Referat Omsk Uray
-
Upload
febriani-rinta -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of Referat Omsk Uray
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
1/30
BAB I
PENDAHULUAN
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan
perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau
hilang timbul. Sekret dapat berupa encer atau kental, bening atau berupa nanah. OMSK
merupakan komplikasi dari otitis media akut stadium perforasi (OMA), yang mana OMA ini
menjadi kronis jika membran timpani masih perforasi dan mengeluarkan sekret lebih dari
satu setengah sampai dua bulan. OMSK sering ditandai adanya gangguan pendengaran. enis
otitis media supuratif kronis dapat terbagi ! jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK tipe
maligna."
#ada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu !$%
pada anak&anak. 'nfeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada
tahun pertama masa sekolah. Secara global O memperkirakan bah*a pada tahun !++
terdapat !$+ juta (-,!%) penduduk dunia menderita gangguan pendengaran, $ sampai "-+
juta di antaranya terdapat di Asia /enggara, 'ndonesia termasuk - negara di Asia /enggara
dengan pre0alensi ketulian yang cukup tinggi yaitu -,1%. asil sur0ei kesehatan
menunjukkan bah*a ,2% penyebab gangguan pendengaran adalah penyakit telinga tengah.
Otitis media supuratif kronis merupakan % dari penyebab ini.!
Kebanyakan penderita
OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya
akan sembuh sendiri. #enyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit
kecuali apabila sudah terjadi komplikasi.
OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat
mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. 3iasanya komplikasi didapatkan
pada pasien OMSK tipe bahaya, namun demikian OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan
suatu komplikasi apabila terinfeksi kuman yang 0irulen." 3erdasarkan data O pada tahun
!++-, meningitis atau radang selaput otak adalah komplikasi intrakranial OMSK yang paling
sering ditemukan di seluruh dunia, biasanya mempunyai gejala demam, sakit kepala serta
adanya tanda&tanda perangsangan meningen seperti kejang. Kematian terjadi pada "4,1 %
kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.-
#erburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari, dengan
demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada penderi ta
OMSK sehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.
1
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
2/30
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Telinga
/elinga terdiri atas tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah , telinga dalam.
/elinga luar terdiri atas bagian yang melebar seperti corong yang namanya auricula5pinna dan
meatus acusticus e6ternus.$
2.1.1 Telinga Luar
3agian tepi terluar auricula bernama heliks. 7engkungan lain yang sejajar dan
terletak di depan heliks, disebut anti heliks. Anti heliks ini akan terbagi menjadi dua
crura di bagian atas, daerah diantara dua crura tersebut dinamakan fossa triangularis.
Anti heliks merupakan suatu lengkungan yang mengelilingi daerah rendah yang disebut
concha. 8idepan concha, ada proyeksi ke arah luar meatus, yang disebut tragus. 8i
bagian yang berla*anan dengan tragus, terdapat tonjolan kecil yang disebut anti tragus.
8iba*ah anti tragus, terdapat lobulus yang merupakan satu&satunya bagian auricular
yang tidak mengandung kartilago.
Meatus acusticus eksternus berlanjut dari bagian ba*ah concha hingga ke
membran timpani (9 !,$ cm). Meatus acusticus e6ternus ini sebagian tersusun atas
kartilago (sepertiga bagian terluar), sebagian lagi atas tulang (!5 meatus bagian
medial), dan dilapisi oleh kulit yang berambut. aringan subdermal meatus dapat
menghasilkan serumen.1
2.1.2 Telinga Tengah
2
:ambar ". Anatomi telinga1
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
3/30
/elinga tengah merupakan suatu ruang irregular yang terletak didalam tulang
temporal, terdiri atas ca0um timpani dan recessus epitympanicus.
o ;a0um timpani terletak di balik membran timpani
o
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
4/30
• Iner$a#i telinga tengah
o #le6us tympanicus, dibentuk oleh> cabang n '? @ cabang&cabang ple6us
carotis internus (n. caroticotympanicus) àmembran mukosa dan isi telinga
tengah (termasuk tuba pharyngotympanica @ daerah mastoid)
o ;abang besar> n. petrosus minor
• Per"alanan ner$u# &
o 3agian 0estibularis dan cochlearis meninggalkan permukaan anterior batang otak, antara
pons dan m.oblongata.
