Gambaran T1-WI memberikan gambaran yang bagus dalam

hal morfologi dan perbedaan kontras antara tumor (intermediate signal) dengan fat (high signal).

Kemunculan high signal pada otot dinding dada pada gambaran T2-WI merupakan tanda dari

invasi yang lebih ekstensif. Akan tetapi perubahan ini tidak spesifik. Peningkata intensitas signal

yang sama dapat terjadai pada penyakit inflamasi.

Pada penelitian Glazer dan kawan-kawan, ditemukan pada 47 pasien dengan tumor

perifer yang mengenai dinding dada atau permukaan pleura yakni penemuan dari obtuse angle

diantara masa dan pleura, kontak dengan pleura lebih dari 3cm, dan penebalan pleura yang

bersangkutan mempunyai sensitivitas 87% invasi dinding dada, dengan spesifitas 59% dan

keakuratan diagnosa sebesar 68%. Walau tidak sesensitif CT, tetapi MRI lebih spesifik dan

akurat dalam membuat diagnosa dari invasi dinding dada. Jadi walaupun tumor menyentuh

dinding dada bahkan saat terdapat penebalan lokal dari pleura, bisa saja tidak bersifat invasif.

Diferensiasi dari penebalan pleura dapat dibantu menggunakan injeksi gadolinium-

chelate. Interupsi pada signal rendah yang normal dari garis pericardium, yakni yang kurang dari

2mm tebalnya dan paling baik digambarakan pada coronal dan transversal ECG-gated T1-WI,

menggambarkan invasi perikardial.

MRI sangat akurat dibandingkan dengan pemeriksaan lainnya dalam menilai invasi

Pancoast tumor pada dinding dada dan pleksus brakialis, memeriksa struktur pembuluh darah,

bahkan anatomi apeks paru dapat terlihat lebih bagus dengan MRI karena saraf dari pleksus

brachialis dan pembuluh darah bertemu pada apeks paru.

Keuntungan dari MRI adalah tidak menimbulkan artefak dan mengidentifikasi pembuluh

darah secara akurat. MRI juga menggunakan kontras yang bagus dan lebih akurat daripada

metode lainnya dalam membuktikan sesuatu.

Dibandingkan dengan CT Scan , MRI lebih akurat dalam melihat perluasan pancoast

tumor pada tulang belakang, pleksus brakialis, dan arteri subclavia. Keuntungan ini penting

karena perluasan pada tulang belakang dan pleksus brakialis adalah kontraindikasi untuk

dilakukannya tindakan pembedahan.

Gambar :

Pancoast tumor pada potongan axial T1-weighted menunjukkan kompresi tulang belakang karena luasnya massa tumor

Pancoast tumor pada MRI potongan sagital spin-echo T2-weighted menunjukkan kolaps tulang belakang dan kompresi dari C7, T1, dan T2 karena massa tumor.

Pancoast tumor pada MRI potongan sagital gradien-echo T2-weighted menunjukkan adanya massa tumor yang mengenai C7, T1 dan T2 dengan kolaps dan kompresi tulang belakang yang cukup berat.

Pancoast tumor pada MRI potongan coronal T1-weighted menunjukkan destruksi tulang belakang.

Operable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image.

Invasi pada akar saraf T1, plexus brachialis belum terkena

Inoperable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image.

Plexus brachialis sudah terkena

Ultrasonografi(USG)

Beberapa menganjurkan bahwa semua pasien dengan pancoast tumor seharusnya

menjalani pemeriksaan USG. Tujuan dilakukannya USG ini adalah untuk menentukan

stadium dari pancoast tumor. Penggunaan USG mendekati daerah supraclavicular

berguna untuk menuntun aspirasi jarum.

Radionuklir (PET Scanning)

Pet scanning dapat mendeteksi luasnya metastase,menentukan stadium dan keterlibatan

kelenjar getah bening dan mediastinum.