o 7alu ke lateral dalam fossa cranii posterior masuk ke meatus acusticus
internus (bersama =.) dan akan terdistribusi di bagian telinga dalam
- ner0us cochlearis akan menuju ganglion spiralis cochlea
- ner0us 0estibularis akan menuju ganglion 0estibularis (kemudian ke
utriculus, saculus, dan kanalis semicircularis).1
2.2 'titi# (edia Suurati) Kroni#
2.2.1 De)ini#i
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus
menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa
nanah. OMSK merupakan komplikasi dari otitis media akut stadium perforasi (OMA),
yang mana OMA ini menjadi kronis jika membran timpani masih perforasi dan
mengeluarkan sekret lebih dari satu setengah sampai dua bulan. OMSK sering ditandai
adanya gangguan pendengaran.
Otitis media supuratif kronis terbagi antara benigna dan maligna, maligna
karena terbentuknya kolesteatom yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik.
#enyakit OMSK ini biasanya terjadi perlahan&lahan dan penderita datang dengan
gejala&gejala penyakit yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah
kronis ini dapat berganda, gangguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga
tengah yang terus menerus ( hilang timbul ) dan gangguan kedua adalah kehilangan
fungsi pendengaran yang disebabkan kerusakan mekanisme hantaran suara dan
kerusakan konka karena toksisitas atau perluasan infeksi langsung.!,
2.2.2 Eidemiologi
'nsiden OMSK ini ber0ariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden
OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering
4
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
5/30
dijumpai pada orang skimo dan 'ndian Amerika, anak&anak aborigin Australia dan
orang kulit hitam di Afrika Selatan. alaupun demikian, lebih dari 2+% beban dunia
akibat OMSK ini dipikul oleh negara&negara di Asia /enggara, daerah #asifik 3arat,
Afrika, dan beberapa daerah minoritas di #asifik. Kehidupan sosial ekonomi yang
rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta giBi yang jelek merupakan faktor
yang menjadi dasar untuk meningkatnya pre0alensi OMSK pada negara yang sedang
berkembang." Sur0ei pre0alensi di seluruh dunia, yang *alaupun masih ber0ariasi
dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan
beban dunia akibat OMSK melibatkan 1$C+ juta orang dengan telinga berair, 1+% di
antaranya (2C!++ juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum,
pre0alensi OMSK di 'ndonesia adalah ,4% dan pasien OMSK merupakan !$% dari
pasien&pasien yang berobat di poliklinik // rumah sakit di 'ndonesia."
2.2.* Kla#i)i+a#i
OMSK dapat dibagi atas ! tipe yaitu>4
a. /ipe tubotimpani (tipe jinak5tipe aman)
#enyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars
tensa dan gejala klinik yang ber0ariasi dari luas dan keparahan penyakit.
3eberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba
eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang
gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu
campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta
migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan
dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe
respirasi dan mukosiliar yang jelek.
Daktor predisposisi pada penyakit tubotimpani >
". 'nfeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis.
!. #embesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis.. Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat
yang terkontaminasi.
-. Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia.
$. Otitis media supuratif akut yang berulang.
b. /ipe atikoantral (tipe ganas5tipe tidak aman)
". Kolesteatom kongenital
a) 3erkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh
b) /idak ada ri*ayat otitis media sebelumnya
c) #ada mulanya jaringan embrional dari epitel skuamos atau dari
epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamos selama
perkembangan.
5
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
6/30
Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau
tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. 8apat menyebabkan
paresis fasial, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.
!. Kolesteatom didapat
a) Primary acquired cholesteatoma> kolesteatom yang terjadi pada
daerah atik atau pars flaksida.
b) Secondary acquired cholesteatoma> 3erkembang dari suatu
kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis biasanya
bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi
marginal pada bagian posterosuperior. /erbentuknya dari epitel
kanal aurikula eksterna yang masuk ke ka0um timpani melalui
perforasi membran timpani atau kantong retraksi membrantimpani pars tensa. 3anyak teori yang diajukan sebagai
penyebab kolesteatom, teori&teori itu antara lain >
/ekanan negatif dalam atik, menyebabkan in0aginasi
pars flasida danpembentukan kista.
Metaplasia mukosa telinga tengah dan atik akibat infeksi
iperplasia in0asif diikuti terbentuknya kista dilapisan
basal epidermis pars flasida akibat iritasi oleh infeksi.
Sisa&sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah
atik.
iperkeratosis in0asif dari kulit liang telinga bagian
dalam
3entuk perforasi membran timpani adalah >
". #erforasi sentral
7okasi pada pars tensa, bisa antero&inferior, postero&inferior dan postero&
superior, kadang&kadang sub total.
!. #erforasi marginal
/erdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus
fibrosus. #erforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai
perforasi total. #erforasi pada pinggir postero&superior berhubungan
dengan kolesteatom
. #erforasi atik
/erjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acEuired
cholesteatoma.
6
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
7/30
2.2., Etiologi
/erjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,
jarang dimulai setelah de*asa. Daktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba
ustachius. Dungsi tuba ustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang
dijumpai pada anak dengan cleft palate dan 8o*nFs syndrom. Adanya tuba patulous,
menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi
di Amerika Serikat. Daktor ost yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif
tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti
hipogammaglobulinemia) dan cell& mediated ( seperti infeksi 'G, sindrom kemalasan
leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.",!
#enyebab OMSK antara lain>",!,2
a. 7ingkungan
ubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas,
tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan
sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang
lebih tinggi. /etapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan
kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat.-. :enetik
Daktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah
insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai
faktor genetik. Sistem sel&sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis
media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.
. Otitis media sebelumnya
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari
otitis media akut dan 5 atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui
7
:ambar -. OMSK perforasi dengan kolesteatoma
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
8/30
factor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang
menjadi keadaan kronis
d. 'nfeksi
3akteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir
tidak ber0ariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bah*a metode
kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah
:ram& negatif, flora tipe&usus, dan beberapa organisme lainnya.
e. 'nfeksi saluran nafas atas
3anyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran
nafas atas. 'nfeksi 0irus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara
normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan
bakteri.
). Autoimun
#enderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar
terhadap otitis media kronis.
g. Alergi
#enderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi
dibanding yang bukan alergi. Hang menarik adalah dijumpainya sebagian
penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin&
toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.
h. :angguan fungsi tuba eustachius
#ada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh
edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih
belum diketahui. #ada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan
untuk menge0aluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bah*a
tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.
3eberapa faktor&faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani
menetap pada OMSK ",! >
a. 'nfeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan
produksi sekret telinga purulen berlanjut.
b. 3erlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan
pada perforasi.
c. 3eberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui
mekanisme migrasi epitel.
8
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
9/30
d. #ada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang
cepat diatas sisi medial dari membran timpani. #roses ini juga mencegah
penutupan spontan dari perforasi.
e. Daktor&faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif
menjadi kronis majemuk, antara lain >". :angguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.
a) 'nfeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.
b) Obstruksi anatomik tuba ustachius parsial atau total
!. #erforasi membran timpani yang menetap.
. /erjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya
pada telinga tengah.
-. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. al ini
dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan
granulasi atau timpanosklerosis.$. /erdapat daerah&daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di
mastoid.
1. Daktor&faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau
perubahan mekanisme pertahanan tubuh.
2.2./ Patogene#i#
3anyak penelitian pada preparat tulang temporal menemukan bah*a adanya
disfungsi tuba ustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang
hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (ka0um timpani), merupakan penyebab
utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM)."
#ada keadaan normal, muara tuba ustachius berada dalam keadaan tertutup dan
akan membuka bila kita menelan. /uba ustachius ini berfungsi untuk
menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan
udara atmosfer). Dungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang
relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi
saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga
lebih sering menimbulkan OM daripada de*asa.