Pemeriksaan dengan radionuklir ini harus ditunjang dengan pemeriksaan lainnya seperti

CT Scan dan MRI.

Angiografi

Angiografi arteri subclavia dapat menyingkirkan invasi lokal pembuluh darah oleh tumor.

Biopsi

Pancoast tumor dapat didiagnosa dari hasil biopsi jarum, dengan melihat histologi selnya.

Bronkoskopi

Bronkoskopi kurang membantu dalam menegakkan diagnosa Pancoast tumor karena

letaknya di daerah perifer.

Diantara yang lainnya, CT Scan dan MRI otak direkomendasikan untuk penilaian awal pada

Pancoast tumor ini karena metastase jauhnya sampai ke otak adalah sering terjadi dan diagnosa

dengan kedua alat ini dapat menentukan stadiumnya.

Diagnosa Banding

Tuberculosis

Infeksi jamur

Proses infeksi oleh bakteri

Sindroma cervical

Metastasis keganasan

Limfoma

PROGNOSA

Prognosa Pancoast tumor tergantung dari stadiumnya. Kebanyakannya Pancoast tumor adalah

stadium 3 pada saat didiagnosis. Sebagian besar Pancoast tumor memiliki angka harapan hidup 5

tahun. Pancoast tumor yang memiliki prognosa yang buruk (kurang dari 5 tahun) adalah yang

memiliki ciri-ciri sebagai berikut :

Terdapat gejala sindroma horner

Adenopati mediastinum

Reseksi tumor yang tidak lengkap

Invasi tumor pada tulang belakang

Tumor di kanan paru memiliki prognosa yang lebih buruk daripada tumor di kiri paru.

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada penderita pancoast tumor ialah :

- Nveri dada yang sangat berat

- Pneumothoraks

- Efusi pleura

- Sindrome Horner

Kesimpulan

Tumor pancoast adalah tumor yang spesifik berada di apex paru. Dengan tempat

yang spesifik dan gejala-gejala yang timbul kita dapat mendiagnosa tumor Pancoast

dengan baik. Pemeriksaan CT dan MRI serta rontgen dapat dilakukan dalam membantu

diagnosa.

Dengan kemajuan teknologi alat-alat kedokteran, kita dapat mendiagnosa tumor

Pancoast lebih awal ataupun saat telah menginvasi dinding dada.

Diagnosa dini penting dalam tumor Pancoast yang bersifat invasif. Kemiripan

gejala dengan kelainan neurologis ataupun muskuloskeletal menjadi alasan atas

pentingnya memahami gambaran tumor Pancoast.

Destruksi iga menjadi salah satu bukti penting dalam membuat diagnosa.

Destruksi iga lebih sering digambarkan dengan baik oleh CT tetapi MRI juga memiliki

kelebihan lain dalam hal memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan saraf sekitar.

Jadi tumor Pancoast dapat didiagnosa dengan tepat bila kita dapat memanfaatkan

fasilitas kedokteran yang tersedia saat ini dan mengerti dengan benar gejala-gejala yang

timbul.

DAFTAR PUSTAKA

1. Palmer, P.E.S et al. Petunjuk Membaca Foto untuk Dokter Umum. Alih bahasa : L.

Hartono. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1990

2. P. Naidich, David, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax.

Lippinscott Williams & Wilkins. Philadelphia : 2007

3. Radiologi Diagnostik. Editor : Sjahriar Rasad dkk. Gaya Baru. Jakarta : 1995

4. S. Fauci, Anthony, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed. McGraw-

Hill. USA : 2008

5. Sutton, David. Textbook of Radiology and Medical Imaging volume 1 7th ed. Churchill

Livingstone. New York : 2003

6. http://emedicine.medscape.com/article/359881-overview

7. http://en.wikipedia.org/wiki/Pancoast_tumor

8. http://www.emedicinehealth.com/pancoast_tumor/article_em.htm