9
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
10/30
:ambar $. Anatomi tuba eustachius anak dan de*asa
#ada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring
melalui tuba ustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari
telinga tengah. #ada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator
peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel&sel imun infiltrat, seperti
netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat
proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah
pengeluaran sekret di telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia,
mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana,
menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel
tambahan tersebut. pitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia,
mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. #enyembuhan OM ditandai
dengan hilangnya sel&sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel
sederhana.
:ambar 1. #erjalanan #enyakit OMSK
/erjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak
normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah,
keadaan tuba ustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada *aktu bayi.
"
10
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
11/30
:ambar . 3agan perjalanan penyakit Otitis Media Supuratif Kronik ""
2.2.0 Patologi
Otitis media supuratif kronis lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari
pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman *aktu dan stadium
dari pada keseragaman gambaran patologi. Ketidakseragaman ini disebabkan karena
proses peradangan yang menetap atau kekambuhan ini ditambah dengan efek kerusakan
jaringan, penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. Secara umum gambaran yang
ditemukan adalah >
a. /erdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral. Ikurannya dapat ber0ariasi
mulai kurang dari !+% luas membrana timpani sampai seluruh membrana dan
terkenanya bagian&bagian dari anulus. 8alam proses penyembuhannya dapat terjadi
penumbuhan epitel skuamosa kedalam ketelinga tengah. #ertumbuhan kedalam ini
dapat menutupi tempat perforasi saja atau dapat mengisi seluruh rongga telinga
tengah. Kadang&kadang perluasan lapisan tengah ini kedaerah atik mengakibatan
pembentukan kantong dan kolesteatom didapat sekunder. Kadang&kadang terjadi
pembentukan membrana timpani atrifik dua lapis tanpa unsur jaringan ikat.
Membrana ini cepat rusak pada periode infeksi aktif.
b. Mukosa ber0ariasi sesuai stadium penyakit. 8alam periode tenang, akan tampak
normal kecuali bila infeksi telah menyebabkan penebalan atau metaplasia mukosa
menjadi epitel transisional. Selama infeksi aktif, mukosa menjadi tebal dan hiperemis
serta menghasilkan sekret mukoid atau mukopurulen. Setelah pengobatan, penebalanmukosa dan sekret mukoid menetap akibat disfungsi kronik tuba ustachius. Daktor
11
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
12/30
alergi dapat juga merupakan penyebab terjadinya perubahan mukosa menetap. 8alam
berjalannya *aktu, kristal&kristal kolesterin terkumpul dalam kantong mukus,
membentuk granuloma kolesterol. #roses ini bersifat iritatif, menghasilkan granulasi
pada membran mukosa dan infiltrasi sel datia pada cairan mucus kolesterin.
c. /ulang&tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi
sebelumnya. 3iasanya prosesus longus inkus telah mengalami nekrosis karena
penyakit trombotik pada pembuluh darah mukosa yang mendarahi inkus ini. =ekrosis
lebih jarang mengenai maleus dan stapes, kecuali kalau terjadi pertumbuhan
skuamosa secara sekunder kearah ke dalam, sehingga arkus stapes dan lengan maleus
dapat rusak. #roses ini bukan disebabkan oleh osteomielitis tetapi disebabkan oleh
terbentuknnya enBim osteolitik atau kolagenase dalam jaringan ikat subepitel.
d. MastoidOMSK paling sering pada masa anak&anak. #neumatisasi mastoid paling akhir
terjadi antara $&"+ tahun. #roses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur
oleh otitis media yang terjadi paa usia tersebut atau lebih muda. 3ila infeksi
kronik terus berlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran
prosesus mastoid berkurang. Antrum menjadi lebih kecil dan pneumatisasi
terbatas, hanya ada sedikit sel udara saja sekitar antrum."
2.2.% e"ala Klini#
a. /elinga berair (otorrhoe)
Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan
encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh
akti0itas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. #ada OMSK tipe jinak,
cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai
reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi.
Keluarnya sekretbiasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat
disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar
setelah mandi atau berenang. #ada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai
adanya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, ber*arna kuning abu&abu kotor
memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. 8apat terlihat keping&
keping kecil, ber*arna putih, mengkilap. #ada OMSK tipe ganas unsur mukoid
dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa
secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan
granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang
12
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
13/30
mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah
kemungkinan tuberkulosis.
b. :angguan pendengaran
al ini tergantung dari derajat kerusakan tulang&tulang pendengaran.
3iasanyadijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.
:angguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat,
karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan
efektif ke fenestra o0alis. 3ila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang
dari !+ db ini ditandai bah*a rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan
dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan
pendengaran lebih dari + db. 3eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak
perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran
suara ke telinga tengah. #ada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli
konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali
juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang
pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati&hati. #enurunan
fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan&lahan dengan berulangnya infeksi
karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel
labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. 3ila terjadinya labirinitis supuratif
akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi
kohlea."+
c. Otalgia ( nyeri telinga)
=yeri tidak laBim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan
suatu tanda yang serius. #ada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya
drainase pus. =yeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan
pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau
ancaman pembentukan abses otak. =yeri telinga mungkin ada tetapi mungkin
oleh adanya otitis eksterna sekunder. =yeri merupakan tanda berkembang
komplikasi OMSK seperti #etrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus
lateralis."+
d. Gertigo
Gertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.
Keluhan0ertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat
erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Gertigo yang timbul biasanya akibat
13
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
14/30
perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif
keluhan 0ertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani
yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu.
#enyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan 0ertigo.
Gertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Distula merupakan
temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah
dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin
berlanj ut menjadi meningitis. Iji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK
dengan ri*ayat 0ertigo. Iji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan
negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui
rongga telinga tengah."+
/anda&tanda klinis OMSK tipe maligna >
a. Adanya Abses atau fistel retroaurikular
b. aringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari ka0um timpani.
c. #us yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)
d. Doto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
:ambar 4. 3agan manifestasi klinis Otitis Media Supuratif Kronik 4
2.*.& Pemeri+#aan Penun"ang
Intuk melengkapi pemeriksaan dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut> ",""
a. #emeriksaan Audiometri
#ada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli
konduktif. /api dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian
14
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
15/30
tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan
mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. #aparela, 3rady dan oel
("2+) melaporkan pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang
dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui
membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang
hantaran tulang secara temporer5permanen yang pada fase a*al terbatas pada
lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. :angguan
pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan
ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik).
8erajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata&rata kehilangan
intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala 'SO "21-
yang eki0alen dengan skala A=S' "212. 8erajat ketulian dan nilai ambang
pendengaran menurut 'SO "21- dan A=S' "212.
8erajat ketulian =ilai ambang pendengaran
=ormal > &"+ d3 sampai !1 d3
/uli ringan > ! d3 sampai -+ d3
/uli sedang > -" d3 sampai $$ d3
/uli sedang berat > $1 d3 sampai + d3
/uli berat > " d3 sampai 2+ d3
/uli total > lebih dari 2+ d3.
0aluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan
fungsi kohlea. Intuk melakukan e0aluasi ini, obser0asi berikut bias membantu >
". #erforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari
"$&!+ d3.
!. Kerusakan rangkaian tulang&tulang pendengaran menyebabkan tuli
konduktif +&$+ d3 apabila disertai perforasi.. 8iskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang
masih utuh menyebabkan tuli konduktif $$&1$ d3.
-. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun
keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.
#emeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian
pendengarandengan menggunakan garpu tala dan test 3arani. Audiometri tutur
dengan maskingadalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan
tuli campur.""
b. #emeriksaan
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
16/30
#emeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai
diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri.
#emerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak
sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid
yang satunya atau yang normal. rosi tulang, terutama pada daerah atik
memberi kesan kolesteatom. #royeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan
adalah >
". Proyeksi Schuller , yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid
dariarah lateral dan atas. Doto ini berguna untuk pembedahan karena
memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. #ada keadaan mastoid
yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah
untuk menghindari dura atau sinus lateral.
:ambar "+. #osisi Schuller dan :ambaran #neumatisasi Mastoid
!. #royeksi Mayer atau O*en, diambil dari arah dan anterior telinga
tengah. Akantampak gambaran tulang&tulang pendengaran dan atik
sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai
struktur&struktur.
:ambar . #royeksi Mayer dan gambaran pneumatisasi mastoid yang diploik
. Proyeksi Stenver , memperlihatkan gambaran sepanjang piramid
petrosusdan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna,
0estibulum dan kanalis semisirkularis. #royeksi ini menempatkan
16
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
17/30
antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya
pembesaran akibat kolesteatom.
:ambar . #royeksi Sten0ers dan gambaran pneumatisasi mastoid
-. Proyeksi Chause III , memberi gambaran atik secara longitudinal
sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik.
#olitomografi dan atau ;/ scan dapat menggambarkan kerusakan tulang
oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang&tulang pendengaran dan
beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horiBontal.
Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan
hasil ?&ray saja. #ada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus
lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid.""
:ambar 2. ;/ Scan potongan aksial menunjukkan jaringan yang mengalami
inflmasi (tanda panah) mengisi telinga tengah dengan polip fibrotic yang besar
sampai ke dalam kanalis auditoris eksterna dan terlihat membrane timpani
tampak robek."
2.2. Tatala+#ana
17
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
18/30
#enyebab penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor
faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. 8engan demikian pada *aktu
pengobatan haruslah die0aluasi faktor&faktor yang menyebabkan penyakit menjadi
kronis, perubahan&perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta
menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. 3ila didiagnosis
kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat&obatan dapat digunakan
untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. prinsip pengobatan tergantung dari jenis
penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas"! >
- Konser0atif - Operasi
a. OMSK benigna tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga se*aktu mandi, dilarang
berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. 3ila
fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi
(miringoplasti,timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan
pendengaran.
b. OMSK benigna aktif
#rinsip pengobatan OMSK adalah >
". Membersihkan liang telinga dan ka0um timpani (toilet telinga).
/ujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk
perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media
yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.
:ambar "+. 3agan pengerjaan aural toilet"!
;ara pembersihan liang telinga ( toilet telinga) >
a) /oilet telinga secara kering ( dry mopping).
/elinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkandapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. ;ara ini sebaiknya
18
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
19/30
dilakukan diklinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota
keluarga. #embersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari
sampai telinga kering.
b) /oilet telinga secara basah (syringing).
/elinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan
nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk
antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan
telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke
bagian lain dan kemastoid. #emberian serbuk antibiotik dalam
jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit.
8alam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya
asam boric dengan 'odine.
c) /oilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet)
#embersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan
mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini.
Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi
dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan.
Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. #ada
orang de*asa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi
tetapi pada anak anak diperlukan anastesi.
!. #emberian antibiotika >
topikal antibiotik ( antimikroba)
#engobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas
untuk OMSK aktif, dikomb inas i dengan pembersihan te linga ,
ba ik pada anak maupun de*asa. =eomisin dapat me la*an
kuman Proteus dan Staphylococcus aureus tetapi tidak aktif
mela*an g ra m n e g a t i f a n a e r o b d a n m e m p un y a i k e r j a
ya n g t e rb a t as me la* an P se u do mo n as k a ren a
meningkatnya resistensi. #olimiksin efektif mela*an
Pseudomonas aeruginosa dan b eb erap a g ram n eg a t i f t e t ap i
t id ak e fe kt if m el a* an o rga ni sm e g ra m p os it if .
S e p e r t i aminoglikosida yang la in, :entamis in dan
Dramisetin sulfat aktif mela*an basil gram negati0e. /idak
ada satu pun aminoglikosida yang efektif mela*an kuman anaerob.
19
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
20/30
3iasanya te tes t el inga mengand un g k ombinas i
neomisin, polimiksin dan hidrokortison , bila sensitif dengan
obat ini dapat digunakan sulfanilaid&steroid tetes mata.
K lo ra mf en ik ol t et es t el in ga t er se di a d al am a ci d
c ar ri er d an t el in ga a ka n s ak it b il a diteteskan.
Kloramfenikol aktif mela*an basil gram positif dan gram
negati0e kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif
mela*an kuman anaerob, khususnya. #emakaian jangka
panjang la ma ob at tetes te linga yang mengandung
aminoglikosid a akan merusak foramen rotundum, yang akan
menyebabkan ototoksik.
:ambar "+. 3agan antibiotika topikal pada pengobatan OMSK "$
Sistemik
#emilihan antib iotika sistemik untuk OMSK juga
sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. #emberian
antibiotika tidak lebih dari " minggu dan harus
disertaipembersihan sekret profus. 3ila terjadi kegagalan
pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada
pada penderita tersebut. 3erdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh
t e r h a d a p m i k r o ba , a n t i m i kr o b a d a p a t d i b a g i m e n j a d i !
g o lo n g an . :o lo n g an p e r t ama an timikrob a dengan daya bunuh yang tergantung kad arnya. Makin tin gg i kadar obat,
20
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
21/30
makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida
dan kuinolon. :olonga n kedua adala h an t imi kroba yang
pa d a k o ns e n t ra s i t e r t en tu d a ya b u nu h n ya paling baik.
#eninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba
golongan in i, misalnya golongan beta laktam.
:ambar "". /abel pilihan antibiot ik sis temik dalam pengobatan OMSK
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai
aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. /etapi tidak dianjurkan
diberikan untuk anak dengan umur diba*ah "1 tahun. :olongan sefalosforin
generasi ''' (sefotaksim, seftaBidim dan seftriakson) juga aktif terhadap
Pseudomonas , te tap i har usdiberikan secara parenteral. /erapi ini sangat baik
untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat
mengatasi OMSK. MetronidaBol mempunyai efek bakterisid untuk kuman
anaerob. MetronidaBol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis -++ mg per
4 jam selama ! minggu atau !++ mg per 4 jam selama !&- minggu.
c. OMSK maligna
#engobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi.
#engobatan konser0atif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi
sementara sebelum dilakukan pembedahan. 3ila terdapat abses subperiosteal,
maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan
mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat
dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau
maligna, antara lain>
21
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
22/30
". Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)
!. Mastoidektomi radikal
. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
-. Miringoplasti
$. /impanoplasti
1. #endekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)
:ambar "!. 3agan pembedahan pada tatalaksana OMSK "
/ujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen,
memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi
atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
:ambar ". Mastoidektomi radikal"
22
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
23/30
Otorea kronis
Otoskopi
MT utuh MT perforasi
Otitis eksterna difusa
Otomikosis
ermatitis ! eksimOtitis eksterna ma"i#na
Mirin#itis #ranu"omatosa
$omp"ikasi %-&
$o"esteatoma %-&
'eni#na
$o"esteatoma %(&
Ma"i#na
)ihat a"#oritma 1)ihat a"#oritma 2
)ihat a"#oritma 1
Onset* pro#resi+itas* predisposisi* pen,akit sistemik* fokus infeksi* ria,at pe
$omp"ikasi %(&
Pedoman Tatala+#ana '(SK 1*
23
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
24/30
24
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
25/30
2.2.13. Komli+a#i 'titi# (edia Suurati) Kroni+
Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena
komplikasinya yang sangat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.
/endensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang
menyebabkan otore. pemberian antibiotika telah menurunkan insiden komplikasi.
alaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan
menimbulkan komplikasi, biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe
maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang
0irulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi ",!. Komplikasi
intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK
berhubungan dengan kolesteatom. Adam dkk mengemukakan klasifikasi sebagai
berikut> !
a. Komplikasi ditelinga tengah >
". #erforasi persisten
!. rosi tulang pendengaran
. #aralisis ner0us fasial
b. Komplikasi telinga dalam
". Distel labirin
!. 7abirinitis supuratif
. /uli saraf ( sensorineural)
c. Komplikasi ekstradural
". Abses ekstradural
!. /rombosis sinus lateralis
. #etrositis
d. Komplikasi ke susunan saraf pusat
". Meningitis
!. Abses otak
. indrosefalus otitis
#aparella dan Shumrick ("24+) membagi dalam >
a. Komplikasi otologik
". Mastoiditis koalesen!. #etrositis
. #aresis fasialis
-. 7abirinitis
b. Komplikasi 'ntrakranial
". Abses ekstradural
!. /rombosis sinus lateralis
. Abses subdural
-. Meningitis
$. Abses otak
1. idrosefalus otitis
Shambough ("24+) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal">
25
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
26/30
a. Komplikasi meningeal
". Abses ekstradural dan abses perisinus
!. Meningitis.
. /rombofle bitis sinus lateral
-. idrosefalus otitis
$. Otore likuor serebrospinal b. Komplikasi non meningeal.
". Abses otak.
!. 7abirinitis.
. #etrositis.
-. #aresis fasial.
;ara penyebaran infeksi >
- #enyebaran emotogen- #enyebaran melalui erosi tulang- #enyebaran melalui jalan yang sudah ada.
#erjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus mele*ati macam
lintasan>"
- 8ari rongga telinga tengah ke selaput otak - Menembus selaput otak.- Masuk kejaringan otak.
a. #enyebaran ke selaput otak dapat terjadi akibat dari beberapa faktor>
Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal,
bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan
masuknya infeksi. 7abirin juga dapat dianggap sebagai jalan penyebaran yang
sudah ada begitu telah terinfeksi, menyebabkan mudahnya infeksi ke fosa kranii
media. alan lain penyebaran ialah melalui tromboflebitis 0ena emisaria
menembus dinding mastoid ke dura dan sinus durameter. /romboflebitis pada
susunan kanal ha0ersian merupakan osteitis atau osteomielitis dan merupakan
faktor utama penyebaran menembus sa*ar tulang daerah mastoid dan telinga
tengah.
b. #enyebaran menembus selaput otak.
8imulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan pakimeningitis.
8ura sangat resisten terhadap penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan
lebih melekat ketulang. aringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka,
dan ruang subdura yang berdekatan terobliterasi.
c. #enyebaran ke jaringan otak.
26
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
27/30
#embentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara 0entrikel dan
permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. ;ara penyebaran infeksi ke
jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi
ke ruang Gircho*
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
28/30
'ndonesia merupakan negara dengan pre0alensi tinggi untuk kasus OMSK di mana
pre0alensi OMSK ,4%.
#enyakit ini ditandai dengan adanya perforasi membran timpani disertai
dengan keluarnya cairan dari telinga yang lamanya lebih dari ! bulan. 3erdasarkan
tipe klinisnya, OMSK dibagi atas tipe jinak (tipe tubotimpanal) di mana proses
peradangannya hanya terbatas pada mukosa telinga tengah, serta tipe ganas (tipe
atikoantral) disertai kolesteatoma yang proses peradangannya sudah melibatkan
tulang dan dapat mengakibatkan komplikasi di tulang temporal (ekstrakranial) atau ke
dalam otak (intrakranial). #enatalaksanaannya meliputi pembersihan sekret telinga,
medikamentosa dan tindakan operasi untuk mencegah infeksi berulang serta
gangguan pendengaran.
DA4TA5 PUSTAKA
". 8jaafar, Jainul, elmi, DK&ISI.
28
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
29/30
$. /ortora :, 8errickson 3. Principles of Anatomy and Physiology. Inited States. ohn
iley @ Sons, 'nc. !++2.
1. :uyton A;. all . 3uku Ajar Disiologi Kedokteran. disi "". akarta. :;. !++4.
. #aparella MM, Adams :7, 7e0ine S;. #enyakit telinga tengah dan
mastoid. 8alam> ffendi , Santoso K, d. 3O'S buku ajar penyakit //. disi 1.
akarta> :;, "22> 44&""4
4. /hapa =, Shirasta0 55***.rborl.org.br5
"". elmi. Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronis dan Mastoiditis. 8alam> Soepardi
A, 'skandar =, d. 3uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher.
disi keenam. akarta> DKI', !++.
"!. 8ugdale A. Management of chronic suppurati0e otitis media. Medical ournal of
Australia. !++-. A0ailable from I http>55***.mja.com.au5
". 7al*ani AK. ;urrent 8iagnosis @ /reatment Otolaryngology ead and =eck
Surgery. =e* Hork. Mc&:ra* ill. !++.
"-. Kliegman
-
8/17/2019 Referat Omsk Uray
30/30